ПЛАСТИНА РЫБАЛЬЧЕНКО ДЛЯ РЕКОНСТРУКЦИИ ПОВРЕЖДЕННЫХ КОСТНЫХ СТРУКТУР СКУЛОГЛАЗНИЧНОВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО КОМПЛЕКСА И СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ПОВРЕЖДЕННЫХ КОСТНЫХ СТРУКТУР СКУЛОГЛАЗНИЧНОВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО КОМПЛЕКСА С ЕЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/80 A61B17/56 A61F2/28 

Изобретение относится к области медицины, в частности челюстно-лицевой хирургии, а именно к лечению дефектных повреждений как сочетающихся с повреждением задней стенки верхнечелюстной пазухи, так и несочетающихся, как правило, сопровождающихся энофтальмом различной степени выраженности.

В последние годы возрос интерес челюстно-лицевых хирургов к проблеме лечения повреждений глазницы (здесь и далее под термином "повреждения" понимаются переломы, трещины и т.д.). Количество больных с этой патологией не уменьшается. Переломы дна глазницы представляют собой одно из самых частых поражений при повреждениях средней зоны лицевого черепа и составляют по данным различных авторов от 6 до 12%, причем для больных с переломами скулоглазничного комплекса этот показатель составляет 100%. Перелом дна глазницы может вызвать особые осложнения, связанные с выпадением содержимого глазницы в верхнечелюстную пазуху, ущемлением нижней прямой и внутренней косой мышц глазного яблока костными отломками (энофтальм, диплопия, ограничение подвижности глазного яблока).

Способы восстановления целостности нижней стенки глазницы, применяемые в настоящее время, разнообразны.

В частности, при реконструкции нижней стенки глазницы через верхнечелюстной синус можно выделить следующие способы фиксации отломков дна глазницы, характеризующиеся использованием различных средств фиксации (аутотрансплантатов) (1):
1. Фиксация отломков дна глазницы с помощью тампонов, пропитанных различными дезинфицирующими растворами (2) (3).

2. Фиксация отломков с помощью резиновых баллончиков(4).

3. Фиксация отломков с помощью опор, изготовленных из различных аллопластических материалов(5). В последнем случае опора определенной длины одним концом упирается в дно глазницы, а другим - в нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи и фиксируется там в распорку.

Перечисленные способы эффективны при сохранении целостности костной ткани дна глазницы. При наличии значительных дефектов их использование неэффективно, так как после удаления тампона или баллончика или при естественном рассасывании трансплантата содержимое глазницы может смещаться вниз. Кроме того, использование перечисленных аутотрансплантатов нежелательно в остром периоде травмы. Это связано с проведением дополнительного оперативного вмешательства с целью забора аутотрансплантата.

С целью более стабильной фиксации дна глазницы после его репозиции (здесь и далее медицинский термин "репозиция" означает перемещение) известна Ф-образная пластина для реконструкции поврежденных костных структур скулоглазничноверхнечелюстного комплекса, включающая выполненные цельно из гибкого прочного биоинертного материала (титана) плоскую перфорированную рабочую часть и перфорированные ножки, отходящие от пары противоположных сторон (6).

Согласно этому техническому решению для реконструкции поврежденных костных структур скулоглазничноверхнечелюстного комплекса сначала производят гайморотомию, репонируют отломки дна глазницы и устанавливают в верхнечелюстную пазуху, выполненную из перфорированной ленты из титана пластину Ф-образной формы с ножками, фиксируя последние к нижнеглазничному краю и к задней стенке верхнечелюстной пазухи. Фиксацию производят тремя самонарезными шурупами из титана, одним - к нижнеглазничному краю, а двумя оставшимися - к задней стенке верхнечелюстной пазухи.

Пластина для реконструкции поврежденных костных структур скулоглазничноверхнечелюстного комплекса и способ реконструкции поврежденных костных структур скулоглазничноверхнечелюстного комплекса с ее использованием, охарактеризованные в источнике (6), приняты в качестве прототипа заявленных изобретений, поскольку являются наиболее близкие к ним по совокупности общих существенных признаков и достигаемому результату.

По сравнению с описанными в самом начале данного описания способами применение Ф-образной пластины обеспечивает более стабильную фиксацию нижней стенки глазницы в заданном положении.

Однако при повреждении дна глазницы возникают переломы и дефекты стенок верхнечелюстной пазухи, в том числе и задней стенки, что может привести к невозможности фиксации Ф-образной пластины, особенно в остром периоде травмы, когда еще существуют явления фиброза и консолидации в области задней стенки верхнечелюстной пазухи (здесь и далее медицинский термин "фиксация" является синонимом термина "прикрепление").

Дело в том, что, согласно прототипу, производят только фиксацию самой пластины для пластики дна глазницы. В зависимости от особенностей повреждения фиксация такой Ф-образной пластины может быть затруднена иди даже невозможна, например, ввиду попадания ножки пластины в линии многооскольчатого перелома. В результате производят только репанирование костных отломков либо пластику дна глазницы без фиксации отломков задней стенки верхнечелюстной пазухи и нижнеглазничного края (под медицинским термином "репанирование" подразумевается установка на место, а под термином "пластика дна глазницы" - замещение дна глазницы). При этом при повреждении нижнеглазничного края требуется дополнительная пластина для фиксации отломков нижнеглазничного края. Отломки задней стенки верхнечелюстной пазухи вообще не фиксируются, что является существенным недостатком. Кроме того, как отмечалось выше, фиксация самой пластины к поврежденным костным структурам задней стенки верхнечелюстной пазухи часто вообще невозможна при помощи Ф-образной пластины ввиду попадания ножки пластины в линии многооскольчатого перелома, особенно в остром периоде травмы, когда отсутствуют явления консолидации и фиброза.

Целью заявленных изобретений является намерение найти техническое решение, характеризующееся стабильной фиксацией нижней стенки глазницы при свежих переломах и дефектах задней стенки верхнечелюстнй пазухи.

Первым объектом нашего изобретения является пластина для реконструкции поврежденных костных структур скулоглазничноверхнечелюстного комплекса, включающая выполненные цельно из гибкого прочного биоинертного материала плоскую перфорированную рабочую часть и перфорированные ножки, отходящие от пары противоположных сторон, причем перфорированные ножки выполнены с каждой из сторон в количестве не менее двух, а рабочая часть выполнена в форме равнобочной трапеции для установки пластины в глазницу.

Такое техническое решение имеет следующие преимущества по сравнению с прототипом:
1. В прототипе возможен поворот Ф-образной пластины вокруг ножек, расположенных вдоль продольной оси пластины, поскольку имеется всего по одной ножке с каждой стороны. В заявленной пластине в результате обеспечения крепления ее минимум в двух точках с каждой стороны возможность такого поворота практически исключается.

2. В прототипе при массивных повреждениях задней стенки верхнечелюстной пазухи фиксация Ф-образной пластины часто невозможна в связи с наличием как минимум двух отломков в области задней стенки верхнечелюстной пазухи, поскольку не за что фиксировать (прикреплять) один конец или можно попасть одним из концов в линию перелома. Напротив, в заявленной пластине при этих же повреждениях осуществляется не только фиксация пластины для пластики дна глазницы, но, поскольку она может быть надежно прикреплена с противоположной стороны к нижнеглазничному краю, еще и стабилизация костных отломков в области задней стенки верхнечелюстной пазухи, что особенно важно в остром периоде травмы, когда еще отсутствуют явления фиброза и консолидации в области задней стенки верхнечелюстной пазухи.

3. В прототипе при наличии только одной ножки с каждой стороны Ф-образной пластины при повреждениях нижнеглазничного края фиксация двух отломков одной ножкой пластины затруднена и требует дополнительной фиксации этих отломков между собой дополнительной конструкцией, например дополнительной пластиной, проволочным швом и т.д. А в заявленной пластине при этих же повреждениях осуществляется не только фиксация пластины для пластики дна глазницы, но и стабилизация костных отломков в области нижнеглазничного края, что особенно важно в остром периоде травмы.

4. Наличие у заявленной пластины точек опор (ножек), расположенных в углах, а не вдоль продольной оси, как у Ф-образной пластины, значительно повышают устойчивость заявленной пластины от смещения и полностью предотвращают ее поворот вокруг своей продольной оси, как это возможно в прототипе, причем вплоть до опрокидывания.

5. Выполнение рабочей части пластины в форме равнобочной трапеции наиболее приближено к форме глазницы и повышает удобство ее установки в глазницу, которая, как известно, сужается каудально (кзади).

Кроме того, применительно к устройству, мы считаем необходимым выделить следующие развития и/или уточнения совокупности его существенных признаков, относящиеся к частным случаям выполнения или использования.

Желательно, чтобы перфорированные ножки размещались бы по концам каждой из расположенных напротив сторон.

Такое расположение точек опор у заявленной пластины (то есть в углах, а не вдоль продольной оси, как у прототипа) значительно повышают устойчивость пластины от смещения и полностью предотвращают ее поворот вокруг своей продольной оси, как это возможно в прототипе (как отмечалось выше - вплоть до опрокидывания).

Количество ножек может быть не только по две с каждой стороны, но больше (по три, по четыре и т.д. с каждой стороны, с различной ориентированностью), в зависимости, в частности, от особенностей травмы. Однако на практике наиболее универсальной является пластина с четырьмя ножками (по две на каждой из расположенных напротив друг друга сторон).

При этом ножки пластины могут иметь различную длину. Однако наиболее желательно, чтобы ножки, прилегающие к большему основанию равнобочной трапеции, были бы выполнены более короткими по длине, чем ножки, прилегающие к меньшему основанию равнобочной трапеции.

Уменьшенная длина ножек, прилегающих к большему основанию равнобочной трапеции, обусловлена тем, что эти ножки располагаются со стороны нижнеглазничного края и конкретно вызвана удобством фиксации пластины к нижнеглазничному краю, так как он близко примыкает к наружной поверхности тела, а повышенная длина ножек, прилегающих к меньшему основанию равнобочной трапеции, обусловлена удаленностью задней стенки верхнечелюстной пазухи от наружной поверхности тела, что требует запаса длины ножек для ее фиксации к ней.

Как отмечалось выше, ножки пластины с каждой ее стороны могут располагаться в различных местах. Однако наиболее предпочтительно, чтобы основания ножек были бы расположены в углах равнобочной трапеции (иначе говоря, в местах пересечения оснований трапеции с ее боковыми сторонами), перпендикулярно ее основаниям.

Желательно, чтобы толщина пластины, включая как плоскую перфорированную рабочую часть, так и перфорированные ножки, не превышала бы 1,5 мм. Это позволяет, во-первых, удобно моделировать пластину в пространстве, легко изгибая ее руками хирурга, а во-вторых, делает ее незаметной под мягкими тканями выступающих структур скулоглазничноверхнечелюстного комплекса.

Предпочтительно, чтобы пластина характеризовалась бы следующими размерами:
высота равнобочной трапеции - 25 мм;
длина ножек, отходящих от большего основания равнобочной трапеции, - 13 мм;
длина ножек, отходящих от меньшего основания равнобочной трапеции, - 37 мм.

Это повышает качество и удобство фиксации. Тем не менее, при необходимости длину ножек, размеры плоской перфорированной рабочей части пластины, а также ее толщину можно менять.

Ножки пластины могут иметь различную в плане форму. Однако наиболее целесообразно выполнение их переменной в плане формы.

При этом благодаря наличию местных ослаблений сечения пластины облегчается моделирование ножек в процессе операции, в том числе облегчается их изгиб.

Среди многочисленных вариантов форм ножек в плане наиболее предпочтителен вариант, при котором каждая ножка выполнена цельной и состоит из повторяющихся звеньев, каждое из которых содержит удлиненный и кольцевой участки, причем в кольцевом участке образовано отверстие с возможностью установки в него шурупа для фиксации пластины.

В результате, с одной стороны, эффективно обеспечивается пластика дна глазницы (нижней стенки глазницы) и фиксация переломов нижнеглазничного края и задней стенки верхнечелюстной пазухи. При этом количество используемых шурупов определяется характером переломов нижнеглазничного края и задней стенки верхнечелюстной пазухи.

С другой стороны, увеличивается вероятность стабильной фиксации самой пластины и возможности ее эффективного использования при многообразных переломах в области нижнеглазничного края и задней стенки верхнечелюстной пазухи за счет облегчения получения различных форм изгиба ножек.

При этом наиболее желательно, чтобы каждая ножка оканчивалась бы кольцевым участком с возможностью установки шурупа в его отверстие.

Данная конструктивная особенность повышает качество и удобство фиксации.

Целесообразно, чтобы плоская перфорированная рабочая часть пластины была бы выполнена с перфорациями, размер которых не допускал бы пролабирование (провисание) отекшей окологлазничной клетчатки в верхнечелюстную пазуху (то есть вниз).

Данная особенность, с одной стороны, облегчают вес пластины в целом, что весьма существенно, а с другой стороны, по сравнению с прототипом, предотвращает пролабирование, то есть провисание отекшей окологлазничной клетчатки в верхнечелюстную пазуху (то есть вниз).

Для обеспечения этого, как показывает практика, обычно наиболее предпочтительно, чтобы размер перфораций находился бы в пределах от 1,5 до 5 мм.

Сами отверстия перфорации могут иметь в плане различную форму.

В частности, плоская перфорированная рабочая часть пластины может быть выполнена с перфорациями некруглой формы с возможностью фиксации при помощи их костного аутотрансплантата средствами остеосинтеза, например представляющей собой проволочную лигатуру (проволоку).

Однако плоская перфорированная рабочая часть пластины может быть выполнена с перфорациями круглой формы с возможностью фиксации при помощи их костного аутотрансплантата средствами остеосинтеза, например проволочной лигатурой или шурупами или одновременным использованием проволочной лигатуры или шурупов.

Наконец, плоская перфорированная рабочая часть пластины может быть выполнена одновременно с перфорациями как круглой, так и некруглой формы с возможностью фиксации при их помощи костного аутотрансплантата средствами остеосинтеза, например только проволочной лигатурой или только шурупами, или одновременным сочетанием проволочной лигатуры и шурупов.

Желательно, чтобы боковые кромки пластины были бы закруглены и сглажены, что позволяет предотвратить ранение ими тканей в ходе операции.

Целесообразно также, чтобы каждая ножка и рабочая часть пластины были бы выполнены из материала с возможностью облегченного образования надрезов для моделирования положения ножек в пространстве.

В ходе операции это позволит быстро и легко, только при помощи рук хирурга или его ассистента образовать надрезы в том или ином месте плоской перфорированной рабочей части пластины или ее ножки и благодаря этому облегчить изгибание ножки или даже рабочей части и таким образом значительно облегчить моделирование положением ножек в пространстве в зависимости от характеров переломов. Особенно это эффективно в сочетании со сравнительно небольшой толщиной пластины и использованием соответствующего материала, например титана.

С другой стороны, изобретение относится к способу реконструкции поврежденных костных структур скулоглазничноверхнечелюстного комплекса, при котором производят гайморотомию, репонируют отломки дна глазницы, при этом, согласно изобретению, используют пластину с ножками на паре противоположных сторон в количестве не менее двух с каждой стороны, причем ножки с одной стороны фиксируют к нижнеглазничному краю, а ножки с другой стороны - к задней стенке верхнечелюстной пазухи.

При таком способе проведения операции обеспечивается не только реконструкции поврежденных костных структур скулоглазничноверхнечелюстного комплекса (реконструкции костных повреждений глазницы), но и возможность фиксации отломков поврежденных нижнеглазничного края и задней стенки верхнечелюстной пазухи, что, в свою очередь, ведет к улучшению стабильности фиксации самой пластины.

Важно отметить, что пластина после репозиции отломков дна глазницы является опорой для костных отломков дна глазницы, а в случаях многомелкооскольчатых повреждений является опорой для глазного яблока, замещая при этом отсутствующую нижнюю стенку глазницы.

При этом заявленные устройство и способ позволяют не только фиксировать ножками саму пластину к нижнеглазничному краю и задней стенке верхнечелюстной пазухи для поддержки глазного яблока (причем, как отмечалось выше, в прототипе при мелкооскольчатом повреждении эту пластину вообще иногда бывает невозможно зафиксировать (закрепить) и по этой причине пластика дна глазницы бывает вообще невозможна), но и фиксировать (закреплять) на пластине поврежденные костные отломки нижнеглазничного края и задней стенки верхнечелюстной пазухи, что, в конечном итоге, приводит к восстановлению целостности нижней стенки глазницы, к устранению эно- и гипофтальма, диплопии (двоения в глазах), к восстановлению объема глазницы и верхнечелюстной пазухи.

Иначе говоря, в известном способе пластина предназначена только для поддержки дна глазницы или его пластики, причем в ряде случаев это невозможно, так как невозможна фиксация самой пластины, например, при мелкооскольчатых повреждениях, а в заявленном способе помимо известных функций по поддержке дна глазницы и/или ее пластики в большинстве случаев удается не только установить и фиксировать пластину в области дна глазницы (в известном способе это, как отмечалось выше, в ряде случаев невозможно), но и фиксировать в стаильном положении отломки нижнеглазничного края и задней стенки верхнечелюстной пазухи. Таким образом, качество фиксации самой пластины увеличивается. Расширяются функции пластины: сама пластина фиксирует или замещает нижнюю стенку глазницы, а ножки пластины фиксируют отломки задней стенки верхнечелюстной пазухи и нижнеглазничного края. В результате помимо фиксации самой пластины для пластики дна глазницы (для подъема глазного яблока, устранения эно- и гипофтальма) пластину используют для фиксации репанированных отломков нижнеглазничного края, которые фиксируют короткими ножками, и отломков задней стенки верхнечелюстной пазухи, которые фиксируют длинными ножками.

При проведении операции, в зависимости от характера повреждений возможны различные случаи крепления ножек пластины как со стороны нижнеглазничного края, так и со стороны задней стенки верхнечелюстной пазухи, при этом независимо одно от другого и в различном сочетании.

Во-первых, возможен случай, когда ножки пластины со стороны нижнеглазничного края прикрепляют к неповрежденному нижнеглазничному краю.

Во-вторых, возможен случай, когда ножки пластины со стороны нижнеглазничного края прикрепляют к отломкам поврежденного нижнеглазничного края по разные стороны от линии перелома.

В-третьих, возможен случай, при котором ножки пластины со стороны задней стенки верхнечелюстной пазухи прикрепляют к неповрежденной задней стенке верхнечелюстной пазухи.

Наконец, возможен случай, при котором ножки со стороны задней стенки верхнечелюстной пазухи прикрепляют к поврежденной задней стенке верхнечелюстной пазухи по обе стороны от перелома.

Таким образом, применительно к способу возможны следующие варианты установки пластины:
1) ножки пластины со стороны нижнеглазничного края прикрепляют к неповрежденному нижнеглазничному краю, а ножки со стороны задней стенки верхнечелюстной пазухи прикрепляют к неповрежденной задней стенке верхнечелюстной пазухи;
2) ножки пластины со стороны нижнеглазничного края прикрепляют к неповрежденному нижнеглазничному краю, а ножки со стороны задней стенки верхнечелюстной пазухи прикрепляют к поврежденной задней стенке верхнечелюстной пазухи;
3) ножки пластины со стороны нижнеглазничного края прикрепляют к поврежденному нижнеглазничному краю, а ножки со стороны задней стенки верхнечелюстной пазухи прикрепляют к неповрежденной задней стенке верхнечелюстной пазухи;
4) ножки пластины со стороны нижнеглазничного края прикрепляют к поврежденному нижнеглазничному краю, а ножки со стороны задней стенки верхнечелюстной пазухи прикрепляют к поврежденной задней стенке верхнечелюстной пазухи.

Заявитель считает также необходимым отметить, что хотя заявленная пластина и способ лечения на ее использовании предназначены для лечения повреждений, прежде всего нижней стенки глазницы, однако они могут быть использованы и для лечения повреждений других стенок глазницы и в этом смысле являются универсальными.

В заключение данного раздела описания следует отметить, что в целом преимущество настоящего изобретения заключается в следующем:
1. Возможность использования при лечении свежих переломов дна глазницы с повреждением задней стенки верхнечелюстной пазухи.

2. При фиксации передних ножек пластины одновременно осуществляется фиксация нижнеглазничного края.

3. Большое количество точек фиксации (от 8 до 16) обеспечивает стабильное положение глазного яблока в послеоперационном периоде и устраняет вращение имплантата вокруг своей продольной оси.

4. Применение стандартной орбитальной пластины значительно сокращает время проведения оперативного вмешательства.

Преимущество заявленного изобретения также заключается в том, что количество точек фиксации увеличивается в два раза, обеспечивается более стабильное положение пластины и увеличивается количество вариантов фиксации, связанное с наличием четырех "легкоподвижных" ножек (количество ножек может быть больше четырех), которые можно в процессе проведения операции изгибать применительно к каждому конкретному варианту перелома, фиксируя части по обеим сторонам перелома.

Важным преимуществом изобретения является также то, что пластина может быть предварительно изготовлена на технологическом оборудовании, уже используемом в медицинской промышленности, а также даже самим хирургом или его ассистентом из сетки путем вырезания ножницами перед операцией или в процессе ее. Способ лечения, основанный на использовании данной пластины, также не требует специальных инструментов или приспособлений.

На фиг. 1 изображена пластина для реконструкции поврежденных костных структур скулоглазничноверхнечелюстного комплекса, плоская перфорированная рабочая часть которой выполнена с перфорациями некруглой формы в виде пары продолговатых отверстий, вид в плане;
На фиг. 2 изображена пластина для реконструкции поврежденных костных структур скулоглазничноверхнечелюстного комплекса, плоская перфорированная рабочая часть которой выполнена с перфорациями некруглой формы в виде квадратов и прямоугольников, вид в плане;
На фиг. 3 изображена пластина для реконструкции поврежденных костных структур скулоглазничноверхнечелюстного комплекса, плоская перфорированная рабочая часть которой выполнена с перфорациями круглой и некруглой формы, вид в плане.

Пластина 1 для реконструкции поврежденных костных структур скулоглазничноверхнечелюстного комплекса включает выполненные цельно из гибкого прочного биоинертного материала плоскую перфорированную рабочую часть 2 и также плоские перфорированные ножки 3, отходящие от пары противоположных сторон 4 и 5. Перфорированные ножки 3 выполнены с каждой из сторон в количестве не менее двух. Такое расположение точек опор у заявленной пластины 1 значительно повышают ее устойчивость от смещения и полностью предотвращают поворот вокруг продольной оси. Как отмечалось ранее, количество ножек 3 может быть не только по две с каждой стороны, но больше (по три, четыре и т.д. с каждой стороны, или с разным количеством ножек на противоположных сторонах, с различной ориентированностью в пространстве), в зависимости, в частности, от особенностей повреждения. Однако на практике наиболее удобно использовать пластину 1 с четырьмя ножками 3 (по две на каждой из расположенных напротив друг друга сторон). В большинстве случаев такое количество ножек оказывается вполне достаточным.

Желательно, чтобы они были бы размещены по концам каждой из расположенных напротив сторон, как это показано на фигурах.

Как известно, задняя стенка верхнечелюстной пазухи отличается от передней стенки верхнечелюстной пазухи по форме контура и меньше ее по размерам. Поэтому плоская перфорированная рабочая часть 2 пластины 1 имеет в плане форму равнобочной трапеции, меньшее по длине основание 6 которой предназначено для установки на задней стенке верхнечелюстной пазухи. Такая форма наиболее приближена к форме глазницы и повышает удобство установки пластины в глазницу, которая сужается каудально (кзади).

Как отмечалось ранее, ножки 3 пластины 1 могут иметь различную длину. Однако наиболее желательно, чтобы ножки 3, прилегающие к большему основанию 7 равнобочной трапеции, были бы выполнены более короткими по длине, чем ножки 3, прилегающие к меньшему основанию 6 равнобочной трапеции, как это показано на фигурах. Уменьшенная длина ножек, прилегающих к большему основанию равнобочной трапеции, обусловлена тем, что эти ножки предназначены для установки со стороны нижнеглазничного края и конкретно вызвана удобством фиксации пластины к нижнеглазничному краю, так как он близко примыкает к наружной поверхности тела, а повышенная длина ножек, прилегающих к меньшему основанию равнобочной трапеции, обусловлена удаленностью задней стенки верхнечелюстной пазухи от наружной поверхности тела, что требует запаса длины ножек для ее фиксации к ней. Ножки 3 пластины 1 с каждой ее стороны могут располагаться в различных местах. Однако наиболее предпочтительно, чтобы основания ножек были бы расположены в углах равнобочной трапеции, перпендикулярно ее основаниям.

Данная ориентация ножек является исходной и обычно присуща пластине 1 перед операцией. В процессе операции, а в ряде случаев и перед операцией ориентирование в пространстве ножек относительно плоской перфорированной рабочей части 2, конечно, меняется. Хотя толщина пластины 1 (имеется в виду толщина как плоской перфорированной рабочей части 2, так и толщина перфорированных ножек 3) может быть любой, однако, обычно она не превышает 1,5 мм. Это позволяет, во-первых, удобно моделировать пластину в пространстве, легко изгибая ее руками хирурга, а во-вторых, делает ее незаметной под мягкими тканями выступающих структур скулоглазничноверхнечелюстного комплекса. В качестве примера пластина может характеризоваться следующими размерами: высота равнобочной трапеции - 25 мм, длина ножек, отходящих от большего основания равнобочной трапеции, - 13 мм, длина ножек, отходящих от меньшего основания равнобочной трапеции, - 37 мм. Данные параметры пластины приведены для примера. Понятно, что на практике приведенные параметры пластины, а также ее толщина могут иметь иные значения в зависимости от особенностей повреждения, размера тела пациента и т.д.

Как отмечалось ранее, ножки 3 пластины 1 могут иметь различную в плане форму. Однако наиболее целесообразно выполнение их переменной в плане формы. При этом благодаря наличию местных ослаблений сечения пластины облегчается моделирование ножек в процессе операции, в том числе облегчается их изгиб.

Среди многочисленных вариантов форм ножек в плане наиболее предпочтительно приведенное на фигурах выполнение каждой ножки 3 цельной и состоящей из повторяющихся звеньев, каждое из которых содержит удлиненный 8 и кольцевой 9 участки, причем в каждом кольцевом участке 9 образовано отверстие 10 с возможностью установки в него шурупа (не показан) для фиксации (закрепления) пластины 1.

В результате, с одной стороны, эффективно обеспечивается пластика дна глазницы (нижней стенки глазницы) и фиксация переломов нижнеглазничного края и задней стенки верхнечелюстной пазухи. При этом количество используемых шурупов определяется характером переломов нижнеглазничного края и задней стенки верхнечелюстной пазухи.

С другой стороны, увеличивается вероятность стабильной фиксации самой пластины 1 и возможности ее эффективного использования при многообразных переломах в области нижнеглазничного края и задней стенки верхнечелюстной пазухи за счет облегчения получения различных форм изгиба ножек.

Каждая ножка 3, показанная на фигурах, оканчивается кольцевым участком 9 с отверстием 10 под шуруп. Такая конструкция ножки 3 наиболее предпочтительна, так как повышает качество и удобство фиксации.

Плоская перфорированная рабочую часть 2 пластины 1 выполнена с перфорациями 11 (здесь и далее под термином "перфорация" понимается сквозное отверстие или система сквозных отверстий). Размер отверстий перфораций должен быть такой, чтобы не происходило бы пролабирование (провисание) отекшей окологлазничной клетчатки в верхнечелюстную пазуху (то есть вниз). Для обеспечения этого, как показывает практика, обычно наиболее предпочтительно, чтобы размер перфораций 11 (размер отверстий) находился бы в пределах от 1,5 до 5 мм.

Кроме того, перфорации 11 значительно облегчают вес пластины 1, а также позволяют при необходимости легко деформировать (изгибать) руками плоскую перфорированную рабочую часть 2 пластины 1, например, в процессе проведения операции в случае возникновения в этом необходимости. Важной функцией перфораций является использование их для фиксации (крепления) костного аутотрансплантата средствами остеосинтеза.

Сами отверстия перфорации могут иметь в плане различную форму. Их варианты приведены на фиг.1 - 3.

Показанная на фиг.1 плоская перфорированная рабочая часть 2 пластины 1 выполнена с перфорациями 11 некруглой формы в виде пары продолговатых сквозных отверстий. Данная конструкция позволяет осуществлять фиксацию костного аутотрансплантата только при помощи проволочной лигатуры (проволоки) (не показана). При значительной величине отверстий через них может проваливаться клетчатка, что является ее недостатком.

На фиг.2 изображена пластина 1, плоская перфорированная рабочая часть 2 которой выполнена с перфорациями 11 в виде системы отверстий квадратной 12 и прямоугольной 13 формы. Данная конструкция пластины 1 позволяет осуществлять фиксацию костного аутотрансплантата также только при помощи проволочной лигатуры (проволоки) (на фигуре не показана). Вместе с тем, данная конструкция характеризуется незначительной величиной отверстий, что предотвращает проваливание через них клетчатки.

Плоская перфорированная рабочая часть 2 пластины 1 может быть выполнена с перфорациями круглой формы с возможностью фиксации при помощи их костного аутотрансплантата расширенным набором средств остеосинтеза, например, только при помощи проволочной лигатуры или только при помощи шурупов, или при помощи одновременного использования проволочной лигатуры и шурупов.

Показанная на фиг.3 пластина 1 характеризуется выполнением плоской перфорированной рабочей части 2 с перфорациями 11 в виде системы отверстий как круглой 14, так и некруглой формы. Данная конструкция характеризуется незначительной величиной отверстий, что предотвращает проваливание через них клетчатки. Наличие отверстий круглой и некруглой формы позволяет осуществлять фиксации при помощи их костного аутотрансплантата расширенным набором средств остеосинтеза, например, только при помощи проволочной лигатуры или только при помощи шурупов, или при помощи одновременного использования проволочной лигатуры и шурупов. Причем данные средства могут быть применены в различных местах пластины, что дополнительно повышает удобство при проведении операции.

У полностью готовой для операции пластины 1 боковые кромки должны быть без заусениц, закруглены и сглажены, что позволяет предотвратить ранение ими тканей в ходе операции (см. ниже описание изготовления пластины).

Каждая ножка 3 и плоская перфорированная рабочая часть 2 пластины 1 желательно выполнять из материала с возможностью облегченного образования надрезов для моделирования положения ножек в пространстве. В ходе операции это позволит быстро и легко, только при помощи рук хирурга образовать надрезы в том или ином месте плоской перфорированной рабочей части пластины или ее ножки и благодаря этому облегчить изгибание ножки или даже плоской перфорированной рабочей части и таким образом значительно облегчить моделирование положением ножек в пространстве в зависимости от особенностей повреждений. Особенно это эффективно в сочетании со сравнительно небольшой толщиной пластины и использованием соответствующего материала. Наиболее желательно изготавливать пластину из чистого титана (стандарт США ASTM F 67-89), который обладает высокой пластичностью, уникальной биосовместимостью, достаточной прочностью.

Реконструкцию поврежденных костных структур скулоглазничноверхнечелюстного комплекса с использованием вышеописанной пластины осуществляют в процессе проведения операции в следующей последовательности.

Сначала производят разрез переходной складки верхней челюсти от второго до шестого зубов. Затем обнажают и трепанируют лицевую стенку верхнечелюстной пазухи. Временно удаляют лицевую стенку верхнечелюстной пазухи (трехгранным бором). После этого отломки дна глазницы репанируют (при помощи пальца или специального шпателя) (под медицинским термином "репанирует" понимается, перемещают, ставят на место). Измеряют глубину глазницы и высоту пазухи. Затем моделируют (подгоняют) пластину под измеренные параметры и устанавливают ее в пазуху. Для этого в соответствии с характером повреждения изгибают ножки 3 пластины 2 или даже ее плоскую перфорированную рабочую часть 2, при этом для облегчения и повышения удобства изгиба пластина 1 может быть даже "надорвана" в соответствующих местах, например в основании соответствующей ножки 3 для облегчения ориентировки ее в пространстве. Заявитель считает необходимым отметить, что, как отмечалось ранее, рабочая часть пластины обычно выполняется в плане в форме равнобочной трапеции для установки пластины в глазницу. Однако рабочая часть может иметь в плане и другую форму, в частности, форму прямоугольника. Следует отметить, что использование пластины 1 с плоской перфорированной рабочей частью 2 в форме прямоугольника не совсем удобно, поскольку не соответствует форме верхнечелюстной пазухи, в которую она должна устанавливаться. После моделирования пластины 1 ее устанавливают в пазуху с фиксацией расположенных на большем основании 7 равнобочной трапеции ножек 3 к нижнеглазничному краю и расположенных на меньшем основании 6 равнобочной трапеции ножек 3 к задней стенке верхнечелюстной пазухи. Прикрепление пластины 1 осуществляют с возможностью фиксации отломков поврежденных нижнеглазничного края и/или задней стенки верхнечелюстной пазухи, что в свою очередь приводит к улучшению стабильности фиксации самой пластины. Таким образом, ножки 3 со стороны нижнеглазничного края осуществляют фиксацию пластины в переднем отделе к нижнеглазничному краю и, кроме того, при необходимости фиксируют перелом нижнеглазничного края. Ножки со стороны задней стенки верхнечелюстной пазухи также фиксируют пластину и, при необходимости, фиксируют перелом в области задней стенки верхнечелюстной пазухи. Пластина после репозиции отломков дна глазницы является опорой для костных отломков дна глазницы, а в случаях многомелкооскольчатых повреждений является опорой для глазного яблока, замещая при этом отсутствующую нижнюю стенку глазницы. Затем накладывают соустье с нижним носовым ходом. Пазуху тампонируют иодоформной турундой, конец которой выводят в нижний носовой ход. Устанавливают на место временно удаленную лицевую стенку верхнечелюстной пазухи и фиксируют ее.

Как следует из описания, заявленное изобретение позволяет не только при любом повреждении надежно фиксировать ножками саму пластину к нижнеглазничному краю и задней стенке верхнечелюстной пазухи для поддержки глазного яблока (как отмечалось выше при мелкооскольчатом повреждении описанную в прототипе Ф-образную пластину вообще иногда бывает невозможно зафиксировать (закрепить) и по этой причине пластика дна глазницы бывает вообще невозможна), но и фиксировать (закреплять) на пластине поврежденные костные отломки нижнеглазничного края и задней стенки верхнечелюстной пазухи, что, в конечном итоге, приводит к восстановлению целостности нижней стенки глазницы, к устранению эно- и гипофтальма, диплопии (двоения в глазах), к восстановлению объема глазницы и верхнечелюстной пазухи.

В зависимости от вида повреждения возможны следующие варианты установки пластины:
1. Ножки пластины со стороны нижнеглазничного края прикрепляют к неповрежденному нижнеглазничному краю, а ножки со стороны задней стенки верхнечелюстной пазухи прикрепляют к неповрежденной задней стенке верхнечелюстной пазухи.

2. Ножки пластины со стороны нижнеглазничного края прикрепляют к неповрежденному нижнеглазничному краю, а ножки со стороны задней стенки верхнечелюстной пазухи прикрепляют к поврежденной задней стенке верхнечелюстной пазухи.

3. Ножки пластины со стороны нижнеглазничного края прикрепляют к поврежденному нижнеглазничному краю, а ножки со стороны задней стенки верхнечелюстной пазухи прикрепляют к неповрежденной задней стенке верхнечелюстной пазухи.

4. Ножки пластины со стороны нижнеглазничного края прикрепляют к поврежденному нижнеглазничному краю, а ножки со стороны задней стенки верхнечелюстной пазухи прикрепляют к поврежденной задней стенке верхнечелюстной пазухи.

Изготовление пластины 1 осуществляют следующим образом. Берут пластину из чистого титана толщиной, например, 0,6 мм. Вырезают из нее на лазерной установке с числовым программным управлением заготовку с полной геометрией. Затем производят зачистку поверхности наждачной бумагой для удаления заусенцев. На сверлильном станке осуществляют калибровку отверстий под винты (шурупы) и выполняют фаски под их головки. После этого производят виброабразивную обработку поверхности пластины для достижения требуемой степени шероховатости (чистоты) с последующим травлением. Затем осуществляют электрохимическое окрашивание изделия в золотистый цвет. Завершают изготовление пластины ультразвуковой очисткой.

Сущность изобретения поясняем клиническим примером. Больной Р., 40412, 19 лет, поступил в ОЧЛХ ГКБ 1 с диагнозом: оскольчатый перелом костей скулоглазничноверхнечелюстного комплекса справа со смещением отломков. Диплопия. Энофтальм OD. Ушиб и гематома правой окологлазничной области. Субконъюнктивальное кровоизлияние OD. Сотрясение головного мозга. Травма произошла 24 ч назад в результате автоаварии. При внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет травматического отека и гематомы правой скулоглазничной и щечной областей. Диплопия при взгляде во всех направлениях. Гипостезия по ходу иннервации нижнеглазничного нерва. При пальпации определяется костная крепитация в области нижнеглазничного края, симптомы "ступенек" в области наружного и нижнего краев правой глазницы, скулоальвеолярного гребня. На компьютерной рентгенограмме средней зоны лица 3D в прямой проекции определяется: оскольчатый перелом костей правого скулоглазничного комплекса, разрушение нижней и наружной стенок правой глазницы, смещение скуловой кости вниз, назад и внутрь. Видны дефекты и мелкие костные фрагменты в области дна глазницы, один большой осколок в области нижнеглазничного края. Диастаз в области скулолобного шва. На компьютерной рентгенограмме 3D в полуаксиальной проекции помимо вышеизложенных повреждений определяется разрушение скулоальвеолярного гребня, передней стенки верхнечелюстной пазухи, деформация (уменьшение объема) верхнечелюстной пазухи. На компьютерной томограмме черепа в аксиальной проекции определяется оскольчатый перелом костей скулоглазничного комплекса, перелом на границе скуловой кости и дуги, деформация верхнечелюстной пазухи, затемнение правой и левой верхнечелюстных пазух. Правая верхнечелюстная пазуха заполнена костными фрагментами и клетчаткой глазницы и комка Биша, объем ее резко уменьшен, составляет около 2,0 см³. Во время операции, проведенной через 3 сут после травмы, обнаружено: многооскольчатый перелом нижнеглазничного края, передней поверхности верхней челюсти, скулоальвеолярного гребня, задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи и нижней стенки глазницы. Имеет место смещение клетчатки глазницы в верхнечелюстную пазуху. В пазухе большое количество мелких костных осколков, распадающиеся кровяные сгустки, гнойно-некротические массы, состоящие из кровяных сгустков, слизи и мелких костных фрагментов стенок пазухи. После установки скуловой кости в правильное анатомическое положение и фиксации ее минипластиной к скуловому отростку лобной кости обнаружены дефекты: в области нижнеглазничного края протяженностью до 2,0 см, тотальный дефект дна глазницы, дефект передней и задненаружной стенок верхнечелюстной пазухи, дефект скулоальвеолярного гребня. Проведена репозиция глазного яблока и вправление окологлазничной клетчатки, санация верхнечелюстной пазухи с формированием широкого соустья с нижним носовым ходом. Реконструкция нижней стенки глазницы, нижнеглазничного края, репозиция отломков задней стенки верхнечелюстной пазухи проведена с использованием Н-образной титановой пластины согласно заявляемому изобретению. Заявляемая пластина своими передними выступами фиксировала перелом нижнеглазничного края, задними выступами фиксировала перелом задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи, рабочая поверхность пластины замещала тотальный дефект нижней стенки глазницы. Данная конструкция позволила не только устранить дефект дна глазницы, но и фиксировать отломки нижнеглазничного края и задней стенки верхнечелюстной пазухи, скуловую кость. Оперативные доступы - наружная орбитотомия, трансантральный доступ.В результате операции удалось восстановить контуры скулоглазничноверхнечелюстного комплекса, объемы глазницы и верхнечелюстной пазухи, санировать верхнечелюстную пазуху, устранить диплопию и энофтальм. На компьютерной рентгенограмме средней зоны лица 3D после операции в прямой проекции скуловая кость в правильном анатомическом положении, дефект нижней стенки глазницы, нижнеглазничного края, передней поверхности верхней челюсти восполнен титановой Н-образной пластиной, объем и контуры глазницы восстановлены. При контрольном осмотре через 1 год после лечения: лицо правильной формы, симметричное. Движения глазных яблок синхронные в полном объеме, диплопии, гипо- и энофтальма не определяется. Данное наблюдение иллюстрирует наиболее типичный пример повреждений костей скулоглазничноверхнечелюстного комплекса, когда возникают множественные оскольчатые повреждения скуловой кости, верхней челюсти, стенок верхнечелюстной пазухи, краев и стенок глазницы.

В общей сложности в клинике оперировано 73 человека с использованием Н-образной титановой пластины. Использование заявляемой пластины позволило улучшить результаты хирургического лечения повреждений костей скулоглазничноверхнечелюстного комплекса, значительно сократить время проведения оперативного вмешательства в виду того, что пластина, является по сути титановым эндопротезом, использование которого исключает проведение некоторых этапов операции (фиксация перелома нижнеглазничного края минипластиной), позволяет устранять дефекты нижней стенки глазницы, задне-наружной стенки верхнечелюстной пазухи одномоментно с хирургической коррекцией эно- и гипофтальма, диплопии, что способствует уменьшению кровопотери во время оперативного вмешательства, облегчению состояния больного в послеоперационном периоде, исключению повторных хирургических вмешательств.

Применение заявленного изобретения особенно эффективно при лечении свежих травматических повреждениях скулоглазничного комплекса, сочетающихся с повреждениями задней стенки верхнечелюстной пазухи.

Преимущества заявленной пластины и способа лечения, основанного на ее использовании, заключаются в следующем:
1. Возможность использования при лечении свежих переломов дна глазницы с повреждением задней стенки верхнечелюстной пазухи.

2. При фиксации передних "ножек" пластины одновременно осуществляется фиксация нижнеглазничного края.

3. Большое количество точек фиксации (от 8 до 16) обеспечивает стабильное положение глазного яблока в послеоперационном периоде и устраняет вращение имплантата вокруг своей продольной оси.

4. Применение стандартной орбитальной пластинки значительно сокращает время проведения оперативного вмешательства.

Помимо приведенных вариантов изобретения возможны и другие многочисленные его модификации.

Все они охватываются приведенной далее формулой изобретения.

Источники информации
1. Schultz R.C. Fractures of the Upper third of the Face; Fractures of the Middle third of the Face // In Facial Injuries (3-d edition) 1988. - P. 239-383.

2. Ю. И. Вернадский "Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области", М., Медицинская литература, 1999, с. 85-86.

3. Н. М. Александров и др. "Травмы челюстно-лицевой области", М., Медицина, 1986, с. 44-49.

4. Kazanjian V. H., Conver J.M. The Surgical Treatment of Facial Injuries. - Baltimore, USA, 1959, -1110 p.

5. Ю. Галмош "Травматология челюстно-лицевого скелета", Братислава, 1975, с. 193-195, с. 197;
6. Опубликованное описание международной заявки номер PCT/W099/44529, МПК А 61 В 17/80, 1999 (прототип).

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Изобретение позволяет эффективно лечить свежие травматические повреждения скулоглазничного комплекса, сочетающиеся с повреждениями задней стенки верхнечелюстной пазухи. Для лечения используется пластина, включающая выполненную цельно из гибкого прочного биоинертного материала плоскую перфорированную рабочую часть и перфорированные ножки, отходящие от пары противоположных сторон, причем перфорированные ножки выполнены с каждой из сторон в количестве не менее двух, а рабочая часть выполнена в форме равнобочной трапеции для установки пластины в глазницу. Для осуществления реконструкции поврежденных костных структур скулоглазничноверхнечелюстного комплекса ножки пластины с одной стороны фиксируют к нижнеглазничному краю, а с другой стороны - к задней стенке верхнечелюстной пазухи. 2 с. и 25 з.п.ф-лы, 3 ил.

1. Пластина для реконструкции поврежденных костных структур скулоглазничноверхнечелюстного комплекса, включающая выполненные цельно из гибкого прочного биоинертного материала плоскую перфорированную рабочую часть и перфорированные ножки, отходящие от пары противоположных сторон, отличающаяся тем, что перфорированные ножки выполнены с каждой из сторон в количестве не менее двух, а рабочая часть выполнена в форме равнобочной трапеции для установки пластины в глазницу. 2. Пластина по п.1, отличающаяся тем, что перфорированные ножки размещены по концам каждой из расположенных напротив сторон.

З. Пластина по п.1, отличающаяся тем, что ножки, прилегающие к большему основанию равнобочной трапеции, выполнены более короткими по длине, чем ножки, прилегающие к меньшему основанию равнобочной трапеции.