ТРЕНАЖЁР ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМ ПРИЕМАМ ПЕРИАДВЕНТИЦИАЛЬНОЙ, СУБАДВЕНТИЦИАЛЬНОЙ ДИССЕКЦИИ И ПЛАСТИКИ АРТЕРИЙ ПРИ МЕСТНО РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ОБЛАСТИ Российский патент 2025 года по МПК G09B23/28 

Изобретение относится к области медицины, а именно абдоминальной хирургии, к тренажёрам для тренировки хирургических навыков субадвентициальной, периадвентициальной диссекции и пластики артерий.

Лечение больных с онкологическими процессами гепатопанкреатобилиарной зоны является одной из важнейших проблем современной хирургии в связи с высокой заболеваемостью и неудовлетворительными результатами лечения. Для опухолей этой области характерно бессимптомное течение и быстрое прогрессирование на ранних стадиях заболевания, особенно при раке поджелудочной железы [1]. Единственным радикальным методом лечения рака головки поджелудочной железы является выполнение гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) [2].

Многофазная спиральная компьютерная томография (КТ-ангиография, МСКТА) в настоящее время является «золотым стандартом» диагностики протоковой аденокарциномы поджелудочной железы, поскольку позволяет не только диагностировать опухоль, но и оценить ее распространенность и резектабельность. National comprehensive cancer network (национальная комплексная онкологическая сеть) (NCCN) утвердила критерии резектабельности опухоли поджелудочной железы по данным предоперационной МСКТ-ангиографии. Согласно NCCN, опухоли поджелудочной железы по результатам МСКТ-ангиографии могут быть резектабельными (resectable), погранично резектабельными (borderline resectable) и местно распространенными (locally advanced). К резектабельным относятся опухоли поджелудочной железы без признаков контакта опухоли с артериальными сосудами (чревным стволом, верхней брыжеечной артерией, общей печеночной артерии) и/или при контакте опухоли с венами (верхней брыжеечной веной, воротной веной) на протяжении менее 180° от их окружности. К погранично резектабельному опухолевому процессу относится контакт опухоли с артериями (чревным стволом, верхней брыжеечной артерией) менее 180° от их окружности и/или контакт опухоли с венами (верхней брыжеечной или воротной) более 180° без признаков тромбоза этих вен с технической возможностью выполнения резекции вовлеченного участка вены и его реконструкции. К местно распространенному опухолевому процессу относится контакт опухоли с артериями (чревным стволом, верхней брыжеечной артерией) на протяжении более 180° окружности и/или при опухолевом тромбозе вен (воротной вены, верхней брыжеечной вены) [11].

В прошлом считалось, что у пациентов с местно распространенной аденокарциномой поджелудочной железы хирургическое вмешательство не приносит пользы. Однако, по данным последних исследований, использование современной неоадъювантной химиотерапии и последующее выполнение оперативного вмешательства улучшают результаты лечения [3; 4; 7; 8; 10].

Одним из возможных способов расширения границ резектабельности рака поджелудочной железы является разработка и совершенствование вариантов сосудистых реконструкций и оперативных приемов на артериях и венах панкреатодуоденальной области [5; 6; 9].

Перспективным направлением является применение техники периадвентициальной и субадвентициальной диссекции инфильтрированной опухолью артерии. Применение данной техники возможно при инфильтрации опухолью артерии на глубину адвентициальной оболочки артерии. Данный хирургический прием позволяет избежать резекции инфильтрированного опухолью участка артерии и достичь R0 негативного края резекции. Особенно актуально применение данного хирургического приема после проведения неоадъювантной терапии, после которой интраоперационно характерна параканкрозная инфильтрация артерий с активной деструкцией опухолевых клеток [5].

Первым этапом выполняется периадвентициальная диссекция -удаление периваскулярных тканей артерии с целью выделения сосуда из опухолевого процесса. В случае вовлечения опухоли в адвентициальную оболочку артерии необходимо выполнить субадвентициальную диссекцию. Субадвентициальная диссекция выполняется с использованием бинокулярной лупы с трехкратным увеличением и микрохирургической техники. Проксимальнее и дистальнее сегмента инфильтрированной опухолью артерии выполняется тщательное удаление периадвентициальной ткани. При помощи сосудистого пинцета необходимо захватить участок адвентициальной оболочки артерии и сосудистыми ножницами рассечь под сосудистым пинцетом. Далее сосудистым диссектором и сосудистыми ножницами тупым и острым путем выполняется удаление адвентицальной оболочки в направлении опухоли. Диссекцию необходимо выполнять как в продольном направлении, так и по окружности артерии, до тех пор пока артерия не будет освобождена из опухолевой инфильтрации. Кровотечение из сосудов артериальной стенки возможно остановить при помощи формирования шва на стенку артерии. Мелкие ветви артерии, при необходимости могут быть перевязаны. Если не удается четко идентифицировать адвентициальную оболочку артерии и во время диссекции отмечаются признаки инвазии средней оболочки артерии, то необходимо прекратить выполнение данного приема и рассмотреть возможность выполнения резекции артерии с последующей ее реконструкцией. Данные хирургические приемы применяются при резекции опухолей гепатопанкреатобилиарной области с вовлечением чревного ствола, общей печеночной и верхней брыжеечной артерий на протяжении не более 1 см [5; 6].

В связи с высокой технической сложностью выполнения субадвентициальной диссекции артерий существует необходимость разработки тренажёра, позволяющего отрабатывать хирургические приемы на сосудах. Ошибки при выполнении субадвентициальной диссекции, с одной стороны могут привести к недостаточному объему диссекции, с другой стороны к повреждению стенки артерии и развитию кровотечения. Таким образом, разработка тренажёра для обучения техники субадвентициальной диссекции является актуальной задачей.

Технический результат изобретения заключается в создании тренажёра, который позволяет реалистично воспроизвести условия выполнения хирургических приемов на артериях гепатопанкреатобилиарной области и отработать технику выполнения периадвентициальной и субадвентициальной диссекции общей печеночной и верхней брыжеечной артерий.

Для достижения технического результата разработан тренажёр для обучения техники субадвентициальной диссекции артерий. Данная модель состоит из мягко фиксированного 2% формалином органокомплекса брюшной полости. Через аорту в устья чревного ствола и верхней брыжеечной артерии установлены канюли, которые фиксированы лигатурами. В канюли установлены ПВХ-трубки с манометрами и шприцами Жане. Шприцы Жане и манометры соединены за счет трехходового крана переходника. В шприцах Жане содержится физиологических раствор, окрашенный красителями, который нагнетается в артерии под контролем давления. Тренажёр, согласно полезной модели, содержит имитацию (по цвету, констистенции и размерам) органов брюшной полости и наполненных артериальных сосудов.

Данная модель позволяет хирургу усовершенствовать технику выполнения периадвентициальной и субадвентициальной диссекции артерий в максимально приближенных к реальности условиям. Шприц Жане обеспечивает имитацию артериального давления сосудов, на которых совершенствует свои навыки обучающийся.

На фиг. 1 представлен внешний вид тренажёра. На фиг. 2 схематичное изображение тренажёра. На фиг. 3 схематично представлены поперечный срез артерии и техника выполнения пери- и субадвентициальной диссекции артерий. На фиг. 4 схематично представлено анатомическое строение артерии. На фиг. 5 представлен поперечный срез общей печеночной артерии после выполнения субадвентициальной диссекции. Цифрами обозначены на фиг. 1 и 2:

1 - органокомплекс брюшной полости,

2 - канюля, установленная в устье чревного ствола и фиксированная лигатурой,

3 - канюля, установленная в устье верхней брыжеечной артерии и фиксированная лигатурой,

4 - манометр,

5 - шприц Жане,

6 - кран-переходник трехходовой,

7 - области лигирования артерий.

Цифрами обозначены на фиг. 3, 4 и 5:

8 - адвентициальная оболочка,

9 - средняя оболочка,

10 - внутренняя оболочка,

11 - область периадвентициальной диссекции,

12 - область субадвентициальной диссекции.

Тренажёр состоит из мягко фиксированного 2% формалином органокомплекса брюшной полости (фиг. 1 и 2, цифра 1). Через аорту в устья чревного ствола и верхней брыжеечной артерии установлены канюли (фиг. 2, цифры 2 и 3), которые фиксированы лигатурами. В канюли установлены ПВХ-трубки, соединенные с помощью трехходового крана переходника (фиг. 1 и 2, цифра 6) с манометром (фиг. 1 и 2, цифра 4) и шприцом Жане (фиг. 1 и 2, цифра 5), наполненные окрашенным физиологическим раствором. Левая желудочная, селезеночная, гастродуоденальная, дистальный конец общей печеночной артерии и верхней брыжеечной артерии лигированы (фиг. 2, цифра 7). С помощью шприцов Жане, наполненными окрашенным физиологическим раствором, заполняются артерии с возможностью определения и контроля давления, что позволяет не только создать максимально приближенные к реальным условиям выполнения хирургических приемов на артериях, но и контролировать герметичность артерий.

На тренажёре первым этапом необходимо выполнить периадвентициальную диссекцию (фиг. 3 и 4, цифра 11) - удаление периваскулярных тканей артерии с целью выделения сосуда. Субадвентициальная диссекция (фиг. 3,4 и 5, цифра 12) выполняется с использованием бинокулярной лупы с трехкратным увеличением и микрохирургической техники. При помощи сосудистого пинцета необходимо захватить участок адвентициальной оболочки (фиг. 3,4 и 5, цифра 10) артерии и сосудистыми ножницами рассечь под сосудистым пинцетом. Далее сосудистым диссектором и сосудистыми ножницами тупым и острым путем выполняется удаление адвентициальной оболочки в продольном и циркулярном направлении. При выполнении субадвентициальной диссекции необходимо сохранить в целостности среднюю (фиг. 3,4 и 5, цифра 9) и внутреннюю оболочку артерии (фиг. 3,4 и 5, цифра 8). В случае повреждения стенки артерии, допускается ушивание дефекта узловым швом.

Таким образом, данный тренажёр имитирует условия, максимально приближенные к интраоперационным, и позволяет отрабатывать технику периадвентициальной и субадвентициальной дисекции сосудов.

Список использованной литературы.

1. Каприн, А.Д. Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, А.О. Шахзадова - Москва, 2021. - 239 с.

2. Кригер, А.Г. Хирургический взгляд на артериальную анатомию поджелудочной железы // Анналы Хирургической Гепатологии. 2021. Т. 26. №3.

3. Bockhorn, М. Arterial en bloc resection for pancreatic carcinoma // The British Journal of Surgery. 2011. T. 98. №1. - C. 86-92.

4. Bockhorn, M. Borderline resectable pancreatic cancer: A consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) // Surgery. 2014. Vol. 155. №6. - P. 977-988.

5. Cai, B. Sub-adventitial divestment technique for resecting artery-involved pancreatic cancer: a retrospective cohort study // Langenbeck's Archives of Surgery. 2021. Vol. 406. Sub-adventitial divestment technique for resecting artery-involved pancreatic cancer. №3. - P. 691-701.

6. Diener, M. K. Periarterial divestment in pancreatic cancer surgery // Surgery. 2021. Vol. 169. №5. - P. 1019-1025.

7. Fancellu, A. The Impact on Survival and Morbidity of Portal-Mesenteric Resection During Pancreaticoduodenectomy for Pancreatic Head Adenocarcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis of Comparative Studies // Cancers. 2020. Vol. 12. The Impact on Survival and Morbidity of Portal-Mesenteric Resection During Pancreaticoduodenectomy for Pancreatic Head Adenocarcinoma. №7. - P. 1976.

8. Griffin, J.F. Pancreatic cancer surgery: past, present, and future / J.F. Griffin, K.E. Poruk, C.L. Wolfgang - Текст: непосредственный. // Chinese Journal of Cancer Research=Chung-Kuo Yen Cheng Yen Chiu. 2015. T. 27. Pancreatic cancer surgery. №4. - C. 332-348.

9. Hirota, M. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique // The American Journal of Surgery. 2010. Vol. 199. №5. - P. 65-68.

10. Jablonska, B. Vascular Resection in Pancreatectomy-Is It Safe and Useful for Patients with Advanced Pancreatic Cancer? / B. Jablonska, R. Krol, S. Mrowiec - Text: direct // Cancers. 2022. Vol. 14. №5. - P. 1193.

11. Tempero, M.A. Pancreatic Adenocarcinoma, Version 2.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology // Journal of the National Comprehensive Cancer Network: JNCCN. 2021. T. 19. №4. - C. 439-457.

Изобретение относится к учебным моделям и тренажёрам и может использоваться в абдоминальной хирургии. Тренажёр для обучения техническим приемам периадвентициальной, субадвентициальной диссекции и пластики артерий включает фиксированный 2% формалином органокомплекс брюшной полости с установленными канюлями в устья чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. В канюли установлены ПВХ трубки, которые соединяют шприц Жане и манометр. Тренажёр позволяет реалистично воспроизвести условия выполнения хирургических приемов на артериях гепатопанкреатобилиарной области и отработать технику выполнения периадвентициальной и субадвентициальной диссекции общей печеночной и верхней брыжеечной артерий. 5 ил.

Тренажёр для обучения техническим приемам периадвентициальной, субадвентициальной диссекции и пластики артерий при местно распространенных опухолях гепатопанкреатобилиарной области, отличающийся тем, что включает фиксированный 2% формалином органокомплекс брюшной полости с установленными канюлями в устьях чревного ствола и верхней брыжеечной артерии и присоединенными к ним манометром для измерения давления и шприцами Жане для наполнения сосудов окрашенным физиологическим раствором и имитации артериального давления.