Способ репозиции отломков скуло-верхнечелюстного комплекса с использованием болта-фиксатора Российский патент 2023 года по МПК A61B17/88 

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для лечения больных с переломами средней зоны лица и дна орбиты.

Современная статистика свидетельствует, что переломы скуловой кости составляют 20% всех переломов костей лица [Военная стоматология: учебник/ под ред. Г.И. Прохватилова. - СПб.: ВМедА, ЭЛБИ-СПб, 2008. -345-349 с., 504 с.]. Известные на сегодняшний день способы репозиции поврежденных костных структур скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса, как правило, сводятся к применению крючка Лимберга [Переломы скуловерхнечелюстного и скуло-орбитально-верхнечелюстного комплексов / М.X. Кадыров, А.Н. Казулин, М.М. Кадыров [и др.] // Медицина и физическая культура: наука и практика. - 2021. - Т. 3, №2(10). - С.7-16. - DOI 10.20310/2658-7688-2021-3-2(10)-7-16]. При застарелых переломах скуловой кости применяют методы, основанные на использовании различных конструкций щипцов, снабженных острыми зубцами, зажимами, браншами [Вернадский Ю.И., 1999]. Наложение таких щипцов снаружи на скуловую кость позволяет смещать отломки в различных направлениях и устанавливать их в правильное положение, но они наносят дополнительную травму окружающим мягким тканям. В дальнейшем такие способы репозиции скуловой кости и дуги были многократно усовершенствованы различными отечественными и зарубежными авторами [Петренко В.А., 2003; Pereira Gomes P., Passeri L.A., de Albergaria Barbosa J.R., 2006]. Известны способы подвешивания и вытяжения скуловой кости, основанные на использовании проволочных, либо полиамидных лигатур, винтов, крючков, шурупов, фиксированных к скуловой кости и посредством жесткого или эластического вытяжения прикрепленных к штативу, стержню или шине установленным на гипсовой или специально сконструированной головной шапочке [Вернадский Ю.И., 1999; Петренко В.А., Дубров А.С., Иванова Ю.Е., 2007]. Среди внутриротовых методов репозиции скуловой кости и дуги наиболее простым является бескровный метод репозиции В.Н. Буяльского. Наиболее легко осуществимым внутриротовым методом репозиции скуловой кости является метод, предложенный W.W. Keen [W.W. Keen, 1909, Петренко В.А., 2007]. Метод был модифицирован М. F. Wielage и М.Д. Дубовым. Способы репозиции через верхнечелюстную пазуху, предложенные V.Н. Kazanjian, J.М. Conwerse и В.М. Гневшевой широко используются в настоящее время многими челюстно-лицевыми хирургами. В дальнейшем при внутриротовом и внеротовом доступах для вправления скуловой кости и дуги были применены современные инструменты: элеватор И.С. Карапетяна, ретрактор А.Г. Мамонова, А.А. Несмеянова, Е.А. Глукиной [Балин В.Н., Александров Н.М., 2005]. Описанные способы, по нашему мнению, обладают рядом косметических и функциональных недостатков и представляют интерес лишь в историческом аспекте.

Также известен способ репозиции при переломе стенок глазницы [патент РФ №2286110, МПК А61В 17/80, 27.10.2006 г.], включающий формирование отверстия в передней стенке верхнечелюстной пазухи. Под контролем эндоскопа проводят репозицию костных отломков и мягких тканей одним блоком в полость глазницы, при этом рассекают рубцовые спайки между ними. Однако в известном способе доступ к месту повреждения осуществляют через слизистую оболочку полости рта и верхнечелюстную пазуху, что может приводить к различным воспалительным осложнениям, таким как верхнечелюстной синусит, инфицирование орбитальной клетчатки микрофлорой полости рта во время остеосинтеза, а также требует наличия дорогостоящей аппаратуры - эндоскопа.

Известен способ репозиции, используемый при лечении переломов скулоорбитального комплекса и дна орбиты с использованием пластины [патент RU №2202302, МПК А61В 17/80, 20.04.2003 г.]. Известный способ осуществляют следующим образом. Производят гайморотомию, репонируют отломки дна глазницы, используют пластину с ножками на паре противоположных сторон в количестве не менее двух с каждой стороны, причем ножки с одной стороны фиксируют к нижнеглазничному краю, а ножки с другой стороны - к задней стенке верхнечелюстной пазухи. При этом в случае повреждения нижнеглазничного края ножки пластины фиксируют к нижнеглазничному краю по разные стороны от линии перелома; в случае повреждения задней стенки верхнечелюстной пазухи ножки пластины фиксируют к поврежденной задней стенке верхнечелюстной пазухи по обе стороны от перелома. В результате помимо фиксации самой пластины для пластики дна глазницы (для подъема глазного яблока, устранения эно- и гипофтальма) пластину используют для фиксации репанированных отломков нижнеглазничного края, которые фиксируют короткими ножками, и отломков задней стенки верхнечелюстной пазухи, которые фиксируют длинными ножками.

За прототип предлагаемого изобретения выбран способ лечения переломов скулоорбитального комплекса и дна орбиты, заключающийся в осуществлении доступа к месту репозиции, репозиции костных отломков с помощью пластины и последующем ушивании раны. При этом доступ осуществляют снаружи лицевого скелета. Выполняют два разреза: первый разрез по складке верхнего века длиной 15-20 мм, второй разрез после гидропрепаровки конъюнктивы 0,09% раствором хлорида натрия и 0,1% раствором адреналина. При нем рассекают кожу нижнего века вниз под углом 45° к горизонтальной плоскости длиной 10-12 мм. Далее рассекают латеральную кантальную связку в горизонтальной плоскости и концы связки берут на держалки. Рассекают конъюнктиву до слезного мешка в медиальном направлении, круговую мышцу глаза и надкостницу по нижнеглазничному краю. С помощью гидропрепаровки и рассечения надкостницы проводят ревизию дна орбиты до орбитального возвышения. Далее с помощью крючка Лимберга выполняют репозицию отломков скуловой кости нижней стенки орбиты. Освобождают ущемленные мышцы глаза и орбитальной клетчатки до орбитального возвышения с помощью орбитального ретрактора. Производят остеосинтез титановыми мини-пластинами и винтами, в первую очередь, по скулолобному шву, затем по нижнеглазничному краю. Замещение дефекта дна глазницы осуществляют сетчатым имплантом из перфорированного полимера, имеющего форму равнобедренной трапеции с закругленными углами и параллельными дугообразными основаниями, в которых выполнены конусообразные отверстия для ее фиксации по переднему краю орбиты [патент RU №2476161, МПК А61В 17/00, 27.02.2013 г.].

Недостатком данного способа являются анатомическая особенность костной ткани скуло-орбито-верхнечелюстного комплекса, уязвимость и хрупкость кортикальной пластинки в области глазничного края не терпит грубых инструментальных воздействий, в виду высокого риска расслоения и еще большему его размозжению в результате приложенной силы репонирования, что может затруднить фиксацию отломков.

Таким образом, анализ литературы указывает на нерешенные вопросы, связанные с репозицией консолидированных костных отломков скуло-верхнечелюстного комплекса. Разработка способа репозиции с более щадящими и точечными воздействиями является актуальным решением проблемы в настоящий момент.

Задачей изобретения является расширение арсенала способов репозиции отломков скуло-верхнечелюстного комплекса при консолидированном переломе со смещением.

Техническим результатом при использовании изобретения является повышение эстетического и функционального результатов за счет одновременного устранения дефекта смещения костных отломков и малоинвазивной репозиции.

Предлагаемый способ репозиции отломков скуло-верхнечелюстного комплекса осуществляют следующим образом.

1. Под общим обезболиванием проводят разрез кожи и круговой мышцы глаза по нижнему глазничному краю 4,0 см, скелетирование нижнего края орбиты, обнажение перелома.

2. Производят остеотомию консолидированного отломка с помощью долота и молотка.

3. Устанавливают болт-фиксатор, представляющий собой самонарезающий титановый винт со шляпкой, отстоящей от резьбы, который вкручивают в костную ткань отверткой под давлением руки на глубину толщины отломка. Далее с помощью зажима, фиксирующего шляпку болта-фиксатора, производят вывихивающие движения отломка и осуществляют репозицию в анатомическое положение.

3. Проводят фиксацию костных отломков Y образной накостной мини-пластиной на 3 винтах.

4. Рану закрывают методом сближения краев раны и наложением узловых швов.

Используемый болт-фиксатор является оптимальным для захвата и придания движения зафиксированному с его помощью отломку костной ткани. Он меньше всех инструментов, используемых для репозиции, обладает травмирующими свойствами. Таким образом, применение предлагаемого способа исключает контакт грубого инструментария с хрупкой костной тканью.

Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером.

Пациент А. 1990 г.р. поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии с жалобами на деформацию в правой подглазничной области скуловой области, онемение в правой подглазничной области. Выставлен диагноз: консолидированный перелом скуло-верхнечелюстного комплекса со смещением отломков. Проведено клинико-лабораторное обследование.

Anamnesis morbi: Со слов больного, травму получил 29.01.2023 г., при катании на сноуборде. Осмотрен хирургом в ЦРБ г. Сибай, проведено КТ-выявлен перелом нижнего края правой орбиты, рекомендовано консультация ЧЛХ.

Status localis: При внешнем осмотре отмечается асимметрия лица за счет западения тканей подглазничной области справа. Кожные покровы подглазничной области пигментированы. При пальпации определяется ступенька в области скуло-верхнечелюстного шва по нижнему краю глазницы справа. Нижнемедиальный край глазницы справа дислоцирован вовнутрь. Нижнелатеральный край глазницы в норме. Зрение не нарушено. Диплопии нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Прикус нейтральный. Из Стеноновых протоков прозрачная слюна. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая. Парестезия (онемение) в области верхней губы справа, крыла носа справа, слизистой с вестибулярной стороны верхней челюсти справа.

Под эндотрахеальным наркозом после соответствующей обработки операционного поля произведен разрез кожи, и круговой мышцы глаза по нижнему глазничному краю справа 4,0 см. Скелетирован нижний край орбиты в области перелома, выявлено смещение отломков вовнутрь на 1,0 см в области медиального края. Невролиз подглазничного нерва справа. Подвижности отломков не определяется, консолидация полная, произведена остеотомия с помощью долота и молотка, вкручен болт-фиксатор на отломок, с помощью зажима, фиксирующего шляпку болта-фиксатора, вывихивающими движениями осуществлена репозиция отломка в анатомическое положение. Фрагмент нижнего края орбиты адаптирован и фиксирован Y образной накостной минипластиной на 3 винтах. Гемостаз. Антисептическая обработка раны. Швы на мышцу Викрил 5/0, на кожу Этилон 5/0. Нижний край орбиты ровный. Асептическая повязка. Швы удалены на 7 сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 1, 3, 6 месяцев осложнений не выявлено.

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для лечения больных с переломами средней зоны лица и дна орбиты. Способ репозиции отломков скуло-верхнечелюстного комплекса при консолидированном переломе со смещением, включающий доступ через круговую мышцу глаза, репонирование отломков в анатомическое положение, фиксацию отломков пластиной. После осуществления доступа через круговую мышцу глаза производят остеотомию консолидированного отломка, при репонировании отломков в анатомическое положение устанавливают болт-фиксатор, представляющий собой самонарезающий титановый винт со шляпкой, отстоящей от резьбы, который вкручивают в костную ткань на глубину толщины отломка, затем с помощью зажима, фиксирующего шляпку болта-фиксатора, производят вывихивающие движения отломка и осуществляют репозицию в анатомическое положение, а фиксацию костных отломков осуществляют Y-образной накостной пластиной. Использование изобретения обеспечивает повышение эстетического и функционального результатов за счет одновременного устранения дефекта смещения костных отломков и малоинвазивной репозиции.

Способ репозиции отломков скуло-верхнечелюстного комплекса при консолидированном переломе со смещением, включающий доступ через круговую мышцу глаза, репонирование отломков в анатомическое положение, фиксацию отломков пластиной, отличающийся тем, что после осуществления доступа через круговую мышцу глаза производят остеотомию консолидированного отломка, при репонировании отломков в анатомическое положение устанавливают болт-фиксатор, представляющий собой самонарезающий титановый винт со шляпкой, отстоящей от резьбы, который вкручивают в костную ткань на глубину толщины отломка, затем с помощью зажима, фиксирующего шляпку болта-фиксатора, производят вывихивающие движения отломка и осуществляют репозицию в анатомическое положение, а фиксацию костных отломков осуществляют Y-образной накостной пластиной.