Способ периоперационного лечения при закрытии энтеростомы у детей с муковисцидозом Российский патент 2025 года по МПК A61K31/27 A61K31/195 A61P1/00 A61P11/12 A61P21/02 A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и детской хирургии, и может быть использовано для периоперационного лечения при закрытии энтеростомы у больных детей с муковисцидозом.

Муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы) - генетически обусловленное заболевание, развивающееся вследствие мутации гена МВТР (муковисцидозного трансмембанного регулятора), который кодирует функцию белка МВТР, ответственного за транспорт ионов хлора, вторично - калия, натрия и воды через клеточные мембраны всех экзокринных желез. Мекониевый илеус как наиболее раннее проявление муковисцидоза имеют 10-20% больных. Поражение поджелудочной железы при муковисцидозе возникает и прогрессирует уже с середины II триместра беременности. Обтурация ее протоков вязким секретом приводит к ацинарной атрофии, снижению секреции, начальным проявлениям фиброза и жировому перерождению паренхимы органа. Причиной возникновения мекониевого илеуса при муковисцидозе является то, что на фоне снижения секреции протеолитических и других ферментов поджелудочной железы происходит уплотнение мекония, который закупоривает просвет кишки. Кроме того, меконий при мекониевом илеусе содержит мало воды, в нем определяется высокий уровень белков, преимущественно альбуминов, и сниженное количество углеводов (Разумовский А.Ю. Детская хирургия: Национальное руководство / - 2-е издание, переработанное и дополненное. - Москва: Общество с ограниченной ответственностью Издательская группа ТЭОТАР-Медиа", 2021. - 1280 с. - ISBN 978-5-9704-5785-6. - DOI 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970457856.html).

В настоящее время нет однозначных рекомендаций по лечению для новорожденных с мекониевым илеусом. Учитывая особенности и характер течения заболевания, вероятность развития тяжелых послеоперационных осложнений является актуальной задачей для выбора правильной тактики лечения (Выбор хирургической тактики при неосложненном мекониевом илеусе у новорожденных / Ю.И. Кучеров, О.И. Симонова, Ю.В. Жиркова, М.Г. Рехвиашвили // Детская хирургия. - 2015. - Т. 19, №1. - С.46-49. - EDN TKLRPH). Поэтому в настоящее время затруднительно выработать оптимальную хирургическую тактику и регламент периоперационного ведения.

Известен способ ранней пролонгированной автономной электростимуляции желудочно-кишечного тракта, при котором активный электрод вводят субсерозно в переднюю стенку пилорического отела желудка, а индифферентный электрод субсерозно в переднюю брюшную стенку, затем провода от электродов выводят через все слои передней брюшной стенки наружу и подключают к электрокардиостимулятору (Плечев В.В., Пашков С.А. и др. Патент RU №2216362).

Известен способ послеоперационной стимуляции кишечника у детей, заключающийся в использовании электродов в брюшную полость, выведением их концов через все слои передней брюшной стенки, подключение к электрокардиостимулятору, при этом один из электродов фиксируют в корне брыжейки тонкого кишечника, другой - к подвздошной кишке и проводят электростимуляцию кишечника в течение 10-15 мин с интервалом 10-30 мин до появления перистальтики, при этом электрокардиостимулятор синхронизируют с сердечными сокращениями ребенка (А.Н. Изосимов, В.В. Плечев, В.М. Тимербулатов, А.А. Гумеров, С.Л. Шилов, В.В. Шакиров. Патент РФ №2261126, 2005).

Недостатком данных способов элекстростимуляции кишечника является невозможность использования в периоде новорожденности и детей грудного возраста, травматичность и инвазивность при установке, необходимость повторных вмешательств для удаления электродов.

Известен способ консервативного лечения послеоперационного пареза кишечника у новорожденных детей, заключающийся в пероральном применении глюкозо-солевой раствор следующего состава: 3,5 мл 4% раствора хлорида калия; 1,5 мл 40% раствора глюкозы; 1,5 мл 10% раствора кальция глюконата; 1 мл 25% раствора сульфата магния; и до 100 мл дистиллированной воды (Садыкова Д.И., Вахитов Х.М., Лоскутова Е.В., Подшивалин А.А., Сагеева Г.И., Бобылева Е.В. Патент РФ №2716144, 06.03.2020).

Известен способ стимуляции моторной функции ЖКТ в раннем послеоперационном периоде у новорожденных детей с использованием внутривенной солевой стимуляции: ги-перосмолярные растворы хлорида натрия и кальция, пантенола, гипертонических клизм, перорального назначения раствора сернокислой магнезии, вазелинового и касторового масло. При длительно сохраняющемся парезе желудка назначение дротаверниа и метокло-прамида внутривенно (Жиркова, Ю.В. Интенсивная терапия в до и раннем послеоперационном периоде у новорожденных детей с гастрошизисом / Ю.В. Жиркова, С.М. Степаненко, И.Д. Беляева, И.О. Цветков // Вестник интенсивной терапии. 2003. - №6. - С.10-12).

Недостатком этих способов является невозможность введения препаратов при наличии гастростаза, отсутствие применения патогенетического компонента для лечения обструктивного внутрипросветного компонента непроходимости кишечника у пациентов с муковисцидозом, особенностей течения заболевания кистофиброза поджелудочной железы, отсутствие четких схем последовательности введения и дозировок препаратов, до- и интраперационных составляющих лечения.

Задачей, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, является разработка способа периоперационного лечения при закрытии энтеростомы у детей с муковисцидозом.

Техническим результатом осуществления поставленной задачи является восстановление пассажа по кишечнику и исключение послеоперационных осложнений.

Основной проблемой после закрытия энтеростомы у детей с муковисцидозом является затрудненное восстановление пассажа кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту, что приводит к осложнениям и повторным оперативным вмешательствам.

Временная энтеростома после извлечения дренажной трубки в преобладающем большинстве случаев в течение нескольких дней спонтанно закрывается. Очень редко остается кишечный свищ, через который временами появляется отделяемое. Этот свищ, как и дефинитивная энтеростома, может быть устранен только операционным путем. Энтеростомия - хирургическое вмешательство, при котором происходит наложение наружного свища на тонкую кишку. Показанием для энтеростомии в верхних отделах тонкой кишки являются такие состояния, при которых необходимо вводить больному питательные смеси.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что за 3 дня до закрытия энтеростомы проводят отмену заместительной ферментной терапии (панкреатин). Во время закрытия энтеростомы просвет кишки промывают 100 мл раствором 0,1% ацетилцистеина (1 мл 10% раствора ацетилцистеина + 99 мл 0.9% раствор натрия хлорида). На 1 послеоперационные сутки внутривенно вводят 0,2 мл/кг/сут 10% раствора ацетилцистеина в 2 приема в сутки. На 2 послеоперационные сутки перорально вводят 1.0 мл/кг/сут 1% раствора ацетилцистеина в 3 приема (1 мл 10% раствора ацетилцистеина + 9 мл 0.9% раствор натрия хлорида), промывают толстую кишку 100 мл раствором 0,1% ацетилцистеина 2 раза в сутки (1 мл 10%) раствора ацетилцистеина + 99 мл 0.9% раствор натрия хлорида). Со вторых послеоперационных суток проводят внутривенную солевую стимуляцию кишечника (0,3 ммоль/кг/сут 10% раствор натрия хлорида + 0,1 ммоль/кг/сут 10% раствор кальция хлорида) × 2 раза в сутки. С послеоперационных 5 суток внутримышечно 0,05% раствор Неостигмина метилсульфата 0,04 мг/кг/сут × 2 раза в сутки. Отмена стимуляции кишечника с 14 суток от момента начала. Возобновление заместительной ферментной терапии проводится по достижении ½ объема разового энтерального кормления.

Предлагаемый способ был апробирован в хирургическом отделении новорожденных и детей грудного возраста ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России у 25 детей с муковисцидозом после закрытия энтреростомы в возрасте от 1 до 9 месяцев.

Способ поясняется клиническими примерами.

Клинический пример 1. Ребенок Б., 3 месяца жизни. Диагноз: Носитель энтеростомы. Перенесенная операция по поводу мекониевого илеуса после рождения. Кистозный фиброз (муковисцидоз) [генотип: 1717-1 G> А/1717-1G> А], легочно-кишечная форма, среднетяжелое течение. Хронический бронхит, обострение по пневмоническому типу. Дыхательная недостаточность 0-1 степени. Хроническая панкреатическая недостаточность тяжелой степени. Перед операцией закрытия энтеростомы за 3 дня проведена отмена заместительной ферментной терапия (панкреатин). Во время закрытия энтеростомы просвет кишки промыт 100 мл 0,1% раствором ацетилцистеина (1 мл 10% раствора ацетилцистеина+99 мл 0.9% раствор натрия хлорида). На 1 послеоперационные сутки внутривенно введено 0,2 мл/кг/сут 10%) раствора ацетилцистеина в 2 приема в сутки. На 2 послеоперационные сутки перорально начато введение 1.0 мл/кг/сут 1% раствора ацетилцистеина в 3 приема (1 мл 10% раствора ацетилцистеина+9 мл 0.9% раствор натрия хлорида), промывание толстой кишки 100 мл раствором 0,1% ацетилцистеина 2 раза в сутки (1 мл 10% раствора ацетилцистеина+99 мл 0.9% раствор натрия хлорида). Со вторых послеоперационных суток внутривенная солевая стимуляция кишечника (0,3 ммоль/кг/сут 10% раствор натрия хлорида+0,1 ммоль/кг/сут 10% раствор кальция хлорида) х 2 раза в сутки. Начиная с пятых послеоперационных суток внутримышечно вводят 0,05% раствор неостигмина метилсульфата 0,04 мг/кг/сут два раза в сутки. На 6 сутки отмечалось восстановление пассажа по кишечнику (появление самостоятельного стула). Энтеральное кормление начато на 7 послеоперационные сутки. Стимуляции кишечника отменена с 14 суток от момента начала. Возобновлена заместительная ферментная терапия по достижении 1/2 объема разового энтерального кормления. Ребенок выписан домой на 19 послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример 2. Ребенок Э., 5 месяцев жизни. Диагноз: Носитель энтеростомы. Муковисцидоз (кистозный фиброз), генотип [1677delTA/c.433del], легочно-кишечная форма, среднетяжелое течение. Хронический бронхит, обострение по бронхитическому типу. Дисковидные ателектазы в S2,5 правого легкого и S3 левого легкого. Дыхательная недостаточность I степени. Хроническая панкреатическая недостаточность тяжелой степени. Умеренная белково-энергетическая недостаточность. Синдром псевдо-Барттера. Перенесены операции в другой клинике по поводу мекониевого илеуса на 1 сутки жизни. В возрасте 1 месяца жизни перенесенная операция: релапаротомия, тотальный адгезиолизис. Наложение илеоанастомоза. В послеоперационном периоде отмечались признаки кишечной непроходимости, в связи с чем на 16 послеоперационные сутки повторная операция: релапаротомия, выведение илеостомы. Ребенок поступил в хирургическое отделение новорожденных и детей грудного возраста ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России в возрасте 5 месяцев жизни. За 3 дня перед операцией по закрытию энтеростомы отменена заместительной ферментной терапия (панкреатин). Во время операции выполнено промывание просвета кишки 100 мл 0,1% ацетилцистеина раствора (1 мл 10% раствора ацетилцистеина + 99 мл 0.9%) раствор натрия хлорида). На 1 послеоперационные сутки начато внутривенное введение 0,2 мл/кг/сут 10% раствора ацетилцистеина в 2 приема. На 2 послеоперационные сутки перорально начато введение 1.0 мл/кг/сут 1% раствора ацетилцистеина в 3 приема (1 мл 10% раствора ацетилцистеина + 9 мл 0.9% раствор натрия хлорида), промывание толстой кишки 100 мл раствором 0,1% ацетилцистеина 2 раза в сутки (1 мл 10% раствора ацетилцистеина + 99 мл 0.9% раствор натрия хлорида). С 2 послеоперационных суток внутривенная солевая стимуляция кишечника (0,3 ммоль/кг/сут 10% раствор натрия хлорида + 0,1 ммоль/кг/сут 10% раствор кальция хлорида) × 2 раза в сутки. Начиная с пятых послеоперационных суток внутримышечно вводят 0,05% раствор неостигмина метилсульфата 0,04 мг/кг/сут два раза в сутки. На 5 сутки отмечалось восстановление пассажа по кишечнику (появление самостоятельного стула). Энтеральное кормление начато на 6 послеоперационные сутки. Стимуляции кишечника отменена с 14 суток от момента начала. Возобновлена заместительная ферментная терапия по достижении 1/2 объема разового энтерального кормления. Ребенок выписан домой на 18 послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии на полном энтеральном кормлении.

Предлагаемый способ является простым и безопасным, позволяет обеспечить возможность достижения восстановления пассажа по кишечнику и исключения послеоперационных осложнений.

Предлагаемый способ является новым, так как предлагаемая совокупность отличительных признаков, таких как: условия осуществления последовательности действий; дозировки используемых веществ, не известны из мировой литературы, описывающей периоперационное лечение при закрытии энтеростомы у детей с муковисцидозом.

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и детской хирургии, и может быть использовано для периоперационного лечения при закрытии энтеростомы у больных детей с муковисцидозом. При закрытии энтеростомы просвет кишки промывают 100 мл раствором 0,1% ацетилцистеина. При этом в первые послеоперационные сутки внутривенно вводят 0,2 мл/кг/сут 10% раствора ацетилцистеина в два приема в сутки; на вторые послеоперационные сутки перорально вводят 1,0 мл/кг/сут 1% раствора ацетилцистеина в три приема. Промывают толстую кишку 100 мл 0,1% ацетилцистеина раствора два раза в сутки. Со вторых послеоперационных суток проводят внутривенную солевую стимуляцию кишечника 0,3 ммоль/кг/сут 10% раствором натрия хлорида + 0,1 ммоль/кг/сут 10% раствор кальция хлорида два раза в сутки. Начиная с пятых послеоперационных суток внутримышечно вводят 0,05% раствор неостигмина метилсульфата 0,04 мг/кг/сут два раза в сутки. Стимуляцию кишечника отменяют на 14 послеоперационные сутки, заместительную ферментную терапию возобновляют по мере достижения 1/2 объема разового энтерального кормления. Способ является простым и безопасным, обеспечивает восстановление пассажа по кишечнику и исключает послеоперационные осложнения. 2 пр.

Способ периоперационного лечения при закрытии энтеростомы у детей с муковисцидозом с использованием внутривенной солевой стимуляции, отличающийся тем, что при закрытии энтеростомы просвет кишки промывают 100 мл раствором 0,1% ацетилцистеина, в первые послеоперационные сутки внутривенно вводят 0,2 мл/кг/сут 10% раствора ацетилцистеина в два приема в сутки; на вторые послеоперационные сутки перорально вводят 1,0 мл/кг/сут 1% раствора ацетилцистеина в три приема, промывают толстую кишку 100 мл 0,1% ацетилцистеина раствора два раза в сутки, со вторых послеоперационных суток проводят внутривенную солевую стимуляцию кишечника 0,3 ммоль/кг/сут 10% раствором натрия хлорида + 0,1 ммоль/кг/сут 10% раствор кальция хлорида два раза в сутки, начиная с пятых послеоперационных суток внутримышечно вводят 0,05% раствор неостигмина метилсульфата 0,04 мг/кг/сут два раза в сутки, стимуляцию кишечника отменяют на 14 послеоперационные сутки, заместительную ферментную терапию возобновляют по мере достижения 1/2 объема разового энтерального кормления.