Способ повышения радикальности хирургического лечения детей с местнораспространенной формой нейробластомы Российский патент 2023 года по МПК A61B17/94 A61B17/00 A61B18/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии, и может быть использовано в различных областях хирургии при оперативном лечении пациентов с опухолевым вовлечением магистральных сосудов и их ветвей, а также при микрохирургической пластике сосудов торакоабдоминальной локализации.

Нейробластома – гетерогенная солидная опухоль детского возраста, наиболее часто поражающая забрюшинное пространство. Местнораспространенные формы нейробластом характеризуются вовлечением магистральных сосудов, таких как аорта и нижняя полая вена, и их ветвей в опухолевый процесс. Для оценки вовлеченности структур в опухоль проводится оценка факторов риска IDRF (Image Defined Risk Factors) по данным визуализации.

Вопрос объема и безопасности проведения радикального хирургического вмешательства у пациентов с нейробластомой до сих пор является дискутабельным. Известен способ радикального удаления опухоли, значимо улучшающий как локальный контроль, так и общую выживаемость у пациентов с некоторыми формами нейробластом (La Quaglia M.P., Kushner B.H., Su W., Heller G., Kramer K., Abramson S., et al. The impact of gross total resection on local control and survival in high-risk neuroblastoma. J. Pediatr. Surg. 2004; 39: 412-417; von Schweinitz D, Hero B., Berthold F. The impact of surgical radicality on outcome in childhood neuroblastoma. Eur. J. Pediatr. Surg. 2002; 12: 402-409). Особенностью данной опухоли является возможность её фрагментирования во время хирургического вмешательства, что не влияет на прогноз заболевания, независимо от гистологического типа, стадии и группы риска. При этом для повышения радикальности используется широкий спектр энергетических девайсов, таких как монополярная и биполярная коагуляция и другие.

Для выполнения оперативных вмешательств с местнораспростаненной нейробластой у пациентов детской популяции, учитывая небольшие размеры магистральных сосудов и их ветвей с целью минимизации травмы ключевых висцеральных ветвей магистральных сосудов, возникает потребность в снижении частоты использования энергетических девайсов. Применение известных оперативных приемов имеет ряд существенных недостатков в онкологической хирургической практике у детей, в частности, в виде повышения риска кровоточивости и объема суммарной кровопотери, снижения радикальности операции с формированием ранних рецидивов опухоли. Все вышеизложенное требует разработки подходов к прецизионному интраоперационному выделению сосудов, влекущему улучшение клинических результатов операции и снижение частоты интраоперационных осложнений.

Технический результат заключается в способе повышения радикальности хирургического лечения детей с местнораспространенной формой нейробластомы за счет прецизионной мобилизации магистральных сосудов и их ветвей из толщи опухоли.

Технический результат достигается тем, что в ходе операции осуществляют циркулярное нетравматичное выделение внутриопухолевых кровеносных сосудов в направлении от аорты к периферии при помощи ультразвукового деструктра с сохранением адвентициальной оболочки, при этом прецизионность обепечивают комбинированным применением техники «холодных ножниц» и операционного микроскопа с одновременной фрагментацией опухоли; после чего осуществляют диссекцию фрагментированной опухоли.

Способ осуществляется следующим образом: на первом этапе выполняется доступ в забрюшинное пространство через латеральный канал со стороны локализации опухоли, либо с обеих сторон; на втором этапе осуществляется циркулярное выделение сосуда при помощи комбинированного применения «холодных ножниц» и операционного микроскопа и нетравматичного доступа к стенке кровеносного сосуда в толще новообразования с использованием ультразвукового деструктора, что позволяет сохранить адвентициальную оболочку сосуда и его целостность, с одновременной фрагментацией опухоли; на третьем этапе проводится диссекция опухоли от магистрального сосуда к периферическим ветвям с выполнением на четвертом этапе завершающей ревизии, установки дренажа, ушивания раны.

Описанный способ подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка Н., 2 лет, с диагнозом «Нейробластома забрюшинного пространства, 4 стадия по INSS (метастатическое поражение костного мозга, теменных, бедренных костей, Th11-Th12 позвонков), М стадия по INRGSS, группа высокого риска, делеция 11q23. Терапия по протоколу NB-2004» проходила лечение в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии, выполненной после неоадъювантной полихимиотерапии выявлено, что в опухолевый процесс вовлечена аорта, сосуды обеих почек, чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, вплоть до корня брыжейки тонкой кишки. Также опухоль инфильтрирует ворота печени. Принято решение о выполнении радикального удаления опухоли. Пациентке выполнена поперечная лапаротомия. При ревизии и пальпации отмечается объемное образование в забрюшинной области протяженностью от диафрагмы по ходу аорты, в область гепатодуаденальной связки, в аортокавальном промежутке ниже проекции почечных сосудов. Мобилизована нисходящая ободочная кишка, выполнен доступ в забрюшинное пространство слева. Прецизионно, при помощи электронного микроскопа и «холодных ножниц», из опухоли циркулярно выделены от аорты к периферии: левая почечная, правая почечная артерия, мобилизована и взята на держалку левая почечная вена, место конфлюенса почечных артерий и аорты обработаны ультразвуковым деструктором. Опухоль мобилизована от поджелудочной железы, левой ножки диафрагмы, тканей забрюшинного пространства. Прецизионно из опухолевой ткани со значительными техническими трудностями, в связи с выраженным опухолевым и рубцовым процессом, острым путем и с помощью ультразвукового деструктора выделены все висцеральные ветви аорты: верхняя брыжеечная артерия, чревный ствол со всеми ветвями: общая печеночная артерия, селезеночная артерия, левая желудочная артерия. Мобилизована и отведена от опухоли гепатодуоденальная связка. Опухоль удалена фрагментированием макроскопически полностью – более 98%, оставшийся компонент опухоли представлен рубцовыми тканями по ходу аорты и нижней полой вены. Интраоперационная кровопотеря минимальная. На 15 сутки после операции ребенок выписан из отделения хирургии для продолжения терапии.

Пример 2. Пациент П., 5 лет с диагнозом «Нейробластома левого надпочечника с метастатическим поражением шейных, надключичных, подключичных, параэзофагеальных лимфузлов, лимфузлов верхнего средостения, левого легкого, костного мозга с возможным прорастанием в левую почку, INSS 4, INRGSS M, IV стадия. N-MYC-позитивная 1р-негативная. Высокая группа риска».

По данным мультиспиральной компьютерной томографии брюшной полости выявлено вовлечение брюшного отдела аорты (подковообразно охвачена), чревного ствола, начального отдела верхней брыжеечной артерии, обоих почечных ножек.

Ребенку выполнено радикальное удаление опухоли. Выполнена поперечная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости выявлены множественные гипертрофированные уплотненные лимфатические узлы в брыжейке тонкой кишки размерами от 10х10 до 20х80мм. Лимфатические узлы образуют конгломераты, отмечающиеся вдоль брыжейки тощей и подвздошной кишки. В забрюшинном пространстве слева и справа от срединной линии пальпируются плотные неподвижные образования, располагающиеся в области ворот левой почки, правых почечных сосудов. Справа от головки поджелудочной железы пальпируется плотное образование, распространяющееся позади гепатодуоденальной связки, вдоль верхнего края перешейка и тела поджелудочной железы, тесно прилежащее к общей печеночной артерии, чревному стволу. Другие органы брюшной полости без патологических изменений. Один из увеличенных узлов (20х30мм) подвергнут срочному гистологическому исследованию, по результатам которого установлено, что лимфатический узел тотально замещен тканью нейробластомы без признаков лечебного патоморфоза.

Мобилизована нисходящая ободочная кишка, вскрыто забрюшинное пространство слева. Выражен рубцовый процесс. В условиях перманентной гепаринизации начата прецизионная мобилизация опухоли из окружающих анатомических структур при помощи операционного микроскопа, «холодных ножниц» и ультразвукового деструктора. Из опухолевых тканей мобилизована и выделена левая почечная вена, артерия без скелетизации адвентициальной оболочки. Удалены опухолевые узлы над и под структурами почечной ножки, распространяющиеся на ткань левого надпочечника. Вскрытие забрюшинного пространства справа. Далее мобилизована опухоль вдоль нижней полой вены, переходящая вдоль правой почечной вены на ворота правой почки. Образование удалено. Визуализированы устья верхней и нижней брыжеечной артерий без детальной скелетизации в связи с отсутствием тесного контакта с компонентами опухоли. С техническими трудностями мобилизовано образование у головки поджелудочной железы. Лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, в том числе 2 лимфатических узла группы 12р удалены. Опухоль отделена от задней поверхности воротной вены, верхнего края поджелудочной железы с выделением на непротяженном участке общей печеночной артерии. Образование мобилизовано от верхней поверхности чревного ствола, удалено субтотально с целью избежать травматизации паренхимы поджелудочной железы. Следующим этапом выполнено последовательное прецизионное удаление гипертрофированных лимфатических узлов и их конгломератов в брыжейке тонкой кишки. Согласно макроскопической оценке удалено более 95% опухоли. При контрольном интраоперационном ультразвуковом исследовании подтверждены состоятельные артериальный и венозный кровотоки в обеих почках, афферентный и эфферентные кровотоки в печени. Интраоперационная кровопотеря минимальная.

Ребенок выписан на 8 сутки после операции из отделения хирургии для продолжения химиотерапевтического лечения.

Исследование проведено в соответствии с действующими нормативными-правовыми и этическими требованиями, предъявляемыми к клиническим исследованиям с участием детей (Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. №323-ФЗ в действующей редакции, Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.04.2016 г. №200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики») и одобрены Независимым этическим комитетом.

Таким образом, применение описанного способа хирургическоголечения позволяет повысить радикальность операции и снизить травматичность её выполнения при местнораспространенной нейробластоме забрюшинного пространства у детей за счет прецизионной мобилизации магистральных сосудов и их ветвей из опухоли.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии и онкологии. В ходе операции осуществляют циркулярное нетравматичное выделение внутриопухолевых кровеносных сосудов в направлении от аорты к периферии при помощи ультразвукового деструктора с сохранением адвентициальной оболочки. При этом прецизионность обеспечивают комбинированным применением техники «холодных ножниц» и операционного микроскопа с одновременной фрагментацией опухоли. После чего осуществляют диссекцию фрагментированной опухоли. Способ позволяет повысить радикальность резекции, улучшить клинические результаты и снизить частоту интраоперационных осложнений за счет прецизионной мобилизации магистральных сосудов и их ветвей из опухоли. 2 пр.

Способ повышения радикальности хирургического лечения детей с местнораспространенной формой нейробластомы, заключающийся в том, что в ходе операции осуществляют циркулярное нетравматичное выделение внутриопухолевых кровеносных сосудов в направлении от аорты к периферии при помощи ультразвукового деструктора с сохранением адвентициальной оболочки, при этом прецизионность обеспечивают комбинированным применением техники «холодных ножниц» и операционного микроскопа с одновременной фрагментацией опухоли; после чего осуществляют диссекцию фрагментированной опухоли.