Способ эндопротезирования дуги аорты с направленной фенестрацией в устье левой подключичной артерии со сложной анатомией Российский патент 2025 года по МПК A61F2/07 A61B17/00 

Способ относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии, и может быть использован при эндопротезировании грудной аорты у пациентов с вовлечением в патологический процесс левой подключичной артерии при остром угле отхождения менее 40 градусов в сочетании или без с ее извитостью.

Современные тенденции развития сердечно-сосудистой хирургии, направленные на снижение травматичности при хирургическом лечении пациентов с заболеваниями магистральных артерий, обуславливают стремительное внедрение интервенционных методик. Хирургическое лечение заболеваний грудного отдела аорты с вовлечением дуги - сложная и актуальная задача современной сердечно-сосудистой хирургии. Различные гибридные и эндоваскулярные подходы, каждому из которых присущи как преимущества, так и недостатки, позволяют изолировать аневризму и при этом сохранить кровоток по брахиоцефальным артериям. Однако хирурги в своей ежедневной практике могут столкнуться с аномальным отхождением этих артерий от дуги аорты или же острым углом наклона их устьев и извитостью, что приводит к интраоперационным техническим трудностям, а в некоторых случаях невозможности реваскуляризации подключичной артерии и необходимости изменения тактики операции.

При планировании хирургического лечения по поводу аневризмы грудной аорты в случае необходимости перекрытия устья левой подключичной артерии необходимо на дооперационном этапе оценить анатомию ее отхождения от дуги аорты согласно результатам мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии (МСКТ-ангиография). При остром угле отхождения ее устья, менее 40 градусов, в сочетании или без с извитостью хода, тактика лечения может быть гибридной или полностью эндоваскулярной.

Гибридная хирургия обладает всеми положительными свойствами эндоваскулярной и открытой хирургии, что позволяет избежать серьезных осложнений и минимизировать сроки реабилитации больных. Применение гибридной тактики дает возможность выполнить адекватную изоляцию аневризмы грудной аорты и при этом сохранить кровоток в левой подключичной артерии (ПклА) путем выполнения сонно-подключичного шунтирования или транспозиции. Известный метод включает два ключевых этапа. Первым этапом выделяют левую подключичную артерию и левую обитую сонную артерию в области между нижней третью латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Левая подключичная артерия пережимается сосудистыми зажимами максимально в проксимальном направлении и на 4 см дистальнее. В случае сонно-подключичной транспозиции перед проксимальным зажимом подключичная артерия лигируется хирургической нитью и отсекается дистальнее нити на 0,5 см. Затем на проксимальный участок общей сонной артерии, визуализированный в ране, накладывается первый сосудистый зажим, после чего дистальнее на 3 см накладывается второй сосудистый зажим. В боковой стенке между зажимами острым скальпелем формируется отверстие длинной 1 см. Далее сосудистой нитью выполняется анастомоз «конец-в-бок» между общей сонной артерией и отсеченным участком подключичной артерии. В случае сонно-подключичного шунтирования подключичная артерия не отсекается, а пережимается двумя сосудистыми зажимами так, что между ними сохраняется участок длиной 3 см. Скальпелем производится пункция стенки подключичной артерии в области данного участка с формированием отверстия длиной 1 см. Выполняется анастомоз между проксимальным концом синтетического протеза и подключичной артерии в области данного отверстия. Затем на выделенный участок общей сонной артерии накладываются два сосудистых зажима так, что между ними сохраняется участок длиной 3 см. Скальпелем производится пункция стенки общей сонной артерии в области данного участка с формированием отверстия длиной 1 см. Выполняется анастомоз между дистальным концом синтетического сосудистого протеза и общей сонной артерии в области данного отверстия. Производится запуск кровотока, послойное ушивание раны.

Вторым этапом осуществляется изоляция аневризмы грудного отдела аорты с перекрытием устья левой подключичной артерии покрытой частью стент-графта. Для этого пунктируют правую плечевую артерию, устанавливают интродьюсер, через который по проводнику заводят в дугу аорты диагностический катетер для введения контрастного вещества с целью контроля. После этого осуществляется доступ к общей бедренной артерии. Через интродьюсер в общей бедренной артерии заводится супержесткий проводник, по которому после удаления интродьюсера заводится система доставки стент-графта. Эндопротез позиционируют и имплантируют под рентгеноскопическим контролем. В завершении выполняют контрольную аортографию для оценки его положения, наличия эндоликов и оценки проходимости зон реконструкции брахиоцефальных артерий. Инструменты и система доставки удаляются, накладывается сосудистый шов и производится послойное ушивание раны в случае открытого доступа, или же выполняется закрытие пункционного отверстия чрескожным ушивающим устройством. Инструменты из правой плечевой артерии удаляются, выполняется мануальный гемостаз с оставлением давящей повязки [Outcomes of carotid-subclavian bypass performed in the setting of thoracic endovascular aortic repair / Soraya L Voigt, Muath Bishawi, David Ranney, Babatunde Yerokim, Richard L McCann, G Chad Hughes // J Vase Surg. 2019 Mar; 69(3): 701-709. doi: 10.1016/j.jvs.2018.07.022; Endovascular Aortic Repair / Gustavo S. Oderich // Springer; 1st ed. 2017 edition (March 27, 2017) 783 pages. Chapter: Techniques and Results of Aortic Arch Hybrid Repair].

Недостатками метода являются:

- Необходимость повторных вмешательств в случае стенозирования в зонах формирования анастомозов;

- Увеличение вероятности развития острого нарушения мозгового кровообращения в результате пережатия брахиоцефальных артерий;

- Значительное увеличение продолжительности хирургических вмешательств;

- Ухудшение перфузии по подключичной артерии в результате использования экстраанатомической методики реваскуляризации;

- Риск повреждения грудного лимфотического протока;

- Риск повреждения нервных структур: симпатический ствол, плечевое сплетение, диафрагмальный и возвратный гортанный нерв;

- Риск кровотечений в местах анастомоза;

- Инфекционные осложнения при использовании синтетического протеза;

- Увеличение продолжительности нахождения пациента в стационаре и послеоперационной реабилитации.

С целью сохранения кровообращения в левой подключичной артерии и остром угле наклона ее устья, можно также использовать полностью эндоваскулярные методы реваскуляризации. Техника chimney («дымоход») или техника параллельных стент-графтов хорошо зарекомендовала себя как метод лечения аневризмы грудной аорты с целью сохранения кровоснабжения по брахиоцефальным артериям, однако частота эндоликов IA типа при использовании данной методики по данным разных авторов колеблется в пределах от 7,4% до 40% и в среднем составляет 20,1%), что ограничивает ее применение [XiaoHui М, Li W, Wei G, XiaoPing L, Xin J, Hongpeng Z, Lijun W. Comparison of supra-arch in situ fenestration and chimney techniques for aortic dissection involving the left subclavian artery. Vascular. 2019; Apr; 27(2): 153-160]. Суть метода заключается в предварительном заведении проводника через устье левой подключичной артерии в дугу аорты чрескожным доступом к левой плечевой артерии перед заведением основного стент-графта. Далее выполняется имплантация эндопротеза в грудную аорту с перекрытием устья левой подключичной артерии. По заранее заведенному проводнику в устье левой подключичной артерии позиционируется периферический покрытый стент параллельно основному стент-графту, таким образом, чтобы его проксимальный конец выступал в просвет дуги аорты на несколько миллиметров проксимальней покрытой части ранее имплантированного эндопротеза для обеспечения адекватного кровотока по нему [Endovascular Aortic Repair / Gustavo S. Oderich // Springer; 1st ed. 2017 edition (March 27, 2017) 783 pages. Chapter: Parallel Stent Graft Techniques to Facilitate Endovascular Repair in the Aortic Arch]. Несмотря на то, что для данного способа фактически нет анатомических ограничений он имеет ряд существенных недостатков:

- Высокий риск эндолика IA типа;

- Риск стенозирования и тромботической окклюзии покрытого стента в левой подключичной артерии в связи со сдавлением основным эндопротезом.

Оптимальный вариант, который быстро зарекомендовал себя в силу его малоинвазивности и практичности - использование модифицированных хирургом стент-графтов. Модификация эндопротеза происходит путем фенестрации эндопротеза одним из методов - фенестрация на столе («on the table») - непосредственно перед заведением стент-графта в аорту, и фенестрация «in situ» - создание фенестры тотчас после имплантации графта.

Для открытой фенестрации стент-графта «on the table» не столь важны угол отхождения целевой артерии и характер ее дальнейшего хода. Суть метода заключается в заведении и позиционирования стент-графта с последующей установкой метки в проекции устья левой подключичной артерии на стент-графте. Стент-графт извлекают и раскрывают несколько звеньев из системы доставки. На операционном столе в асептических условиях в проекции устья левой подключичной артерии на стент-графте острым скальпелем вырезают фенестру диаметром, соответствующему подключичной артерии. Затем, стент-графт обратно упаковывают в систему доставки, снова заводят в пораженную область аорты и полностью раскрывают с сопоставлением ранее выполненных меток, таким образом сохраняя кровоток по подключичной артерии через фенестру [Technical details of thoracic endovascular aortic repair with fenestrations for thoracic aortic pathologies involving the aortic arch: A Chinese expert consensus / Chenyang Qiu, Zhenjiang Li, Xiangchen Dai, Xinwu Lu, Qingsheng Lu, Xiaoqiang Li, Weimin Zhou, Pingfan Guo, Jun Pan, Donglin Li, Ziheng Wu, Hongkun Zhang // Front Cardiovasc Med. 2022 Dec 20:9:1056229. doi: 10.3389/fcvm.2022.1056229].

Недостатками метода являются:

- Сложность в точном сопоставлении фенестрации с устьем целевого сосуда при имплантации стент-графта;

- Риск развития эндоликов в полость аневризмы через созданную фенестру, даже в случае имплантации периферического стент-графта в устье левой подключичной артерии в связи с возможным неплотным прилеганием к стенкам фенестры;

Наиболее близким аналогом изобретения является эндоваскулярная фенестрация стент-графта «in situ». Данный метод наиболее анатомичный способ реваскуляризации левой подключичной артерии, при этом не требуется открытых доступов как при гибридном лечении, а риск эндолика минимизирован в отличии от методики параллельных стент-графтов. Суть метода заключается в обеспечении доступа к общей бедренной артерии, а также к правой плечевой или лучевой артериям. Далее выполняется ангиография аорты при помощи диагностического катетера, заведенного в восходящий отдел аорты. После этого в полость аорты до восходящей части заводится супержесткий проводник, по которому в полость аорты заводится стент-графт в область дуги аорты. Выполняется имплантация стент-графта с перекрытием устья левой подключичной артерии. Далее выполняется пункция левой плечевой артерии в ретроградном направлении, устанавливается интродьюсер 8 Fr., по проводнику 0,018'' заводится баллонный катетер с гибкой иглой для фенестрации до устья левой подключичной артерии. Далее баллон системы раздувается для жесткой фиксации инструмента в устье левой подключичной артерии и предотвращения его миграции и выполняется фенестрация стент-графта гибкой иглой, через просвет которой заводится проводник 0,018'' диаметра в полость стент-графта, ранее имплантированного в аорту, баллон системы сдувается. Производится дилатация созданной фенестры баллонным катетером диаметром 5 мм, затем производится смена проводника 0,018'' по диагностическому катетеру на сверхжесткий проводник диаметром 0,035'' и последующая дилатация фенестры баллонным катетером диаметром 7-8 мм. Через фенестру заводится и имплантируется периферический стент-графт [Technical details of thoracic endovascular aortic repair with fenestrations for thoracic aortic pathologies involving the aortic arch: A Chinese expert consensus / Chenyang Qiu, Zhenjiang Li, Xiangchen Dai, Xinwu Lu, Qingsheng Lu, Xiaoqiang Li, Weimin Zhou, Pingfan Guo, Jun Pan, Donglin Li, Ziheng Wu, Hongkun Zhang // Front Cardiovasc Med. 2022 Dec 20:9:1056229. doi: 10.3389/fcvm.2022.1056229].

Недостатком прототипа является техническая невозможность выполнения фенестрации в сочетании с высоким риском перфорации подключичной артерии или повреждения аорты в случае острого угла отхождения левой подключичной артерии в сочетании или без с извитостью ее хода.

Задачей заявляемого изобретения является создание способа эндопротезирования дуги аорты с направленной фенестрацией в устье левой подключичной артерии со сложной анатомией, позволяющего снизить частоту осложнений при эндопротезировании у пациентов с патологией дуги аорты.

Технический результат при использовании изобретения заключается в успешном эндопротезировании дуги аорты с эндоваскулярной реваскуляризацией левой подключичной артерии со сложной анатомией, острый угол отхождения, которой менее 40 градусов в сочетании или без с извитостью ее хода.

Указанный технический результат достигается за счет того, что в способе эндопротезирования дуги аорты с направленной фенестрацией в устье левой подключичной артерии со сложной анатомией, включающим осуществление доступов к общей бедренной и плечевым артериям, заведение и имплантацию стент-графта в дугу аорты с перекрытием устья левой подключичной артерии, формирование фенестрации в устье левой подключичной артерии после имплантации стент-графта по методике «in situ» при помощи системы для фенестрации с гибкой иглой, с последующим заведением проводника 0,018'' диаметра в полость стент-графта, дилатацией фенестры баллонным катетером малого диаметра 4-5 мм, сменой проводника на сверхжесткий проводник 0,035'' диаметра и дальнейшей диалатацией фенестры баллонным катетером большего диаметра 7-8 мм и имплантацией периферического стент-графта в артерию диаметром и длиной предварительно рассчитанными по результатам предоперационной МСКТ-ангиографии, согласно изобретению, перед имплантацией стент-графта в дугу аорты доступом через левую плечевую артерию устанавливается интродьюсер 10F, через который заводится жесткий проводник 0,035''диаметра в нисходящий отдел аорты для направления проксимального конца интродьюсера в сторону устья левой подключичной артерии и параллельному заведению системы для фенестрации с гибкой иглой после имплантации стент-графта для создания фенестрации.

Преимуществами заявляемого изобретения по сравнению с прототипом являются:

1. Возможность создания фенестрации в случае острого угла отхождения устья левой подключичной артерии в сочетании или без с извитостью ее хода;

2. Снижение риска повреждения стенки аорты или самой левой подключичной артерии во время выполнения фенестрации;

3. Полная анатомичная реваскуляризация левой подключичной артерии;

4. Снижение риска развития эндоликов.

Предлагаемое изобретение поясняется чертежами, где:

на фиг. 1 - представлен подготовительный этап: заведение диагностического катетера PigTail 1 и супержесткого проводника 2, в восходящий отдел аорты;

на фиг. 2 - представлено заведение интродьюсера 4 к устью левой подключичной артерии и жесткого проводника 3 в нисходящий отдел аорты;

на фиг. 3 - представлена имплантация стент-графта 5 в дугу аорты с перекрытием устья левой подключичной артерии;

на фиг. 4 - представлен процесс выполнения фенестрации в стент-графте 5 в устье левой подключичной артерии по методике «in situ»: создание фенестры в стент-графте 5 системой для фенестрации с гибкой иглой 7 с последующим заведением проводника 0,018'' диаметра 6 в полость стент-графта 5;

на фиг. 5 - представлен вид эндопротезирования дуги аорты с направленной фенестрацией в устье левой подключичной артерии со сложной анатомией с имплантированным периферическим стент-графтом 8 в левую подключичную артерию после проведения операции.

Предложенный способ реализуется следующим образом.

После обработки операционного поля под местной анестезией пунктируется правая плечевая артерия с установкой интродьюсера 6 Fr. и последующим заведением по нему диагностического катетера типа «PigTail» 1 (фиг. 1) в восходящий отдел аорты для выполнения интраоперационной ангиографии. Выполняется доступ к общей бедренной артерии в верхней трети бедра, в которую устанавливают интродьюсер 8 Fr. Выполняется пункция левой плечевой артерии и устанавливается интродьюсер 10 Fr 4 (фиг. 2) длиной 90 см к устью левой подключичной артерии. Через интродьюсер 10F заводится жесткий проводник диаметра 0,035'' 3 (фиг. 2) в нисходящий отдел аорты и оставляется в ее просвете. Доступом через общую бедренную артерию в восходящий отдел аорты заводится супержесткий проводник диаметра 0,035'' 2 (фиг. 1). Интродьюсер 8 Fr из бедренной артерии удаляют, по супержесткому проводнику заводят доставочную систему стент-графта в дугу аорты, рентгеновскую трубку устанавливают в левую боковую проекцию. Под рентгеноскопическим контролем выполняется раскрытие стент-графта из системы доставки с перекрытием устья левой подключичной артерии 5 (фиг. 3). После полного раскрытия стент-графта выполняют контрольную ангиографию с целью уточнения правильности и успешности установки стент-графта. Доступом через левую плечевую артерию параллельно ранее заведенному жесткому 0,035'' проводнику к устью левой подключичной артерии подводится система для фенестрации с гибкой иглой 7 (фиг. 4). Благодаря постоянно создаваемому натяжению проводника, низведенного в нисходящий отдел аорты, проксимальный конец интродьюсера 10 Fr. направляется в сторону устья подключичной артерии даже при остром угле ее отхождения, в результате чего гибкая игла также поворачивается в сторону устья. Через интродьюсер 10 Fr. заводится параллельно жесткому проводнику 0,035'' диаметра проводник 0,018'' диаметра, по которому к устью левой подключичной артерии заводится баллонный катетер с гибкой иглой для фенестрации. Баллон на системе для фенестрации раздувается при помощи шприца-манометра, положение интродьюсера и иглы проверятся в двух ортогональных проекция: левой передней косой, когда хорошо визуализирована дуга и все брахиоцефальные ветви, и правой передней косой проекции, при которой оценивается положение кончика катетера относительно окружности аорты. Далее выполняется фенестрация стент-графта гибкой иглой и проводник 0,018'' диаметра через просвет иглы заводится в дугу аорты 6 (фиг. 4). Производится дилатация фенестры первично баллонным катетером малого диаметра 4-5 мм. Далее при поддержке диагностического катетера выполняется смена проводника 0,018'' диаметра на сверхжесткий проводник диаметром 0,035'' и дальнейшая дилатация фенестры баллонным катетером большего диаметра 7-8 мм. Через фенестру заводится и имплантируется периферический стент-графт 8 (фиг. 5) диаметром и длиной предварительно рассчитанными по предоперационной МСКТ-ангиографии. После контрольной ангиографии все инструменты удаляются.

Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером.

Пациентка Н., 72 года с длительным анамнезом гипертонической болезни с максимальными показателями артериального давления (АД) 200/100 мм рт.ст. Известно, что в течение нескольких лет беспокоила одышка при умеренных физических нагрузках, при этом за медицинской помощью не обращалась. С мая 2023 года отмечает значимое снижение толерантности к физической нагрузке.

По результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) выявлено аневризматическое расширение нисходящей аорты до 55×55 мм, диссекция аорты III типа по Дебейки с переходом на правую общую подвздошную артерию (ОПА). Чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии, левая почечная артерия отходят от истинного просвета, правая почечная артерия - от ложного просвета. Проксимальная фенестра между истинным и ложным просветом аорты расположена в области ее перешейка на расстоянии 0,5 см от левой подключичной артерии (ПклА). Длина проксимальной посадочной зоны от левой общей сонной артерии (ОСА) составляет 2 см, проксимальный ее диаметр 32,5 мм, дистальный - 33 мм.

Учитывая возраст больной, определены показания к эндопротезированию грудной аорты. Исходя из короткой проксимальной посадочной зоны (0,5 см от левой ПклА), решено выполнить эндоваскулярную изоляцию аневризмы грудной аорты с перекрытием устья левой ПклА и последующей фенестрацией стент-графта в этой зоне. Согласно результатам предоперационной МСКТ-ангиографин выявлен острый угол отхождения ее устья в 35 градусов.

Правая плечевая артерия пунктирована в ретроградном направлении с последующим заведением диагностического катетера 6F в дугу аорты для выполнения интраоперационной ангиографии. В левую плечевую артерию после выполненной пункции установлен интродьюсер 10F - 90 см, в нисходящий отдел аорты заведен жесткий проводник диаметром 0,035''. В грудной отдел аорты по супержесткому проводнику заведен и позиционирован стент-графт ТАА-34-26-В200 в зону Z2 по Ishimara от устья левой ОСА. Под контролем ангиографии выполнено раскрытие стент-графта с перекрытием лПклА. По проводнику 0,018'' заведена система для фенестрации. Далее выполнена фенестрация стент-графта гибкой иглой при раздутом баллоне системы. Произведена последовательная дилатация фенестры баллонными катетерами 5×40 мм и 8×20 мм. Через фенестру заведен и имплантирован периферический стент-графт 12×38 мм. При контрольной ангиографии - полная изоляция аневризмы, без диссекции и эндоликов, с равномерным контрастированием всех брахиоцефальных артерии (БЦА).

Способ относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии. Проводят эндопротезирование дуги аорты с направленной фенестрацией в устье левой подключичной артерии со сложной анатомией. Осуществляют доступ к общей бедренной и плечевым артериям, заводят и имплантируют стент-графт в дугу аорты с перекрытием устья левой подключичной артерии. Выполняют формирование фенестрации в устье левой подключичной артерии после имплантации стент-графта по методике «in situ» при помощи системы для фенестрации с гибкой иглой с последующим заведением проводника 0,018ʺ диаметра в полость стент-графта, дилатацией фенестры баллонным катетером малого диаметра 4-5 мм, сменой проводника на сверхжесткий проводник 0,035ʺ диаметра и дальнейшей диалатацией фенестры баллонным катетером бóльшего диаметра 7-8 мм и имплантацией периферического стент-графта в артерию диаметром и длиной предварительно рассчитанными согласно результатам предоперационной МСКТ-ангиографии. Доступом через левую плечевую артерию, до имплантации стент-графта в дугу аорты, устанавливают интродьюсер 10F, через который заводят жесткий проводник 0,035ʺ диаметра в нисходящий отдел аорты для направления проксимального конца интродьюсера 10F в сторону устья левой подключичной артерии и параллельному заведению системы для фенестрации с гибкой иглой после имплантации стент-графта в дугу аорты. Способ позволят выполнить фенестрацию в случае острого угла отхождения устья левой подключичной артерии в сочетании или без с извитостью ее хода, а также снизить риск повреждения стенки аорты или самой левой подключичной артерии во время выполнения фенестрации и риск развития эндоликов. 5 ил., 1 пр.

Способ эндопротезирования дуги аорты с направленной фенестрацией в устье левой подключичной артерии со сложной анатомией, включающий осуществление доступов к общей бедренной и плечевым артериям, заведение и имплантацию стент-графта в дугу аорты с перекрытием устья левой подключичной артерии, формирование фенестрации в устье левой подключичной артерии после имплантации стент-графта по методике «in situ» при помощи системы для фенестрации с гибкой иглой с последующим заведением проводника 0,018ʺ диаметра в полость стент-графта, дилатацией фенестры баллонным катетером малого диаметра 4-5 мм, сменой проводника на сверхжесткий проводник 0,035ʺ диаметра и дальнейшей диалатацией фенестры баллонным катетером бóльшего диаметра 7-8 мм и имплантацией периферического стент-графта в артерию диаметром и длиной предварительно рассчитанными согласно результатам предоперационной МСКТ-ангиографии, отличающийся тем, что доступом через левую плечевую артерию, до имплантации стент-графта в дугу аорты, устанавливают интродьюсер 10F, через который заводят жесткий проводник 0,035ʺ диаметра в нисходящий отдел аорты для направления проксимального конца интродьюсера 10F в сторону устья левой подключичной артерии и параллельному заведению системы для фенестрации с гибкой иглой после имплантации стент-графта в дугу аорты.