Способ групповой когнитивно-поведенческой терапии при ожирении у женщин Российский патент 2025 года по МПК A61B5/16 A61M21/00 A61H1/00 

Изобретение относится к области медицины, психологии и может быть использовано для психокоррекции ожирения у женщин.

Уровень техники

Распространенность ожирения и его последствий неумолимо растет и приводит к нарушению работы всех систем организма. Проблема недостаточно эффективного лечения ожирения, несомненно, актуальна. В связи с чем в настоящее время существует немало различных способов помощи пациентам, страдающим избыточной массой тела или ожирением. Результаты исследований показывают, что для эффективной коррекции массы тела и последующего поддержания достигнутых результатов необходимы мультидисциплинарная команда специалистов и достаточно высокая мотивация пациента к работе над собой. Особое место в такой команде отводится диетологу и психотерапевту. Установлено, что ведущей причиной развития ожирения является пищевой (алиментарный) фактор. С другой стороны, согласно научным данным, именно психологические триггеры являются причиной ряда типов нарушений пищевого поведения (ПП), при которых еда используется не для утоления физиологического голода, а при психоэмоциональной нестабильности и дисгармонии. Во избежание развития или коррекция уже имеющихся нарушений ПП на фоне ожирения наиболее эффективным способом лечения является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).

КПТ - это наиболее изученный метод лечения в психотерапии ассоциированных с ожирением состояний, который способствует поддержанию долгосрочного снижения массы тела через нормализацию ПП и психоэмоционального статуса, что также улучшает качество жизни, повышает приверженность к лечению и здоровому образу жизни. Согласно результатам многочисленных исследований, проведенных среди пациентов с различной коморбидностью, КПТ помогает снизить уровень тревоги и депрессии, положительно влияет на динамику массы тела и последующее сохранение достигнутых результатов через воздействие на психоэмоциональные, когнитивные и поведенческие факторы, которые формируют новое мышление и образ жизни, направленные на управление болезнью [Головачева В.А., Парфенов В.А. Современная тактика ведения пациентов с диабетической полиневропатией. Фарматека. 2016; 5 (318): 30-7]. КПТ ожирения - инновационный метод лечения, который сочетает в себе традиционные процедуры стандартной поведенческой терапии ожирения (т.е. поддержку, решение проблем и предотвращение рецидивов) с набором конкретных когнитивных стратегий и процедур [Dalle Grave R., Sartirana M., Calugi S. Personalized cognitivebehavioural therapy for obesity (CBT-OB): theory, strategies and procedures. Biopsychosoc Med. 2020; 14 (1): 1-8. doi:10.1186/ s13030-020-00177-9].

Групповая психотерапия - наиболее часто применяемый формат терапии для пациентов, переживших травматический психологический опыт, который часто ассоциирован с нарушениями ПП. Эффективность работы психотерапевтической группы базируется на методе групповой динамики, основанном на совокупности межличностных взаимодействий и развития событий в группе. Взаимоотношения участников группы между собой и с психологом являются важным терапевтическим фактором, а сама группа является мощным источником терапевтических изменений ее участников [Кочюнас Р. Психотерапевтические группы: теория и практика. Уч. пособ. М.: Академический проект; 2000].

В тоже время для пациента крайне необходима поддержка врача - диетолога для создания индивидуального и гармоничного рациона, который может меняться на разных этапах пути лечения ожирения. Таким образом, мультидисциплинарная команда из врача - диетолога и психолога является одной из наиболее эффективных стратегий для долгосрочной и успешной помощи пациентам, страдающих ожирением, с использованием групповой КПТ.

При изучении уже имеющихся способов коррекции массы тела обращает на себя внимание способ снижения веса [патент РФ №2438725, МПК A61M 21/00, опубл. 10.01.2012, Бюл. №1], в рамках которого предусмотрена когнитивно-поведенческая психотерапия в сочетании с аудиовизуальной стимуляцией в качестве помощи пациентам, страдающим ожирением, и диетологическая поддержка для формирования гипокалорийного рациона за счет снижения общей энергоемкости продуктов без существенных запретов пищевых продуктов. В тоже время данный способ имеет свои ограничения такие, как трудности выполнения подсчета суточной энергоемкости рациона пациентами в реальной жизни, отсутствие динамического сопровождения и короткий период консультирования (4-7 дней) с контрольной встречей через 25 дней от начала курса, что может сказываться на низкой приверженности пациентов. В ходе описания самого изобретения авторы, раскрывая методики проведения психотерапии, указывают «косвенную психотерапию», основная цель которой - эффект плацебо, что вызывает определенные сомнения в научной обоснованности использования данной технологии. Также дополнительным ограничением является незначительная динамика снижения массы тела, так как основа данного метода заключается в коррекции пищевого поведения без учета истинных психологических причин, приведших к набору массы тела, и отсутствием психологической, социальной и физической адаптации.

Известен способ коррекции массы тела [патент РФ №2248815, МПК A61M 21/00, опубл. 27.03.2005, Бюл. №9], включающий психологическую поддержку для пациентов, страдающих ожирением, с применением методов психотерапии, в рамках которой изучается ощущение чувства голода (истинного или ложного), проводится обучение новым навыкам пищевого поведения, а также ведение пищевого дневника и достаточно длительную (до 6 месяцев) поддержку. Однако в методике проведения психотерапии не указаны конкретные технологии оказываемой помощи, отсутствует описание диетологической коррекции. В рамках данного изобретения описывается сомнительный способ выхода из пищевого срыва, не подтвержденный литературными данными. Таким образом, возникают вопросы о безопасности и эффективности данного способа.

Существует способ лечения пищевой аддикции у пациентов, страдающих ожирением [патент РФ №2244569, МПК A61M 21/00, опубл. 20.01.2005, Бюл. №2], который подразумевает проведение диетотерапии и коллективно-групповой (сеансы) психотерапии. Ограничительной особенностью данного метода является краткосрочный (2 сеанса), но в тоже время продолжительный (8 часов) период лечения с последующими контрольными встречами через 1 и 3 месяца, которые основаны на методе марафона, а в рамках психотерапии используется малодоказательная гипнотерапия, что способствует низкой эффективность и нестойкость достигаемого результата.

Другой схожий инструмент коррекции избыточной массы тела [патент РФ №2734910, МПК A61M 21/00, опубл. 26.10.2020, Бюл. №30] ориентирован на индивидуальное формирование навыка осознания чувства голода в группе через трансовые техники. В рамках данного подхода предлагается наблюдение психотерапевтом, который помимо проведения специализированной терапии проводит консультации по питанию, что, с одной стороны, ограничивает данный инструмент, а с другой, может стать плюсом, при наличии соответствующего образования и комплексных навыков диетолога и психотерапевта. Также в лечебную группу включают до 40 человек, хотя установлено, что в групповой терапии оптимальное количество участников 8-12 человек. В патенте предлагаются всего 2 занятия по 7-8ч в вечернее время с интервалом 1 раз в 2 дня. С другой стороны, диетологические рекомендации сводятся к формированию объема порции и выбору размера тарелки одинаково для всех, что исключает возможность индивидуализации конкретных случаев.

Наиболее близким к предполагаемому является способ снижения избыточной массы тела [патент РФ №2633921, МПК A61M 21/00, опубл. 19.10.2017, Бюл. №29] с использованием методов когнитивно-поведенческой, рациональной психотерапии, гуманистической психологии, телесно-ориентированной терапии, медитативных техник, транс-методов как в группе, так и индивидуально. Особенностью данного изобретения является наличие различных курсов с учетом индивидуальной вовлеченности потенциального клиента (от базового уровня до более детального обучения). Продолжительность занятий может занимать 1-2 года. Ограничением данного способа является отсутствие диетологической поддержки и внедрение в методику КПТ малодоказанных способов, что может снижать эффективность ожидаемых результатов.

Раскрытие сущности изобретения

Задача, на которую направлено заявляемое изобретение, заключается в комплексном воздействии за счет проведения групповой когнитивно - поведенческой терапии (КПТ) ожирения с параллельным присоединением элементов диетотерапии для формирования комплексных навыков рационального наполнения тарелки в каждый прием пищи, выявления негативных установок, формирования позитивных мыслей и изменения поведения для достижения положительной динамики снижения массы тела в комфортном режиме и долгосрочной перспективе.

Технический результат направлен на повышение эффективности коррекции веса пациента с достижением положительной динамики снижения массы тела в комфортном режиме и долгосрочной перспективе.

Технический результат достигается за счет того, что в способе снижения избыточной массы тела у пациентов проводят первичное индивидуальное интервьюирование при помощи опросников HADS [Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiat Scand. 1983; 67 (6): 361-70. doi:10. 1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x.]), SCOFF [Morgan J.F., Reid F., Lacey J.H. The SCOFF questionnaire: assessment of a new screening tool for eating disorders BMJ 1999; 319:1467 doi:10.1136/bmj.319.7223.1467], расчета индекса массы тела и мотивационное консультирование, включающее в себя: знакомство и установление контакта; информирование пациента по поводу ожирения; объяснение пациенту основ процесса снижения массы тела, необходимых изменений образа жизни и питания; контроль усвоения советов и готовности к их выполнению; завершение консультирования; на основании проведенных опросов и консультирования формируют группу общей численностью 12 человек согласно рекомендациям по оптимальному количеству участников для отработки заданий в парах [Кочюнас Р. Психотерапевтические группы: теория и практика. Уч. пособ. М.: Академический проект; 2000], с учетом включения врача-диетолога и 11 пациентов, имеющих следующие показатели: по опроснику SCOFF суммарный балл менее 2,5 (отсутствие нарушений ПП); по опроснику HADS суммарный балл менее 11 (отсутствие признаков выраженной тревоги и депрессии); ИМТ от 30 до 40 кг/м² и с которыми проводят 8 сессий когнитивно - поведенческой терапии (КПТ) ожирения, продолжительность каждой 2,5 часа, с периодичностью 1 раз в неделю в течение 8 недель; каждая сессия, кроме первой и восьмой, включала в себя 4 этапа:

на первом этапе сессии продолжительностью до 15 минут осуществляют взвешивание, измерение окружности талии и бедер;

на втором этапе сессии продолжительностью до 30 минут осуществляют проверку результатов самоконтроля, дневника питания и домашнего задания;

на третьем этапе сессии продолжительностью до 90 минут осуществляют обсуждение повестки дня, ее проработку и получение новых домашних заданий в соответствии с планом групповой работы;

на четвертом этапе сессии продолжительностью до 15 минут проводят подведение итогов того, что было рассмотрено на сессии и планирование следующей встречи, при этом план групповой работы включает:

на 1 сессии знакомство пациентов группы друг с другом и лечащими врачами диетологом и психологом, во время сессии каждый пациент представляется, рассказывает о себе, об ожиданиях работы в группе, психолог рассказывает о принципе работы КПТ, предлагает сформировать цели, врач-диетолог проводит антропометрические замеры (масса тела, рост, окружности талии и бедер) и активно участвует в выполнении каждого задания психотерапевта наряду с пациентами для формирования доверия и снижения стигматизации. В заключение сессии пациенты проходят тестирование: Голландский опросник DEBQ (Dutch Eating Behavior Questionnaire), Тест TOSCA (Test of Self-Conscious Affect), Тест PSM-25 (Psychological Stress Measure) [Перевод и адаптация русского варианта методики выполнены Н. Е. Водопьяновой (Литература: Водопьянова Н.Е Психодиагностика стресса СПб: Питер, 2009. 336 с.)], тест на жизненное истощение - краткая версия The Maastricht Questionnaire опросника [Appels A., Höppener P., Mulder P. A questionnaire to assess premonitory symptoms of myocardial infarction. Int J Cardiol. 1987; 17 (1): 15-24. doi:10.1016/0167-5273(87)90029-5]. После этого пациенты получают домашнее задание по ведению дневника пищевого поведения;

на 2 сессии после взвешивания, измерения окружностей талии и бедер (1 этапа) и анализа дневников питания (2 этапа), пациенты получают информацию о нормальной физиологии женщины, рекомендуемых темпах снижения массы тела (нормальная скорость снижения минус более 0,5 кг в неделю) и формирование суточного пищевого рациона с учетом уменьшения калорийности на 500 ккал [Драпкина О.М. и др. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации. Национальное руководство 2022. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022; 21 (4): 3235. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2022-3235] независимо от исходной массы тела, а также альтернативу выбора пищевых продуктов и наполнения тарелки с использованием шкалы голода-насыщения [Dr. Amanda's «Don't Go Hungry Diet», 2011 г.] для управления пищевым поведением и формирования осознанности в питании (3 этап). Обсуждают роль физической активности в управлении массой тела, ее эффекты на эмоциональную составляющую, стратегии по расширению физической активности и снижению сидячего образа жизни, планирование конкретных действий с обсуждением предполагаемого результата и пользы для организма в целом. После этого пациенты получают домашнее задание по ведению дневника питания с фиксированием внеочередных приемов пищи и указанием причин и настроения; закреплению полученного опыта по расширению физической активности (4 этап);

на 3 сессии после взвешивания, измерения окружностей талии и бедер (1 этапа), анализа дневника питания и обсуждения предыдущего домашнего задания (2 этапа) врач-диетолог проводит анализ эффективности введенной модели питания по скорости изменения массы тела. Темп минус более 0,5 кг в неделю считается физиологичным; динамика изменения массы тела менее 0,5 кг в неделю требует тщательной оценки причин. Пациенты получают информацию о роли хронического стресса, тревоги и депрессии, их влиянии на здоровье и пищевое поведение человека в повседневной жизни. В рамках занятия проходит обучение эффективным копинг-стратегиям по управлению стрессом. Психолог рассказывает об эффективных способах мышечной релаксации как форме снижения стрессового напряжения (3 этап). После этого пациенты получают домашнее задание по закреплению полученных навыков эффективного ситуативного управления стрессом, по ведению дневника питания с фиксированием внеочередных приемов пищи и указанием причин и настроения (4 этап);

на 4 сессии после взвешивания, измерения окружностей талии и бедер (1 этапа), анализа дневника питания и обсуждения предыдущего домашнего задания (2 этапа) пациенты разбирают и анализируют собственные текущие неэффективные копинг-стратегии и копинг-поведение, их последствия. Происходит анализ, осознание и принятие последствий собственного реагирования, роль страха и смелости; описание автоматического мышления, создающего когнитивные искажения. Формируются практические навыки по управлению страхом и развитие смелости (3 этап). После этого пациенты получают домашнее задание по закреплению полученных навыков эффективного управления стрессом и развитию состояния смелости, по ведению дневника питания с фиксированием внеочередных приемов пищи и указанием причин и настроения (4 этап);

на 5 сессии после взвешивания, измерения окружностей талии и бедер (1 этапа), анализа дневника питания и обсуждения предыдущего домашнего задания (2 этапа) пациенты разбирают причины формирования вины и стыда и рассматривают способы освобождения от них. Затрагивается проблема неудовлетворенности динамикой массы тела. Таким образом, происходит осознание собственного мышления, формирующего проблему и его влияние на поведение, обнаружение негативных установок и изменение их, посредством формирования позитивных. В ходе дискуссии пациенты выявляют установки о неудовлетворенности количеством потерянных килограммов при снижении массы тела, при обнаружении ищут пути решения задач по снижению массы тела, а также решение основных проблем, связанных с потерей массы тела и решение проблемы негативного образа тела. Обсуждают возможность возникновения подобных установок в будущем и способы их устранения (3 этап). После этого пациенты получают домашнее задание по закреплению полученных знаний и навыков оценки себя, своих действий, формирующих стыд и вину, оценке своего тела, с описанием «почему эта часть тела не нравится?», по ведению дневника питания с фиксированием внеочередных приемов пищи и указанием причин и настроения (4 этап);

на 6 сессии после взвешивания, измерения окружностей талии и бедер (1 этапа), анализа дневника питания и обсуждения предыдущего домашнего задания (2 этапа), пациентами обсуждаются личностные границы: понятие, определение, способы защиты, поиск и использование внутренних ресурсов (эмоциональное, психическое и физическое состояния). Разбираются межличностные и внутриличностные конфликты. Влияние самоидентификации на пищевое поведение (3 этап). После этого пациенты получают домашнее задание по освоению и закреплению полученных знаний и опыта применения защиты личностных границ для достижения изменений пищевого поведения, с записью в дневнике наблюдений за эмоциональным состоянием, по ведению дневника пищевого поведения (4 этап);

на 7 сессии после взвешивания, измерения окружностей талии и бедер (1 этапа), анализа дневника питания и обсуждения предыдущего домашнего задания (2 этапа), разбирают эффективность применяемых копинг-стратегий, направленных на поддержание мотивации на сохранение рациональных пищевых привычек и регулярных физических упражнений. Проводится общая оценка, анализ методов предотвращения рецидива, планирование способов по закреплению результата (3 этап). После этого пациенты получают домашнее задание по использованию и оценке эффективности копинг-стратегий, по освоению и закреплению полученных навыков для достижения позитивных, желаемых изменений, которые способствуют положительной личностной самооценке и не связаны с самооценкой на основе массы тела, фигуры или еды с записью в дневнике наблюдений за эмоциональным состоянием, по ведению дневника пищевого поведения. С целью оценки динамики раздаются тесты и опросники для повторного психологического тестирования (4 этап);

на 8 сессии после взвешивания, измерения окружностей талии и бедер (1 этапа), анализа дневника питания и обсуждения предыдущего домашнего задания (2 этапа), проводят анализ оставшихся проблемных областей, посредством обратной связи пациентов, разбирают заполненные ими тесты и опросники. Формируют образа «Себя в будущем», как цель достижения и плана копинг-стратегий для продолжения самостоятельной работы по рационализации ПП и поддержания достигнутых результатов совместно с психологом и врачом-диетологом.

Изобретение поясняется фиг.1, на которой представлена схема предполагаемого механизма потери контроля над приемом пищи.

Осуществление изобретения

Суть предлагаемого нами метода заключается в создании однородной группы из пациентов - женщин, старше 18 лет, которую формирует врач-диетолог и психолог с помощью проведения первичного индивидуального интервьюирования и мотивационного консультирования. Для изучения исходного психоэмоционального состояния используются опросники HADS и SCOFF.

Со сформированной группой пациентов (11 человек) и 2 эксперта (психолог и диетолог) проводят 8 сессий КПТ ожирения, продолжительность каждой составляет 2,5 часа, с периодичностью 1 раз в неделю в течение 8 недель согласно рекомендациям о продолжительности психотерапевтического вмешательства для достижения эффективного результата [Eik-Nes T.T., Vrabel K., Raman J., Clark M.R. and Berg K.H. (2021) A Group Intervention for Individuals With Obesity and Comorbid Binge Eating Disorder: Results From a Feasibility Study. Front. Endocrinol. 12:738856. doi: 10.3389/fendo.2021.738856. Dalle Grave, R., Sartirana, M. & Calugi, S. Personalized cognitive-behavioural therapy for obesity (CBT-OB): theory, strategies and procedures. BioPsychoSocial Med 14, 5 (2020). https://doi.org/10.1186/s13030-020-00177-9]. В рамках КПТ последовательно проводятся обучающие модули по копинг-стратегиям, по ценности сбалансированного питания для работы организма, стабильного настроения и регрессии массы тела, по принципам наполнения тарелки и важности повседневной физической активности, по эмоциональному статусу, страху и смелости, вине и стыду, неадаптивному поведению и личностным границам, обсуждаются психоэмоциональные травмы, негативные мысли, сохранение мотивации для продолжения снижения массы тела и практикуются различные техники релаксации и техники развития осознанности (Mindfulness) для формирования позитивных установок.

На первых этапах групповой работы происходит выявление сознательных или бессознательных дисфункциональных (ошибочных) убеждений пациентов, связанных с пищевым поведением, межличностными отношениями, самооценкой; осуществляют разбор ситуаций, в которых пациенты сталкиваются с экстернальным и эмоциогенным типами перееданий и получают инструменты по преодолению данного паттерна поведения, начинают распознавать понятия голода и аппетита, что также позитивно подкрепляет процесс снижения массы тела. На последующих этапах психолог конфронтирует с дисфункциональными убеждениями пациентов путем анализа и проверки существующих убеждений.

Каждая сессия включает алгоритм последующих действий:

1. Объявление повестки дня. Совместное взвешивание и измерение окружности талии и бедер во время сессии (до 15 минут) т.е. по 1,5 минуты на каждого пациента.

2. Проверка результатов самоконтроля и других домашних заданий (до 30 минут) т.е. 3 минуты на каждого пациента.

3. Проработка повестки дня, обсуждение копинг-стратегий, личного опыта пациентов (до 90 минут), т.е. по 9 минут на каждого пациента. Включает в себя подведение итогов того, что было рассмотрено на сессии, через обратную связь пациентов.

4. Завершение сессии (около 15 минут), включающее в себя озвучивание домашних заданий, планирование следующей встречи через неделю, согласно заявленной периодичности.

В группе особое внимание уделяется соблюдению принципов неразглашения информации с сессий и активной вовлеченности в работу как самими пациентами, так и помогающими специалистами.

Подробное описание каждой сессии в рамках КПТ ожирения:

1 сессия «Знакомство. Мотивация. Физиология снижения массы тела».

Знакомство группы. Во время сессии каждый пациент представляется, рассказывает о себе, об ожиданиях работы в группе. Психолог рассказывает о принципе работы КПТ, предлагает сформировать цели. Врач-диетолог проводит антропометрические замеры (масса тела, рост, окружности талии и бедер) и активно участвует во всех последующих сессиях, выполняет задания и тестирования в рамках проведения КПТ наряду с пациентами для формирования доверия и снижения стигматизации.

Постановка целей терапии включает в себя:

- формирование позитивных моментов для себя, своего здоровья через снижение массы тела,

- изменение образа жизни для достижения желаемой массы тела,

- формирование установки «управление массой тела».

Врач-диетолог обучает вопросам энергетического баланса, организации мониторинга потребления пищи и физической активности с помощью заполнения дневника питания (указание еды, время и места приема пищи) в режиме реального времени, проведения самоанализа: «я ем, потому что устала или раздражена», «я зависима от сладкого», «когда вижу сладкое, не могу удержаться», «когда ем в ресторане, не могу себя контролировать», «неэтично отказываться от предлагаемой еды в компании друзей».

Пациентам раздается шаблон дневника питания для образца (таблица 1).

Таблица 1

Пример дневника питания

Дата и время Место Еда Ощущения Комментарий

В заключение сессии пациенты проходят тестирование по голландскому опроснику DEBQ (Dutch Eating Behavior Questionnaire), тесту TOSCA (Test of Self-Conscious Affect), Тест PSM-25 (Psychological Stress Measure) и тесту на жизненное истощение - краткая версия The Maastricht Questionnaire опросника.

Затем получают домашнее задание, в рамках которого необходимо заполнять дневник питания с фиксированием внеочередных приемов пищи и указанием причин, по которым не получается влиять на снижение массы тела. Таким образом, можно выявить не только поведенческие, но и когнитивные процессы, которые могут способствовать эпизодам переедания, определять условия их возникновения и препятствия на пути снижения массы тела. Пациенты приносят заполненный дневник на следующую встречу.

2 сессия «Выбор пищевых продуктов. Шкала насыщения. Физическая активность».

В соответствии с 1 этапом каждой сессии проводят еженедельное взвешивание. После обсуждения дневников питания сессия затрагивает физиологию, темп снижения массы тела (нормальная скорость снижения минус более 0,5 кг в неделю) и формирование суточного рациона с учетом уменьшения калорийности на 500 ккал от исходного.

Для формирования рационального рациона питания врач-диетолог рассказывает о необходимости использования шкалы сытости (таблица 2), которая позволяет оценить голод перед приемом пищи и чувство насыщения после. Таким образом, пациент может проанализировать физиологические ощущения и влияние эмоций на аппетит.

Психолог рассказывает, что изменения в еде бывают связаны с событиями и настроением. Обсуждают эффективные способы справиться с изменениями в питании, связанными с неблагоприятными событиями и эмоциональными колебаниями.

Таблица 2

Шкала голода и сытости (Dr. Amanda's «Don't Go Hungry Diet», 2011 г.)

- 4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 Жадно голодный Очень голодный Довольно голоден Немного голоден Нет чувств Неудовлетворён Просто удовлетворён Доволен Очень доволен Я могу съесть всё, что угодно Я бы хотел съесть что-то существенное Хочу перекусить Мне комфортно подождать еще, прежде чем поесть Я совсем не голодный Я всё еще немного чувствую голод Я чувствую себя комфортно. Если я съем ещё, мне будет комфортно, но мне не нужно есть ещё Я чувствую себя комфортно. Если я съем ещё, я переем Я переел и чувствую себя некомфортно

Обсуждение альтернативного выбора пищевых продуктов и наполнения тарелки с использованием следующего плана действий:

В следующий раз, когда я испытываю искушение в беспорядочном питании, а именно (например, переедание, навязчивые упражнения, голодание), я могу выполнять одно или несколько следующих действий:

1)……………………………………………………………………………………………

2)…………………………………………………………………………………………… и т.д.

Изучается роль физической активности в управлении массой тела, ее эффекты на эмоциональную составляющую. Разбор мотивации для регулярной физической активности, включая ответы на вопросы и их обсуждение:

Шаг 1. Определите проблему как можно раньше. У меня нет времени на активность.

Шаг 2. Точно укажите проблему: «Я пытался записаться в спортзал, но был единственным в классе, у кого был лишний вес и в спортивной одежде». «Я боялся, что за тренировкой наблюдают, и другие считают это непригодным».

Шаги 3 и 4. Перечислите как можно больше возможных решений и подумайте о плюсах и минусах каждого возможного решения.

Шаг 5. Выберите лучшее решение или комбинацию решений.

Вариант В самый лучший.

Шаг 6: Действуйте в соответствии с решением.

Шаг 7: Оцените процесс решения проблемы.

Затем получают домашнее задание, в рамках которого пациенту необходимо продолжить заполнять дневник питания с использованием шкалы насыщения. Записывать, контролировать свое пищевое поведение и физическую активность. Принести свой дневник питания к следующему занятию.

3 сессия «Тревога и депрессия. Стресс».

В рамках данной сессии продолжается еженедельное взвешивание, обсуждение дневников питания. Диетолог проводит анализ эффективности введенной модели питания по скорости изменения массы тела. Темп минус более 0,5 кг в неделю считается физиологичным; динамика изменения массы тела менее 0,5 кг в неделю требует тщательной оценки причин. В случае отсутствия ожидаемых результатов психолог и диетолог совместно с пациентом выявляют причины, подробно изучая дневник питания, формируют стратегии для достижения желаемого результата.

Далее на сессии обсуждают роль стресса, тревоги и депрессии, их влияние на здоровье, формирование пищевого поведения человека в повседневной жизни, затрагивают тему ценностей человека, возможность развития психосоматических заболеваний, вклад стрессов, тревоги и депрессии в формирование нарушений правильного питания (ПП); обсуждают эмоциональное заедание, вины и стыда.

Используют копинг-стратегии по управлению стрессом, тревожностью и эмоциональному заеданию, которые реализуют при помощи упражнений: глубокое брюшное дыхание и мышечная релаксация. Психолог рассказывает, что методы глубокого брюшного дыхания и мышечной релаксации являются ценными расслабляющими упражнениями, которые можно использовать в стрессовых ситуациях, особенно для людей, испытывающих изменение дыхания и мышечное напряжение, связанное со стрессом. Выполняют в течение 5 минут упражнения брюшного дыхания (сделать глубокий вдох, надувая живот, мысленно сделав задержку дыхания, досчитать до 10 и затем медленно выдохнуть, втягивая живот) и мышечной релаксации, суть которой заключается в поочередном напряжении и расслаблении мышц конечностей тела в течение 5 минут.

Затем пациенты получают домашнее задание, в рамках которого необходимо продолжить заполнять дневник питания, а также обратить пристальное внимание на любой прием пищи, который не связан с чувством голода (то есть на любые случаи приема пищи или напитков, содержащих килоджоули, в отсутствие физического голода), и спросить себя, что еще может влиять на их прием пищи (например, чувства, в том числе физические ощущения, или тревожные мысли) и подробно запишите их в дневнике, продолжить отмечать физическую активность. Проанализировать ситуации, вызвавшие изменение пищевого поведения. Потренироваться в использовании копинг-стратегии по управлению стрессом и тревожностью, начать применять техники релаксации (практиковать медленное дыхание, мышечную релаксацию [Леонова А.Б. Психологические технологии управления состоянием человека / А.Б. Леонова - НПФ «Смысл», 2007; Гринберг Дж. Г85 Управление стрессом. 7-е изд. - СПб.: Питер, 2002. - 496 с]). Пациенты приносят свой дневник к следующей сессии.

4 сессия. Устранение препятствий на пути снижения массы тела. Повышение уверенности в себе.

Продолжается еженедельное взвешивание, обсуждение дневников питания. Разбор и анализ собственных текущих неэффективных копинг-стратегий и копинг-поведения и их последствий. Анализ, осознание и принятие последствий собственного реагирования, роль страха и смелости. Описание автоматизированного мышления, выявление когнитивных искажений и работа с ними, обсуждение когнитивных функций. Основная цель разобрать стратегии, направленные на изменение отношения к проблеме и устранению препятствий на пути к снижению массы тела (предшествующие стимулы, положительные последствия, проблемные мысли). На сессии каждый пациент для себя отвечает на вопросы о личных препятствиях на пути снижения массы тела с помощью стратегии проактивного решения проблем, достигаемые при помощи выполнения упражнение, которое способствует укреплению чувства уверенности в себе:

1. Признайте свои сильные и слабые стороны и соответственно поставьте перед собой цели.

2. Решите, что вы цените, во что вы верите, какой вы на самом деле хотели бы видеть свою жизнь. Проведите инвентаризацию своей «библиотеки сохраненных сценариев» и обновите их в соответствии с психологическим пространством, в котором вы сейчас находитесь, чтобы они служили вам там, куда вы направляетесь.

3. Определите, каковы ваши корни. Исследуя свое прошлое, ищите решения, которые привели вас к вашему настоящему месту. Постарайтесь понять и простить тех, кто причинил вам боль и не помог, когда мог это сделать. Простите себя за ошибки, грехи, неудачи и прошлые затруднения. Навсегда похороните все негативные воспоминания о себе после того, как отсеете любую конструктивную ценность, которую они могут принести. Плохое прошлое живет в вашей памяти только до тех пор, пока вы позволяете ему быть жильцом. Немедленно подготовьте уведомление о выселении. Дайте место воспоминаниям о ваших прошлых успехах, пусть и незначительных.

4. Вина и стыд имеют ограниченную личную ценность в формировании вашего поведения для достижения положительных целей. Не позволяйте себе потакать им.

5. Ищите причины своего поведения в физических, социальных, экономических и политических аспектах вашей нынешней ситуации, а не в своих личностных дефектах.

6. Напомните себе, что на каждое событие есть альтернативный взгляд. «Реальность» никогда не бывает чем-то большим, чем общее соглашение между людьми называть ее одинаково, а не так, как ее видит каждый в отдельности. Это позволяет вам быть более терпимым в своей интерпретации намерений других и более великодушно отвергать то, что может показаться неприятием или унижением вас.

7. Никогда не говорите о себе плохо; особенно никогда не приписывайте себе необратимые негативные черты, такие как «глупый», «уродливый», «нетворческий» или «неудачник».

8. Не позволяйте другим критиковать вас как личность; это ваши конкретные действия, которые открыты для оценки и доступны для улучшения - с благодарностью принимайте такие конструктивные отзывы, если они вам помогут.

9.Воспринимайте неудачу, как опыт. Помните, что иногда неудача и разочарование являются замаскированным благословением, говоря вам, что цели были неправильными для вас, усилия не стоили того, и большего разочарования позже можно избежать.

10. Не терпите людей, работу и ситуации, которые заставляют вас чувствовать себя неадекватными. Если вы не можете изменить их или себя настолько, чтобы почувствовать себя более достойным, уходите или проходите мимо. Жизнь слишком коротка, чтобы тратить время на то, что вызывает негативные эмоции.

11. Дайте себе время расслабиться, помедитировать, послушать себя, насладиться хобби и занятиями, которыми вы можете заниматься в одиночестве. Таким образом, вы можете войти в контакт с самим собой.

12. Старайтесь быть социальным. Наслаждайтесь ощущением энергии, которую передают другие люди, уникальными качествами и диапазоном изменчивости наших братьев и сестер. Представьте, какими могут быть их страхи и неуверенность, и как вы можете им помочь. Решите, что вам нужно от них и что вы должны дать. Затем сообщите им, что вы готовы и открыты для обмена.

13. Перестаньте так чрезмерно защищать свое эго; он жестче и устойчивее, чем вы себе представляете. Оно ушибается, но никогда не сломается. Лучше время от времени страдать от эмоционального обязательства, которое не сработало, как планировалось, чем оцепенеть от эмоциональной изоляции.

14. Ставьте долгосрочные жизненные цели с очень конкретными краткосрочными подцелями. Разработайте реалистичные средства для достижения этих подцелей. Регулярно оценивайте свой прогресс и будьте первым, кто похлопает себя по спине или прошепчет вам на ухо слово похвалы. Вам не нужно беспокоиться о излишней скромности, если никто другой не услышит, как вы хвастаетесь.

15. Вы не объект, с которым просто случаются плохие вещи, пассивное ничтожество, надеющееся, как садовый слизень, чтобы на него не наступили. Вы - кульминация миллионов лет эволюции нашего вида и мечты ваших родителей. Вы уникальная личность, которая, будучи активным участником жизненной драмы, может добиваться желаемого. Вы можете изменить направление всей своей жизни в любое время, когда захотите. С уверенностью в себе препятствия превращаются в вызовы, а вызовы - в достижения. Тогда застенчивость отступает, потому что вместо того, чтобы постоянно готовиться и беспокоиться о том, как вы проживете свою жизнь, вы забываете о себе, погружаясь в ее жизнь.

Это позволяет создать индивидуальную формулировку, помогая спроектировать цельную стратегию, устраняющую импульсы и эмоции, влияющих на привычки в еде и физической активности, а главное, устранение использования пищи в качестве вознаграждения и рациональных оправданий пациента при отказе от активного образа жизни.

Психолог объясняет, что наличие домашней обстановки, которая способствует здоровому питанию и здоровым упражнениям, повысит шансы пациентов на сохранение здоровых привычек в еде и физических упражнениях. Кроме того, рассказывает, что уверенность в себе крайне важна, потому что помогает пациентам уменьшить беспорядочное питание и достичь целей контроля массы тела. Для закрепления полученных знаний формируют стратегию проактивного решения проблем и выполняют упражнение, которое способствует укреплению чувства уверенности в себе.

Затем пациенты получают домашнее задание, в рамках которого необходимо продолжить заполнять дневник питания с использованием шкалы насыщения и указанием физической активности, а также анализируют неэффективные копинг-стратегии (на основании отсутствия эффекта, сохраняющихся стрессе и тревожности) по управлению стрессом и тревожностью, используя стратегию проактивного решения проблем для эффективного управления стрессом и развития состояния смелости, попытаться реализовать намеченные шаги.

5 сессия «Проблема неудовлетворенности снижением массы тела или негативного образа тела».

Продолжается еженедельное взвешивание, обсуждение дневников питания. Разбирают причины формирования вины и стыда и рассматривают способы освобождения от них (стратегии проактивного решения проблем, упражнение для развития состояния смелости). Затрагивают проблемы неудовлетворенности динамикой массы тела. В ходе дискуссии у пациентов выявляют установки о неудовлетворенности количеством потерянных килограммов при снижении массы тела, при обнаружении ищут пути решения задач по снижению массы тела, а также решение основных проблем, связанных с потерей массы тела и решение проблемы негативного образа тела. Обсуждают возможность возникновения подобных установок в будущем и способы их устранения. Таким образом, происходит осознание собственного мышления, формирующего проблему и его влияние на поведение, обнаружение негативных установок и формирование позитивных.

Неудовлетворенность своими массой тела и фигурой: совместно с психологом рассматривают и обсуждают формулировки потери контроля над едой и увеличения массы тела (фиг 1) с пациентами, подчеркивающие ключевую роль сильной неудовлетворенности своей массой тела и фигурой в поддержании переедания и последующем наборе. Выполняют упражнение «Нравится свое тело». Цель упражнения - помочь выработать более позитивное отношение к своему телу.

Упражнение «Нравится свое тело»: сосредоточьтесь на положительных аспектах своего тела. Большинство людей с расстройствами пищевого поведения сосредотачиваются только на отрицательных сторонах своего тела и игнорируют положительные стороны. Чтобы выработать более позитивное отношение к телу, важно концентрироваться на положительных аспектах. В следующем списке мы просим вас обвести кружком все аспекты (элементы) вашего тела, с которыми все в порядке:

1.Волосы 11. Шея 21. Верхняя часть спины 2. Лоб 12. Плечо 22. Нижняя часть спины 3. Брови 13. Бицепс 23. Ягодицы 4. Глаза 14. Предплечье 24. Бедра 5. Ресницы 15. Руки 25. Колени 6. Нос 16. Пальцы 26. Икры 7. Уши 17. Ногти на руках 27. Лодыжки 8. Подбородок 18. Торс 28. Ноги 9. Зубы 19. Запястье 29. Пальцы ног 10. Кожа вашего лица 20. Талия 30. Ногти на ногах

Сколько частей тела вы обвели? Теперь составьте краткий список тех частей или вашего тела, которые вам нравятся. Сосредоточьтесь на положительных моментах каждый день.

Затем пациенты получают домашнее задание, в рамках которого необходимо продолжить заполнять дневник питания, а также отследить и проанализировать триггерные мысли, провоцирующие желание есть, и сформировать альтернативные, позитивные мысли, продолжить вести дневник питания с использованием шкалы насыщения. Записывать, контролировать свое пищевое поведение и физическую активность. Пациент приносит дневник к следующему занятию. В процессе выполнения домашнего задания пациент выполняет упражнение «Нравится свое тело».

6 сессия «Личностные границы, межличностные и внутриличностные конфликты».

Продолжается еженедельное взвешивание, обсуждение дневников питания.

В рамках шестой сессии обсуждаются личностные границы, определение и использование внутренних ресурсов (эмоциональное, психическое и физическое состояния). Разбираются межличностные и внутриличностные конфликты. Влияние самоидентификации на пищевое поведение.

Разыгрывают сценарий межличностного конфликта:

«Ваш партнер очень критичен, когда замечает, что у вас в кухонном шкафу есть шоколадное печенье. Вы были на приеме у диетолога, который советовал вам есть разнообразную пищу (в том числе время от времени печенье). Вы купили печенье, чтобы есть его время от времени и по одному, когда вам действительно этого хочется. Ваш партнер говорит: «Я не понимаю, почему ты всегда поступаешь неправильно, тратишь деньги и время на посещение диетолога и даже не следуешь ее советам! Это такой простой выбор; тебе не следует есть шоколадное печенье, если ты хочешь похудеть!»

Пример соответствующей реакции на заявление: Я знаю, ты хочешь помочь мне похудеть, но когда ты говоришь/когда я слышу, что я всегда поступаю неправильно, я злюсь и расстраиваюсь, потому что кажется, что ты не видишь позитивных изменений, которые я делаю, например, покупаю больше фруктов и овощей. Когда ты будешь избегать подобных критических комментариев и понимать, что я стараюсь изо всех сил, я буду меньше нервничать и чувствовать себя более уверенно, чтобы изменить свое поведение и питаться более здоровой пищей».

Тренируют стратегию проактивного решения конфликтов:

Шаг 1. Определите проблему как можно раньше.

Шаг 2. Точно укажите проблему.

Шаги 3 и 4. Перечислите как можно больше возможных решений и подумайте о плюсах и минусах каждого возможного решения:

а)……………………………………………………………………………………………

плюсы:………………………………………………………………………………………

минусы:………………………………………………………………………………………

б)……………………………………………………………………………………………

плюсы:………………………………………………………………………………………

минусы:………………………………………………………………………………………

Шаг 5. Выберите лучшее решение или комбинацию решений.

Шаг 6: Действуйте в соответствии с решением.

Шаг 7: Оцените процесс решения проблемы.

И план действий:

В следующий раз, когда я испытываю искушение в беспорядочном питании, вместо проявления нарушений пищевого поведения, я могу выполнять одно или несколько следующих действий (перечислить какие):

1)……………………………………………………………………………………………………

2)……………………………………………………………………………………………

3)…………………………………………………………………………………………… и т.д.

Затем пациенты получают домашнее задание на освоение и закрепление полученных знаний и опыта применения защиты личностных границ для достижения изменений пищевого поведения, в рамках которого необходимо осуществить запись в дневнике наблюдений, продолжить ведение дневника пищевого поведения и физической активности. Проанализировать случаи влияния эмоциональных переживаний на пищевое поведение с помощью ниже приведенных вопросов, ведя дневник.

«1. Была ли ситуация, вызвавшая изменение пищевого поведения? Если да, какая?

………………………………………………………………………………………………

2. Что вы чувствовали в тот момент?

………………………………………………………………………………………………

3. Что вызвало эти чувства?

………………………………………………………………………………………………

4. Какие мысли были у вас в голове в этот момент?

………………………………………………………………………………………………

5. Следующие вопросы призваны помочь вам выработать более функциональные мысли о ситуации (это лучше сделать в письменной форме). Каковы доказательства того, что мысли, которые вы написали в 4 пункте, были истинными? Каковы доказательства того, что эти мысли НЕ были правдой? Есть ли другой способ думать об этой ситуации? Что сказал бы друг о такой ситуации?»

7 сессия «Планирование способов по закреплению результата».

В рамках сессии продолжают еженедельное взвешивание, обсуждение дневников питания и применяющихся копинг-стратегий по поддержанию мотивации на сохранение рациональных пищевых привычек и регулярных физических упражнений. Проводят суммирование методов предотвращения рецидива, включающих в себя владение способами управления стрессом, умение принять себя и своё тело, хвалить и поощрять себя за маленькие победы, мотивировать себя на достижение поставленной цели, сбалансировать рацион питания с предпочтением на полезные продукты и планирование способов по достижению и закреплению полученного результата. Пациенты обсуждают возможные проблемы и стратегии их решения.

Обсуждение плана на будущее, пациенты самостоятельно заполняют анкеты, после чего обсуждают вопросы:

1. Какие стратегии и процедуры я хочу продолжить?

2. Каковы мои ожидания? Это реалистично?

3. В чем разница между срывом и рецидивом?

4. Каковы мои периоды повышенного риска?

5. Каков мой план борьбы с неудачами?

Затем пациенты получают домашнее задание по закреплению применения копинг-стратегий по поддержанию мотивации на сохранение рациональных пищевых привычек и регулярных физических упражнений, продолжают ведение дневника пищевого поведения и физической активности, а также с целью оценки динамики раздаются тесты и опросники для повторного психологического тестирования (DEBQ (Dutch Eating Behavior Questionnaire), тесту TOSCA (Test of Self-Conscious Affect), Тест PSM-25 (Psychological Stress Measure) и тесту на жизненное истощение - краткая версия The Maastricht Questionnaire опросника).

8 сессия «Разработка стратегий для продолжения самостоятельной работы».

После взвешивания и обсуждения дневников питания пациентам проводят общую оценку результативности по данным опросников, заполненных ранее пациентами, определение и анализ проблемных областей, полученных посредством повторного тестирования. Осуществляют формирование плана копинг-стратегий для продолжения самостоятельной работы по рационализации ПП и поддержания достигнутых результатов совместно с психологом и врачом-диетологом. Подбирают набор методов предотвращения рецидива, включающих в себя когнитивную терапию, реципрокную терапию, РЭПТ, используя техники управление когнитвными искажениями, управление эмоциональным состоянием, повышение уверенности в себе, планирование способов по закреплению результата.

Задания для определения саморазвития:

• Какими видами приятной деятельности вы можете заняться в ближайшем будущем?

• Когда вам лучше всего заниматься этими видами деятельности (например, в какой день недели или время суток)?

• Что вам нужно организовать, чтобы начать эти занятия (например, поговорить с друзьями, купить наушники для прослушивания музыки)?

После этого пациенты формируют образ «Себя в будущем», написав откровенное и ободряющее письмо самому себе, которое пациент может читать и перечитывать, особенно в периоды трудностей с едой, о долгосрочном плане поддержания, используя следующий макет:

• Мои цели.

• Стратегии, которые я хочу продолжить.

• Как я буду просматривать свой прогресс?

• Как минимизировать риск неудач?

• Что может увеличить риск неудачи?

• Каковы ранние признаки срыва?

• Как я могу справиться с триггерами и неудачами?

• Я ем в соответствии со своим чувством голода и сытости?

• Ем ли я национально рекомендуемое количество фруктов и овощей?

• Занимаюсь ли я регулярной физической активностью?

Пациенты делятся с группой следующим результатами:

1. Действия, которые были им полезны для решения их проблем с едой.

2. Что-то, чему они научились или осознали во время программы, что помогло им улучшить свое пищевое поведение.

3. Положительное и ободряющее сообщение другим членам группы.

В таблице 3 приведены результаты осуществления способа на примере изменения массы тела и типов пищевого поведения по результатам опросника DEBQ.

Таблица 3

Результаты изменения массы тела и типов пищевого поведения по результатам опросника DEBQ

Порядковый номер Масса тела, кг (исх.) Масса тела, кг (через 8 недель) DEBQ Эмоц. тип (исх.) DEBQ Эмоц. тип (через 8 недель) DEBQ Экст. тип (исх.) DEBQ Экст. тип (через 8 недель) DEBQ Огр. тип (исх.) DEBQ Огр. тип (через 8 недель) ПП001 91 88 1,2 1,1 3,4 2,8 2,4 2,4 ПП002 68,4 66 1,9 1,2 2,5 1,1 2,8 3,2 ПП003 111 109 2,3 1,2 3,5 2,9 2,1 1,8 ПП004 96 90 4,4 1 4,8 1 2,8 3,5 ПП005 81 76 1,2 1,3 3,7 1,9 3,3 3,3 ПП006 104 99 3,6 2,6 2,9 2,2 2,8 2,7 ПП007 112 110 1,7 1,7 3,8 2,8 3,4 3,1 ПП008 97 95 4,7 3 3 2 2,2 2,5 ПП009 86 82 2,8 1,54 3,1 3,1 3 3,1 ПП010 89 84,3 3,8 1,6 3,8 2,1 3,3 3,7 ПП011 87 86,4 3,3 3 3,9 3,2 2,9 3,3 ПП012 101 100 3,4 2,6 2,9 2,6 3,5 3,6 ПП013 108,3 104,3 3,3 2,2 4,3 3 1,7 3,7

В таблице 4 приведены результаты осуществления способа на примере изменения выраженности стресса (PSM-25), тревоги и депрессии (HADS), психо-социального статуса (UCLA).

Таблица 4

Результаты изменения выраженности стресса (PSM-25), тревоги и депрессии (HADS), психо-социального статуса (UCLA)

Порядковый номер PSM-25 (исх.) PSM-25 (через 8 недель) HADS Д (исх.) HADS Д (через 8 недель) HADS Т (исх.) HADS Т (через 8 недель) UCLA (исх.) UCLA (через 8 недель) ПП001 55 45 5 3 8 9 15 15 ПП002 40 35 1 2 5 4 25 25 ПП003 144 98 2 2 1 1 33 33 ПП004 65 65 9 1 1 1 45 35 ПП005 70 65 6 1 9 2 55 35 ПП006 90 88 2 1 1 1 21 21 ПП007 56 56 1 1 7 6 39 39 ПП008 130 100 9 1 1 1 28 28 ПП009 140 99 1 5 3 5 48 39 ПП010 44 40 1 3 2 6 30 30 ПП011 52 46 2 2 1 5 17 17 ПП012 70 55 8 4 2 1 57 38 ПП013 32 30 3 1 8 3 27 27

В таблице 5 приведены результаты осуществления способа на примере изменений результатов опросника TOSCA - определение тревоги и депрессии, вины и стыда.

Таблица 5

Результаты осуществления способа на примере изменений результатов опросника TOSCA - определение тревоги и депрессии, вины и стыда

Порядковый номер Вина (исх.) Вина (через 8 недель) Стыд (исх.) Стыд (через 8 недель) ПП001 33 25 25 20 ПП002 49 40 28 25 ПП003 40 40 55 30 ПП004 55 33 48 40 ПП005 59 40 55 25 ПП006 60 24 54 34 ПП007 57 50 28 20 ПП008 64 35 49 25 ПП009 57 50 27 20 ПП010 56 25 28 21 ПП011 61 40 42 40 ПП012 49 40 49 33 ПП013 51 41 35 30

Таким образом, план по внедрению привычек здорового питания, способствующих снижению массы тела в долгосрочной перспективе. В результате при совместном ведении врачом-диетологом и психологом пациенты достигают решения следующих проблем:

снижают психологическое и эмоциональное напряжение;

формируют позитивное отношение к себе, образ стройного тела;

начинают различать состояния голода и аппетита;

осознают свои чувства при раздражении, агрессии, апатии, умение сохранять спокойствие в стрессовых ситуациях;

формируют навыки социального взаимодействия, стратегии по разрешению сложных ситуаций, закрепляют навыки саморегуляции;

меняют на позитивное мышление установки по отношению к лечению (от получения вторичной выгоды к изменению поведения и достижению результата);

снижают массу тела (среднее значение - 4,5 кг ± 2);

формируют стойкую мотивацию по плану достижения поставленных терапевтических целей;

формируют уверенность в последующих положительных результатах снижения массы тела.

Способ позволяет увеличить эффективность лечения в долгосрочной перспективе за счет применения комплексного подхода, в совокупности обеспечивающего снижение риска пищевых срывов и развития нарушений ПП.

Примеры осуществления изобретения (приводятся примеры по каждому альтернативному подходу)

Пример 1 (ПП004). Способ осуществляется, как описано выше.

Женщина 44 лет, обратилась с жалобой на избыточную массу тела 96 кг при росте 162 см. Из анамнеза жизни - ненормированный рабочий день, отсутствие возможности обедать. Желаемая масса тела - 80-85 кг. Расчет суточной калорийности рациона составил 1350 ккал. После применения КПТ ожирения, направленной на рационализацию суточного плана питания, динамика массы тела составила минус 6 кг за 8 недель наблюдения, физиологичная скорость снижения массы тела более 0,5 кг в неделю. После вмешательства согласно результатам опросника DEBQ значимо снизились показатели эмоциогенного (с 4,4 до 1) и экстернального (4,8 до 1) типов ПП, сформировался навык распознавания ощущения голода и насыщения. На момент завершения курса групповой КПТ пациентка отмечает приобретение навыка осознанного реагирования на стресс (результат теста PSM-25 исходно - 65 и через 8 недель - 65 сохраняется стабильным), умение справляться с нарастающим напряжением без использования еды. Пациентка описывает, что в жизни на регулярной основе появилась физическая активность, обеды, питание стало более осознанным, и не ассоциируется с чувством вины (до вмешательства - 55, после - 33 баллов) и стыда (до вмешательства - 48, после - 40 баллов) по опроснику TOSCA. Отмечает улучшение общего самочувствия в виде прилива сил и энергии, что согласуется с результатами теста на жизненное истощение (исходно 10 баллов - соответствует выраженным признакам перенапряжения и переутомления, после вмешательства - 8 баллов), уменьшение ощущения одиночества по результатам теста UCLA с высокого уровня (исходно 45 баллов) до среднего (после вмешательства 35 баллов). Кроме того, сохраняется мотивация продолжить соблюдение рекомендаций.

Пример 2 (ПП007). Способ осуществляется, как описано выше.

Женщина 63 лет с жалобами на избыточную массу тела и отсутствие динамики веса в течение полугода. Из анамнеза известно, что после родов в возрасте 26 лет стала набирать избыточную массу тела, сохраняющуюся на протяжении всей последующей жизни. В связи с чем практически все время проводит на диетах без стойкого эффекта. В настоящее время отмечает плато при массе тела 112 кг, росте 169 см, ИМТ 39,2 кг/м². Живет вместе с детьми, признает тягу к мучному, эпизоды переедания «за компанию», доедает за внучками. Желаемая масса тела 95 кг. Включена в программу групповой КПТ ожирения, где совместно с диетологом составлен рацион питания с суточной энергоемкостью в 1600 ккал. Через 3 недели наблюдения плато сохранялось - масса тела 112 кг. При детальном анализе дневника выяснилось, что пациентка, пытаясь полностью исключить хлебобулочные продукты, вводила избыточные ограничения, придерживалась рациону с 1100 ккал, в связи с чем на регулярной основе 1-2 раза в неделю случались эпизоды переедания. После того, как с врачом-диетологом обсудили альтернативы внедрения хлебобулочных изделий в суточный рацион, равный 1600 ккал, с психологом проработали проактивный план изменения привычки доедать за детьми, масса тела стала снижаться. За время наблюдения динамика массы тела составила - минус 2 кг (менее 0,5 кг в неделю). В завершении курса пациентка довольна результатом, т.к. смогла научиться управлять своим пищевым поведением без ограничений (динамика по опроснику DEBQ: ограничительный тип 3,4 исходно, через 8 недель - 3,1, экстернальный - 3,8 до вмешательства, после - 2,8, эмоциогенный - 1,7 без динамики), без чувства вины (снижение с 57 до 50 баллов) и стыда (снижение с 28 до 20 баллов) по результатам опросника TOSCA. Также пациентка отмечает, что стала более активной (тест на жизненное истощение без существенной отрицательной динамики). Несмотря на изменение своего пищевого поведения, отношения с детьми не ухудшились (по шкале одиночества UCLA, госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS, опроснику PSM-25 без динамики).

Изобретение относится к медицине, психологии и может быть использовано для коррекции ожирения у женщин. Проводят первичное интервьюирование по опросникам HADS, SCOFF, расчет индекса массы тела (ИМТ) и мотивационное консультирование. Формируют группу из 12 человек, в которую включают врача-диетолога и женщин, имеющих следующие показатели: по опроснику SCOFF суммарный балл менее 2,5, по опроснику HADS суммарный балл менее 11, ИМТ от 30 до 40 кг/м². Проводят 8 сессий когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) ожирения. Продолжительность каждой сессии 2,5 часа, с периодичностью 1 раз в неделю в течение 8 недель. Каждая сессия, кроме первой и восьмой, включала в себя 4 этапа: взвешивание, измерение окружности талии и бедер; проверка результатов самоконтроля, дневника питания и домашнего задания; обсуждение повестки дня, ее проработка и получение новых домашних заданий; подведение итогов и планирование следующей встречи. Способ обеспечивает повышение эффективности коррекции веса тела достижением положительной динамики снижения массы тела в комфортном режиме и долгосрочной перспективе. 1 ил., 5 табл., 2 пр.

Способ групповой когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при ожирении у женщин, включающий в себя проведение сессий психотерапевтических сеансов, отличающийся тем, что сначала проводят первичное индивидуальное интервьюирование при помощи опросников HADS и SCOFF, определяют рост и вес, расчет индекса массы тела (ИМТ) и мотивационное консультирование, включающее в себя: знакомство и установление контакта; информирование пациента по поводу ожирения; объяснение пациенту основ процесса снижения массы тела, необходимых изменений образа жизни и питания; затем на основании проведенных опросов и консультирования формируют группу из 12 человек, в которую включают врача-диетолога и женщин старше 18 лет, имеющих следующие показатели: по опроснику SCOFF суммарный балл менее 2,5; по опроснику HADS суммарный балл менее 11; ИМТ от 30 до 40 кг/м², а КПТ включает в себя 8 сессий, проводимых с периодичностью 1 раз в неделю в течение 8 недель, с длительностью каждой 2,5 часа, а каждая сессия, кроме первой и восьмой, включает в себя 4 этапа:

на первом этапе сессии продолжительностью до 15 минут осуществляют взвешивание, измерение окружности талии и бедер;

на втором этапе сессии продолжительностью до 30 минут осуществляют проверку результатов самоконтроля, дневника питания и домашнего задания;

на третьем этапе сессии продолжительностью до 90 минут осуществляют обсуждение повестки дня, ее проработку и получение новых домашних заданий в соответствии с планом групповой работы;

на четвертом этапе сессии продолжительностью до 15 минут проводят подведение итогов того, что было рассмотрено на сессии, и планирование следующей встречи,

при этом на первой сессии проводят знакомство пациентов группы друг с другом, с врачом диетологом и психологом, психолог рассказывает о принципе работы КПТ и предлагает сформировать цели, врач-диетолог проводит антропометрические замеры и также наравне с пациентами участвует во всех последующих сессиях, выполняет задания и тестирования в рамках проведения КПТ, и в заключение первой сессии все участники, кроме психолога, проходят тестирование по голландскому опроснику Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ), тесту Psychological Stress Measure (PSM-25), тесту на жизненное истощение, после этого пациенты получают домашнее задание по ведению дневника пищевого поведения, включающего в себя дату и время, место приема пищи, вид принимаемой пищи, ощущения от приема пищи и фиксацию внеочередных приемов пищи с указанием причин, по которым не получается влиять на снижение массы тела,

на второй сессии пациенты получают информацию о нормальной физиологии женщины, рекомендуемых темпах снижения массы тела и формировании суточного пищевого рациона с учетом уменьшения калорийности на 500 ккал независимо от исходной массы тела, а также альтернативу выбора пищевых продуктов и наполнения тарелки с использованием шкалы голода-насыщения, затем проводят обсуждение роли физической активности в управлении массой тела, ее эффекты на эмоциональную составляющую, стратегии по расширению физической активности и снижению сидячего образа жизни, планирование конкретных действий с обсуждением предполагаемого результата и пользы для организма в целом, после этого пациенты получают домашнее задание по ведению дневника питания с фиксированием внеочередных приемов пищи, указанием причин и настроения и закреплению полученного опыта по расширению физической активности,

на третьей сессии врач-диетолог проводит анализ эффективности введенной модели питания по скорости изменения массы тела, при этом темп минус более 0,5 кг в неделю считается физиологичным, а при менее 0,5 кг в неделю диетолог и психолог совместно с пациентом формируют стратегии достижения желаемого результата, после этого пациенты получают информацию о роли хронического стресса, тревоги и депрессии, их влиянии на здоровье и пищевое поведение человека в повседневной жизни, кроме этого, проводят обучение копинг-стратегиям по управлению стрессом, используя как упражнение глубокое брюшное дыхание, при котором в течение 5 минут делают глубокий вдох, надувая живот, считают до 10 и затем медленно выдыхают, втягивая живот, также проводят мышечную релаксацию, при которой осуществляют поочередное напряжение и расслабление мышц конечностей в течение 5 минут, поле этого пациенты получают домашнее задание, включающее в себя закрепление полученных навыков эффективного ситуативного управления стрессом, ведение дневника питания с фиксированием внеочередных приемов пищи и указанием причин и настроения,

на четвертой сессии с пациентами разбирают и анализируют их текущие неэффективные копинг-стратегии и копинг-поведение, затем проводят анализ, осознание и принятие последствий собственного реагирования, роли страха и смелости, проводят описание автоматического мышления, когнитивного искажения, после этого формируют практические навыки по управлению страхом и развитие смелости, в том числе при помощи ответов пациентами на открытые вопросы, затем пациенты получают домашнее задание, в рамках которого каждый пациент продолжает заполнять дневник питания с использованием шкалы насыщения и указанием физической активности, а также анализирует неэффективные копинг-стратегии по управлению стрессом и тревожностью, используя стратегию проактивного решения проблем, пытаясь при этом реализовать намеченные шаги,

на пятой сессии с пациентами разбирают причины формирования вины и стыда и рассматривают способы освобождения от них, в ходе дискуссии психолога с пациентами выявляют установки о неудовлетворенности количеством потерянных килограммов при снижении массы тела, при обнаружении ищут пути решения задач по снижению массы тела, а также решение основных проблем, связанных с потерей массы тела, и решение проблемы негативного образа тела, также обсуждают возможность возникновения подобных установок в будущем и способы их устранения, выполняют упражнение «Нравится свое тело», при котором пациенты концентрируются на положительных аспектах своего тела, обводя кружком все те элементы тела, с которыми все в порядке, затем составляют список тех частей тела, которые нравятся и на которых пациент будет сосредоточиваться каждый день, после этого пациенты получают домашнее задание по закреплению полученных знаний и навыков оценки себя, своих действий, формирующих стыд и вину, оценке своего тела, в рамках которого пациент продолжает заполнять дневник питания с фиксированием внеочередных приемов пищи и указанием причин и настроения, в процессе выполнения домашнего задания формирует альтернативные, позитивные мысли и отрабатывает упражнение «Нравится свое тело»,

на шестой сессии пациенты с психологом обсуждают личностные границы, включая эмоциональное, психическое и физическое состояния, разбирают межличностные и внутриличностные конфликты, проводят оценку влияния самоидентификации на пищевое поведение, разыгрывают сценарий межличностного конфликта, тренируют стратегию проактивного решения конфликтов, после этого пациенты получают домашнее задание по освоению и закреплению полученных знаний и опыта применения защиты личностных границ, в рамках которого пациент продолжает заполнять дневник питания с фиксированием внеочередных приемов пищи и физической активности, а также осуществляет запись в дневнике наблюдений за эмоциональным состоянием, анализирует случаи влияния эмоциональных переживаний на пищевое поведение при помощи задаваемых вопросов,

на седьмой сессии разбирают эффективность применяемых копинг-стратегий, проводят общую оценку, анализ методов предотвращения рецидива, включающих в себя владение способами управления стрессом, умение принять себя и своё тело, хвалить и поощрять себя за победы, мотивировать себя на достижение поставленной цели, сбалансировать рацион питания, затем проводят планирование способов по закреплению полученного результата, включая ответы на задаваемые себе вопросы, после этого пациенты получают домашнее задание по закреплению применения копинг-стратегий, в рамках которого пациент продолжает заполнять дневник питания и проходит повторное психологическое тестирование с использованием тестов: DEBQ, теста Test of Self-Conscious Affect (TOSC), теста PSM-25 и теста на жизненное истощение,

на восьмой сессии проводят анализ оставшихся проблемных областей, посредством обратной связи пациентов с врачом-диетологом и психологом, разбирают результаты тестов и опросников, полученных в рамках последнего домашнего задания, выполняют подбор методов предотвращения рецидива, включая техники когнитивной терапии, реципрокной терапии, рационально-эмоционально-поведенческой терапии, выполняют задание на определение саморазвития путем ответа на поставленные вопросы, после этого пациенты делятся с группой полученными результатами.