Способ удаления верхней околощитовидной железы Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.

Возросшая выявляемость гиперпаратиреоза различной этиологии, ежегодное увеличение числа паратиреоидэктомией и стремление минимизировать объем оперативного вмешательства при первичном гиперпаратиреозе привели к увеличению числа персистенции/рецидива заболевания, требующих повторной операции (Camenzuli С, DiMarco AN, Isaacs КЕ, Grant Y, Jackson J, Alsafi A, Harvey C, Barwick TD, Tolley N, Palazzo FF. The changing face of reoperative parathyroidectomy: a single-centre comparison of 147 parathyroid reoperations. Ann R Coll Surg Engl. 2021 Jan;103(1):29-34. doi: 10.1308/rcsann.2020.0185). Частота повторных оперативных вмешательств по данным различных авторов составляет от 3 до 14% (Zielke A, Smaxwil С A. Aktuelles Vorgehen bei Persistenz und Rezidiv eines primaren Hyperparathyreoidismus [Current approach in cases of persistence and recurrence of primary hyperparathyroidism]. Chirurgie (Heidelb). 2023 Jul;94(7):595-601. German, doi: 10.1007/s00104-023-01852-7). Повторная паратиреоидэктомия сопряжена с низкой вероятностью достижения ремиссии заболевания и высоким риском послеоперационных осложнений (Bartsch DK, Rothmund М. Reoperative surgery for primary hyperparathyroidism. Br J Surg. 2009 Jul;96(7):699-701. doi: 10.1002/bjs.6701). Измененная рубцовым процессом анатомия шеи после первичной операции и отсутствие установленной локализации оставшейся гиперфункционирующей околощитовидной железы (ОЩЖ), вследствие низкой эффективности методов визуализации, приводит к повышенному риску кровотечения, повреждения возвратного гортанного нерва (ВГН) и неудачи в интраоперационном выявлении пораженной ткани железы (Prescott JD, Udelsman R. Remedial operation for primary hyperparathyroidism. World J Surg. 2009 Nov;33(11):2324-34. doi: 10.1007/s00268-009-9962-0). По мнению большинства исследователей, основной механизм развития пареза ВГН при паратиреоидэктомии - тракционный, когда при наружной мобилизации и медиальном отведении доли щитовидной железы (ЩЖ) к трахее происходит подтягивание вместе с долей и ветвями нижней щитовидной артерии ВГН, который меняет свое расположение (Бондаренко В.О. Возвратный гортанный нерв в хирургии щитовидной и паращитовидных желез. - М.,2006; Joliat GR, Guarnero V, Demartines N, Schweizer V, Matter M. Recurrent laryngeal nerve injury after thyroid and parathyroid surgery: Incidence and postoperative evolution assessment. Medicine (Baltimore). 2017 Apr; 96(17):e6674).

Известны различные способы удаления верхней ОЩЖ в условиях рубцового процесса при повторной операции.

Так известен способ удаления верхней ОЩЖ при повторной операции в условиях рубцово-измененных тканей под контролем нейромониторинга функции ВГН, который включает латеральный шейный доступ (через «боковую дверь»), скелетизацию медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с созданием между последним и лопаточно-подъязычной и грудино-подъязычной мышцами туннеля, мобилизацию и медиально-каудальное отведение ипсилатеральной доли ЩЖ, латеральное отведение сонной артерии, визуализацию по задней поверхности доли ЩЖ патологически измененной верхней ОЩЖ, ее мобилизацию с клипированием сосудистой ножки и удалением железы; интраоперационный контроль интактного паратиреоидного гормона (ИМиПТГ) для подтверждения биохимического излечения и расширение объема вмешательства до ревизии контралатеральной стороны шеи при отсутствии должного снижения гормона (Eltelety, A.M., Terris, D.J. (2020). Minimally Invasive Parathyroidectomy: Back-Door Approach. In: Shifrin, A. (eds) Atlas of Parathyroid Surgery. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-40756-8_11).

К недостаткам данного способа следует отнести необходимость наличия специального оборудования - нейромонитора для интраоперационного мониторинга функции ВГН, отсутствие визуализации ВГН с высоким риском его тракции, а также необходимость визуализации и отведения сосудистого пучка шеи с риском его повреждения. Кроме этого при отсутствии подтверждения биохимического излечения по данным ИМиПТГ травматичность оперативного вмешательства возрастает вследствие необходимости выполнения доступа с обеих сторон.

Наиболее близкой по технической сущности к предлагаемому является способ удаления верхней околощитовидной железы с односторонней ревизией шеи, включающий доступ к ЩЖ цервикотомией по Кохеру, латеральную мобилизацию и медиальную тракцию ипсилатеральной доли ЩЖ с латеральным отведением сосудистого пучка шеи, обнаружение верхней ОЩЖ позади верхнего полюса доли ЩЖ и нижней ОЩЖ у нижнего полюса доли ЩЖ, визуализацию у нижнего полюса доли ЩЖ между нижней щитовидной артерий и трахей ВГН с его мобилизацией на всем протяжении до входа в гортань, выделение патологически измененной верхней ОЩЖ, перевязку или клипирование сосудистой ножки и удаление железы (Churchill, Е. D. The operative treatment of hyperparathyroidism / E. D. Churchill // Ann. Surg. - 1934. - Vol. 100(4). - P. 606-612. - DOI: 10.1097/00000658-193410000-00004).

Основным недостатком известного способа в условиях рубцо-измененных тканей шеи является сложность мобилизации с латеральной поверхности доли ЩЖ, сосудистого нервного пучка шеи и ВГН, что увеличивает риск интраоперационного кровотечения, тракции и повреждения нерва. Эти обстоятельства значительно усложняют выполнение удаления околощитовидной железы по известным способам.

Задачей заявляемого технического решения является разработка способа удаления верхней околощитовидной железы в условиях рубцовых изменений шеи после ранее перенесенной операции.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности хирургического лечения, его упрощение и снижении травматичности.

Технический результат заявляемого способа удаления верхней околощитовидной железы включает доступ цервикотомией по Кохеру, выделение околощитовидной железы, перевязку сосудистой ножки и удаление околощитовидной железы.

Отличительные приемы предлагаемого способа заключаются в том, что после цервикотомии по Кохеру рассекают перешеек щитовидной железы над трахеей и тупым путем разделяют соединительную ткань в пространстве между трахеей и фасциальным влагалищем щитовидной железы. Затем латерально отводят долю щитовидной железы и выделяют возвратный гортанный нерв у нижней щитовидной артерии до входа в гортань под связкой Берри. После чего под визуальным контролем возвратного гортанного нерва рассекают связку Берри и в пространстве между фасциальным влагалищем и собственной капсулой доли щитовидной железы визуализируют, мобилизуют, перевязывают сосудистую ножку и удаляют верхнюю околощитовидную железу.

Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что предлагаемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».

Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины.

Рассечение перешейка, разделение рыхлой соединительной ткани в пространстве между трахеей, пищеводом и фасциальным влагалищем доли щитовидной железы и латеральное отведение доли щитовидной железы позволяет на всем протяжении выделить возвратный гортанный нерв до входа в гортань под связкой Берри. Мобилизация медиального края доли щитовидной железы и ее латеральное отведения исключает тракцию возвратного гортанного нерва, тем самым предотвращает развитие пареза гортани и необходимость выделения и отведения сосудистого пучка шеи, что также исключает его повреждение.

Сохранение целостности трахеи, пищевода, верхней подвешивающей связки, верхних и нижних щитовидных сосудов и возвратных гортанных нервов позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства.

Рассечение связки Берри под визуальным контролем возвратного гортанного нерва предупреждает его тракцию и повреждение и обеспечивает доступ в пространство между фасциальным влагалищем и собственной капсулой щитовидной железы, где и расположена верхняя околощитовидная железа.

Обнаружение, мобилизация и перевязка питающих сосудов в описанном пространстве верхней околощитовидной железы позволяет провести ее удаление под визуальным контролем ВГН с минимальным риском развития пареза гортани.

Отличительные приемы предлагаемого способа позволяют повысить эффективность хирургического лечения гиперпаратиреоза, за счет сохранения целостности верхней подвешивающей связки, верхних и нижних щитовидных сосудов и возвратных гортанных нервов, при этом дают возможность удалить верхнюю околощитовидной железу в условиях рубцового изменения тканей шеи после ранее перенесенной операции и, тем самым, упростить выполнение оперативного вмешательства и снизить его травматичность. Это достигается за счет пересечения перешейка щитовидной железы, латерального отведения ее доли, рассечения связки Берри под визуальным контролем возвратного гортанного нерва с доступом в пространство между фасциальным влагалищем и собственной капсулой щитовидной железы, где визуализируют, мобилизуют верхнюю околощитовидную железу и после перевязки питающих сосудов удаляют ее без использования дополнительного инструментария.

Также к положительным моментам предлагаемого способа, в отличие от известного, следует отнести и отсутствие специализированного оборудования и инструментария для выполнения операции.

Преимущества заявляемого способа по сравнению с известными способами удаления верхней околощитовидной железы заключаются в следующем:

1) низкая травматичность доступа - отсутствие необходимости медиальной мобилизации доли щитовидной железы с риском тракции и повреждения возвратных гортанных нервов и мобилизации сосудистого пучка шеи с риском травмы общей сонной артерии и внутренней яремной вены;

2) сохранение целостности нижних щитовидных сосудов и возвратных гортанных нервов;

3) отсутствие специализированного оборудования и инструментария;

4) при необходимости (отсутствие биохимического излечения по данным интраоперационного мониторинга) - возможна ревизия контрлатеральных околощитовидных желез описанным способом;

5) заявляемый способ позволяет в зависимости от клинической ситуации удалить верхнюю околощитовидную железы слева и/или справа.

Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого технического решения критерию «изобретательский уровень».

Способ, составляющий заявляемое изобретение предназначен для использования в хирургии. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами, следовательно, заявляемое изобретение соответствует критерию патентоспособности «промышленная применимость».

Сущность предлагаемого способа удаления верхней околощитовидной железы поясняется фигурами 1-3, на которых отражены этапы операции. Так на фиг. 1 - доступ в пространство между трахей и фасциальным влагалищем щитовидной железы путем рассечения перешейка щитовидной железы; фиг. 2 - латеральное отведение левой доли щитовидной железы, выделение на всем протяжении левого возвратного гортанного нерва, под визуальным контролем которого проводят рассечение связки Берри с доступом в пространство между фасциальным влагалищем и собственной капсулой щитовидной железы, и визуализируют левую верхнюю околощитовидную железу; фиг. 3 - выделение левой верхней околощитовидной железы и ее удаление после перевязки сосудистой ножки, где: 1 - левая доля щитовидной железы, 2 - фасциальное влагалище щитовидной железы, 3 - собственная капсула щитовидной железы, 4 - трахея, 5 - пищевод, 6 - верхняя подвешивающая связка, 7 - задняя подвешивающая связка - связка Берри, 8 - пространство между трахеей и фасциальным влагалищем щитовидной железы, 9 - пространство между фасциальным влагалищем и собственной капсулой щитовидной железы, 10 - левый возвратный гортанный нерв, 11 - левая нижняя щитовидная артерия, 12 - левая верхняя околощитовидная железа, 13 - левая общая сонная артерия, 14 - левая внутренняя яремная вена, 15 - левая нижняя околощитовидная железа, 16 - сосудистая ножка левой верхней околощитовидной железы, 17 - культя сосудистой ножки левой верхней околощитовидной железы.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом. После цервикотомии по Кохеру рассекают перешеек щитовидной железы над трахеей 4 с доступом в пространство 8 между трахеей 4, пищеводом 5 и фасциальным влагалищем 2 левой доли щитовидной железы 1 (фиг.1). Отводят латерально левую долю щитовидной железы 1 без выделения левой общей сонной артерии 13 и левой внутренней яремной вены 14 и тупым путем разделяют рыхлую соединительную ткань в пространстве 8 между трахеей 4 и фасциальным влагалищем щитовидной железы 2 (фиг. 2). Выделяют на всем протяжении левый возвратный гортанный нерв 10 у левой нижней щитовидной артерии 11 до входа в гортань под связкой Берри 7 (фиг. 2). Под визуальным контролем левого возвратного гортанного нерва 10 рассекают связку Берри 7 с доступом в пространство 9 между фасциальным влагалищем 2 и собственной капсулой 3 левой доли щитовидной железы 1, при этом верхняя подвешивающая связки 6 остается интактна. В этом пространстве находят левую верхнюю 12 и нижнюю 15 околощитовидные железы (фиг. 2). Мобилизуют левую верхнюю околощитовидную железу 12 и ее сосудистую ножку 16. После перевязки сосудистой ножки 16 сформирована культя сосудистой ножки левой верхней околощитовидной железы 17 и затем левую верхнюю околощитовидную железу удаляют (фиг. 3). Далее проводят послойное ушивание операционной раны.

Предлагаемый способ удаления верхней околощитовидной железы поясняется примером конкретного выполнения.

Пример. Пациентка М. 57 лет, находилась на лечении в торакальном хирургическом отделении с клиническим диагнозом: Основное заболевание: Третичный гиперпаратиреоз после аллотрансплантации трупной почки (12.01.2023). Аденома левой верхней околощитовидной железы (субтотальная паратиреоидэктомия 27.04.2022 г. по поводу вторичного гиперпаратиреоза на фоне хронической болезни почки). Сопутствующие заболевания: Терминальная стадия поражения почек в исходе врожденной аномалии мочевыделительной системы: рефлюксная нефропатия. Единственная левая почка (нефрэктомия справа 2003 г., вторично сморщенная правая почка). ХБП С5д, программный гемодиализ с 22.03.2018 г. Аллотрансплантация трупной почки 12.01.2023 г. Постоянная иммуносуспрессия. Нефрогенная анемия легкой степени тяжести. Нефрогенная артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4; ХСН 1 ФК1. Хронический смешанный (поверхностный + атрофический) гастрит, не ассоциированный с Н.р, ремиссия. Энцефалопатия сочетанного генеза (дисметаболическая и сосудистая). Цефалгический синдром. Начальные дегенеративно-дистрофические изменения (начальные явления остеохондроза, спондилеза ШОП). Нестабильность С5-С6. Многоузловой зоб 0 ст (по ВОЗ). Эутиреоз.

На сцинтиграфии околощитовидных желез выявлено повышение функциональной активности левой верхней околощитовидной железы, которая расположена позади левого верхнего полюса щитовидной железы. Уровень интактного паратиреоидного гормона крови перед операцией - 256,6 пг/мл.

Выполнена операция 22.02.2024 г. После доступа к щитовидной железе цервикотомией по Кохеру обнаружен выраженный рубцовый процесс: грудинно-подъязычная, грудинно-щитовидная мышцы плотно спаяны с фасциальным влагалищем левой доли щитовидной железы, к медиальной поверхности которой соединительно-тканными сращениями подтянут левый сосудисто-нервный пучок шеи. Учитывая высокий риск повреждения сосудисто-нервного пучка шеи и тракции возвратного-гортанного нерва во время разделения рубцовых сращений и медиальной мобилизации левой доли щитовидной железы, рассечен перешеек щитовидной железы над трахеей с доступом в пространство между трахеей, пищеводом и фасциальным влагалищем левой доли щитовидной железы. После латерального отведения левой доли щитовидной железы, без технических трудностей, тупым путем разделена рыхлая соединительная ткань между трахеей и фасциальным влагалищем левой доли щитовидной железы. Затем на всем протяжении от левой нижней щитовидной артерии до входа в гортань у связки Берри выделен левый возвратный гортанный нерв, целостность левой нижней щитовидной артерии при этом сохранена. Под четким визуальным контролем левого возвратного гортанного нерва рассечена связка Берри с доступом в пространство между фасциальным влагалищем и собственной капсулой левой доли щитовидной железы с сохранением целостности верхней подвешивающей связки. В этом пространстве обнаружена и мобилизована левая верхняя околощитовидная железа размером 1,5×1,0 см. После перевязки сосудистой ножки левая верхняя околощитовидная железа удалена. Динамика интраоперационного мониторинга интактного паратиреоидного гормона: до кожного разреза - 160,6 пг/мл, после мобилизации левой верхней околощитовидной железы - 67,1 пг/мл, после ее удаления - 40,3 пг/мл. Проба интраоперационного мониторинга интактного паратиреоидного гормона по критерию «Miami» положительная, биохимическое излечение констатировано. Далее выполнено послойное ушивание раны.

Течение послеоперационного периода было без осложнений. На 1 сутки после операции уровень интактного паратиреоидного гормона крови составил 21,6 пг/мл. На контрольной ларингоскопии - патологии гортани нет, фонация свободная.

При патолого-гистологическом исследовании операционного материала установлено: левая верхняя околощитовидная железа представлена аденомой из активных главных клеток.

Швы удалены на 7 сутки. Заживление первичным натяжением. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции.

Таким образом, заявляемый способ расширяет возможности тактики повторного хирургического вмешательства в условиях рубцового изменения тканей шеи при гиперпаратиреозе, связанном с гиперфункционирующей верхней околощитовидной железой, при этом обладает низкой травматичностью доступа исключает тракцию и повреждения возвратного гортанного нерва, сохраняет целостность верхней подвешивающей связки, нижней щитовидной артерии и сосудисто-нервного пучка шеи.

Предлагаемый способ обладает низкой травматичностью доступа, простотой выполнения и быстрой послеоперационной реабилитацией, не требует специализированного оборудования и инструментария для его осуществления.

Способ может быть рекомендован к использованию в клинической практике, так как позволяет достичь купирования гиперпаратиреоза во время повторной операции в условиях рубцового изменения тканей шеи при гиперфункционирующей верхней околощитовидной железы.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Выполняют хирургический доступ цервикотомией по Кохеру. Рассекают перешеек щитовидной железы над трахеей. Тупым путем разделяют соединительную ткань в пространстве между трахеей и фасциальным влагалищем щитовидной железы и латерально отводят долю щитовидной железы. Затем на всем протяжении выделяют возвратный гортанный нерв у нижней щитовидной артерии до входа в гортань под связкой Берри. Под визуальным контролем возвратного гортанного нерва рассекают связку Берри с доступом в пространство между фасциальным влагалищем и собственной капсулой доли щитовидной железы. В этом пространстве визуализируют верхнюю околощитовидную железу, мобилизуют и удаляют ее после перевязки сосудистой ножки. Способ позволяет удалить верхнюю околощитовидную железу при повторном хирургическом вмешательстве в условиях рубцового изменения тканей шеи при гиперпаратиреозе, обладает низкой травматичностью, простотой выполнения и быстрой послеоперационной реабилитацией, а также не требует специализированного оборудования и инструментария для его осуществления. 3 ил., 1 пр.

Способ удаления верхней околощитовидной железы, включающий доступ цервикотомией по Кохеру, выделение околощитовидной железы, перевязку сосудистой ножки и удаление околощитовидной железы, отличающийся тем, что после доступа рассекают перешеек щитовидной железы над трахеей, тупым путем разделяют соединительную ткань в пространстве между трахеей и фасциальным влагалищем щитовидной железы, после чего латерально отводят долю щитовидной железы и выделяют возвратный гортанный нерв у нижней щитовидной артерии до входа в гортань под связкой Берри, затем под визуальным контролем возвратного гортанного нерва рассекают связку Берри и в пространстве между фасциальным влагалищем и собственной капсулой доли щитовидной железы визуализируют, мобилизуют, перевязывают сосудистую ножку и удаляют верхнюю околощитовидную железу.