Способ дренирования мочи из почек Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61B1/307 A61M25/01 A61M25/09 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может использоваться в онкоурологии, урологии, онкогинекологии, гинекологии при лечении нарушений целостности мочевого пузыря, сопровождающемся появлением мочевых затеков.

Известен способ дренирования верхних мочевывыводящих путей открытой нефростомией [Ф. Хинина. Оперативная урология, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г. - С. 950-951], включающий выделение ЧЛС почки и ее дренирование катетером с манжетой на конце. В этом способе проводится подреберный разрез поочередно с каждой стороны, начиная от паравертебральной линии вдоль нижнего края 12 ребра с отступом от него на 1 см ниже до передней подмешенной линии. Далее послойно рассекаются нижележащие мышцы, выделяется острым и тупым путем почка из паранефральной клетчатки до визуализнации ее ЧЛС. На почечную лоханку накладывают 2 шва из синтетической рассасывающейся нити, между ними рассекают стенку лоханки до 2 см. Через проделанный разрез вводят изогнутый зажим в полость нижней чашки почки. Зажимом протыкают почечную паренхиму изнутри, радиально надсекают капсулу почки над кончиком зажима, расширяют канал введенным зажимом, захватывают кончик катетера и проводят его в полость лоханки, раздувают манжету катетера до 3-5 мл. Нефростомический катетер фиксируют к капсуле почки, оставшийся свободный конец выводят наружу через сформированный разрез, рану послойно ушивают, дополнительно фиксируется катетер к коже.

Данный способ является весьма травматичным, так как связан с широким обнажением забрюшинного пространства, что увеличивает сроки лечения и реабилитации пациента, также повышает риски ранних послеоперационных инфекционных осложнений, следовательно и летальных случаев. Формирование наружных свищей по ходу нефростомического катетера увеличивает риски вторичных пиелонефритов в амбулаторных условиях, что связано с развитием острой почечной недостаточности.

Известен также способ стентирования ЧЛС почек [А.Б. Новиков Стентирование верхних мочевых путей/ А.Б. Новиков, В.П. Сергеев, Д.В. Ергаков, Э.А. Галлямов, А.Г. Мартов // Исследования и практика в медицине. Том 7. №4. - 2020. - С. 105-117]. В этом способе проводится цистоскопия с визуализацией устья мочеточника с каждой стороны с помощью цистоуретроскопа, в устье мочеточника вводится металлический проводник через рабочий канал цистоуретроскопа до ЧЛС почки под рентгенологическим контролем, на проводник насаживают мочеточниковый стент из полиуретана типа «double-pigtail», с помощью толкателя стент проводят до полости ЧЛС почки, толкатель извлекается, металлический проводник извлекается, в почке стент фиксируется своим извитым концом, в мочевом пузыре фиксируется так же извитым концом на противоположной стороне, не извлекая цистоуретроскоп проводится стентирование противоположной почки.

Этот способ менее травматичен, чем открытая нефростомия. Однако за счет расположения нижнего конца стента в полости мочевого пузыря моча попадает в мочевой пузырь, тем самым не создавая «сухое поле» в области мочевого пузыря с поврежденной стенкой, что не ликвидирует образование мочевых затеков в паравезикальное пространство. Это увеличивает сроки лечения и реабилитации пациента, так же повышает риски ранних послеоперационных инфекционных осложнений.

Наиболее близким по своей сущности и достигаемому эффекту является, принятый в качестве прототипа, способ чрескожной пункционной нефростомии [С.А. Возианов. Чрескожная пункционная нефростомия в комплексе лечебных мероприятий у больных с осложненным уретеролитиазом / С.А. Возианов, Р.В. Ладнкж, В.А. Мазурец, Д.А. Валерко // Медицинские новости №5. - 2013 г. - С. 105-117], включающий установку катетеров путем их перемещения к каждой из почек по предварительно установленным направляющим металлическим струнам с их охватом, фиксацию катетеров одним концом в каждой из почек, удаление направляющих металлических струн, вывод вторых концов катетеров наружу.

В данном способе требуется укладка пациента на живот, что может вызвать эвентрацию послеоперационной раны пациента. Перед пункцией ЧЛС почки требуется ее визуализация под УЗИ и рентгенологическим контролем, отсутствие расширения ЧЛС почки снижает возможность ее визуализации, следовательно и точной пункции, что увеличивает риски дополнительной травматизации тканей почки и развития массивных кровотечений в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, использование рентгенологического контроля увеличивает лучевую нагрузку на медицинский персонал, участвующий в операции. Дренирование каждой почки происходит за счет вывода катетеров наружу с фиксацией их на кожу с разных сторон тела пациента. При этом формируется два искусственно создаваемых нефростомических канала, тем самым увеличивая частоту инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Фиксация извитым концом катетеров в каждой почке при данном способе недостаточна, требуется дополнительная их фиксация другим концом к коже пациента с помощью лигатуры из хирургической нити за счет прорезывания лигатурой кожи. В послеоперационном периоде возможно выпадение катетера из почки, что требует повторного проведения чрескожной пункционной нефростомии. Все это увеличивает сроки лечения. Кроме того, для проведение чрескожной пункционной нефростомии требует дорогостоящего оборудования и расходных материалов.

Таким образом, основными недостатками способа-прототипа являются длительные сроки лечения и риски послеоперационных инфекционных осложнений.

Задача предлагаемого решения - сокращение сроков лечения, снижение частоту послеоперационных осложнений за счет создания «сухого поля» в области дефекта стенки мочевого пузыря путем отключения мочевого пузыря из мочевыделительной системы.

Для решения этой задачи в заявляемом способе дренирования мочи из почек наружу через катетеры, включающем установку катетеров путем их перемещения к каждой из почек по предварительно установленным направляющим металлическим струнам с их охватом, фиксацию катетеров одним концом в каждой из почек, удаление направляющих металлических струн, вывод второго конца катетеров наружу, согласно изобретению, катетеры устанавливают поочередно, каждый из которых проводят внутри цистуретероскопа, предварительно установленного в уретре, через мочевой пузырь и устье мочеточника, при этом после установки первого катетера цистуретероскоп и направляющую металлическую струну выводят из уретры, а перед установкой второго катетера цистуретероскоп с направляющей металлической струной вводят в уретру снаружи первого катетера, причем второй конец катетеров свободно выводят наружу.

Поочередная установка катетеров позволяет создать две параллельные независимые системы вывода мочи наружу из каждой почки через естественные отверстия в теле пациента (уретру) без создания искуственных нефростомических каналов.

Проведение катетера внутри цистуретероскопа, предварительно установленного в уретре, до мочевого пузыря дает возможность визуализировать с помощью цистуретероскопа правильность направления металлической струны в устье мочеточника и направлять ее вдоль цистуретероскопа, через устье мочеточника до почки, тем самым исключить травматизацию органов мочевыделительной системы и связанных с ней последующих осложнений.

Вывод и повторный ввод снаружи первого катетера металлической струны и цистуретероскопа через уретру необходим для возможности вывода мочи из второй почки путем создания второй параллельной системы выведения мочи.

Свободный вывод наружу второго конца катеров через уретру позволяет без дополнительных фиксаций катеров к окружающим тканям пациента выводить наружу мочу из почек.

Способ осуществляется следующим образом. Положение больного на операционном столе - на спине с отведенными в стороны ногами. В уретру вводится цистуретероскоп до полости мочевого пузыря. Через цистуретероскоп в устье мочеточника вводится металлическая струна до полости ЧЛС почки. На металлическую струну насаживают однопетлевой полиуретановый катетер «J-типа» для наружного дренирования, доводят его до полости ЧЛС почки, металлическую струну извлекают, катетер фиксируется в почке за счет его извитого конца, извлекают цистуретероскоп из уретры. Второй конец катетера выводят свободно наружу через уретру. Повторяют вышесказанные действия для второй почки. Продолжительность операции в среднем 20-30 минут.

Предложенный способ позволяет создать малотравматичную, без нарушения тканей пациента систему удаления мочи из почек наружу по двум параллельным каналам с точным доведением катетеров до почек, фиксацией в них катетеров одним концом и выводом вторых концов катетеров наружу через естественный канал (уретру), минуя мочевой пузырь.

Таким образом, применение предложенного способа позволяет сократить сроки лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений, за счет создания «сухого поля» в области дефекта стенки мочевого пузыря, путем отключения мочевого пузыря из мочевыделительной системы.

Рассмотрим на конкретных примерах применение предложенного способа дренирования мочи из почек. Трое больных были прооперированы по поводу злокачественных заболеваний органов малого таза с частичной резекцией мочевого пузыря. У всех пациентов было отмечено подтекание мочи в зоне швов мочевого пузыря на 2-7 сутки после операции. У двух пациентов установка катетеров в почки была проведена с помощью цистуретероскопа, у одного пациента проведена установка катетеров для дренирования почки во время открытой операции ввиду показаний для пересадки правого мочеточника после плановой операции. Средний срок пребывания в стационаре после операции составил 14 дней. Катетер для наружного дренирования почки удаляли на 10-14 сутки. Диспансерное наблюдение за пациентами до 6 месяцев показало отсутствие гидронефроза почек, восстановление уродинамики и отсутствия осложнений, связанных с предложенным способом.

Пример 1. Пациентка Ф., 75 лет, поступила в отделение с диагнозом: Рак мочевого пузыря с T1N0M0 I стадия, после комплексного лечения 2009-2015 годах. Рецидив. ТУР+ФДТ 27.01.2022 г. Рецидив. ТУР 21.22.2022 г. После 2 циклов ВПХТ (доксорубицин 50 мг) с 21.11.2022 по 28.11.2022 г. Спонтанная перфорация мочевого пузыря 27.12.2022Г. Подозрение на продолженный рост. При обследовании выявлено экзофитное образование передней стенки мочевого пузыря 27×23 мм на фоне выраженных поствоспалительных изменений стенки мочевого пузыря, спаечного процесса в малом тазе. Тазовые лимфатические узлы не увеличены. Выполнена плановая операция: открытая резекция мочевого пузыря. В послеоперационном периоде на 7-е сутки по данным УЗИ органов малого таза - признаки мочевого затека в паравезикальное пространство до 70 мл с признаками несостоятельности швов в области резекции мочевого пузыря. Выполнена цистуретероскопия, визуализированы устья мочеточников, в просвет мочеточника до ЧЛС почки введена металлическая струна, по ней до почки проведен полиуретановый катетер для наружного дренирования «J-типа», металлическая струна извлечена, один конец катетера зафиксирован в просвете почки за счет извитого конца, цистуретероскоп удален из уретры, другой конец катетера свободно выведен наружу через уретру, цистуретероскоп повторно установлен в мочевой пузырь снаружи от первого катетера, проведены аналогичные действия для второй почки. Мочевой пузырь дренирован силиконовым катетом Фолли. Проведено УЗИ органов малого таза на 3-ие, 7-е и 10-е сутки после операции - данных за мочевой затек в паравезикальное пространство получено не было. На 10-ые сутки после контрольной цистографии уретральный катетер и катетеры из почек с двух сторон удалены. При дальнейшем диспансерном наблюдении в течение 6 месяцев данных за нарушение уродинамики выявлено не было. Послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Пример 2. Пациентка П., 60 лет поступила с отделение с диагнозом: Рак шейки матки Ib 1 стадия (T1b1N0M0). Состояние после конфорной лучевой терапии с радиомодификацией. Прогрессирование, метастазы в паховые л/у с 09.2022 г. После курса ВПЛТ, 4-ех циклов ПХТ 15.11.2022 г. 6 циклов МХТ 08.05.2023 г. Осложненный пиометрой. ХБС 2 балла по ШВО. Интоксикационный синдром. При обследовании выявлено объемное образование шейки матки с признаками инвазии в тело матки и заднюю стенку мочевого пузыря. Регионарные л/у не увеличены. Выполнена плановая операция: циторедуктивная экстирапция матки с придатками, резекция мочевого пузыря. На 2-е сутки в послеоперационном периоде по страховому дренажу из малого таза отмечено подтекание мочи до 1900 мл. Выполнена срочная операция в объеме: релапаротомия, ревизия послеоперационной раны, уретероцистнеостомия справа, цистостомия. Интраоперационно в просвет мочеточника, поочередно для каждой стороны, введена металлическая струна до почки, по металлической струне до почки проведен однопетлевой полиуретановый катетер «J-типа» для наружного дренирования, металлическая струна удалена, один конец катетера фиксирован в ЧЛС почки за счет извитого конца, другой конец свободно выведен наружу через просвет катетера Фолли, предварительно установленного в просвет мочевого пузыря интраоперационно. Страховой дренаж из малого таза был удален на 3-ие сутки. Проведено УЗИ органов малого таза на 7-е и 10-е сутки после операции - данных за мочевой затек в паравезикальное пространство получено не было. На 10-ые сутки после контрольной цистографии уретральный катетер и катетеры из почек с двух сторон удалены. При дальнейшем диспансерном наблюдении в течение 6 месяцев данных за нарушение уродинамики выявлено не было. Послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Пример 3. Пациент С.,76 лет поступил в отделение с диагнозом: Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки T4N×M0 II стадия, инвазия в представительную железу, после предоперационного курса ДЛТ до СОД=46 Гр. Брюшной промежностная экстирпация прямой кишки 2016 г. Послеоперационная центральная грыжа, параколостомическая грыжа. Носитель колостомы. При обследовании выявлено объемное образования в ложе удаленной прямой кишки 4×4×3 см с признаками инвазии в представительную железу. Выполнена плановая операция: удаление опухоли малого таза с резекцией мочевого пузыря. На 5-е сутки в послеоперационном периоде по страховому дренажу из малого таза отмечено подтекание мочи до 1500 мл. Выполнена цистуретероскопия, визуализированы устья мочеточников, в просвет мочеточника до ЧЛС почки введена металлическая струна, по ней до почки проведен полиуретановый катетер для наружного дренирования «J-типа», металлическая струна извлечена, один конец катетера фиксирован в просвете почки за счет извитого конца, цистуретероскоп удален из уретры, другой конец катетера свободно выведен наружу через уретру, цистуретероскоп повторно установлен в мочевой пузырь снаружи от первого катетера, проведены аналогичные этапы для второй почки. Мочевой пузырь дренирован силиконовым катетом Фолли. Страховой дренаж из малого таза был удален на 4-е сутки. Проведено УЗИ органов малого таза на 7-е и 12-е сутки после операции - данных за мочевой затек в паравезикальное пространство получено не было. На 14-е сутки после контрольной цистографии уретральный катетер и катетеры из почек с двух сторон удалены. При дальнейшем диспансерном наблюдении в течение 6 месяцев данных за нарушение уродинамики выявлено не было. Послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Таким образом, использование предложенного способа малотравматично, снижает риски послеоперационных осложнений, сокращает сроки реабилитации пациентов в послеоперационном периоде, способствует раннему восстановлению уродинамики.

Предложенный способ опробован с положительным эффектом в условиях ГАУЗ ЧОКЦОиЯМ и планируется к постоянному применению.

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной урологии и онкологии. Выполняют установку катетеров путем их перемещения к каждой из почек по предварительно установленным направляющим металлическим струнам с их охватом, фиксацию катетеров одним концом в каждой из почек, удаление направляющих металлических струн, вывод второго конца катетеров наружу. При этом катетеры устанавливают поочередно, каждый из которых проводят внутри цистуретероскопа, предварительно установленного в уретре, через мочевой пузырь и устье мочеточника. После установки первого катетера цистуретероскоп и направляющую металлическую струну выводят из уретры. А перед установкой второго катетера цистуретероскоп с направляющей металлической струной вводят в уретру снаружи первого катетера, причем второй конец катетеров свободно выводят наружу через уретру. Способ позволяет сократить сроки лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений за счет создания «сухого поля» в области дефекта стенки мочевого пузыря путем отключения мочевого пузыря из мочевыделительной системы. 3 пр.

Способ дренирования мочи из почек наружу через катетеры, включающий установку катетеров путем их перемещения к каждой из почек по предварительно установленным направляющим металлическим струнам с их охватом, фиксацию катетеров одним концом в каждой из почек, удаление направляющих металлических струн, вывод второго конца катетеров наружу, отличающийся тем, что катетеры устанавливают поочередно, каждый из которых проводят внутри цистуретероскопа, предварительно установленного в уретре, через мочевой пузырь и устье мочеточника, при этом после установки первого катетера цистуретероскоп и направляющую металлическую струну выводят из уретры, а перед установкой второго катетера цистуретероскоп с направляющей металлической струной вводят в уретру снаружи первого катетера, причем второй конец катетеров свободно выводят наружу через уретру.