Способ хирургического лечения пронационной контрактуры при врожденном проксимальном радиоульнарном синостозе костей предплечья Российский патент 2025 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно, к ортопедии, и может быть применено для хирургического лечения тяжелых форм пронационной контрактуры проксимального радиоульнарного синостоза у детей старшего возраста.

Врожденный проксимальный радиоульнарный синостоз (ВРУС) относится к одним из редких ортопедических заболеваний и клинически проявляется пронационной контрактурой предплечья с нарушением функция верхней конечности, особенно, в случаях тяжелой пронационной деформации, и при двустороннем поражении. Позиционное фиксированное пронационное положении предпечья и кисти затрудняет самообслуживание ребенка: прием пищи, удерживание предметов и гигиенические процедуры. В основе заболевания лежит врожденное [1,2] недоразвитие проксимального отдела лучевой кости, различной степени выраженности, со срастанием ее, в виде блока, с локтевой костью, и фиксацией предплечья с пронационной, или супинациооной, позиционной установкой. Клинически это проявляются фиксированным положением предплечья с отсутствием супинационно-пронационных движений. В большинстве случаев происходит фиксация предплечья в положении пронации, что ограничивает функцию предплечья и кисти.

Для характеристики анатомо-функциональных нарушений при данной ортопедической патологии в мировой литературе используется классификация Cleary и Omer [3], в которой выделяют:

1. Фиброзный синостоз;

2. Костный синостоз с недоразвитием головки лучевой кости;

3. Костный синостоз с задним вывихом головки лучевой кости;

4. Костный синостоз с передним вывихом головки лучевой кости.

Основной метод лечения врожденного радиоульнарного синостоза при пронационной контрактуре - оперативное лечение [4]. Показанием для операции является пронационная установка предплечья на угол более 60°. Рекомендуемый возраст колеблется от 2 лет до достижения взрослого состояния [5, 6]. Известно более 20 методов и их модификаций, одномоментных, и многоэтапных, с применением различных видов интерпонируемого материала [7].

Методы хирургического лечения пациентов с ВРУС можно разделить на две основные группы:

- операции, целью которых является придание предплечью функционально выгодного положения (варианты деротационных остеотомий) [8, 5, 6];

- операции, целью которых является попытка улучшить ротационные движения посредством резекции зоны синостоза, с интерпозицией биологических, или синтетических, материалов, либо без них [1, 9, 10]. Попытка прокладки зоны остеотомии интерпонируемыми материалами, обычно, приводит к неудаче, к воссозданию костного мостика между костями предплечья [9]. Исчезновение ротационных движений происходит в течение 6-12 месяцев, и приводит к рецидиву функционально невыгодного пронационного положения предплечья. Таким образом, попытки создания неоартроза костей предплечья, с целью получения ротационных движений, неэффективны, и заканчиваются рецидивом деформации [3].

Ведущими методами хирургического лечения ВРУС на настоящий момент остаются варианты деротационных остеотомий с выведением предплечья в функционально выгодное положение [3]. Условно их можно разделить следующим образом:

- операции с постепенной коррекцией пронационной деформации при помощи аппаратов внешней фиксации [3]. Однако, при аппаратной коррекции, с устранением пронационного положения предплечья более 90°, осложнения составили от 25 до 50% [11];

- операции, заключающиеся в выполнении одноуровневой остеотомии лучевой кости [8, 5];

- операции, заключающиеся в проведении остеотомии через зону синостоза. Известны способы коррекции пронационной установки предплечья при врожденном радиоульнарном синостозе путем выполнения остеотомии обеих костей предплечья через зону синостоза [12]. Из заднего доступа, под-надкостнично, обнажается зона синостоза и дистальнее, через всю толщу костного сращения, выполняется остеотомия с последующей деротацией и фиксацией 2-3 спицами. Недостатками метода являются: риск нейропатии лучевого нерва, в связи с массивным сдавлением мягких тканей при поднадкостничном обнажении зоны остеотомии, и механическим давлением на лучевой нерв операционным инструментарием; деформация области остеотомии из-за несоответствия диаметра сечений после выполнения деротации, с последующим избыточным формированием костной мозоли и дополнительным механическим сдавлением мягкими тканями и костными фрагментами, а также риск нестабильности металлоостеосинтеза, в связи с высоким напряжением, передающимся на фиксирующие спицы;

- операции, сопровождающиеся остеотомией обеих костей предплечья на разных уровнях [6, 14].

Известен способ поперечной остеотомии обеих костей предплечья на разных уровнях, с последующей деротацией предплечья без металоостеосинтеза, и фиксацией лишь гипсовой повязкой [9]. В этом способе, отсутствие дополнительной поперечной фиксации костей предплечья, в связи с наличием гипсовой повязки, затрудняет послеоперационный контроль ран, что приводит к рецидивам пронационной деформации до 20 градусов в более отдаленном периоде.

Наиболее близким техническим решением является способ хирургической коррекции пронационной деформации предплечья при врожденном радиоульнарном синостозе у детей [11], который заключается в открытой поперечной остеотомии локтевой кости дистальнее зоны синостоза, с сегментарной ^{резекцией костного фрагмента длиной менее 5 мм, и интрамедуллярной фиксации фрагментов локтевой кости спицей. После этого выполняют поперечную открытую остеотомию дистального метафиза лучевой кости с фиксацией фрагментов интрамедуллярно спицей. Выполняют деротационный маневр до среднефизиологического положения предплечья. Достигнутое положение обеих костей предплечья фиксируют поперечно проведенными спицами. В зону сегментарной резекции локтевой кости помещают аутогенную костную крошку. Недостатком способа является травматичность оперативного вмешательства в виде сегментарной резекции локтевой кости, и открытой остеотомии лучевой кости, с интрамедуллярной фиксацией спицами, необходимость элементов дополнительной костной пластики, длительность срока фиксации, для обеспечения срастания открытых остеотомий костей предплечья, наличие дополнительных послеоперационных рубцов на предплечье.}

Целью изобретения является создание оперативного способа лечения, позволяющего устранить функционально невыгодное пронационное положение предплечья без натяжения межкостной мембраны, нервных стволов и мышц наружных ротаторов.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в снижении травматичности оперативного вмешательства при коррекции пронации до функционального положении предплечья без напряжения мягких тканей, при обеспечении стабильности достигнутого позиционного положения предплечья, и предотвращении рецидива пронационной деформации в отдаленном периоде, с сокращением срока срастания остеотомии в результате закрытой остеоклазии, с улучшением анатомического исхода с менее выраженным косметическим дефектом, профилактике неврологических, и циркуляторных, нарушений интраоперационно, и в послеоперационном периоде.

Сущность способа хирургического лечения пронационной контрактуры при врожденном проксимальном радиоульнарном синостозе костей предплечья включает поперечное нарушение целостности локтевой кости, интрамедуллярное проведение спицы, остеотомию лучевой кости, сегментарную резекцию костного фрагмента, деротационный маневр до среднефизиологического положения предплечья с поперечной фиксацией положения спицами. Через локтевую кость, интрамедуллярно, проводят спицу. Спицей, проведенной перкутанно и поперечно, выполняют остеоперфора-цию средней трети локтевой кости, и закрытую ее остеоклазию. Продольным разрезом по наружно-боковой поверхности предплечья, в проекции ра-диоульнарного синостоза, выделяют зону синостоза. Поднадкостнично производят косую остеотомию лучевой кости по плоскости срастания с локтевой костью. Производят вторую косую остеотомию проксимального конца лучевой кости в сагиттальной плоскости: по линии от нижней наружной точки синостоза лучевой кости до верхне-внутренней точки лучевой кости, под углом к плоскости проведенной остеотомии лучевой кости, равным углу пронационной позиционной установки предплечья. Иссекают костный клин с проксимального конца дистального фрагмента лучевой кости. Выполняют деротацию предплечья с установкой его в среднефизиологическое положение. Спицами Киршнера поперечно фиксируют лучевую кость к локтевой кости, рану послойно ушивают наглухо.

Интрамедуллярное проведение спицы через локтевую кость обеспечивает правильность осевых взаимоотношений фрагментов кости при закрытой остетоклазии после деротационного маневра.

Выполнение остеоперфорации средней трети локтевой кости перкутанно, поперечно, обеспечивает возможность проведения закрытой ее остеоклазии, которая снижает травматичность вмешательства. Выполнение закрытой остеоклазии, без разреза кожи и мягких тканей, позволяет минимизировать косметический дефект.

Поднадкостнично произведенная косая остеотомия лучевой кости, по плоскости срастания с локтевой костью, позволяет сохранить непрерывность с соприкосновением в месте нарушения целостности локтевой кости, что создает условия для более раннего восстановления его анатомической структуры.

Остеоклазия локтевой кости, и косая остеотомия лучевой кости в 2-х плокостях: по плоскости срастания локтевой кости и в сагиттальной плоскости, по линии от нижней наружной точки синостоза лучевой кости до верхне-внутренней точки лучевой кости, под углом к плоскости проведенной остеотомии лучевой кости, равным углу пронационной позиционной установки предплечья, с иссечением костного клина с проксимального конца дистального фрагмента лучевой кости, под углом к произведенной остеотомии на величину пронации предплечья, с деротацией предплечья в среднефизиологическое положение, позволяет восстановить анатомические, и биомеханические взаимоотношения фрагментов по линии остеотомии, их адаптацию со стабильной фиксацией, без натяжения мягких тканей, что обеспечивает профилактику неврологических, я циркуляторных нарушений в оптимальные сроки срастания.

Способ поясняют приведенные иллюстрации:

На Фиг. 1 изображено предплечье в боковой проекции, с проведением остеотомии по линии радиоульнарного синостоза, где: 1 - радиоульнарный синостоз; проксимальный конец лучевой кости, 2 - интрамедуллярно проведенная спица в локтевой кости, 3 - остеотом и линия косой остеотомии по плоскости радиоульнарного синостоза в горизонтальной плоскости,

На Фиг. 2 - предплечье в прямой проекции, с проведением косой остеотомии по линии радиоульнарного синостоза, где: 1 - радиоульнарный синостоз; проксимальный конец лучевой кости, 2 - интрамедуллярно проведенная спица в локтевой кости, дистальный конец лучевой кости; 3 - линия косой остеотомии по плоскости радиоульнарного синостоза в горизонтальной плоскости; 4 - дистальный конец лучевой кости в положении пронации, 5 - линия остеоперфорации и остеоклазии локтевой кости;

На Фиг. 3 - предплечье в прямой проекции с проведением остеотомии лучевой кости с иссечением клина, где: 1- радиоульнарный синостоз, проксимальный конец лучевой кости, 2 - интрамедуллярная спица в локтевой кости, 4 - дистальный конец лучевой в среднефизиологическом положении после коррекции пронационной деформации, 6 - остеотом, и линия косой остеотомии в сагиттальной плоскости с иссечением клина;

На Фиг. 4 - предплечье в боковой проекции с проведением остеотомии лучевой кости с иссечением клина, где: 1 - радиоульнарный синостоз, проксимальный конец лучевой кости, 2 - интрамедулярная спица локтевой кости, 2 - интрамедуллярная спица в локтевой кости, 4 - дистальный конец лучевой кости после иссеечения клина, 5 - линия остеоперфорации и остеоклазии локтевой кости, 6 - остеотом и линия косой остеотомии лучевой кости в сагитальной плоскости, под углом к горизонтльной остеотомии с иссечением клина;

На Фиг. 5 - предплечье в прямой проекции после коррекции пронационного положения его деротацией, с установкой в среднефизиологическое положение, где: 1- радиоульнарный синостоз, проксимальный конец лучевой кости, 2 - интрамедуллярная спица в локтевой кости, 4 - дистальный конец лучевой кости в среднефизиологическом положении после коррекции пронационной деформации, 5 - линия остеоперфорации и остеоклазии локтевой кости, 6 - линия косой остеотомии в сагиттальной плоскости с иссечением клина 7;

На Фиг. 6 - предплечье в боковой проекции после коррекции пронационного положения, с его ротацией в средне-физиологическое положение, где: 1 - радиоульнарный синостоз, проксимальный конец лучевой кости, 2 - интрамедуллярная спица локтевой кости, 4 - дистальный конец лучевой кости в среднефизиологическом положении после коррекции пронационной деформации, 5 - линия остеоперфорации и остеоклазии локтевой кости, 6 - линия косой остеотомии лучевой кости в сагитальной плоскости, и под углом к горизонтальной остеотомии, с иссечением клина 7, 8 - спицы, фиксирующие локтевую и лучевую кости;

На Фиг. 7, фиг. 8 - предплечье до операции в прямой проекции, где: на фиг. 7 - позиционное положение; на фиг. 8 - Р-графия;

На Фиг. 9, фиг. 10 - предплечье до операции в боковой проекции, где: на фиг. 9 - позиционное положение; на фиг. 10 - Р-графия;

На Фиг. 11, фиг. 12 - предплечье после остеотомии лучевой кости с иссечением костного клина в прямой проекции, где: на фиг. 11 - позиционное положение; на фиг. 12 - Р-графия;

На фиг. 13, фиг. 14 - предплечье после операции в боковой проекции, где: на фиг. 13 - позиционное положение, на фиг. 14 - Р-графия.

Способ лечения врожденного проксимального радиоульнарного синостоза осуществляют следующим образом.

После обработки кожных покровов антисептиком выполняют интрамедуллярное проведение спицы в локтевую кость. Не обнажая локтевую кость, перкутанно, поперечно, спицей диаметром 2 мм, производят остеоперфорацию локтевой кости, закрыто производят остеоклазию локтевой кости: Продольным разрезом по наружно-боковой поверхности предплечья, в проекции радиоульнарного синостоза, производят выделение зоны синостоза. Поднадкостнично, под защитой лопаток Буяльского, осцилляционной пилой, производят косую остеотомию лучевой кости в горизонтальной плоскости по линии срастания с локтевой костью. В сагиттальной плоскости, продольно, по линии от нижней наружной точки синостоза, до верхне-внутренней точки лучевой кости, под углом к плоскости проведенной остеотомии лучевой кости, равным углу пронационной позиционной установки предплечья, производят остеотомию лучевой кости с иссечением костного клина проксимального конца дистального фрагмента лучевой кости. Выполняют деротацию предплечья, с установкой его в среднефизиологическое положение. Спицами Киршнера, поперечно, фиксируют лучевую кость к локтевой кости. Рану послойно ушивают наглухо.

Накладывают асептическую повязку. При достигнутом среднефизиологическом положении предплечья, при сгибании конечности в локтевом суставе на угол 90 градусов, выполняют иммобилизацию задней гипсовой лонгетой.

Клинический пример

Пациентка Т., 11 лет, поступила 10 апреля 2024 г. с диагнозом: Проксимальный радиоульнарный синостоз правого предплечья с пронационным положением 90° (фиг. 7, фиг. 8). 11.04.2024 г. произведена операция: Корригирующая остеотомия в/з левой лучевой кости, закрытая остеоклазия ср/3 локтевой кости с трансоссальной фиксацией костей предплечья спицами (фиг. 9, фиг. 10). После обработки кожных покровов антисептиком, в локтевую кость, интрамедуллярно, провели спицу. Спицей, диаметром 2 мм, перкутанно и поперечно, выполнили остеоперфорацию средней трети локтевой кости, и произвели ее закрытую остеоклазию, без разреза кожи и мягких тканей.

Из разреза в верхней трети предплечья, с поднадкостничным обнажением области синостоза, произвели косую остеотомию лучевой кости в горизонтальной плоскости по линии срастания локтевой кости. Продольно, по линии от нижней наружной точки синостоза до верхне-внутренней точки проксимального конца остеотомированной лучевой кости, под углом к плоскости проведенной остеотомии лучевой кости, равным углу пронационной позиционной установки предплечья (90°), произвели остеотомию с иссечением проксимального конца лучевой кости в форме костного клина. Выполнили деротацию предплечья, с установкой его в среднефизиологическое положение. Спицами Киршнера, поперечно, зафиксировали лучевую кость к локтевой кости. Рану послойно ушили наглухо. Иммобилизация задней гипсовой лонгетой при сгибании конечности в локтевом суставе на угол 90°, при достигнутом среднефизиологическом положении предплечья.

Послеоперационный период протекал без осложнений: неврологических, циркуляторных и сосудистых нарушений, отека кисти - нет, активная функция пальцев кисти в полном объеме. 16.04.2024 г. пациентка выписана на амбулаторное лечение.

Источники информации:

1. Меженина Е.П. Врожденные уродства. - Киев: Здоровья, 1974. - С. 43-45. [Mezhenina ЕюР. Vrozhdennye urodstva. Kiev: Zdorov'ya; 1974. P. 43-45. (In Russ).]

2. Абальмасова E.A., Лузина E.B. Врожденные деформации опорно-двигательного аппарата и причины их происхождения. - Ташкент: Медицина, 1976. - ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 23 Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. Том 4. Выпуск 3. 2016 - С. 131-135. [AbaPmasova ЕА, Luzina EV. Vrozhdennye deformatsii oporno-dvigatel'nogo apparata i prichiny ikh proiskhozhdeniya. Tashkent: Meditsina; 1976. P. 131-135 (In Russ)].

3. Е.В. Прокопович, М.А. Конев, С.А. Афогничев, И.Е. Прокопович, А.В. Ковзиков и др. Врожденный радиоульнарный синостоз:варианты проявления и оперативное лечение. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. Том 4. Выпуск 3. 2016 стр 16-25.

4. Колядицкий В.Г. Врожденные синостозы костей предплечья: Дис.… канд. мед. наук. - М., 1967. [Kolyaditskiy VG. Vrozhdennye sinostozy kostey predplech'ya. [dissertation] Moscow; 1967 (In Russ)];

5. Шведовченко И.В. Радиоульнарный синостоз // Ортопедия: Национальное рук-во / Под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. - М., 2013. - С. 182-183. [Shvedovchenko IV. Radio-ulnar synostosis. In: Mironov SP, Kotel'nikov GP, editors. Ortopedic: National guidelines. Moscow; 2013. P. 182-183 (In Russ)];

6. Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. - М.: Медицина, 1964.-С. 165-167.

7. Андрианов В.Л., Дедова В.Д., Колядицкий В.Г., Кузьменко В.В. Врожденные деформации верхних конечностей. - М.: Медицина, 1972. - С. 48-67. [Andrianov VL, Dedova VD, Kolyaditskii VG, Kuz'menko VV Vrozhdennye deformatsii verkhnikh konechnostei. Moscow: Meditsina; 1972. P. 48-67 (In Russ)].

8. Ogino T, Hikino K. Congenital radio-ulnar synostosis: compensatory rotation around the wrist and rotation osteotomy. J Hand Surg Br. 1987; 12(2): 173-178. doi: 10.1016/0266-7681 (87)90006-4.

9. Shingade VU, Shingade RV, Ughade SNповязкой. Results of single-staged rotational osteotomy in a child with congenital proximal radioulnar synostosis: subjective and objective evaluation. J Pediatr Orthop.2014; 34(l):63-9. doi: 10.1097/BPO.0b0e3182a00890.

10. Чаклин В.Д. Хирургия верхней конечности. Том 11. Книга 1. - М.: Медгиз, 1960. - С. 81. [Chaklin VD. Khirurgiya verkhnei konechnosti. Vol.11. Kniga 1. Moscow: Medgiz; 1960. P. 81 (In Russ)].

11. Патент РФ №2774786, A61B 17/56, Бюл №18, 2022.

12. Кожевников О.В., Кралина С.Э. Малоинвазивный способ деротационной остеотомии костей предплечья при врожденном радиоульнарном синостозе у детей. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2017; 3:43-45.

13. Green WT, Mital MA. Congenital radioulnar sinostosis: surgical treatment. J Bone Jt Surg. 1979; 61(5):738-743. 10. Rubin G, Rozen N, Bor N. Gradual correction of congenital radioulnar synostosis by an osteotomy and Ilizarov external fixation. J Hand Surg Am. 2013; 38(3):447-52. doi:

14. Патент РФ №2373877, A61B 17/56, Бюл. №33, 2009.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения пронационной контрактуры при врожденном проксимальном радиоульнарном синостозе костей предплечья. Способ включает поперечное нарушение целостности локтевой кости, интрамедуллярное проведение спицы, остеотомию лучевой кости, сегментарную резекцию костного фрагмента, деротационный маневр до среднефизиологического положения предплечья c поперечной фиксацией положения спицами. Через локтевую кость, интрамедуллярно, проводят спицу. Выполняют остеоперфорацию средней трети локтевой кости спицей, проведенной перкутанно и поперечно, и закрытую ее остеоклазию. Продольным разрезом по наружно-боковой поверхности предплечья, в проекции радиоульнарного синостоза, выделяют зону синостоза. Поднадкостнично производят косую остеотомию лучевой кости в горизонттальной плоскости по линии срастания с локтевой костью, производят вторую косую остеотомию проксимального конца лучевой кости в сагиттальной плоскости продольно, по линии от нижней наружной точки синостоза лучевой кости до верхне-внутренней точки лучевой кости. Под углом к плоскости проведенной остеотомии лучевой кости, равным углу пронационной позиционной установки предплечья, иссекают костный клин с проксимального конца дистального фрагмента лучевой кости. Выполняют деротацию предплечья с установкой его в среднефизиологическое положение, спицами Киршнера, поперечно, фиксируют лучевую кость к локтевой. Рану послойно ушивают наглухо. Способ обеспечивает снижение травматичности оперативного вмешательства при коррекции пронации до функционального положении предплечья без напряжения мягких тканей, стабильность достигнутого позиционного положения предплечья и предотвращение рецидива пронационной деформации в отдаленном периоде, а также сокращение срока срастания остеотомии с улучшением анатомического исхода с менее выраженным косметическим дефектом за счет интрамедуллярного проведения спицы, выполнения остеоперфорации средней трети локтевой кости перкутанно и поперечно и поднадкостничного проведения косой остеотомии лучевой кости. 14 ил., 1 пр.

Способ хирургического лечения пронационной контрактуры при врожденном проксимальном радиоульнарном синостозе костей предплечья, включающий поперечное нарушение целостности локтевой кости, интрамедуллярное проведение спицы, остеотомию лучевой кости, сегментарную резекцию костного фрагмента, деротационный маневр до среднефизиологического положения предплечья c поперечной фиксацией положения спицами, отличающийся тем, что через локтевую кость, интрамедуллярно, проводят спицу, выполняют остеоперфорацию средней трети локтевой кости спицей, проведенной перкутанно и поперечно, и закрытую ее остеоклазию, продольным разрезом по наружно-боковой поверхности предплечья, в проекции радиоульнарного синостоза, выделяют зону синостоза, поднадкостнично производят косую остеотомию лучевой кости в горизонттальной плоскости по линии срастания с локтевой костью, производят вторую косую остеотомию проксимального конца лучевой кости в сагиттальной плоскости продольно, по линии от нижней наружной точки синостоза лучевой кости до верхне-внутренней точки лучевой кости, под углом к плоскости проведенной остеотомии лучевой кости, равным углу пронационной позиционной установки предплечья, иссекают костный клин с проксимального конца дистального фрагмента лучевой кости, выполняют деротацию предплечья с установкой его в среднефизиологическое положение, спицами Киршнера, поперечно, фиксируют лучевую кость к локтевой, рану послойно ушивают наглухо.