Способ регионарной анестезии при геми- или тиреоидэктомии Российский патент 2024 года по МПК A61M16/01 A61M5/32 A61B8/00 A61B17/00 A61K31/167 A61P23/02 

Предлагаемое изобретение относится к хирургии, онкологии, эндокринной хирургии и предназначено для регионарной анестезии/анальгезии при геми - или тиреоидэктомии.

Неадекватное обезболивание во время оперативного вмешательства оказывает существенное влияние на выживаемость пациентов в послеоперационном периоде (Rodgers A., Walker N., Schug S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomized trials. BMJ, 2000; 321: 1-12).

Известен способ комбинированной проводниковой анестезии при операциях на щитовидной железе (патент RU 2177740, 10.01.2002, при котором в положении больного на спине с запрокинутой назад головой иглу вкалывают на 0,5 см выше верхнего края рукоятки грудины по средней линии перпендикулярно коже до соприкосновения с трахеей на глубину 1,5-4 см в зависимости от телосложения больного. Правильность нахождения иглы определяют при выполнении больным по команде глотательных движений и одновременном продвижении иглы. Вводят 100 мл 0,25% раствора новокаина (250 мг), Анестетик по претрахеальному пространству распространяется вверх и вниз, омывая щитовидную и вилочковую железы, сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв).

В условиях отсутствия визуального контроля, введение анестетика в большом объеме может привести к включению в блокаду ненужных для ее реализации анатомических образований, таких как блуждающий нерв, звездчатый узел, проявлению токсических реакций, включению в анестезию вегетативных регуляторных зон, так как блокируется блуждающий нерв на достаточно большой длине. Не происходит обезболивания диффузно-расположенных веток возвратного гортанного нерва (ВГН) в момент вывихивания, тракции и отделения железы от связки Берри и фасциального влагалища щитовидной железы, что может доставлять болезненные ощущения пациенту, в том числе и за счет тракции/смещения трахеи.

Ближайшим аналогом предполагаемого изобретения является способ регионарной анальгезии/анестезии при операциях на щитовидной и паращитовидных железах по А.В. Вишневскому, при котором обезболивание проводят через рассечение внутреннего листка висцеральной фасции шеи и связки Берри, делая дополнительные инъекции новокаина в местах натяжения тканей у полюсов и задней поверхности щитовидной железы (М.И. Кузин, С.Ш. Харнас Операции на щитовидной железе //М.И. Кузин, С.Ш. Харнас //Местное обезболивание -Москва «Медицина» 1993.- С. 139-140).

Недостатками способа является то, что он выполняется в процессе операции, что обусловливает необходимость введения большего объем анестетика и может привести к неточному попаданию раствора в межфасциальное пространство с недостаточным обезболиванием, а также пересечением возвратного гортанного нерва.

Раскрытие изобретения

Задачей изобретения является разработка усовершенствованного подхода в анальгетической терапии интраоперационного периода при геми- или тиреоидэктомии.

Техническим результатом предлагаемого способа является исключение побочных эффектов, связанных с внутрисосудистым введением анестетика и блокадой симпатического ствола, блуждающего нерва, верхнего гортанного нерва, возвратного гортанного нерва на фоне повышения анальгетического эффекта в интраоперацнонном периоде с уменьшением токсического эффекта анестетиков.

Технический результат достигается за счет введения под контролем ультразвуковой навигации на уровне перстневидного хряща в паратрахеальное пространство под четвертым листком фасции шеи на 10 и/или 14 часах условного циферблата по 5 мл 0,2% раствора Лидокаина с одной или двух сторон.

Применение ультразвуковой навигации позволяет осуществлять наиболее полноценную визуализацию структур трахеи и щитовидной железы для выбора адекватного места введения анестетиков, а именно, в паратрахеальное пространство под четвертым листком фасции шеи на 10 и/или 14 часах условного циферблата Введение даже небольшого объема анестетика позволяет получить полноценный анальгезирующий и анестезирующий эффект при меньшем объеме вводимой смеси, а сопровождающий эффект гидропрепаровки обеспечивает более легкое безболезненное выделение железы без повреждения ВГН. Это доказывает уровень кортизола, который определяли на этапе мобилизации и удаления железы в группах сравнения. Способ обеспечивает более высокое качество обезболивания при использовании на операционном этапе меньшего объема системных наркотических анальгетиков, релаксантов, гипнотиков, способствует быстрому пробуждению пациента, восстановлению в ближайшем послеоперационном периоде.

В отличие от ближайшего аналога, который применим только интраоперационно, предложенный способ является более безопасным и исключает непреднамеренное повреждение сосудов, образование гематом, кровотечений, внутрисосудистого введения анестетиков за счет ультразвуковой навигации, а также предотвращает травматизацию ВГН, не меняет структуру прилегающей к трахее части щитовидной железы, при этом удается обеспечить гидропрепаровку и улучшенную визуализацию ВГН в случае если он проходит через связку Берри, но в то же время анестезировать его терминальные ветки, которые расположены диффузно в месте отсечения щитовидной железы во время отсечения связки Берри от трахеи. Кроме того, введение 5 мл 0,2% раствора Лидокаина под фасциальное пространство (экстракапсулярно) под визуальным контролем не сопровождается расслоением дольчатой структуры железы, что создает трудности при ее выделении и требует дополнительного обезболивания в этот момент. Низкая концентрация раствора лидокаина - 0,2% - обеспечивает краткосрочную анальгезию, необходимую для выделения и отсечения железы, без длительной блокады ВГН, которая приводит к параличу голосовых связок сразу после экстубации и в ближайшем послеоперационном периоде.

Способ осуществляют следующим образом.

В сагиттальном положении головы с одной или двух сторон в соответствии с объемом операции, под контролем ультразвуковой навигации на уровне перстневидного хряща в паратрахеальное пространство под четвертым листком фасции шеи на 10 и/или 14 часах условного циферблата вводят по 5 мл 0,2% раствора Лидокаина с одной или двух сторон, в зависимости от объема операции.

Проведено более 20 операций с применением предложенного способа анестезии.

Анализ послеоперационных результатов показал, что осложнения в виде паралича возвратного гортанного нерва, повреждения трахеи не зафиксировано.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

Пациентка 1: 47 лет,

находилась в ООХМЛ УКБ № 1 с 29.05.2023 г<о 09.06.2023 г.

диагноз: Многоузловой токсический зоб 2 ст.увеличения по ВОЗ 2001 г.

Жалобы

на общую слабость, повышенное давление, чувство инородного тела в области передней поверхности шеи.

Анамнез заболевания

Со слов пациентки, по поводу зоба наблюдается более 20 лет. Ухудшение состояния отмечает месяц назад. Обратилась к эндокринологу. По результатам анализов гормонов щитовидной железы от 30.04.2023 г- Т3 св - 8.65 (норма- 3.8-60 пмоль\л; Т4 св- 26.4 пмоль\л (норма 7.86-16.1); ТТГ<1 Мме\л (норма 0.38- 5.33); Анти-ТПО>1115 МЕ\мл (норма<9); Анти-ТГ<1/3 (норма до 4.5 Ед\мл). Назначен тирозол в дозировке 5 мг х 2 раз\д внутрь. Отмечает улучшение общего состояния. По результатам анализов на гормоны ЩЖ от 21.05.23- Т4 св- в норме. ТТГ-<0,01 (норма от 0.4 мМе\л). При УЗИ щитовидной железы от 02.05.23 г. - в правой доле в средней трети- образование 17 х 10 х 14.8 мм. В области перешейка - узловое образование 17 х 10 х 14.8 мм. Консультирована хирургом, рекомендовано хирургическое лечение.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез от 29.05.2023: Заключение: Визуализация: затруднена, щитовидная железа расположена типично, контуры умеренно неровные, нечеткие. Структура выраженно диффузно-неоднородная за счет множественных участков сниженной средней эхогенности, округлой, полу-округлой, вытянутой формы, а также за счет выраженного стромального компонента и множественных образований в структуре обеих долей и перешейка ЩЖ, округлой формы, с четким, ровным и умеренно неровным контуром, средней и несколько сниженной эхогенности, различного размера, максимальным размером до 20 мм, с интра- и периферическим кровотоком (Thirads2). Эхогенность смешанная. Капсула железы прослеживается на всем протяжении. В структуре перешейка справа визуализируется образование округлой формы с четким, ровным контуром, средней эхогенности, с участком кистозной дегенерации, размером 15,0*13,3 мм, с интра- и периферическим кровотоком (Thirads2). Также в структуре правой доли, в среднем сегменте, визуализируется образование округлой формы, с нечетким ровным контуром, средней эхогенности, умеренно неоднородной структуры, размером 18,5* 11,2 мм, с периферическим кровотоком (Thirads2). В проекции нижнего полюса левой доли визуализируется образование округлой формы, с четким, ровным контуром, средней эхогенности, неоднородной структуры, с кальцинированными участками по контуру размером 15,7*13,7 мм, с интра- и периферическими локусами кровотока (Thirads3). Размеры: Толщина перешейка = 1,22 см. Правая доля: 2, 30 * 3,21 * 7, 06 см. Объем = 24,97 см³ Левая доля: 2, 01 * 1, 62 *5,74=см. Объем = 8, 95 см³. Суммарный объем=35, 14 см³ (что превышает возрастную норму). Сосудистый рисунок ЩЖ выраженно усилен. Топографо-анатомическое соотношение ЩЖ с мышцами и органами шеи не изменено. Периферические лимфоузлы не увеличены, архитектоника их не нарушена. Паращитовидные железы не визуализируются. Заключение: У3-признаки диффузного увеличения объема ЩЖ 3 ст., диффузных изменений в структуре ЩЖ (по типу ДТЗ), множественных образований в структуре правой доли, левой доли и перешейка ЩЖ (Thirads 2), образования в структуре левой доли ЩЖ (Thirads3).

Проводилась антибактериальная, обезболивающая, симптоматическая терапия с положительным эффектом.

Хирургическое вмешательство

Выполнена операция: тиреоидэктомия. Премедикация стандартная. Проведена индукция пропофолом 2 мг/кг + установлена ларингеальная маска №3.

Дыхание спонтанное, с поддержкой ИВЛ. ДО 500 мл, МОД 5 л/мин, FiO2 50%, соотношение О²:воздух=0,5 л/мин: 0,5 л/мин+Севоран 0,8-1 МАК.

Анестезия/анальгезия проведена под ультразвуковой навигацией в сагиттальном положении головы с двух сторон. Под контролем ультразвуковой навигации на уровне перстневидного хряща в паратрахеальное пространство под четвертым листком фасции шеи на 10 и 14 часах условного циферблата ввели по 5 мл 0,2% раствора Лидокаина с двух сторон.

Операция начата через 20 минут с момента проведения анестезии. Течение анестезии гладкое, гемодинамика стабильная, 110/70-100/60 ЧСС 59-65 уд. мин. Введение фентанила потребовалось на разрез и ушивание (суммарно 200 мкг), более фентанил не добавлялся, при этом значения МАК Севорана находились на уровне 0,8-1,0 Дыхание самостоятельное. Мышечные релаксанты не использовались. На момент выделения железы гемодинамических сдвигов и тахикардии отмечено не было. Удаление ларингеальной маски сразу после наложения повязки. Сознание ясное, голос звучный, боли в области послеоперационной раны отсутствуют, проба с вертикализацией выполнена через 30 минут после экстубации. Ближайший послеоперационный период без осложнений (тошноты, рвоты, головокружений). Из жалоб, беспокоят боли г п/о ране по ВАШ 1 балл. Спустя сутки, ВАШ-1, обезболивание в послеоперационном периоде проводилось однократно - НПВС - кетонал 100 мг.

Послеоперационный период: заживление раны первичным натяжением. Снятие швов не требуется. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой под наблюдение хирурга, эндокринолога по месту жительства. В дальнейшем пребывании в стационаре не нуждается. Таким образом, предложенный способ позволяет получить полноценный анальгезирующий эффект в интра- и послеоперационном периоде и избежать осложнений.

Пример 2. пациент 22 года

находился в УКБ № 1, ООХМЛ с 11.04.2023 по 27.04.2023

Основной диагноз: Токсический узловой зоб 2 ст.увеличения по ВОЗ 2001 г.

(функциональная автономия)

Жалобы

на опухолевидное новообразование в передних отделах шеи, общую слабость

Анамнез заболевания

Со слов пациента, около 6 месяцев назад впервые отметил появление узлового новообразования на передней поверхности шеи. 2 месяца назад отметил выраженный рост новообразования, в связи с чем обратился к специалисту по месту жительства, при обследовании по данным гормонального профиля отмечено повышение Т3, Т4, снижение ТТГ, по данным УЗИ - узловой зоб. Назначена терапия Тирозолом 40 мг в сутки, при контрольном обследовании нормализация уровня гормонов. По данным Сцинтиграфии в левой доле резко сниженное накопление РФП, в правой высокоинтенсивный очаг накопления размерами 76x59 мм. Консультирован хирургом, рекомендовано хирургическое лечение. Пациент госпитализирован в ООХМЛ УКБ № 1 для проведения планового хирургического лечения.

Выполнена операция: 17.04.2023 Правосторонняя гемитиреоидэктомия под контролем возвратно-гортанных нервов и паращитовидных желез. Премедикация стандартная. Проведена индукция пропофолом 2 мг/кг + установлена ларингеальная маска №4.

Дыхание спонтанное, с поддержкой ИВЛ. ДО 600 мл, МОД 6 л/мин, FiO2 50%, соотношение О²:воздух = 0,5 л/мин: 0,5 л/мин+Севоран 0,8-1 МАК.

Анестезия/анальгезия проведена под ультразвуковой навигацией в сагиттальном положении головы. Под контролем ультразвуковой навигации на уровне перстневидного хряща в паратрахеальное пространство под четвертым листком фасции шеи на 10 часах условного циферблата ввели 5 мл 0,2% раствора Лидокаина.

Операция начата через 20 минут с момента проведения анестезии. Течение анестезии гладкое, гемодинамика стабильная, 90/60-100/60 ЧСС 60-72 уд. мин. Введение фентанила не потребовалось, при этом значения МАК Севорана находились на уровне 0,8-1,0 Дыхание самостоятельное. Мышечные релаксанты не использовались. На момент выделения железы гемодинамических сдвигов и тахикардии отмечено не было. Удаление ларингеальной маски сразу после наложения повязки. Сознание ясное, голос звучный, боли в области послеоперационной раны отсутствуют, проба с вертикализацией выполнена через 30 минут после удаления ларингеальной маски. Ближайший послеоперационный период без осложнений (тошноты, рвоты, головокружений). Из жалоб, беспокоят боли в п/о ране по ВАШ 1 балл. Спустя сутки, ВАШ-0, обезболивание в послеоперационном периоде проводилось однократно: НПВС - кетонал 100 мг.

Послеоперационный период: заживление раны первичным натяжением, снятие швов не требуется, осложнения в послеоперационном периоде не отмечены

Таким образом, предложенный способ обеспечивает снижение риска внутрисосудистого введения анестетика и дополнительной блокады веток симпатического ствола, блуждающего нерва, верхнего гортанного нерва и возвратного гортанного нерва, иннервирующих место прикрепления щитовидной железы к трахее на фоне повышения анальгетического эффекта в интраоперационном периоде с уменьшением токсического эффекта анестетиков.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, онкологии, эндокринной хирургии. В сагиттальном положении головы с одной или двух сторон в соответствии с объемом операции под контролем ультразвуковой навигации на уровне перстневидного хряща в паратрахеальное пространство под четвертым листком фасции шеи на 10 и/или 14 часах условного циферблата вводят по 5 мл 0,2% раствора Лидокаина с одной или двух сторон. Способ позволяет повысить анальгетический эффект в интраоперационном периоде при проведении регионарной анестезии при геми- или тиреоидэктомии, снизить риск внутрисосудистого введения анестетика и дополнительной блокады веток симпатического ствола, блуждающего, верхнего гортанного и возвратного гортанного нервов, уменьшить токсический эффект анестетиков. 2 пр.

Способ регионарной анестезии при геми- или тиреоидэктомии, отличающийся тем, что в сагиттальном положении головы с одной или двух сторон в соответствии с объемом операции под контролем ультразвуковой навигации на уровне перстневидного хряща в паратрахеальное пространство под четвертым листком фасции шеи на 10 и/или 14 часах условного циферблата вводят по 5 мл 0,2% раствора Лидокаина с одной или двух сторон.