СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ПРЕЭКЛАМПСИИ Российский патент 2025 года по МПК A61B5/02 A61B8/06 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и может быть использовано для своевременного решения об экстренном родоразрешении по жизненным показаниям со стороны матери и плода.

Известно, что атипичное течение преэклампсии (ПЭ) наблюдают в 70% беременностей (Клинические рекомендации МЗ РФ: «Гипертензивные расстройства во время беременности в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. 2016, 16-17).

Отсутствие этапности развития преэклампсии от умеренной до тяжелой и генетическая детерминированность ее выраженности создают трудности в оценке степени ее тяжести, а значит и в выборе оптимальной тактики лечения и родоразрешения.

Установлено, что именно нарушение мозгового кровотока определяет клиническое проявление тяжелой преэклампсии, требующей экстренного родоразрешения (Ившин А.А, Гуменюк Е.Г., Шифман Е.М., Яковлева Е.Н. «Оценка регуляции мозгового кровотока в диагностике тяжелой преэклампсии» Курский научно-практический вестник «Человек и здоровье» 2012, №4 стр. 44-48).

Известен способ оценки степени тяжести преэклампсии, включающий определение у беременной артериального давления, биохимических показателей крови и мочи. Критериями тяжелой преэклампсии являются: повышение АД свыше 160/110 мм рт.ст.; суточные потери белка более 5 г/л или 3 г/л через 6 часов в каждой порции мочи; увеличение гомоцистеина в крови более 7 г/л, креатинина больше 100 ммоль/л и снижение показателя фибриногена меньше 1,8 г/л (Клинические рекомендации МЗ РФ: «Гипертензивные расстройства во время беременности в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. 2016, стр. 16-17).

К недостаткам данного способа следует отнести трудоемкость и длительность исследований, т.к. только комплекс клинико-параклинических показателей, требующих как существенных материальных затрат, так и значительного времени - от нескольких часов (2-3 часа) до нескольких суток (2-3 суток) позволяют верифицировать диагноз.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ определения тяжести преэклампсии путем проведения транскраниальной допплерометрии (ТКД) сосудов головного мозга и оценки их мозгового кровотока по величине пульсационного индекса (Храменко Н.В., Воеводин С.М., Андропова Н.В. Изменение церебральной гемодинамики при различных формах артериальной гипертензии в третьем триместре беременности. Ж. Акушерство и гинекология. - №4, 2017 г. с. 81-86).

Для этого у женщин с артериальной гипергензией, возникшей во время беременности, определяют параметры церебральной гемодинамики в средней мозговой артерии (СМА) и венах Розенталя - максимальную скорость кровотока (МСК) и пульсационный индекс (ПИ).

Авторами были установлены критические значения ПИ в СМА головного мозга для гестационной гипертонии и для тяжелой ПЭ. Значения ПИ меньше 0,57-0,61 на фоне ангиоспазма в бассейне артерий Виллизиевого круга (МСК в СМА более 160 см/с) с превышением МСК в вене Розенталя более 24 см/с, свидетельствующих о внутричерепной венозной гипертензии, расценивают как признаки тяжелой ПЭ.

К недостаткам известного способа следует отнести: возможное несовпадение показателей ангиоспазма и скорости кровотока критериям тяжести преэклампсии - один показатель соответствует умеренной преэклампсии, а другой - тяжелой, например, на фоне низкого показателя ПИ в бассейне Виллизиевого круга, что соответствует тяжелой преэклампсии, отмечается отсутствие высокой скорости кровотока в вене Розенталя, что не соответствует тяжелой преэклампсии.

К недостаткам данного способа также следует отнести трудоемкость и длительность исследования, связанные с необходимостью мониторинга скорости кровотока в венах Розенталя, показатель которых не имеет достоверной разницы при тяжелой преэклампсии и гестационной гипертензии. При этом их изменение не всегда коррелирует с показателями скорости кровотока и пульсационного индекса в средней мозговой артерии (Храмченко Н.В., Воеводин С.М., Андронова Н.В. «Изменение церебральной гемодинамики при различных формах артериальной гипертензии в третьем триместре беременности» Акушерство и гинекология №4, 2017. Стр. 81-86).

Отсутствие достоверной разницы МСК в венах Розенталя при ГАГ и тяжелой преэклампсии требует динамического наблюдения, что связано с потерей времени для уточнения диагноза и оптимального родоразрешения, а так же с увеличением риска перинатальной и материнской смертности.

Кроме этого к недостаткам известного способа следует отнести техническую сложность проведения диагностической процедуры - использование аппаратуры только экспертного класса, участие специально подготовленного специалиста и необходимость одновременного расположения двух датчиков на височных областях.

Задачей заявляемого технического решения является разработка скринингового способа определения тяжести преэклампсии.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение его специфичности и упрощение за счет исключения разности показателей кровотока сосудов головного мозга.

Технический результат заявляемого способа достигается тем, что способ определения тяжести преэклампсии включает проведение допплерометрии сосудов головного мозга и оценку их кровотока по величине пульсационного индекса.

Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что проводят трансорбитальную допплерометрию правой и левой глазничных артерий и устанавливают величину пульсационного индекса каждой артерии. Затем определяют среднюю величину пульсационного индекса этих артерий и при средней величине пульсационного индекса более 1,05 устанавливают умеренную преэклампсию, а при средней величине менее или равной 1,05 -тяжелую преэклампсию.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию патентоспособности изобретения «новизна».

Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и других технических решений в данной и смежной областях медицины.

Проведение трансорбитальной допплерометрию правой и левой глазничных артерий позволяет установить величину пульсационного индекса каждой артерии.

Средняя величина пульсационного индекса этих артерий позволяет исключить разность показателей кровотока сосудов головного мозга и, тем самым, повысить точность определения тяжести преэклампсии при сохранении чувствительности и специфичности определения,

Исследованиями авторов предлагаемого способа установлена отрицательная зависимость показателя пульсационного индекса, отражающего степень нарушения мозгового кровотока, с выраженностью преэклампсии -уменьшение показателя ПИ соответствует более тяжелой преэклампсии, а увеличение ПИ менее тяжелой. Так, показатель пульсационного индекса более 1,05 свидетельствует об умеренной преэклампсии, а при средней величине менее или равной 1,05 - тяжелой.

Пульсационный индекс рассчитывают по известной формуле:

ПИ=(С-Д)/М, как отношение разницы между максимальной систолической (С) и конечной диастолической (Д) к средней скорости кровотока (М)

При проведении трансорбитальной допплерометрии оценка тяжести ПЭ возможна даже при однократном исследовании, т.е. без динамического исследования кровотока для уточнения тяжести ПЭ любым специалистом ультразвуковой диагностики.

Объективная однократная регистрация максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока методом допплерометрии и цветного картирования (Фиг. 1) дает возможность определить пульсацион-ные индексы правой и левой глазничных артерий в автоматическом режиме.

Для исследования ПИ глазничных артерий не обязательно использовать аппаратуру экспертного класса. Оценка кровотока только в глазничных артериях имеет однообразный характер, в то время как при битемпоральной допплерометрии могут быть противоисключающие показатели.

Отличительной особенностью предлагаемого способа является упрощение технического выполнения с доступным для любого специалиста нахождения глазничных артерий при трансорбитальной допплерометрии и определения в них пульсационного индекса, отражающего нарушение мозгового кровотока. Разность времени однократного исследования (транскраниальная допплерометрия ТКД-15,6±2,7 мин., трансорбитальная допплерометрия ТОД-5,4±1,6 мин.) также имеет достоверное различие (Р = 0,003) в пользу предлагаемого способа. А при несовпадении показателей кровотока в разных мозговых сосудах, существующим способом, требуется их повторное динамическое исследование.

Заявляемый способ обладает доступностью для большинства клинических учреждений, простотой технического выполнения, меньшими временными затратами и высокой степенью точности, расширяя возможности используемого метода для скрининговых исследований.

Клиническими исследованиями авторов (57 наблюдений) заявляемого способа установлена возможность определения тяжелой преэклампсии при ПИ глазничных артерий не превышающем или равном показателю 1,05.

Так, при тяжелой преэклампсии средний показатель пульсационного индекса глазничных артерий, определяемый посредством трансорбитальной допплерометрии, в среднем составлял 1,01±0,02 для правой глазничной артерии и 0,95±0,02 для левой, в то время как для умеренной преэклампсии эти показатели были соответственно равны 1,49±0,12 и 1,57±0,17. Ни в одном из наблюдений при тяжелой преэклампсии ПИ как правой, так и левой глазничных артерий не превышал показатель 1,05; разница показателей ПИ глазничных артерий была не более 0,07. При этом достоверная разница показателей ПИ глазничных артерий при тяжелой и умеренной преэклампсии составила Р=0.004, а чувствительность и специфичность были соответственно равны 95 и 97%.

При сопоставлении установленной тяжелой преэклампсии по морфологическим особенностям плацентарной ткани (окрашивание клеточных оболочек и клеток трофобласта), по состоянию новорожденного (наличие ЗВУР и адаптации периода новорожденности), признаков полиорганной дисфункции, установлено их соответствие в 54 наблюдениях из 57.

Такая степень точности 97% с относительно простотой ультразвукового исследования объективно отражает мозговой кровоток в глазничных артериях, что подтверждает соответствие предложенного способа критерию «изобретательский уровень».

Способ определения выраженной степени преэклампсии беременных, составляющий заявленное изобретение, предназначен для использования в практическом здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Из выше изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Трансорбитальную допплерометрию проводят аппаратом Toshiba Aplio 500 линейным датчиком 18L7 в офтальмологическом присеете по следующей методике: у всех беременных выявляли глазничную артерию с носовой стороны от зрительного нерва, средний диаметр которой составил 1,5-2,0 мм на глубине 2,5-3 см. Контрольный объем составлял 2 мм, угол между глазной артерии и зрительным нервом составлял не более 10 градусов. При этом кривая допплеровского сдвига частот в глазной артерии характеризовалась высоким систолическим пиком с хорошо выраженной инцизурой (выемкой) и систолической составляющей - двухфазный поток.

Пульсационный индекс рассчитывался автоматически по полученным результатам систолической и диастолической скорости кровотока. При отсутствии равнозначности полученных результатов рассчитывали средний показатель ПИ правой и левой глазничной артерии. Так если ПИ правой был равен 1,02, а левой 0,98, то средний показатель составлял: (1,02+0,98):2=1,0 и указывал на выраженную степень преэклампсии.

Предложенный способ определения тяжести преэклампсии поясняется примерами конкретного выполнения.

Пример 1. Беременная Р. 23 лет. Настоящая беременность первая. Доставлена в ГПЦ г. Иркутска машиной скорой помощи с диагнозом: Преэклампсия невыраженной степени при беременности 30 недель. При поступлении жалобы на тошноту, сухость во рту, парестезии нижних конечностей, тянущие боли в области правого подреберья и снижение активности шевеления плода. Головной боли и нарушения зрения нет. Объективно: питание повышенное, пастозность нижних конечностей, акроцианоз, АД 150/100 мм рт.ст. Пульс 70 уд. в мин. КТГ-стрессовый тест положительный, по Фишеру 6 баллов. Асимметричная гипотрофия 1 степени. Перцентильный индекс массы плода составил 9‰. Нарушение маточно-плацентарного кровотока в обеих маточных артериях. Протеинурия 3 г/л. в разовой порции мочи. Диагноз при поступлении: Предварительный диагноз: Неуточненная преэклампсия при беременности 30 недель.

По данным трансорбитальной допплерометрии ПИ глазничных артерий 1,04 и 0,95 (фиг. 2).

Через 3 часа после начала магнезиальной терапии повторный анализ в разовой порции мочи показал нарастание протеинурии до 4 г/л. Повышенную активность печеночных проб: ACT 78 и АЛТ 106 ммоль/л. Почасовой диурез составил 30 мл/час при массе женщины 94 кг. Креатинин крови 110 ммоль/л. Тромбоциты - 125×10⁹ при уровне эритроцитов 3 млн. Состояние плода без изменений. АД 138/95 мм рт.ст. Частота пульса-72 уд/мин. Расчетная осмолярность крови - 278 мосм/л. ПИ глазничных артерий составил 0,92 и 0,98. Выставлен диагноз: Тяжелая преэклампсия при беременности 30 недель.

В связи с отсутствием готовности родовых путей (по Бишоп - 5 баллов) и необходимостью экстренного досрочного родоразрешения, после соответствующей подготовки проведено кесарево сечение. Извлечена девочка массой 1025 граммов с оценкой по шкале Апгар 6-8 баллов. Общая кровопотеря составила 560 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 8 сутки после родов.

Пример 2. Беременная В. Обратилась в ГПЦ с жалобами на головную боль в затылочной области и тянущие боли внизу живота. В анамнезе гипертоническая болезнь в течение 2 лет. Во время беременности получала гипотензивную терапию (допегит 500 мг в сутки). Последние 3 дня таблетки не принимала. Объективно: Бледные кожные покровы. Периферические отделы конечностей прохладные. АД 160/100 мм рт.ст. Пульс 98 уд. в мин. Протеинурия в отдельной порции мочи составила 4 г/л. ПИ глазничных артерий 1,57 и 1,78 при трансорбитальной допплерометрии (фиг. 3). Печеночные пробы не повышены. Осмолярность - 285 мосм/л. По данным допплерометрии маточных артерий и артерии пуповины нарушения кровотока нет. Выставлен диагноз: Тяжелая преэклампсия при беременности 36 недель. Начата магнезиальная терапия и подготовка родовых путей к родоразрешению. Через 3 часа после начала терапии АД 130/90 мм рт.ст., пульс 84 уд/мин. Диурез 60 мл/час. при массе женщины 76 кг. Протеинурия в разовой порции мочи снизилась до 1,5 г/л. ПИ глазничных артерий составил 1,64 и 1,76. Клинический диагноз: Умеренная преэклампсия при беременности 36-37 недель беременности. Через 42 часа от начала подготовки родовых путей самостоятельно развилась родовая деятельность. Продолжительность родов составила 8 часов 25 минут. Родоразрешилась мальчиком массой 3060 гр., длиной 52 см. с оценкой по шкале Апгар 7-9 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений. Выписана на 5 сутки послеродового периода в удовлетворительном состоянии.

По предлагаемому способу определения тяжести преэклампсии было проведено наблюдение за 82 беременными, из которых 57 были с преэклампсией различной степени тяжести: - 21 с тяжелой преэклампсией и - 36 с умеренной степенью, а также - 25 с нормальной физиологической беременностью.

Так ПИ в группе женщин с тяжелой преэклампсией колебался от 1,2 до 0,88 в правой глазной артерии, составляя в среднем 1,01±0,02, и в левой глазной артерии от 0,78 до 0,97, составляя в среднем 0,95±0,02. Соответствие показателя степени тяжести патологии показателям ПИ обеих глазничных артерий составило 20 из 21 случая, 95,2%.

В группе женщин с умеренной преэклампсией эти показатели были соответственно равны 1,04 и 2,03 в правой артерии, составляя в среднем 1,49±0,12 и от 1,09 до 2,07 в левой глазной артерии, составляя в среднем 1,57±0,17. Соответствие составило 34 из 36, 94,4%.

В группе женщин с физиологически протекающей беременностью ПИ глазных артерий колебался от 1,45 до 2,36 справа, составляя в среднем 2,05±0,12 и слева от 1,56 до 2,52, составляя в среднем 2,24±0,1, что достоверно превышало средние аналогичные показатели в группе женщин с тяжелой и умеренной преэклампсией. Соответствие составило 100%, т.е. 25 из 25.

Таким образом, предлагаемый способ, обладая достаточной степенью точности, доступностью в большинстве лечебных учреждений (2-3 уровня) и возможностью скринингового применения, может широко быть использован в медицинской практике.

Применение заявляемого способа позволит за короткий промежуток времени уточнить тяжесть патологического процесса, своевременно решить вопрос о целесообразности родоразрешения, что несомненно повлияет на уровень материнской и перинатальной смертности, а значит и демографическую ситуацию в стране.

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и позволяет определить тяжесть преэклампсии. Проводят допплерометрию сосудов головного мозга и оценку их кровотока по величине пульсационного индекса. При этом проводят трансорбитальную допплерометрию правой и левой глазничных артерий, устанавливают величину пульсационного индекса каждой артерии, после чего определяют их среднюю величину и при средней величине пульсационного индекса более 1,05 устанавливают умеренную преэклампсию, а при средней величине менее или равной 1,05 - тяжелую преэклампсию. Способ позволяет за короткий промежуток времени уточнить тяжесть патологического процесса и тем самым своевременно решить вопрос о целесообразности родоразрешения за счёт определения средней величины пульсационного индекса 2 пр.

Способ определения тяжести преэклампсии путем проведения допплерометрии сосудов головного мозга и оценки их кровотока по величине пульсационного индекса, отличающийся тем, что проводят трансорбитальную допплерометрию правой и левой глазничных артерий, устанавливают величину пульсационного индекса каждой артерии, после чего определяют их среднюю величину и при средней величине пульсационного индекса более 1,05 устанавливают умеренную преэклампсию, а при средней величине менее или равной 1,05 - тяжелую преэклампсию.