Способ анастомотической пластики уретры «конец в конец» при хирургическом лечении стриктуры бульбозного отдела уретры Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61K33/18 A61K49/08 A61P43/00 

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к урологии, и может быть использовано для наиболее точного определения границ фиброза спонгиозного тела (СТ), стриктуры бульбозного отдела (БО) уретры и оценки кровоснабжения резецированных краев СТ и БО уретры путем введения индоцианина зеленого (Indocyanine green, ICG) при выполнении анастомотической пластики уретры «конец в конец».

Стриктура БО уретры подразумевает наличие аномального сужения ее просвета, которая сопровождается процессом фиброза СТ. В зависимости от этиологии и протяженности стриктуры БО уретры выделяют разные методы хирургического лечения, но наиболее часто при стриктуре протяженностью до 2,0 см выполняют анастомотическую пластику уретры «конец в конец».

Для определения границ и протяженности стриктуры БО уретры используют следующие методы диагностики: ретроградную уретроцистографию, антеградную цистоуретрографию, уретроскопию и интраоперационное введение через наружное отверстие уретры метиленового синего. Однако ни один из указанных методов не позволяет комплексно оценить протяженность стриктуры уретры (СУ) и фиброз СТ, который окружает этот участок уретры, а также произвести оценку степени кровоснабжения резецированных краев СТ и уретры БО перед наложением анастомоза.

В качестве прототипа выбран способ, предполагающий ретроградное введение через наружное отверстие уретры метиленового синего - для оценки протяженности стриктуры уретры или в кавернозные тела - для определения наличия или отсутствия процесса фиброза в СТ (Joshi Р, Kауа С, Surana S, Desai DJ, Orabi H, Iyer S, Kulkarni SB. A novel method in decision making for the diagnosis of anterior urethral stricture: using methylene blue dye. Turk J Urol. 2017 Dec;43(4):502-506. doi: 10.5152/tud.2017.72368. Epub 2017 Dec 1. PMID: 29201515; PMCID: PMC5687215).

Способ-прототип выполняют следующим образом: пациента укладывают в литотомическую позицию и производят оперативный доступ к БО уретры. Для оценки протяженности СУ через наружное отверстие уретры вводят свежеприготовленный стерильный раствор метиленового синего объемом 5 мл, разведенный в 10 мл физиологического раствора (дозировка 10 мг/мл). Дистальнее места предполагаемой СУ накладывают пенильный зажим на 5 минут для увеличения времени контакта метиленового синего со слизистой уретры. Затем вскрывают просвет БО уретры, производят визуальную оценку слизистой. Локализация и протяженность СУ оценивается по большей степени накопления метиленового синего в слизистой БО уретры, после чего производят иссечение СУ. Далее накладывают анастомоз между здоровыми концами уретры и устанавливают силиконовый катетер Фолея, в завершение послойно ушивают рану. Для оценки наличия фиброза СТ у другой группы пациентов после осуществления оперативного доступа к БО уретры и определения места СУ в трех местах вводятся инсулиновые иглы. Первая игла вводится в СТ, проксимальнее стриктуры, вторая - на уровне СУ и третья - дистальнее СУ. Устанавливают атравматичный фиксатор в проксимальном участке БО уретры, чтобы ограничить приток крови из бульбарной артерии. Затем через первую иглу вводят метиленовый синий. Отсутствие оттока метиленового синего в третьей игле (проксимальнее стриктуры) указывает на наличие процесса фиброза СТ.

Недостатки данного способа: отсутствие определения точных границ фиброза СТ, соответствующего СУ, невозможность оценки степени кровоснабжения краев резецированного СТ и БО уретры перед наложением анастомоза.

Известен способ определения границ стриктуры мочеточника путем введения 25 мг ICG, растворенного в 10 мл инъекционной воды, ретроградно через установленный мочеточниковый катетер 6 Ch или введение по 5 мл растворенного ICG в той же концентрации антеградно через нефростомический дренаж и ретроградно через мочеточниковый катетер (Lee Z, Simhan J, Parker DC, Reilly C, Llukani E, Lee DI, Mydlo JH, Eun DD. Novel use of indocyanine green for intraoperative, real-time localization of ureteral stenosis during robot-assisted ureteroureterostomy. Urology. 2013 Sep;82(3):729-33. doi: 10.1016/j.urology.2013.05.032. PMID: 23987169.0).

Однако известный способ (введение ICG в просвет трубчатого органа) не может быть использован для определения границ стриктуры БО уретры и фиброза СТ, который ее сопровождает.

Сведений об успешном применении ICG для определения границ фиброза СТ и стриктуры БО уретры путем его введения непосредственно в ткани нами не найдено.

Нами поставлена задача - обеспечить профилактику послеоперационных осложнений и развития рецидива СУ путем интраоперационного определения границ стриктуры БО уретры и фиброза СТ, который ее сопровождает, оценки степени кровоснабжения краев резецируемого СТ и БО уретры перед наложением анастомоза с помощью введения ICG.

Техническим результатом, достигаемым при осуществлении изобретения, является обеспечение адекватного процесса заживления в зоне анастомоза уретры, что снижает риск послеоперационных осложнений, рецидива заболевания и вероятности проведения повторных хирургических вмешательств.

Нами разработан алгоритм введения ICG, позволяющий увеличить поступление этого препарата в кровеносное русло тканей полового члена и тем самым ускорить время наступления свечения ICG в ближнем инфракрасном спектре (TsTear-infrared, MR).

Сущность изобретения заключается в следующем.

Анастомотическую пластику уретры «конец в конец» при хирургическом лечении стриктуры БО уретры выполняют следующим образом. В головку полового члена на расстоянии 1,0 см от наружного отверстия уретры вводят 5 мл 0,5% водного раствора ICG. Производят визуальную оценку интенсивности флуоресценции при подсвечивании СТ с помощью источника света с длиной волны от 0,75 до 1,4 мкм. Выявляют фиброз СТ в зоне с интенсивностью флюоресценции менее 50% от интенсивности флюоресценции нормальной ткани СТ. Вскрывают БО уретры, выполняя продольный разрез протяженностью до 1,0 см по ее дорзальной поверхности в зоне выявленного фиброза СТ. Выявляют стриктуру БО уретры в зоне с интенсивностью флюоресценции менее 50% от интенсивности флюоресценции нормальной ткани уретры. После чего производят резекцию СТ в границах выявленной зоны фиброза и резекцию БО уретры в границах выявленной зоны стриктуры. Далее выполняют спатуляцию краев уретры с продольным разрезом каждого из них на протяжении 0,5-1,0 см, накладывают анастомоз между концами уретры.

Дополнительно после резекции СТ и БО уретры в головку полового члена на расстоянии 1,0 см от наружного отверстия уретры и в проксимальный конец БО уретры вводят по 2,5 мл 0,5% водного раствора ICG. Контролируют полноту иссечения зон фиброза СТ и стриктуры БО уретры путем визуальной оценки интенсивности флюоресценции в краях СТ и БО уретры, образованных после их резекции, при подсвечивании резецированных краев СТ и БО уретры с помощью источника света с длиной волны от 0,75 до 1,4 мкм. При выявлении областей с интенсивностью флюоресценции менее 50% от интенсивности флюоресценции нормальной ткани СТ и БО уретры соответственно производят дополнительное иссечение зон фиброза СТ и/или стриктуры БО уретры.

Анастомоз между концами БО уретры может быть наложен следующим образом. Накладывают однорядный шов по дорзальной поверхности БО уретры и двурядный шов по вентральной поверхности БО уретры.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациента укладывают в литотомическую позицию, производят срединный доступ на промежности, рассекают бульбоспонгиозную мышцу. Далее выделяют БО уретры, окруженный СТ, дистально - до пеноскротального угла, проксимально - до мембранозного отдела уретры. Далее производят мобилизацию БО уретры вместе с окружающим его СТ, что позволяет в дальнейшем уменьшить натяжение в зоне анастомоза.

В головку полового члена на расстоянии 1,0 см от наружного отверстия уретры с помощью иглы размером 21G вводят 5 мл 0,5% водного раствора ICG. В NIR спектре, длина волны электромагнитного излучения которого составляет от 0,75 до 1,4 мкм, производят сначала визуальную оценку степени свечения ICG в СТ. Зоной фиброза СТ считается участок, в котором интенсивность свечения ICG составляет менее 50% от уровня свечения нормальной ткани СТ. Таким образом, обеспечивается возможность определения области фиброза СТ, соответствующей СУ.

Сразу же по дорзальной поверхности уретры, в центре визуализированного ранее места фиброза СТ, производят продольный разрез протяженностью до 1,0 см, вскрывают БО уретры и в NIR спектре производят оценку границ СУ. Зоной СУ считается участок, в котором интенсивность свечения ICG составляет менее 50% от уровня свечения нормальной ткани уретры. Затем производят резекцию СТ с фиброзом и БО уретры со стриктурой.

Затем в головку полового члена на расстоянии 1,0 см от наружного отверстия уретры и в проксимальный конец БО уретры с помощью иглы размером 21G вводят по 2,5 мл 0,5% водного раствора ICG. В NIR спектре, длина волны электромагнитного излучения которого составляет от 0,75 до 1,4 мкм, производят контрольную оценку степени свечения ICG краев резецированного СТ и БО уретры. Второе введение ICG производят с целью подтверждения полного иссечения фиброза СТ и СУ, при выявлении интенсивности свечения ICG менее 50% от уровня свечения нормальной ткани СТ и уретры производят дополнительное иссечение фиброза СТ и СУ, тем самым снижая риск развития рецидива СУ.

Далее выполняют спатуляцию краев уретры (продольный разрез концов уретры на протяжении 0,5-1,0 см), чтобы сохранить проходимость в зоне предстоящего анастомоза.

С помощью монофиламентного шовного материала накладывают анастомоз между здоровыми концами уретры (однорядно по дорзальной поверхности и двурядно по вентральной поверхности), чтобы обеспечить равномерное распределение натяжения в зоне анастомоза. Затем устанавливают в мочевой пузырь силиконовый катетер Фолея 14-16 Ch, чтобы снизить травму, наносимую на слизистую уретры и мочевого пузыря. В завершении операции восстанавливают целостность бульбоспонгиозной мышцы и послойно ушивают рану.

Предлагаемый способ поясняется следующим примером.

Пациент К., 64 лет. Диагноз: Стриктура БО уретры.

Из анамнеза известно, что 6 мес. назад был удар в область промежности при падении с велосипеда, после чего пациент начал отмечать ухудшение мочеиспускания.

По данным опросников: IPSS (International Prostate Symptom Scor, Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы): 23 балла, МИЭФ-5 (Международный индекс эректильной дисфункции): 16 баллов.

По данным урофлоуметрии: максимальная скорость мочеиспускания - 7 мл/сек, средняя скорость мочеиспускания - 4,2 мл/сек, время опорожнения - 74 сек, объем выделенной мочи 309 мл.

По данным ретроградной уретрографии: определяется дефект наполнения (стриктура) в БО уретры протяженностью 2,0 см.

По данным уретроскопии: в проксимальном БО уретры визуализируется концентрическое сужение, непроходимое для гибкого уретроцистоскопа 16 Ch.

Учитывая травматическую этиологию стриктуры уретры, высокий балл по опроснику IPSS, снижение максимальной скорости мочеиспускания до 7 мл /сек, локализацию стриктуры в БО уретры протяженностью 2,0 см, принято решение о проведении оперативного вмешательства в объеме: иссечение и первичный анастомоз уретры «конец в конец» по предложенному способу.

Течение раннего послеоперационного периода - без осложнений. В первые дни был отмечен умеренный отек и гиперемия краев раны. Страховой дренаж удален на 1-е сутки.

При выписке из стационара на 7-е сутки: края раны без признаков нагноения, диурез адекватный, моча светлая.

На 12-е сутки после оперативного вмешательства, по данным ретроградной перикатетерной уретрографии, затеков рентген-контрастного препарата не отмечается, уретральный катетер удален. По данным урофлоуметрии на 12-е сутки после операции: максимальная скорость мочеиспускания - 19 мл/сек, средняя скорость мочеиспускания - 16 мл/сек, время опорожнения - 25 сек, объем выделенной мочи 401 мл.

При осмотре на 6-й месяц после операции. По данным опросника: IPSS - 4 балла. По данным ретроградной уретрографии: проходимость уретры сохранена на всем протяжении. По данным урофлоуметрии: максимальная скорость мочеиспускания - 21 мл/сек, средняя скорость мочеиспускания - 18 мл/сек, время опорожнения - 27 сек, объем выделенной мочи 486 мл.

При осмотре на 12-й месяц после операции. По данным опросника: IPSS - 2 балла. По данным ретроградной уретрографии: проходимость уретры сохранена на всем протяжении. По данным урофлоуметрии: максимальная скорость мочеиспускания - 23 мл/сек, средняя скорость мочеиспускания - 19 мл/сек, время опорожнения - 31 сек, объем выделенной мочи 589 мл.

Предложенный способ был использован в 9 клинических случаях; в каждом из них удалось визуализировать границы фиброза СТ, а после вскрытия просвета уретры - границы стриктуры БО уретры, обеспечить полное иссечение измененных тканей, контролировать адекватность кровоснабжения краев СТ и пресеченного БО уретры, что создало лучшие условия для процесса заживления в зоне анастомоза уретры.

Способ позволяет:

- наиболее точно определить границы фиброза СТ до его пересечения и стриктуры БО уретры после вскрытия просвета уретры;

- оценить степень кровоснабжения краев резецированных СТ и БО уретры перед наложением анастомоза.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии. В головку полового члена на расстоянии 1,0 см от наружного отверстия уретры вводят 5 мл 0,5% водного раствора индоцианина зеленого - ICG. Производят визуальную оценку интенсивности флуоресценции при подсвечивании спонгиозного тела - СТ с помощью источника света с длиной волны от 0,75 до 1,4 мкм. Выявляют фиброз СТ в зоне с интенсивностью флюоресценции менее 50% от интенсивности флюоресценции нормальной ткани СТ. Вскрывают бульбозный отдел - БО уретры в зоне выявленного фиброза СТ. Выявляют стриктуру БО уретры в зоне с интенсивностью флюоресценции менее 50% от интенсивности флюоресценции нормальной ткани уретры. После чего производят резекцию СТ в границах выявленной зоны фиброза и резекцию БО уретры в границах выявленной зоны стриктуры. Далее выполняют спатуляцию краев уретры с продольным разрезом каждого из них на протяжении 0,5-1,0 см, накладывают анастомоз между концами уретры. Дополнительно после резекции СТ и БО уретры контролируют полноту иссечения зон фиброза СТ и стриктуры БО уретры путем визуальной оценки интенсивности флюоресценции в краях СТ и БО уретры, образованных после их резекции. При выявлении областей с интенсивностью флюоресценции менее 50% от интенсивности флюоресценции нормальной ткани СТ и БО уретры соответственно производят дополнительное иссечение зон фиброза СТ и/или стриктуры БО уретры. При формировании анастомоза накладывают однорядный шов по дорзальной поверхности БО уретры и двурядный шов по вентральной поверхности БО уретры. Способ позволяет обеспечить адекватный процесс заживления в зоне анастомоза уретры, что снижает риск послеоперационных осложнений, рецидива заболевания и вероятности проведения повторных хирургических вмешательств. 2 з.п. ф-лы, 1 пр.

1. Способ анастомотической пластики уретры «конец в конец» при хирургическом лечении стриктуры бульбозного отдела - БО уретры, отличающийся тем, что в головку полового члена на расстоянии 1,0 см от наружного отверстия уретры вводят 5 мл 0,5% водного раствора индоцианина зеленого - ICG, производят визуальную оценку интенсивности флуоресценции при подсвечивании спонгиозного тела - СТ с помощью источника света с длиной волны от 0,75 до 1,4 мкм; выявляют фиброз СТ в зоне с интенсивностью флюоресценции менее 50% от интенсивности флюоресценции нормальной ткани СТ; вскрывают БО уретры, выполняя продольный разрез протяженностью до 1,0 см по ее дорзальной поверхности в зоне выявленного фиброза СТ; выявляют стриктуру БО уретры в зоне с интенсивностью флюоресценции менее 50% от интенсивности флюоресценции нормальной ткани уретры; после чего производят резекцию СТ в границах выявленной зоны фиброза и резекцию БО уретры в границах выявленной зоны стриктуры; далее выполняют спатуляцию краев уретры с продольным разрезом каждого из них на протяжении 0,5-1,0 см, накладывают анастомоз между концами уретры.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что после резекции СТ и БО уретры в головку полового члена на расстоянии 1,0 см от наружного отверстия уретры и в проксимальный конец БО уретры вводят по 2,5 мл 0,5% водного раствора ICG, контролируют полноту иссечения зон фиброза СТ и стриктуры БО уретры путем визуальной оценки интенсивности флюоресценции в краях СТ и БО уретры, образованных после их резекции, при подсвечивании резецированных краев СТ и БО уретры с помощью источника света с длиной волны от 0,75 до 1,4 мкм; при выявлении областей с интенсивностью флюоресценции менее 50% от интенсивности флюоресценции нормальной ткани СТ и БО уретры соответственно производят дополнительное иссечение зон фиброза СТ и/или стриктуры БО уретры.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наложении анастомоза между концами БО уретры накладывают однорядный шов по дорзальной поверхности БО уретры и двурядный шов по вентральной поверхности БО уретры.