Способ прогнозирования возможности хирургического лечения в объёме реконструктивно-пластического вмешательства на позвоночнике у больных туберкулёзным спондилитом, сочетанным с вирусными инфекциями Российский патент 2025 года по МПК G01N33/68 G01N33/49 G01N33/573 

Изобретение относится к медицине, а именно фтизиатрии, и может быть использовано при прогнозировании возможности хирургического лечения в объёме реконструктивно-пластического вмешательства на позвоночнике у больных туберкулёзным спондилитом, сочетанным с вирусными инфекциями, в том числе ВИЧ-инфекцией и гепатитами В/С.

Для изолированного туберкулезного поражения разработаны и эффективно работают критерии тактики лечения, основанные на оценке тяжести течения и прогнозе исхода патологического процесса.

Течение туберкулёзного спондилита, сочетанного с хроническими вирусными инфекциями, в том числе ВИЧ-инфекцией и гепатитами В/С, нередко и другими ВИЧ-ассоциированными инфекциями вирусной и иной этиологии, характеризуется существенно большими трудностями в оценке состояния пациента, неоднозначностью критериев выбора тактики лечения пациента с использованием сложных радикальных реконструктивно-восстановительных хирургических технологий, более высокой частотой осложнений и неблагоприятных исходов лечения в целом.

Отсутствие утвержденных клинических рекомендаций и стандартов оказания специализированной медицинской помощи этим пациентам определяет высокую актуальность и медико-социальную значимость проблемы совершенствования тактики ведения больных туберкулезом с коморбидной вирусной патологией, в первую очередь своевременности выбора оптимальных сроков выполнения высокотехнологичных радикально-восстановительных хирургических вмешательств на этапах лечения пациентов.

Проблемой существующего подхода к прогнозированию возможности радикального хирургического лечения является отсутствие интегральных критериев оценки тяжести состояния пациента и прогноза его дальнейшей динамики, определяющих возможность выполнения сложного и травматичного реконструктивно-пластического вмешательства. Необходимость использования большого количества различных специализированных методов обследования, обязательность привлечения врачей различных специальностей для оценки тяжести течения каждого из заболеваний определяют большой объем, трудоемкость и сложность проведения объективного клинико-лабораторного обследования. Его полноценное проведение возможно только в условиях специализированного стационара, что определяет трудности решения вопроса о возможности выполнения радикального хирургического вмешательства на амбулаторном этапе обследования.

На первом, амбулаторном этапе решения вопроса о возможности радикально-восстановительного хирургического лечения пациент проходит медицинское обследование, по результатам которого врач по месту жительства самостоятельно или с участием консультанта - врача специализированного отделения хирургической клиники выносит решение о направлении на госпитализацию. Однако, вследствие объективно низкой информативности проведенного амбулаторно обследования пациенту после дополнительного обследования в специализированном хирургическом отделении в проведении радикального реконструктивно-пластического вмешательства может быть отказано. Так, например, по данным специализированного хирургического отделения для больных костно-суставным туберкулезом УНИИФ – филиала НМИЦ ФПИ Минздрава России, из 29 пациентов – больных туберкулезным спондилитом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией и гепатитами В/С, направленных на госпитализацию для проведения этапных хирургических вмешательств, только 17 были прооперированы, 12 пациентам в проведении реконструктивно-пластического вмешательства на данный момент времени было отказано.

Заявляемый способ разработан как дополнительный метод, позволяющий повысить эффективность и качество оценки лечебной тактики на амбулаторном этапе для решения вопроса о целесообразности госпитализации больного в специализированное хирургическое отделение для больных туберкулезом позвоночника для проведения радикального хирургического вмешательства, в том числе при дистанционном принятие решения (телемедицинское консультирование).

Известна научная статья «Инфекционные поражения позвоночника: проект национальных рекомендаций»//Хирургия позвоночника. 2019. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/infektsionnye-porazheniya-pozvonochnika-proekt-natsionalnyh-klinicheskih-rekomendatsiy.

В качестве ближайшего аналога принято «Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу – ЭЛБИ-СПб. - 2008. - 542 с».

Основная проблема существующих клинических рекомендаций, используемых для принятия решения о направлении пациента на хирургическое лечение в объёме реконструктивно - пластического вмешательства на позвоночнике у больных туберкулёзным спондилитом, сочетанным вирусными инфекциями, в том числе ВИЧ-инфекцией и гепатитами, заключается в недостаточной информативности.

Проблемой, решаемой в заявляемом изобретении, является разработка дополнительных критериев оценки состояния пациента, которые в совокупности на амбулаторном этапе обследования с высокой степенью чувствительности и специфичности позволят определить возможность хирургического лечения в объёме реконструктивно - пластического вмешательства на позвоночнике у больных туберкулёзным спондилитом, сочетанным с вирусными инфекциями, в том числе ВИЧ-инфекцией и гепатитами В/С.

Техническим результатом является повышение эффективности прогнозирования возможности выполнения радикального реконструктивно- пластического хирургического вмешательства, а также объективизация выбора лечебной тактики на амбулаторном этапе лечения пациентов - больных туберкулёзным спондилитом, сочетанным с вирусными инфекциями, в том числе ВИЧ-инфекцией и гепатитами В/С.

Для достижения заявленного технического результата в способе прогнозирования возможности хирургического лечения в объёме реконструктивно- пластического вмешательства на позвоночнике у больных туберкулёзным спондилитом, сочетанным с вирусными инфекциями, включающем забор венозной крови у претендента на хирургическое лечение, проведение стандартного медицинского исследования, согласно изобретения дополнительно в сыворотке венозной крови пациента методом иммуноферментного анализа определяют концентрацию IL10 (интерлейкина 10), IL6 (интерлейкина 6), ФНОα (фактора некроза опухоли-альфа), Д-димера, тропонина I

Далее результаты клинических исследований подставляют в уравнение логистической регрессии

y=a()+ b()+ c()- d()- e(), где

y = индекс операбельности, у.е.,

a(x_1)=IL10 (интерлейкин-10), пг/мл,

b(x_2)=IL6 (интерлейкин-6), пг/мл

c(x_3)=ФНОα (фактор некроза опухоли-альфа), пг/мл

d(x_4)=Д-димер, нг/мл,

e(x_5)=тропонин I, нг/мл

и при значении «y» больше или равном «-195» прогнозируют возможность проведения хирургического лечения, а при значении y меньше «-195» прогнозируют отмену или перенос хирургического лечения для продолжения консервативной терапии.

В ходе предварительного исследования была разработана прогностическая модель, для построения которой была обследована группа пациентов 29 человек с деструктивным поражением позвоночника туберкулезной этиологии, находившихся на лечении в клинике УНИИФ – филиала ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России за период июнь-ноябрь 2022 гг.

Критерий включения в исследование: пациенты обеих полов в возрасте от 18 до 70 лет с подтверждённым в установленном порядке диагнозом туберкулезного спондилита и сопутствующими вирусными инфекциями.

ВИЧ-инфекция была зарегистрирована у всех пациентов в стадии вторичных заболеваний (4Б 55%, n=16, 4В 45%, n=13), у 10 пациентов (35%) уровень CD4 лимфоцитов был ниже 250 кл/мкл. Антиретровирусную терапию в соответствии с действующими протоколами оказания медицинской помощи получали 86% (n=25) пациентов.

Вирусные гепатиты были представлены гепатитом С (n=21, 72%), сочетание гепатита В и С наблюдалась у n=8 (28%); изолированный вирусный гепатит В в выборке не встречался.

Исследование выполняли на этапе предоперационного обследования для решения вопроса о возможности выполнения радикального хирургического вмешательства.

Из взятых под наблюдение пациентов было прооперировано 17 человек, 12 пациентам в хирургическом лечении было временно отказано по причине общей тяжести состояния, активности воспалительного процесса; было принято решение о необходимости продолжения консервативной терапии.

Взятые под наблюдение пациенты были подвергнуты хирургическому лечению в объеме санационных реконструктивно-пластических хирургических вмешательств: некрэктомия, санация очага с последующим выполнением реконструктивно-пластического вмешательства в объеме переднего спондилодеза. В качестве импланта для замещение опорной функции разрушенных в результате воспалительного процесса позвонков использовали титановую сетку Mesh в соответствии с объемами пораженных сегментов, и осуществляли внеочаговую фиксацию погружными металлическими конструкциями.

Способ осуществляют следующим образом.

У пациента с туберкулёзным спондилитом, сочетанным с вирусными инфекциями, преимущественно ВИЧ-инфекцией и гепатитами В/С, являющегося претендентом на хирургическое лечение в объёме радикального реконструктивно-пластического вмешательства на позвоночнике, осуществляют стандартное медицинское обследование, в том числе забор венозной крови. При этом дополнительно методом имммуноферментного анализа в сыворотке крови пациента определяют концентрацию IL10 (интерлейкина-10), IL6 (интерлейкина-6), ФНОα (фактора некроза опухоли-альфа), Д-димера, тропонина-I в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя.

Далее результаты клинических исследований подставляют в уравнение логистической регрессии:

y=a()+ b()+ c()- d()- e(), где

y = индекс операбельности, у.е.,

a()=IL10 (интерлейкин-10), пг/мл,

b()=IL6 (интерлейкин-6), пг/мл

c()=ФНОα (фактор некроза опухоли-альфа), пг/мл

d()=Д-димер, нг/мл,

e()=тропонин I, нг/мл

и при значении «y» больше или равном «-195» прогнозируют возможность проведения радикального хирургического лечения, а при значении «y» меньше «-195» прогнозируют отмену или перенос хирургического вмешательства для проведения дальнейшей консервативной терапии до улучшения состояния пациента.

Чувствительность ROC-модели (доля истинно положительных результатов классификации) составляет 93,7% и является высокой, так как больше 70%. Специфичность (доля истинно отрицательных результатов классификации) составляет 89,8% и является высокой, так как более 70%.

Таким образом, данный классификатор обеспечивает не более 6,3% ложноотрицательных результатов (гиподиагностика) и не более 10,2% ложноположительных результатов (гипердиагностика).

Использование совокупности предложенных дополнительных лабораторных показателей позволяют с высокой степенью чувствительности (93,7%) и специфичности (89,8%) прогнозировать возможность проведения в плановом порядке радикального хирургического лечения.

Применение метода прогнозирования на амбулаторном, диагностическом этапе позволяет избежать ненужной госпитализации в специализированное хирургическое отделение, сократить трудовые и временные затраты, а также своевременно определить необходимость проведения дальнейшей консервативной терапии до улучшения состояния пациента, что способствует индивидуализации тактики лечения и повышает ее эффективность.

Пример №1

Больной А., 1982 г.р., находился на обследовании для решения вопроса о возможности хирургического лечения

Жалобы: жалуется на боли в грудном отделе позвоночника.

ANAMNESIS MORBI. Боли в грудном отделе позвоночника появились в январе 2020г. Обращался за помощью. Симптоматика расценивалась как проявление остеохондроза позвоночника, пациент принимал НПВС и миорелаксанты. В мае 2020 самостоятельно прошел МРТ. На МРТ выявлен бисегментарный спондилит. Врачебной комиссией установлен диагноз туберкулезного спондилита, пациент госпитализирован в противотуберкулёзный стационар по месту жительства. Консультирован дистанционно, рекомендовано оперативное лечение в отделении костно-суставного туберкулеза УНИИФ.

ANAMNESIS VITAE. Хронические заболевания: ВИЧ-инфекция 4Б стадия, АРВТ с 07.06.20(CD4+ 360 от 21.02.20). Хронический вирусный гепатит С.

STATUS PRAESENS.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ограниченно активное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы не изменены. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 120/80 мм рт.ст. ПУЛЬС 76 в минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул регулярный. диурез достаточный.

STATUS NEUROLOGICUS

Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Со стороны ЧМН без особенностей. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках D=S. Сухожильные и периостальные рефлексы на ногах D=S, повышены. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга не стоит. Координаторные пробы выполняет с трудом. Чувствительность сохранена. Парезов явных нет. ФТО не нарушены.

Клинический диагноз:

Основной: A18.0+ Туберкулез костей и суставов (Туберкулезный спондилит Th3-5; Th10-11, Спондилитическая стадия, фаза разгара, осложненный паравертебральными и эпидуральными абсцессами)

Сопутствующий: B20.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции (ВИЧ-инфекция 4Б стадия на АРВТ.)

Сопутствующий: B18.2 Хронический вирусный гепатит C.

Получал комплексную этиотропную и патогенетическую терапию.

Пациенту по медицинским показателям (характеру процесса, наличию деструкции в позвоночнике, осложнениям в виде множественных натечных абсцессов и выраженного болевого синдрома) показано комплексное хирургическое вмешательство в объеме открытого заднего спондилосинтеза Th1-2-6-7-8-12-L1-L2.

Проведено дополнительно обследование по заявляемому способу, в объеме определения IL10, IL6, ФНОα, Д-димера, тропонина.

Расчет показателя: y=1,4+2,9+2,7-203-0,04=-196,04, у пациента прогнозируется возможность выполнения хирургического лечения.

Выполнена операция открытого заднего спондилосинтеза. Послеоперационный период без осложнений, по окончанию стационарного этапа выписан для продолжения амбулаторного лечения.

Пример №2

Больная Б., 1981 г.р., находится на обследовании для решения вопроса о возможности хирургического лечения

Жалобы: жалуется на боли в грудном отделе позвоночника, слабость в нижних конечностях.

ANAMNESIS MORBI.

Клинические проявления заболевания в виде болей в спине с апреля 2020 г. Самостоятельно принимала противовоспалительные препараты (НПВС). За медицинской помощью обратилась в августе 2020 года, выполнена компьютерная томография позвоночника. На консультацию пациентка не явилась, повторно обратилась за помощью в октябре. Дообследована, госпитализирована в противотуберкулёзный диспансер по месту жительства, установлен предположительный диагноз туберкулёзного спондилита. В ноябре процесс осложнился умеренно выраженными проявлениями нижнего парапареза. Через 7 месяцев этиотропной химиотерапии направлена для решения вопроса о радикальном этапе оперативного вмешательства на грудном отделе позвоночника.

ANAMNESIS VITAE. ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада МБТ(-). МЛУ(RSEKOfl). ВИЧ-инфекция 4В стадия на АРВТ (вирусная нагрузка от 18.07.2020 не определяется, , CD4+ 159 кл./мкл от 17.07.2020). Хронический вирусный гепатит С.

STATUS PRAESENS.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы не изменены. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 120/80 мм рт.ст. ПУЛЬС 76 в минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание не нарушено.

STATUS NEUROLOGICUS

Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Со стороны черепно-мозговых нервов без особенностей. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках D=S. Сухожильные и периостальные рефлексы на ногах D=S, повышены. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга не стоит. Координаторные пробы выполняет с трудом. Чувствительность отсутствует. Нижний парапарез в 2 балла. ФТО не нарушены. Мочеиспускание не нарушено.

Клинический диагноз:

Основной: A18.0+ Туберкулез костей и суставов (Туберкулезный спондилит C7-Th2, Th11-12, спондилитическая стадия, фаза разгара, осложненный паравертебральными и эпидуральными абсцессами. Цервикальная и торакальная миелопатия. Нижний парапарез.)

Сопутствующий: A15.0 Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры (Двусторонний инфильтративный туберкулез легких в фазе рубцевания. МБТ(-), МЛУ (RSEKOfl).)

Сопутствующий: B20.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции (ВИЧ-инфекция 4В стадия на АРВТ.)

Сопутствующий: B18.2 Хронический вирусный гепатит C

Противопоказаний для планового реконструктивно-пластического вмешательства при амбулаторном обследовании не выявлено, госпитализирована в специализированное хирургическое отделение для лечения. Пациенту по медицинским показателям (характеру процесса, наличию деструкции в позвоночнике, осложнениями в виде болевого синдрома и натечным абсцессам) показано комплексное хирургическое вмешательство в объеме Некрэктомия Th11, Th12. Декомпрессия спинного мозга. Передний комбинированный спондилодез Th10-L1.

Проведено дополнительно обследование по заявляемому способу, в объеме определения IL10, IL6, ФНОα, Д-димера, тропонина.

Расчет индекса операбельности y=6,1+ 22,7+ 3,3- 172,6- 0,02=-140,52, у пациента определяется неблагоприятный прогноз на возможность радикального хирургического лечения.

При комиссионном осмотре пациента врачебной комиссией медицинского учреждения вынесено решение о невозможности хирургического лечения по тяжести состояния, дана рекомендация о продолжении консервативной терапии по месту жительства пациента до улучшения его состояния.

Изобретение относится к медицине, а именно фтизиатрии, и может быть использовано для прогнозирования возможности хирургического лечения в объеме реконструктивно-пластического вмешательства на позвоночнике у больных туберкулезным спондилитом, сочетанным с вирусными инфекциями. Проводят забор венозной крови у претендента на хирургическое лечение. В сыворотке венозной крови пациента методом иммуноферментного анализа определяют концентрацию интерлейкина 10 (IL10), интерлейкина 6 (IL6), фактора некроза опухоли-альфа (ФНОα), Д-димера, тропонина I. Результаты клинических исследований подставляют в уравнение логистической регрессии: y=х₁+х₂+х₃-х₄-х₅, где y - индекс операбельности, у.е.; х₁ - IL10 - интерлейкин-10, пг/мл; х₂ - IL6 - интерлейкин-6, пг/мл; х₃ - ФНОα - фактор некроза опухоли-альфа, пг/мл; х₄ - Д-димер, нг/мл; х₅ - тропонин I, нг/мл. При значении y больше или равном -195 прогнозируют возможность проведения хирургического лечения. При значении y меньше -195 прогнозируют отмену или перенос хирургического лечения. Способ обеспечивает повышение эффективности прогнозирования возможности выполнения радикального реконструктивно-пластического хирургического вмешательства на позвоночнике у больных туберкулезным спондилитом, сочетанным с вирусными инфекциями, в том числе ВИЧ-инфекцией и гепатитами В/С, за счет определения в крови концентрации IL10, IL6, ФНОα, Д-димера и тропонина I. 2 пр.

Способ прогнозирования возможности хирургического лечения в объеме реконструктивно-пластического вмешательства на позвоночнике у больных туберкулезным спондилитом, сочетанным с вирусными инфекциями, включающий забор венозной крови у претендента на хирургическое лечение, характеризующийся тем, что в сыворотке венозной крови пациента методом иммуноферментного анализа определяют концентрацию интерлейкина 10 (IL10), интерлейкина 6 (IL6), фактора некроза опухоли-альфа (ФНОα), Д-димера, тропонина I, далее результаты клинических исследований подставляют в уравнение логистической регрессии:

y=++--, где

y - индекс операбельности, у.е.;

- IL10 - интерлейкин-10, пг/мл;

- IL6 - интерлейкин-6, пг/мл;

- ФНОα - фактор некроза опухоли-альфа, пг/мл;

- Д-димер, нг/мл;

- тропонин I, нг/мл;

и при значении y больше или равном -195 прогнозируют возможность проведения хирургического лечения, а при значении y меньше -195 прогнозируют отмену или перенос хирургического лечения.