Способ прогнозирования сердечно-сосудистого риска с помощью ультразвуковой оценки выраженности атеросклероза сонных и бедренных артерий Российский патент 2025 года по МПК A61B8/08 

Изобретение относится к области медицины, а именно кардиологии, и может быть использовано для реклассификации сердечно-сосудистого риска (ССР) на основании данных ультразвукового исследования сонных и бедренных артерий. Изобретение позволяет на основании поэтапной ультразвуковой оценки размера атеросклеротических бляшек (АСБ) в периферических артериях увеличить точность прогнозирования ССР (переоценить его как в категорию более низкого, так и в категорию более высокого риска) и тем самым повысить эффективность первичной профилактики.

Россия относится к числу стран с одним из самых высоких уровней СС заболеваемости и смертности не только в Европе, но и в мире [1, 2]. На сегодняшний день доказана ключевая роль профилактических мероприятий в борьбе с ССЗ атеросклеротического генеза. В современном здравоохранении профилактика ССЗ реализуется в виде трех стратегий: популяционной, высокого риска и вторичной профилактики. Экономически наиболее обоснованной является стратегия выявления лиц высокого риска [3]. В соответствии с действующими клиническими рекомендациями, оценка суммарного ССР неотъемлемая составляющая первичной профилактики ССЗ, так как она учитывает не только отдельные ФР, но и их сочетанное влияние [4, 5]. Стратегия выявления лиц высокого ССР предполагает поиск наиболее точных, неинвазивных и ранних маркеров ССЗ.

В настоящее время стратификация ССР строится на основе оценки небольшого числа ФР и имеет ряд ограничений, особенно у лиц молодого и среднего возраста [4, 6-7] Данные ряда популяционных исследований указывают на то, что более половины СС событий происходит среди лиц с низким или умеренным ССРом, определенным с помощью традиционных шкал (SCORE, Фрамингемской шкалы) [8]. Много факторный анализ в ряде исследований показал, что ФР объясняют только 52-66% совокупности причин, приведших к развитию атеросклероза [9-10]. Большую долю составляет так называемый «необъясненный атеросклероз», развитие которого нельзя обосновать известными ФР [9]. При этом известно, что атеросклероз начинается в раннем возрасте и его распространенность и выраженность увеличиваются в течение жизни [11]. Таким образом, до развития ИБС или инсульта атеросклероз имеет длительную латентную фазу, что указывает на возможность оценки субклинического атеросклероза с последующим прогнозированием клинически значимого заболевания и проведением своевременных профилактических мероприятий.

Внедрение неинвазивных методов визуализации атеросклероза открыло перспективы для его выявления у бессимптомных лиц, в том числе для индивидуальной оценки реализации «необъясненных» факторов развития атеросклероза. В качестве информативного и доступного метода диагностики атеросклероза, в том числе на субклиническом этапе, на сегодняшний день выступает УЗИ периферических артерий [12]. На сегодняшний день субклинический атеросклероз сонных артерий признан независимым предиктором СС смерти [13]. Согласно исследованию AWHS, атеросклероз бедренных артерий (наличие ≥ 1 атеросклеротической бляшки (АСБ)) сильнее связан с ФР, чем атеросклероз сонных артерий [14]. Показано, что наличие АСБ в бедренных артериях значимо увеличивает шансы наличия ИБС (ОШ=2,2, 95% ДИ: 1,3-3,7) [15]. Исследование APSIS (Angina Prognosis Study in Stockholm), в которое было включено 558 больных ИБС, позволило продемонстрировать связь наличия АСБ в бедренных артериях с потребностью в реваскуляризации коронарных артерий в течение ближайших 3-х лет [16].

В эпидемиологическом исследовании АТЕРОГЕН-Иваново, продемонстрирована высокая распространенность атеросклероза как сонных, так и бедренных артерий у представителей российской популяции (76,4 и 54,9% у мужчин и 59,1 и 28,3% у женщин), притом, что среди участников исследования 66,5% лиц имели низкий или умеренный ССР согласно шкале SCORE, что свидетельствует о высоком потенциале использования ультразвуковых методов диагностики субклинического атеросклероза в оценке ССР [17].

Согласно рекомендациям 2019 г по ведению пациентов с дислипидемиями Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и Европейского общества по изучению атеросклероза (European Atherosclerosis Society, EAS), наличие АСБ в сонных и/или бедренных артериях, выявленное при УЗИ, следует рассматривать как модификатор низкого или умеренного ССР (класс рекомендаций - Па, уровень доказательности - В) и относить пациентов с АСБ в сонных и/или бедренных артериях к категории лиц, как минимум, высокого ССР [4]. При этом стоит заметить, что потенциал субклинического атеросклероза как маркера ССР распространяется преимущественно на лиц молодого и среднего возраста, т.к. лица >65 лет, согласно шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), относятся к категории, как минимум, высокого риска, при котором, в отличие от более низкого риска, медикаментозная профилактическая терапия показана вне зависимости от степени выраженности периферического атеросклероза.

Накоплены данные, свидетельствующие об увеличении ССР с увеличением количества АСБ [18], размера АСБ [19], атеросклеротической нагруженности каротидного бассейна [20-21], с уменьшением эхогенности АСБ [22].

В исследовании Three-City, в которое вошли лица 65-85 лет, наличие двух и более АСБ в сонных артериях было достоверно ассоциировано с повышенным риском развития СС событий (ОР=2,2, 95% ДИ: 1,6-3,1) в отличие от наличия одной АСБ (ОР=1,5, 95% ДИ: 1,0-2,2). Добавление информации о количестве АСБ к традиционным ФР улучшало AUC для прогноза ССЗ с 0,728 до 0,745 (р=0,04) с индексом переклассификации NRI 13,7% [18]. Stork S и др. (2004) показали, что у 367 мужчин в возрасте 78±4 года риск смерти в течение 4 лет увеличивается в 2,9 раз (ОР=2,89, 95% ДИ: 0,96-8,69) при 1-2 АСБ и в 4,5 раза (ОР=4,52, 95% ДИ: 1,44-14,23) - при 7-12 АСБ [23].

В исследовании MESA показано, что максимальный стеноз сонных артерий ≥25% ассоциирован с увеличением риска развития ишемического инсульта в 2 раза (ОР=1,98, 95% ДИ: 1,29-3,04, р=0,002) [24]. Yang CW и др. (2020) при наблюдении в течение 9,4 лет за китайской популяционной выборкой из 2956 чел. продемонстрировали, что максимальный стеноз сонных артерий 25-36% был значимо ассоциирован со смертью от любых причин по сравнению со стенозом <25% (ОР=1,57, 95% ДИ: 1,12-2,22) [25]. Согласно российским клиническим рекомендациям по ведению пациентов с нарушениями липидного обмена 2023 г., наличие АСБ, сужающей просвет артерии на 25-49%, любой локализации свидетельствует о высоком ССРе [26].

Показано, что максимальная высота АСБ ≥1,54 мм ассоциирована со значимым (стеноз ≥50%) атеросклеротическим поражением коронарных артерий, подтвержденным при ангиографическом исследовании [27]. В проспективном исследовании Biolmage только у лиц с максимальной высотой бляшек в сонных артериях, соответствующей 2 или 3 терцилю риск наступления первичной КТ (СС смерть, ИМ или инсульт) был значимо выше (ОР=2,41, 95% ДИ: 1,13-5,14 и ОР=2,52, 95% ДИ; 1,18-5,35 соответственно). Пороговыми значениями 1-го, 2-го и 3-го терцилей были 0,7 мм, 1,84 мм и 2,55 мм соответственно [28]. Согласно результатам исследования NOMAS, в котором было наблюдение за 2189 участниками в течение 6,9 лет, при наличии максимальной высоты АСБ >1,9 мм риск наступления комбинированной КТ, включающей ишемический инсульт, ИМ и СС смерть, увеличивается в 2,8 раза (ОР=2,8, 95% ДИ: 2,0-3,84) [29]. По данным Adams А и др. (2018) лица с каротидными АСБ высотой >3,5 мм или плоскими АСБ высотой >2 мм имели достоверно более высокий риск развития ИБС [19]. Американское общество эхокардиографии (ASE) в 2020 г. выпустило документ, согласно которому рекомендуется стратифицировать ССР с помощью фокусированного УЗИ сонных артерий на основании максимальной высоты АСБ: отсутствие АСБ или высота АСБ <1,5 мм низкий ССР, 1,5 мм ≤ высота АСБ <2,5 мм умеренный ССР, высота АСБ ≥ 2,5 мм - высокий ССР [30]. Анализ выживаемости Каплана-Мейера продемонстрировал достоверное расхождение кривых, отражающих комбинированную конечную точку (смерть, ИМ, инсульт и транзиторная ишемическая атака), при разделении исследуемых в зависимости от высоты АСБ (<1,5 мм и ≥1,5 мм) (р=0,02) [31].

Следует отметить, что ранее не было попыток создания метода поэтапной реклассификации сердечно-сосудистого риска с помощью ультразвуковой оценки выраженности атеросклероза сонных и бедренных артерий. Клинические рекомендации Американского общества эхо кардиографии (ASE) 2020 г. [31], предлагающие рестратифицировать ССР на основании максимальной высоты АСБ, во-первых, учитывают выраженность атеросклероза только в сонных артериях, во-вторых, применяют в рестратификации ССР пороговое значение 2,5 мм, которое не имеет клинико-математического обоснования, в третьих, используют в стратификации риска только выраженность атеросклероза по данным УЗИ сонных артерий, без учета возраста, пола и других факторов риска. Известен способ реклассификации сердечно-сосудистого риска на основе одновременной оценки риска с помощью двух шкал: традиционной шкалы SCORE и каротидно-феморальной ультразвуковой шкалы. В основе метода лежит формула для оценки абсолютного риска сердечно-сосудистой смерти с учетом SCORE и выраженности атеросклероза сонных и бедренных артерий (Р): Р=0,5×SCORE+0,76×КФШ10, где SCORE и КФШ10 - это абсолютный риск сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет, рассчитанный соответственно с помощью SCORE и каротидно-феморальной шкалы. Недостатком заявленного способа является обязательная необходимость проведения УЗИ как сонных, так и бедренных артерий, а также использование в оценке ССР такого ультразвукового маркера, как максимальная высота АСБ, не позволяющего активно использовать разработанный способ в клинической практике ввиду крайне редкого его определения врачами, осуществляющими проведение дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий или артерий нижних конечностей, в силу отсутствия данного маркера в стандарте представления заключений дуплексного сканирования артерий.

Задачей изобретения является увеличение точности прогнозирования ССР за счет добавления оценки выраженности атеросклероза сонных или сонных и бедренных артерий (с помощью доступных в реальной клинической медицине ультразвуковых маркеров - количество АСБ и максимальный стеноз) к традиционной оценке ССР с помощью шкалы SCORE, включающей в себя только оценку традиционных факторов риска.

Технический результат изобретения определение абсолютного ССР на основании переоценки ССР, определяемого по шкале SCORE как в большую, так и меньшую сторону с помощью определения количества АСБ и максимального стеноза сонных или сонных и бедренных артерий посредством ультразвукового исследования, что способствует повышению эффективности первичной профилактики.

Поставленная задача решается тем, что в способе реклассификации сердечнососудистого риска с помощью ультразвуковой оценки выраженности атеросклероза сонных и бедренных артерий сначала рассчитывается ССР по шкале SCORE, затем проводится УЗИ сонных артерий (на протяжении общих сонных (ОСА) и внутренних сонных артерий (ВСА)) и определяется количество АСБ и максимальный стеноз в каротидном бассейне. Далее определяется вклад выраженности атеросклероза сонных артерий в переклассификацию ССР по формуле: 0,47×КШ₁₀, где КШ₁₀ - это абсолютный риск СС смерти в ближайшие 10 лет, рассчитанный с помощью каротидной ультразвуковой шкалы (Таблица 1).

Затем рассчитывается ССР по формуле ССР (%)=0,83×SCORE+0,47×КШ₁₀, где SCORE и КШ₁₀ - это абсолютный риск СС смерти в ближайшие 10 лет, рассчитанный соответственно с помощью SCORE и каротидной ультразвуковой шкалы. Если ССР составляет ≥5%, то дальнейшею реклассификацию ССР можно не проводить: у пациента как минимум высокий (5-9%) или очень высокий (≥10%) ССР, в связи с чем пациенту показано назначение медикаментозной гиполипидемической терапии.

Если ССР <5%, пациенту необходимо провести УЗИ бедренных артерий (на протяжении общих бедренных артерий (ОБА) и 1,5 см проксимального отдела поверхностных бедренных артерий (ПБА)) с определением количества АСБ и максимального стеноза в феморальном бассейне.

Далее определяется риск СС событий в соответствии с каротидной (Таблица 2) и феморальной (Таблица 3) ультразвуковыми шкалами (в баллах). Полученные баллы суммируют и получают значение риска неблагоприятных событий (смерти от любых причин и нефатальных СС событий) в соответствии с каротидно-феморальной ультразвуковой шкалой.

Затем с помощью таблицы 4 определяется совместный вклад выраженности атеросклероза сонных и бедренных артерий в переклассификацию ССР по формуле: 0,67×КФШ₁₀, где КФШ₁₀ - это абсолютный риск СС смерти в ближайшие 10 лет, рассчитанный с помощью каротидно-феморальной ультразвуковой шкалы.

Далее перерассчитывается ССР по формуле ССР(%)=0,68×SCORE+0,67×КФШ₁₀, где SCORE и КФШ₁₀ - это абсолютный риск СС смерти в ближайшие 10 лет, рассчитанный соответственно с помощью SCORE и каротидно-феморальной ультразвуковой шкалы.

На основании полученного значения ССР делают вывод о том, что у пациента высокий (5-9%) или очень высокий (≥10%) ССР, в связи с чем пациенту показано назначение медикаментозной гиполипидемической терапии, либо у пациента низкий (0%) или умеренный ССР (1-4%), и пациенту рекомендуется коррекция образа жизни (назначение гиполипидемической терапии на усмотрение врача).

Таким образом, в соответствии с изобретением ССР может быть реклассифицирован на основаниии ультразвуковых маркеров только сонных артерий, при этом, если на основании первого этапа реклассификации категория риска низкая или умеренная, оценивают ультразвуковые маркеры атеросклероза бедренных артерий и проводят реклассификацию риска с учетом степени выраженности как сонных, так и бедренных артерий. Изобретение позволяет повысить точность прогнозирования ССР и своевременно и обоснованно назначить медикаментозную гиполипидемическую терапию.

Изобретение поясняется следующими фигурами:

Фиг. 1 Алгоритм реклассификации ССР с помощью ультразвуковой оценки выраженности атеросклероза сонных и бедренных артерий.

Осуществление изобретения

Было проведено исследование по переоценке риска СС смерти, получаемого по шкале SCORE, с помощью ультразвуковых маркеров атеросклероза сонных или сонных и бедренных артерий.

Исследование проводилось на популяционной выборке из 1102 человек в возрасте от 40 до 67 лет, проживающих в Ивановской области. При включении в исследование у всех пациентов были собраны демографические и клинические данные, всем пациентам проводили лабораторные и ультразвуковые исследования. Исследование носило характер проспективного. Ежегодно собирали конечные точки.

В исследовании показана связь ультразвуковых маркеров атеросклероза (количество АСБ, максимальный стеноз) сонных и бедренных артерий с риском смерти от любых причин и нефатальными СС событиями. На основании клинико-математического обоснования получены пороговые значения ультразвуковых маркеров, с помощью которых создана каротидная, феморальная и каротидно-феморальная ультразвуковая шкалы, позволяющие прогнозировать риск неблагоприятных СС событий. Далее разработаны формулы перерасчета 10-летнего риска СС смерти по шкале SCORE с помощью каротидной и каротидно-феморальной ультразвуковой шкал.

Ниже представлено подробное описание исследования.

Критерии отбора больных для исследования

В исследование вошли участники исследования АТЕРОГЕН-Иваново по изучению особенностей развития и прогрессирования АТЕРОсклероза различной локализации, в том числе с учетом ГЕНетических и эпигенетических факторов ССР, в рамках когортного проспективного исследования. АТЕРОГЕН-Иваново субисследование эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, проводящегося в Ивановской области (ЭССЕ-Иваново). Когорта ЭССЕ-Иваново (1883 чел. в возрасте 25-64 лет) была сформирована согласно методу Киша в период с сентября по октябрь 2012 г. из жителей г. Иваново и Тейковского района Ивановской области. Участников ЭССЕ-Иваново, возраст которых составил ≥40 лет (1325 чел.), с июня 2013 г. по декабрь 2015 г. приглашали для проведения УЗИ сонных и бедренных артерий. Медиана периода наблюдения составила 5,6 лет.

Демографические и клинические данные участников исследования собирали с помощью анкетирования. ССР оценивали в соответствии с Европейскими клиническими рекомендациями ESC/EAS по ведению пациентов с дислипидемиями (2019). Лабораторные исследования проводили в клинико-диагностической лаборатории ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. У лиц с диагнозом ИБС, согласно данным анкеты (т.е. у лиц с эпидемиологическим диагнозом ИБС), проводили верификацию ИБС в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями.

УЗИ артерий

УЗИ сонных и бедренных артерий проводили в В-режиме линейным датчиком ультравысокого разрешения 12-5 МГц (Samsung Medison MySono U6) тремя врачами функциональной диагностики.

При дуплексном сканировании каротидного бассейна были исследованы с обеих сторон ОСА (на всем ее протяжении) и ВСА (на участке, доступном для ультразвуковой визуализации). При дуплексном сканировании феморального бассейна были исследованы с обеих сторон ОБА (на всем протяжении) и ПБА (1,5 см проксимального отдела).

АСБ определяли как фокальное утолщение стенки сосуда более чем на 50% по сравнению с окружающими участками стенки сосуда или как фокальное утолщение комплекса интима-медиа более чем на 1,5 мм, выступающее в просвет сосуда. Все измерения проводили в диастолу.

Наличие АСБ оценивали на 6 участках каротидного (феморального) бассейна: на протяжении обеих ОСА (ОБА), обеих бифуркаций и обеих ВСА (ПБА). Суммарное количество всех бляшек определяли как количество АСБ каротидного (феморального) бассейна.

Степень стеноз измеряли в поперечном сечении в области максимального сужения просвета каждой из имеющихся АСБ на протяжении ОСА (ОБА) и ВСА (ПБА) по степени уменьшения диаметра просвета артерии. Учитывали максимальное значение процента стеноза, полученное при оценке всех исследуемых сегментов каротидного (феморального) бассейна (максимальный стеноз сонных (бедренных) артерий) с обеих сторон (суммарный стеноз сонных (бедренных) артерий).

Сбор конечных точек

Ежегодно оценивали следующие конечные точки: смерть от любых причин; СС смерть; СС комбинированная конечная точка (СС смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, новый случай ИБС, инсульт, реваскуляризация любого сосудистого бассейна); коронарная комбинированная конечная точка (СС смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, новый случай ИБС, реваскуляризация коронарных артерий).

Информацию о нефатальных событиях собирали с помощью личного/телефонного контакта, по данным лечебно-профилактических учреждений, территориальных фондов ОМС. Причины смерти устанавливали через ЗАГСы, территориальные фонды ОМС, Управление Росстата (свидетельства о смерти), лечебно-профилактические учреждения (учет выбытия), личный контакт с семьей обследованного. Обязательным требованием было наличие медицинских документов, подтверждающих конечные точки.

Статистическая обработка данных

Статистический анализ проводили с помощью среды R 3.6.1 с открытым исходным кодом. Для оценки отклонения распределения от нормального использовали коэффициент непараметрической асимметрии Пирсона.

Использовали регрессионный анализ при помощи логистической регрессии, модель пропорциональных рисков Кокса, обобщенную линейную модель с логарифмом в качестве линк-функции. Для оценки моделей определяли с-индекс. Для визуализации и анализа использовали сглаживание на основе обобщенной аддитивной модели. Уровень значимости для всех проверяемых гипотез принимали равным 0,05.

Полученные результаты

Данное исследование реализовывалось в виде наблюдения за популяционной выборкой. За время наблюдения было зарегистрировано 83 конечных точки, из которых 29 смерть от любых причин, 54 СС комбинированные конечные точки. Количество СС смертей составило 16. В категории коронарная комбинированная конечная точка было 45 случаев.

Все исследуемые ультразвуковые параметры атеросклероза сонных и бедренных артерий были независимо ассоциированы с общей смертностью и крупными СС событиями, что было оценено с помощью регрессии Кокса с поправкой на пол, возраст и курение (Таблица 5). Независимо от пола, возраста и курения, увеличение количества АСБ сонных артерий на одну сопровождалось повышением риска смерти от любых причин на 36%, СС смерти на 43%, наступления крупных СС событий на 33%. При увеличении количества АСБ бедренных артерий на одну риск смерти от любых причин повышался на 32%, СС смерти - на 37%. При увеличении максимального стеноза сонных артерий на 5% риск СС смерти увеличивался на 25%, бедренных артерий - на 14%. При регрессии Кокса с поправкой на все ковариаты выявленные ассоциации сохранялись. Выявлена независимая ассоциация ультразвуковых маркеров атеросклероза как непрерывных параметров с неблагоприятным прогнозом.

Целесообразным представлялось выявить пороговые значения каждого из ультразвуковых параметров, позволяющих проводить градацию ССР в зависимости от выраженности атеросклеротического процесса. С этой целью для каждого ультразвукового параметра были определены значения, при которых при предсказании конечных точек был получен наибольший с-индекс в модели логистической регрессии с поправкой на пол и возраст. В связи с наличием для каждого ультразвукового параметра нескольких с-индексов, которые потенциально могли рассматриваться как максимальные, для более точного и устойчивого определения отрезных значений дополнительно было проведено сглаживание с-индексов обобщенной аддитивной моделью. Превышение полученных с помощью наибольших с-индексов отрезных точек качественно и с высокой степенью достоверности позволяло прогнозировать ССР. Так, максимальный стеноз сонных артерий >28,9% повышал риск СС смерти в 5,58 раза с чувствительностью 81,2% и специфичностью 67,2%. А максимальный стеноз бедренных артерий >38% повышал риск СС смерти в 5,12 раза с чувствительностью 31,2% и специфичностью 95,7%.

Было обращено внимание на то, что у показателя количества АСБ имеется одновременно два значения, при которых с-индекс достигает наибольших значений, что говорит о наличии двух значимых отрезных точек у данного ультразвукового маркера. Медиана двух отрезных точек количества АСБ сонных артерий составили 1 и 4 АСБ, бедренных артерий - 2 и 5 АСБ. Для ультразвукового маркера «максимальный стеноз» 2 пороговых значения с помощью наибольшего с-индекса выявить не удалось.

С целью поиска 2-х отрезных значений для каждого из ультразвуковых параметров, а следовательно, улучшения градации ССР и последующей возможности создания шкалы прогнозирования ССР при начальных атеросклеротических изменениях сонных и бедренных артерий, был использован подход, основанный на выявлении экстремумов с-индекса - двух наибольших локальных максимума значений. Результаты представлены в таблице 6.

С учетом математического обоснования и практического смысла для создания ультразвуковых шкал оценки ССР были выделены следующие диапазоны значений ультразвуковых маркеров:

А. Количество АСБ:

- для атеросклероза сонных артерий: 0, 1, 2, 3-4, ≥5 АСБ;

- для атеросклероза бедренных артерий: 0, 1, 2-4, ≥5 АСБ.

Б. Максимальный стеноз:

- для атеросклероза как сонных, так и бедренных артерий: 0-24, 25-39, ≥40%.

Были созданы три шкалы оценки ССР на основе определения количества АСБ и максимального стеноза сонных и бедренных артерий: каротидная балльная шкала, феморальная балльная шкала и каротидно-феморальная балльная шкала.

Каротидная ультразвуковая шкала.

Затем для каждой из подгрупп, в зависимости от количества АСБ и максимального стеноза, с помощью регрессии Кокса были рассчитаны β-коэффициенты, отражающие вклад соответствующего атеросклеротического поражения сонных артерий в смертность от всех причин, затем в развитие нефатальных СС событий. После усреднения β-коэффициентов, отражающих вклад соответствующего атеросклеротического поражения сонных артерий в смертность от всех причин и развитие нефатальных СС событий, получена каротидная балльная шкала (таблица 2). β-коэффициенты соответствуют баллам созданной шкалы.

Реклассификация ССР с помощью каротидной ультразвуковой шкалы.

Разработан метод реклассификации ССР, основанный на перерасчете ССР, получаемого с помощью традиционной шкалы SCORE, посредством каротидной ультразвуковой шкалы. Для объединения каротидной ультразвуковой шкалы и SCORE, каротидная ультразвуковая шкала была переведена в абсолютные проценты ССР. С этой целью было сделано допущение, что вероятность прожить 10 лет (в соответствии со шкалой SCORE, прогнозирующей риск фатальных СС событий в течение ближайших 10 лет), примерно равна вероятности прожить 2 раза по 6 лет. Вероятность шестилетней СС смертности (КШ₆), полученной в данном исследовании, согласно логистической регрессии для каротидной шкалы, выглядит следующим образом:

Принимая допущение, вероятность прожить 10 лет равна:

Далее были обучены 2 однофакторные модели Кокса для определения вклада SCORE и каротидно-феморальной шкалы в прогнозирование общей смертности и нефатальных СС событий:

Была получена следующая модель Кокса с логарифмами вероятностей общей смертности согласно SCORE и ультразвуковой шкале:

На основе модели Кокса было проведено взвешивание вклада каждой из шкал в общую смертность как отношение коэффициентов в двухфакторной и однофакторной моделях (0,76/0,9 и 0,32/0,7) и получена вероятность СС смерти с учетом SCORE и каротидной ультразвуковой шкалы: ССР (%)=0,83×SCORE+0,47×КШ₁₀, где SCORE и КШ₁₀ - это абсолютный риск СС смерти в ближайшие 10 лет, рассчитанный соответственно с помощью SCORE и каротидной ультразвуковой шкалы.

Таким образом, для реклассификации ССР с помощью каротидной ультразвуковой шкалы необходимо:

1. Рассчитать ССР согласно шкале SCORE;

2. Провести ультразвуковое исследование сонных артерий и определить такие ультразвуковые маркеры, как количество АСБ и максимальный стеноз;

3. Воспользовавшись таблицей 1, определить значение 0,47×КШ₁₀ в зависимости от количества АСБ и максимального стеноза;

4. Вставив в формулу ССР(%)=0,83×SCORE+0,47×КШ₁₀ полученные значения абсолютного риска согласно шкале SCORE и значение 0,47×КШ₁₀, определить абсолютное значение ССР, переоцененное с учетом выраженности атеросклероза сонных артерий.

Феморальная ультразвуковая шкала.

Аналогично каротидной ультразвуковой шкале создана феморальная шкала (таблица 3).

Каротидно-феморальная ультразвуковая шкала.

Сумма баллов, полученных с помощью каротидной (таблица 2) и феморальной (таблица 3) шкал представляет собой каротидно-феморальную ультразвуковую шкалу и позволяет рассчитать риск неблагоприятных событий (смерти от любых причин и нефатальных СС событий) в зависимости от выраженности каротидного и феморального атеросклероза.

Реклассификация ССР с помощью каротидно-феморальной ультразвуковой шкалы.

Вероятность шестилетней СС смертности (КШ₆), полученной в данном исследовании, согласно логистической регрессии для каротидной шкалы, выглядит следующим образом:

Принимая допущение, вероятность прожить 10 лет равна:

Далее были обучены 2 однофакторные модели Кокса для определения вклада SCORE и каротидно-феморальной шкалы в прогнозирование общей смертности и нефатальных СС событий:

Была получена следующая модель Кокса с логарифмами вероятностей общей смертности согласно SCORE и ультразвуковой шкале:

На основе модели Кокса было проведено взвешивание вклада каждой из шкал в общую смертность и получена вероятность СС смерти с учетом SCORE и каротидно-феморальной ультразвуковой шкалы: ССР(%)=0,68×SCORE+0,67×КФШ₁₀, где SCORE и КФШ₁₀ - это абсолютный риск СС смерти в ближайшие 10 лет, рассчитанный соответственно с помощью SCORE и каротидно-феморальной ультразвуковой шкалы.

Таким образом, для реклассификации ССР с помощью каротидно-феморальной ультразвуковой шкалы необходимо:

1. Рассчитать ССР согласно шкале SCORE;

2. Провести ультразвуковое исследование бедренных артерий и определить такие ультразвуковые маркеры, как количество АСБ и максимальный стеноз;

3. Воспользовавшись таблицей 4, определить значение 0,67×КФШ₁₀ в зависимости от количества АСБ и максимального стеноза;

4. Вставив в формулу ССР(%)=0,68×SCORE+0,67×КФШ₁₀ полученные значения абсолютного риска согласно шкале SCORE и значение 0,67×КФШ₁₀, определить абсолютное значение ССР, переоцененное с учетом выраженности атеросклероза сонных артерий.

Изобретение позволяет повысить точность прогнозирования ССР за счет ультразвуковой оценки выраженности атеросклероза сонных и бедренных артерий с целью своевременного и обоснованного проведения медикаментозной первичной профилактики. Применение данного способа прогнозирования будет способствовать снижению показателей СС заболеваемости и смертности. Способ был апробирован в лаборатории клиномики ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. Он дал достоверно положительные результаты и найдет широкое применение в медицинской практике.

Примеры осуществления изобретения

Пример №1. Пациент 50 лет обратился к терапевту в связи с жалобами на головные боли. САД 140 мм рт. ст., курит, ОХС 5 ммоль/л. ССР по шкале SCORE 4%. При дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий, которое включает УЗИ сонных артерий, выявлены 3 АСБ с максимальным стенозом 25%, следовательно, вклад атеросклеротического поражения сонных артерий в оценку ССР (0,47×КШ₁₀) составляет +2,11%. Таким образом, абсолютный ССР после переоценки ССР с помощью каротидной ультразвуковой шкалы составляет >5% (ССР(%)=0,83×4+2,11%=5,43%), следовательно, с учетом степени выраженности атеросклероза сонных артерий у пациента высокий ССР, что указывает на необходимость назначения гиполипидемической терапии.

Пример №2.

Пациентка 50 лет обратился к терапевту в связи с жалобами на головные боли. САД 140 мм рт. ст., курит, ОХС 7 ммоль/л. ССР по шкале SCORE 2%. При дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий, которое включает УЗИ сонных артерий, выявлены 3 АСБ с максимальным стенозом 25%, следовательно, вклад атеросклеротического поражения сонных артерий в оценку ССР (0,47×КШ₁₀) составляет +2,11%. Таким образом, абсолютный ССР после переоценки ССР с помощью каротидной ультразвуковой шкалы составляет <5% (ССР(%)=0,83×2+2,11%=3,77%), следовательно, пациентке необходимо провести дуплексное сканирование артерий нижних конечностей с определением количества АСБ и максимального стеноза в бедренных артериях. При УЗИ бедренных артерий у пациентки выявлено 5 АСБ с максимальным стенозом 20%. Следовательно, у пациентки 2,78 балла согласно каротидно-феморальной шкале, ССР(%)=0,68×2+17,35%=22,6%, что свидетельствует об очень высоком ССР, т.е. с учетом степени выраженности атеросклероза сонных артерий пациентка была переклассифицирована из категории умеренного ССР в категорию очень высокого ССР, что поспособствовало своевременному назначению пациентке гиполипидемической терапии.

Пример №3.

Пациентка 60 лет без жалоб. САД 140 и 90 мм рт. ст., не курит, ОХС 7 ммоль/л. ССР по шкале SCORE 5%. При дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий, которое включает УЗИ сонных артерий, 1 АСБ с максимальным стенозом 20%, следовательно, вклад атеросклеротического поражения сонных артерий в оценку ССР (0,47×КШ₁₀) составляет +0,29%. Таким образом, абсолютный ССР после переоценки ССР с помощью каротидной ультразвуковой шкалы составляет <5% (ССР(%)=0,83×5+2,11%=4,44%). Пациентка направлена на дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, при котором АСБ в бедренных артериях не выявлены. Следовательно, у пациентки 0 баллов согласно каротидно-феморальной шкале, ССР(%)=0,68×5+0,55%=3,95%, что свидетельствует об умеренном ССР, т.е. с учетом степени выраженности атеросклероза сонных и бедренных артерий пациентка была переклассифицирована из категории высокого ССР в категорию умеренного ССР, что позволяет не назначать пациентке гиполипидемическую терапию.

Список используемой литературы

1. Здравоохранение в России / Сост. Л.И. Агеева, Г.А. Александрова, Н.М. Зайченко, Г.Н. Кириллова, С.А. Леонов, Е.В. Огрызко, И.А. Титова, Т.Л. Харькова, В.Ж. Чумарина, Пак Ден Нам. Москва: Росстат, 2019. 170 с.

2. Cardiovascular disease in Europe: Epidemiological update 2016 / N. Townsend, L. Wilson, P. Bhatnagar [et al.] // Eur Heart J. - 2016. - Vol. 37. - №42. - P. 3232-3245.

3. Бойцов С.А., Оганов P.Г. Четверть века в поисках оптимальных путей профилактики неинфекционных заболеваний и новые задачи на будущее (к 25-летнему юбилею образования государственного научноисследовательского Центра прфилактической медицины) / С.А. Бойцов, Р.Г. Оганов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2013. - Т. 9. - №4. - С. 348-353.

4. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk / F. Mach, C. Baigent, A. L. Catapano [et al.] // European Heart Journal. 2020. Vol. 41. №L P. 111-188.

5. Клинические рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов (ЕАК)/ Национального общества по изучению атеросклероза (НОА) по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2020) / В.В. Кухарчук, М.В. Ежов, И.В. Сергиенко [и др.] / Евразийский кардиологический журнал. - 2020. - Т. 2. - С. 6-29.

6. Calcium score, coronary artery disease extent and severity, and clinical outcomes among low Framingham risk patients with low vs high lifetime risk: Results from the CONFIRM registry / E. Hulten, Т.C. Villines, M.K. Cheezum [et al.] // J Nucl Cardiol. 2014. Vol. 21. №1. P. 29-37.

7. Extensive carotid atherosclerosis and the diagnostic accuracy of coronary risk calculators / M. Romanens, M.B. Mortensen, I. Sudano [et al.] // Prev Med Rep. - 2017. Vol. 6. P. 182-186.

8. Polonsky, T.S. CVD screening in low-risk, asymptomatic adults: Clinical trials needed / T.S. Polonsky, P. Greenland // Nat Rev Cardiol. - 2012. - Vol. 9. - №10. - P.599-604.

9. Spence, J.D. Technology insight: Ultrasound measurement of carotid plaque - Patient management, genetic research, and therapy evaluation / J.D. Spence // Nat Clin Pract Neurol. - 2006. - Vol. 2. -№11. - P. 611-619.

10. An approach to ascertain probands with a non-traditional risk factor for carotid atherosclerosis / J.D. Spence, P.A. Barnett, D.E. Bulman, R.A. Hegele // Atherosclerosis. - 1999. - Vol. 144. -№2. - P. 429-434.

11. Prevalence and extent of atherosclerosis in adolescents and young adults: implications for prevention from the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study / J.P. Strong, G.T. Malcom, C.A. McMahan [et al.] // JAMA. - 1999. - Vol. 281. - №8. - P. 727-735.

12. Mannheim carotid intima-media thickness and plaque consensus (2004-2006-2011). An update on behalf of the advisory board of the 3rd, 4th and 5th watching the risk symposia, at the 13th, 15th and 20th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, Brussels, Belgium, 2006, and Hamburg, Germany, 2011. / P.J. Touboul, M.G. Hennerici, S. Meairs [et al.] // Cerebrovasc Dis. - 2012. - Vol. 34. - P. 290-296.

13. Carotid plaque area: A tool for targeting and evaluating vascular preventive therapy / J.D. Spence, M. Eliasziw, M. DiCicco [et al.] // Stroke. - 2002. - Vol. 33. - №12. - P. 2916-2922.

14. Femoral and carotid subclinical atherosclerosis association with risk factors and coronary calcium: The AWHS study / M. Laclaustra, J.A. Casasnovas, A. Fernandez-Ortiz [et al.] // J Am Coll Cardiol. 2016. Vol. 67. №11. P. 1263 1274.

15. Femoral atherosclerosis in an older British population: Prevalence and risk factors / G. C. Leng, O. Papacosta, P. Whincup P [et al.] // Atherosclerosis. - 2000. - Vol. 152. - №1. - P. 167-174.

16. Prognostic implications of intima-media thickness and plaques in the carotid and femoral arteries in patients with stable angina pectoris / C. Held, P. Hjemdahl, S. V. Eriksson [et al.] // Eur Heart J. - 2001. - Vol. 22. - №1. - P. 62-72.

17. Распространенность атеросклероза сонных и бедренных артерий среди населения Ивановской области: исследование АТЕРОГЕН-Иваново / А.И. Ершова, Т.В. Балахонова, А.Н. Мешков [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2021. - Т. 20 - №. 5. - С. 262-270.

18. Carotid intima-media thickness in plaque-free site, carotid plaques and coronary heart disease risk prediction in older adults. The Three-City Study / M. Plichart, D. S. Celermajer, M. Zureik [et al.] // Atherosclerosis. - 2011. - Vol. 219. - №2. - P. 917-924.

19. Adams, A. Early Diagnosis and Treatment of Coronary Heart Disease in Asymptomatic Subjects With Advanced Vascular Atherosclerosis of the Carotid Artery (Type III and IV b Findings Using Ultrasound) and Risk Factors / A. Adams, W. Bojara, K. Schunk//Cardiol. Res. - 2018. - Vol. 9. - №1. - P. 22-27.

20. Clinical impact of carotid plaque score rather than carotid intima media thickness on recurrence of atherosclerotic cardiovascular disease events / H. Tada, T. Nakagawa, H. Okada [et al.] // J. Atheroscler. Thromb. - 2020. - Vol. 27. - №1. - P. 38-46.

21. Prediction of cardiovascular events with traditional risk equations and total plaque area of carotid atherosclerosis: The Arteris Cardiovascular Outcome (ARCO) cohort study / M. Romanens, A. Adams, I. Sudano [et al.] // Prev Med. - 2021. - Vol. 147. - P. 106525.

22. Гучаева, Д.А. Эхогенность атеросклеротических бляшек в сонных артериях у больных с острым коронарным синдромом и ее влияние на прогноз сердечнососудистых событий / Д.А. Гучаева, М.И. Трипотень, О.А. Погорелова [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2019. - Т. 24. - №5. - С. 30-36.

23. Carotid artery plaque burden, stiffness, and mortality risk in elderly men: A prospective, population-based cohort study / S. Stork, A.W. van den Be Id, C. von Schacky [et al.] // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - №3. - P. 344-348.

24. Using Ultrasound and Inflammation to Improve Prediction of Ischemic Stroke: A Secondary Analysis of the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis / H. Baradaran, A. Delic, К. H. Wong [et al.] // Cerebrovasc. Dis. Extra. - 2021. - Vol. 11. - №1. - P. 37-43.

25. Subclinical Atherosclerosis Markers of Carotid Intima-Media Thickness, Carotid Plaques, Carotid Stenosis, and Mortality in Community-Dwelling Adults / C.W. Yang, Y.C. Guo, С.I. Li [et al.] // Int J Environ Res Public Health. - 2020. - Vol. 17. - P. 4745.

26. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации 2023 / М.В. Ежов, В.В. Кухарчук, И.В. Сергиенко [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2023. - Т. 28. - №5. - С. 250-297.

27. Carotid Ultrasound Maximum Plaque Height-A Sensitive Imaging Biomarker for the Assessment of Significant Coronary Artery Disease / A.M. John, P. Behl, M.F. Hétu [et al.] // Echocardiography. - 2016. - Vol. 33. - №2. - P. 281-289.

28. Carotid plaque thickness and carotid plaque burden predict future cardiovascular events in asymptomatic adult Americans / H. Sillesen, S. Sartori, B. Sandholt [et al.] // Eur Heart J Cardiovasc Imaging. - 2018. - Vol. 19. - №9. - P. 1042-1050.

29. Carotid plaque, a subclinical precursor of vascular events: The Northern Manhattan Study / T. Rundek, H. Arif B. Boden-Albala [et al.] // Neurology. - 2008. - Vol. 70. - №14. - P. 1200-1207.

30. Recommendations for the Assessment of Carotid Arterial Plaque by Ultrasound for the Characterization of Atherosclerosis and Evaluation of Cardiovascular Risk: From the American Society of Echocardiography / A.M. John, V. Nambi, T.Z. Naqvi [et al.] // J Am Soc Echocardiogr. - 2020. - Vol. 33. - №8. - P. 917-933.

31. Maximum plaque height in carotid ultrasound predicts cardiovascular disease outcomes: a population-based validation study of the American society of echocardiography's grade II-III plaque characterization and protocol / A.M. John, K.A. Lajkosz, N. Grubic [et al.] // Int J Cardiovasc Imaging. - 2021. - Vol. 37. - №5. P. 1601-1610.

Изобретение относиться к медицине в частности к кардиологии и может быть использовано для прогнозирования сердечно-сосудистого риска. Проводят ультразвуковую оценку выраженности атеросклероза сонных и бедренных артерий, оценивают сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE. Затем проводят ультразвуковое исследование общих сонных артерий и внутренних сонных артерий, определяют количество атеросклеротических бляшек и максимальный стеноз в каротидном бассейне, после чего рассчитывают абсолютный риск сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет с помощью каротидной ультразвуковой шкалы по формуле и при получении значения сердечно-сосудистого риска менее 5% проводят УЗИ общих бедренных артерий и 1,5 см проксимального отдела поверхностных бедренных артерий, определяют количество АСБ и максимальный стеноз в феморальном бассейне. После чего определяют абсолютный риск сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет, рассчитанный с помощью каротидно-феморальной шкалы. После чего осуществляют прогнозирование сердечно-сосудистого риска. И при значении равном 0% прогнозируют низкий сердечно-сосудистый риск; при значениях от 1 до 4% прогнозируют умеренный сердечно-сосудистый риск; при значениях от 5 до 9% прогнозируют высокий сердечно-сосудистый риск; при значениях более 10% прогнозируют очень высокий сердечно-сосудистый риск. Способ позволяет повысить точность прогнозирования, начать профилактику и предотвратить сердечно-сосудистые заболевания, а также снизить смертность за счет совокупности оценки ультразвуковой выраженности атеросклероза и стеноза сонных и бедренных артерий и прогнозирования сердечно-сосудистых рисков по каротидной и феморальной шкалам. 1 ил., 6 табл., 3 пр.

Способ прогнозирования сердечно-сосудистого риска (ССР), включающий проведение ультразвуковой оценки выраженности атеросклероза сонных и бедренных артерий, при этом оценивают ССР по шкале SCORE, затем проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) общих сонных артерий и внутренних сонных артерий, определяют количество атеросклеротических бляшек (АСБ) и максимальный стеноз в каротидном бассейне, после чего рассчитывают абсолютный риск сердечно-сосудистой (СС) смерти в ближайшие 10 лет с помощью каротидной ультразвуковой шкалы (КШ₁₀) по формуле

- вероятность шестилетней СС смертности, рассчитываемая по формуле

где баллы по каротидной шкале определяют по таблице 2, представленной в описании, затем рассчитывают ССР по формуле

где SCORE - это абсолютный риск СС смерти в ближайшие 10 лет, рассчитанный с помощью SCORE,

и при значении ССР более и равно 5% дальнейшую реклассификацию ССР не проводят, при значении ССР менее 5% проводят УЗИ общих бедренных артерий и 1,5 см проксимального отдела поверхностных бедренных артерий, определяют количество АСБ и максимальный стеноз в феморальном бассейне, определяют баллы по феморальной ультразвуковой шкале в соответствии с таблицей 3, представленной в описании, после чего определяют абсолютный риск сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет, рассчитанной с помощью каротидно-феморальной шкалы (КФШ₁₀) по формуле

где - вероятность шестилетней СС смертности, рассчитываемой по формуле:

,

где баллы по каротидно-феморальной шкале определяют как сумму баллов по каротидной шкале и феморальной шкале, затем осуществляют прогнозирование ССР по формуле

где SCORE - это абсолютный риск СС смерти в ближайшие 10 лет, рассчитанный с помощью SCORE,

КФШ₁₀ - это абсолютный риск СС смерти в ближайшие 10 лет, рассчитанный с помощью каротидно-феморальной ультразвуковой шкалы,

и при значении ССР, равном 0%, прогнозируют низкий сердечно-сосудистый риск;

при значениях ССР от 1 до 4% прогнозируют умеренный сердечно-сосудистый риск;

при значениях ССР от 5 до 9% прогнозируют высокий сердечно-сосудистый риск;

при значениях ССР более 10% прогнозируют очень высокий сердечно-сосудистый риск.