СПОСОБ АТРАВМАТИЧНОГО ТОТАЛЬНОГО УДАЛЕНИЯ ВНУТРИМОЗГОВОЙ ГИДАТИДОЗНОЙ ЭХИНОКОККОВОЙ КИСТЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА Российский патент 2025 года по МПК A61B17/16 A61B34/20 A61M5/178 

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии.

Эхинококкоз человека является зоонозом (болезнью, передаваемой от животных человеку, вызываемой паразитами, а именно ленточными червями рода Echinococcus). Эхинококкоз является одним из наиболее опасных зооантропогельминтозов. Эти заболевания характеризуются длительным хроническим течением, тяжелыми органными и системными нарушениями, обширностью поражения, приводящими к инвалидности и нередко - к гибели больного. Возбудителем эхинококкоза, как известно, является цепень Echinococcus granulosus, который паразитирует у плотоядных животных. Промежуточные хозяева паразита - человек и сельскохозяйственные животные. При этом человека можно рассматривать в качестве своеобразного биологического тупика в развитии паразита. По данным ВОЗ ежегодно от эхинококкоза умирает 1 млн человек. Существуют 4 формы эхинококкоза: кистозный эхинококкоз, известный также как гидатидная болезнь, или гидатидоз, развивающийся в результате инфицирования видом Echinococcus granulosus; альвеолярный эхинококкоз, развивающийся в результате инфицирования Е. multilocularis; две формы неотропического эхинококкоза: поликистозный эхинококкоз, развивающийся в результате инфицирования Е. vogeli; и монокистозный эхинококкоз, вызываемый Е. oligarthrus. После разрыва или перфорации материнской кисты зародышевые элементы продолжают развитие с образование вторичных эхинококковых кист.Echinococcus granulosus (однокамерный эхинококк) является гельминтом, способным поражать любой орган или ткань человеческого организма. Головной мозг считается достаточно редкой локализацией паразита и вовлекается в патологический процесс в 0,5-2,5% всех случаев этого заболевания и в 0,2% поражения головного мозга сочетаются поражением печени и легких. Радикальное лечение гидатидной кисты - только хирургическое. Операция заключается в тотальном удалении эхинококковой кисты.

На ранних этапах удаление внутримозговой эхинококковой кисты в головном мозге заключалось в пункционном опорожнении кисты (Эхинококкоз: [арх. 14 июня 2021]: Информационный бюллетень.- Женева: ВОЗ, 2020. - 23 марта.) Недостатком метода является в первую очередь неполное удаление кистозного содержимого с сохранением капсулы, что ведет к рецидиву и прогрессированию заболевания. Кроме этого, вскрытие кистозной полости приводит к обсеменению мозга и возникновению новых очагов эхинококкоза. Чрезмерная быстрая эвакуация кистозной жидкости может вызывать в послеоперационном периоде кровотечение из провисших дуральных вен и формирование внутричерепной гематомы.

Существовал также метод удаления гидатидозной кисты с вскрытием его полости и последующим удалением ее капсулы (Gupta LK, Mirza А, Gulati A, Gulati P. Ruptured Brain Hydatid Cyst. Neurol India. 2021 Jul-Aug;69(4):llll. doi: 10.4103/0028-3886.325350. PMID: 34507473.). Ho вскрытие кистозной полости приводит к обсеменению мозга и возникновению новых очагов эхинококкоза с прогрессированием заболевания.

Наиболее близким способом тотального удаления эхинококкозной кисты является метод Доулинга (Hage Р, Salle Н, Ibrahim I, Khalil W. Hydatid cyst excision using Dowling's technique of hydrodissection. Acta Neurochir (Wien). 2022 Nov;164(l 1):2851-2854. doi: 10.1007/s00701-021-04993-y. Epub 2021 Oct 29. PMID: 34714431.), в котором после трепанации и верификации кисты выполняют ее гидродиссекцию открытым способом. С этой целью используется большой объем физиологического раствора с использованием шприцов и тонких силиконовых и несиликоновых трубочек. Этот метод позволяет путем таких неоднократных манипуляций отслоить стенку кисты от подлежащего мозга и в последующем ее удалить.

Но главным недостатком метода является неконтролируемое повышение давления в шприце и, как следствие, повреждение стенок кисты, что приводит к диссеминации патологического процесса.

Задача (технический результат) предлагаемого изобретения заключается в создании способа атравматичного тотального удаления гидатидозной эхинококковой кисты, предотвращающего рецидив заболевания и исключающего вероятность повторных операций.

Поставленная задача решается тем, что способ атравматичного тотального удаления внутримозговой гидатидозной эхинококковой кисты головного мозга включает трепанацию черепа по площади размером больше размера части кисты, прилегающей к месту трепанационного отверстия, энцефалотомию и гидропрепаровку физиологическим раствором между краем неизмененного мозга и стенкой обнаруженной кисты, отделение кисты и закрытие дефекта твердой мозговой оболочки, после чего укладывают костный лоскут и ушивают мягкие ткани. Согласно предлагаемому изобретению все манипуляции осуществляют под нейронавигационным контролем. Гидропрепаровку физиологическим раствором осуществляют со скоростью 1 мл/сек. После выделения 1\3 площади стенок кисты, опускают головной конец операционного стола на 30 градусов, продолжая гидропрепаровку физиологическим раствором со скоростью 1 мл/сек. Одновременно воздействуют на кисту с поверхности мозга в зоне локализации кисты мануально до полного отделения кисты от мозга, гидропрепаровку прекращают, удаляют кисту.

Экспериментально установлено, что при скорости гидропрепаровки 1 мл/сек обеспечивается сохранение целостности капсулы и бережное отделение стенок капсулы от неизмененного головного мозга. Опускание головного конца операционного стола на 30 градусов после выделения 1\3 площади стенок кисты в сочетании с продолжающейся гидропрепаровкой физиологическим раствором с прежней скоростью также способствует постепенному отделению стенок капсулы под воздействием ее собственного веса и гидропрепаровки. После выделения 1\3 площади стенок кисты дополнительно осуществляют щадящее мануальное воздействие пульсирующими движениями пальцев хирурга на поверхность головного мозга в зоне кисты, что также способствует отделению кисты и сохранению ее целостности.

Предлагаемое изобретение поясняется фигурами, где на фиг. 1-3 представлены МРТ-томография головного мозга пациентки 3. до операции, на фиг. 4 - мануальное воздействие на кисту с поверхности головного мозга в зоне локализации кисты, на фиг. 5 - удаленная эхинококковая киста без повреждения капсулы, на фиг. 6 - МРТ-томография головного мозга пациентки 3. после операции.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Выполняют трепанацию черепа по площади, размер которой больше размера части кисты, прилегающей к месту трепанационного отверстия. Под нейронавигационным контролем осуществляют энцефалотомию и гидропрепаровку физиологическим раствором между краем неизмененного мозга и стенкой обнаруженной кисты. Гидропрепаровку осуществляют со скоростью 1 мл/сек. Под действием физиологического раствора происходит бережное отделение стенок капсулы от неизмененного головного мозга. Экспериментально установлено, что гидропрепаровка со скоростью менее 1 мл/сек может не привести к отделению стенок капсулы кисты, а при скорости более 1 мл/сек возможно повреждение стенок кисты, что приведет к диссеминации патологического процесса. После выделения 1\3 площади стенок кисты, опускают головной конец операционного стола на 30 градусов, продолжая гидропрепаровку физиологическим раствором со скоростью 1 мл/сек. При таком угле наклона к воздействию физиологического раствора присоединяется воздействие собственного веса кисты, и отделение капсулы кисты происходит быстрее, при этом исключается вероятность повреждения ее стенок. Для усиления эффекта одновременно воздействуют на кисту с поверхности головного мозга в зоне локализации кисты мануально до полного отделения кисты от мозга. Мануальное воздействие осуществляют пульсирующими движениями пальцев хирурга. После полного отделения кисты от неповрежденного головного мозга гидропрепаровку прекращают и удаляют кисту. Закрывают дефект твердой мозговой оболочки, после чего укладывают костный лоскут и ушивают мягкие ткани.

Промышленная применимость предлагаемого способа подтверждается клиническим примером.

Клинический пример.

Пациентка З. 5 лет, поступила в отделение нейрохирургии Государственной Новосибирской Областной Клинической Больницы (ГНОКБ) 25.01.24 г для проведения планового оперативного вмешательства, направленного на удаление гигантской гидатидозной эхинококковой кисты.

Жалобы при поступлении на головную боль, снижение мышечной силы в левой руке и ноге.

Анамнез: со слов матери 10 ноября 2023 года девочка госпитализирована в детскую больницу города Новосибирска с клиникой полисегментарной пневмонии. При обследовании по результатам КТ грудной клетки обнаружено объемное образование в S4 правого легкого. Признаки медиастинальной лимфаденопатии. Пациентка консультирована фтизиатром - диаскин-тест признаков специфического процесса нет. Ребенок консультирован инфекционистом: нельзя исключить эхинококкоз легких. (AT IgG к Echinococcus granulosus 2,384). Консультирован детским хирургом ГНОКБ, рекомендован перевод в ГНОКБ. При дообследовании (МСКТ органов грудной клетки от 29.11.2023 (Рис. 1) - в Sg3 правого легкого овоидной формы образование размерами 14×9 мм с четкими ровными контурами, неоднородное по структуре с горизонтальным уровнем газ/жидкость дренируемое субсегментарным бронхом. Дистальнее образования сохраняются перибронхиальная консолидация. В периферических отделах Sg4 правого легкого овоидной формы образование размерами 22×16 мм с четкими умеренно неровными контурами, до медиального контура которого прослеживаются просвет мелкого бронха и сосуды. Заключение: Эхинококкоз Sg3,4 правого легкого.

МРТ головного мозга 23.01.2024 (Рис. 2,3,4): В правой лобной доле визуализировано однокамерное образование с минимально утолщенной (до 2 мм) стенкой и гомогенным ликвороподобным содержимым размерами 10,0×6,7×6,8 см (сагиттальный × вертикальный × поперечный). Образование окружено зоной вазогенного отека, распространяющегося на белое вещество лобной, теменной и островковой долей, с явлениями кистозной трансформации прилежащего мозгового вещества. Определяется выраженный эффект объемного воздействия: срединные структуры смещены влево (на уровне прозрачной перегородки) до 12 мм, извилины правого большого полушария и правый боковой желудочек компримированы, правый таламус и правая ножка мозга деформированы с фиксацией крючка правой парагиппокампальной извилины в вырезке намета мозжечка, уплощением дна III-его желудочка и четверохолмия.

Общее состояние пациентки при поступлении удовлетворительное, стабильное. Кожные покровы чистые, обычного цвета. Слизистые розового цвета, язык влажный. Лимфатические узлы не пальпируются, места их пальпации безболезненны. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 100/70, пульс 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, не вздут.Мочеиспускание самостоятельное. Состояние костно-мышечной системы: без видимой патологии.

Неврологический статус: сознание ясное (ШКГ -15 баллов). Зрачки D=S, средних размеров. Фотореакция живая, симметричная. Движения глаз в полном объеме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Бульбарных нарушений нет. Активные движения в конечностях в полном объеме. Мышечная сила справа 5 баллов. Мышечная сила слева 3 балла. Рефлексы D>S. Чувствительных нарушений нет. Менингиальные знаки отрицательные. Координаторные пробы выполняет с интенцией. В позе Ромберга не устойчива.

Лабораторные данные. OAK от 26.01.2024 - лейкоциты - 24.34 10Е9/л, эритроциты - 3.67 10Е12/л, гемоглобин - 90.00 г/л, тромбоциты - 468.00 10Е9/л, гематокрит - 28%, палочкоядерные нейтрофилы- 5%, сегментоядерные нейтрофилы- 82%, моноциты - 3%.

Анализ крови биохимический от 22.01.2024 г: АЛТ - 6.13 ед/л, ед/л., ACT: 18.32 ед/л., амилаза: 38.67 ед/л (28.00 - 100.00)ед/л. билирубин общий: 4.58 мкмоль/л, белок: 74,86 г/л, мочевина: 3.98 ммоль/л., креатинин: 24,86 мкмоль/л., калий: 3.9 ммоль/л., натрий: 140 ммоль/л. С-реактивный белок количественный:20,3 мг/л., глюкоза: 6,1 ммоль/л.

Исследование гемостаза от 22.01.2024 MHO: 0.95 (0.85 - 1.15). АПТВ: 20.30 сек (23.40 - 31.50) сек. Протромбиновое время: 10.60 сек (9.45 - 12.77) сек.

Исследование уровня фибриногена в крови (гемостаз): 506.50 мг/дл (200.00-420.00) мг/дл.

Учитывая жалобы больной, анамнез заболевания, данные неврологического статуса, данные КТ легких и МРТ головного мозга, больной выставлен следующий клинический диагноз: Внутримозговое объемное образование головного мозга в лобно-теменной области справа, более вероятно гигантский гидатидозный эхинококк. Ей было показано оперативное лечение, направленное на удаление объемного образования.

26.01.2024 проведено оперативное лечение: Костно-пластическая трепанация черепа в правой лобно-теменно - височной области. Тотальное удаление гигантской гидатидной (эхинококковой кисты) под нейронавигационным контролем.

Под общим обезболиванием в горизонтальном положении операционного стола больной на спине с поворотом головы влево с предварительной фиксацией головы скобой, осуществлен разрез мягких тканей в правой лобно-височной области. Границы костно-пластической трепанации определены по нейронавигации. Автоматическим трепаном проведена трепанация черепа в правой лобно-височной области. Размеры трепанационного окна превышают размеры гидатидной кисты. Обнажена твердая мозговая оболочка (ТМО). Она вскрыта подковообразно к основанию черепа. При осмотре мозговая ткань напряжена, пульсация вялая, выбухает в костный дефект, извилины сглажены. Под нейронавигационным контролем произведен поиск наиболее тонкого участка мозгового плаща над имеющейся внутримозговой кистой, после энцефалотомии проводилась гидропрепаровка физиологическим раствором. Физиологический раствор вводился со скоростью 1 мл/сек между краем неизмененного мозга и стенкой обнаруженной кисты с использованием одноколбового автоматического инъектора С20 (https://medtehural.ru/oborudovanie/inzhektorv-dlya-kompyuternoj-tomografii).

После выделения 1\3 площади стенок кисты, опустили головной конец операционного стола на 30 градусов, при этом гидропрепаровку продолжали со скоростью 1 мл/сек. Одновременно мануально воздействовали пульсирующими движениями пальцев хирурга на кисту с поверхности головного мозга в зоне локализации кисты, что позволило, не повреждая стенки кисты, атравматично отделить стенки кисты от окружающего мозга, обеспечив выделение и рождение гидатидной кисты без повреждения ее стенок (фиг. 4, 5). Гемостаз. Швы на ТМО. Костный лоскут уложен на место, фиксирован с помощью титановыми мини пластинками. Швы послойно. Швы на кожу. Повязка.

После экстубации неврологический статус на дооперационном уровне. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Значительный регресс неврологической симптоматики к 3 суткам, полная активизация на 4 сутки после операции.

Выполнен МСКТ контроль головного мозга с контрастом на 1-е сутки после операции (Фиг. 6). Отмечается тотальное удаление гидатидной кисты. Послеоперационные изменения мозговой ткани. Смещение срединных структур уменьшилось.

Результаты гистологического исследования удаленной кисты: представлена хитиновая оболочка паразитарной кисты (положительно окрашенной на PAS) и единичными протосколексами эхинококка.

Тканевая реакция на паразитарную кисту: фрагменты ткани вещества головного мозга с неравномерным перицеллюлярным отеком, очаговыми кровоизлияниями, выраженной макрофагальной реакцией, участками грануляций и участком разрастания грубоволокнистой фиброзной ткани с воспалительной лимфоидной инфильтрацией, и многоядерными клетками (тканевая реакция на паразитарную кисту), местами встречаются единичные протосколексы эхинококка.

09.02.2024 пациентка выписана на амбулаторное лечение. Неврологический статус при выписке: Зрачки D=S, средних размеров. Фотореакция живая, симметричная. Движения глаз в полном объеме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Бульбарных нарушений нет. Активные движения в конечностях в полном объеме. Мышечная сила справа 5 баллов. Мышечная сила слева в ноге 5 баллов. В левой руке - 5 баллов. Рефлексы D=S. Чувствительных нарушений нет. Менингиальные знаки отрицательные. Швы сняты. Заживление первичным натяжением.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии. Производят трепанацию черепа по площади размером больше размера части эхинококковой кисты, прилегающей к месту трепанационного отверстия. Выполняют энцефалотомию и отделение стенки эхинококковой кисты от края неизмененного мозга путем гидропрепаровки физиологическим раствором со скоростью 1 мл/с. При этом после выделения 1/3 площади стенок эхинококковой кисты головной конец операционного стола опускают на 30°, продолжая гидропрепаровку физиологическим раствором со скоростью 1 мл/с. Одновременно воздействуют на эхинококковую кисту с поверхности мозга в зоне локализации кисты мануально до отделения кисты от мозга. Гидропрепаровку прекращают. Удаляют кисту. Закрывают дефект твердой мозговой оболочки. Укладывают костный лоскут и ушивают мягкие ткани. Все манипуляции осуществляют под нейронавигационным контролем. Способ позволяет выполнить атравматичное тотальное удаление гидатидозной эхинококковой кисты головного мозга, предотвратить рецидив заболевания и исключить вероятность повторных операций. 6 ил., 1 пр.

Способ атравматичного тотального удаления внутримозговой гидатидозной эхинококковой кисты головного мозга, включающий трепанацию черепа по площади размером больше размера части эхинококковой кисты, прилегающей к месту трепанационного отверстия, энцефалотомию и отделение стенки эхинококковой кисты от края неизмененного мозга путем гидропрепаровки физиологическим раствором, отличающийся тем, что все манипуляции осуществляют под нейронавигационным контролем, гидропрепаровку физиологическим раствором осуществляют со скоростью 1 мл/с, при этом после выделения 1/3 площади стенок эхинококковой кисты головной конец операционного стола опускают на 30°, продолжая гидропрепаровку физиологическим раствором со скоростью 1 мл/с, одновременно воздействуют на эхинококковую кисту с поверхности мозга в зоне локализации кисты мануально до отделения кисты от мозга, гидропрепаровку прекращают, удаляют кисту, закрывают дефект твердой мозговой оболочки, укладывают костный лоскут и ушивают мягкие ткани.