Способ хирургического лечения идиопатического сквозного макулярного разрыва большого диаметра Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 A61B3/125 A61B3/14 A61K35/19 A61P27/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения идиопатического сквозного макулярного разрыва большого диаметра.

Идиопатические макулярные разрывы являются одной из причин резкого снижения остроты зрения. Чаще данная патология встречается у лиц старшей возрастной группы. Эффективность хирургического лечения заболевания достигает 80-95% в зависимости от клинико-анатомических характеристик заболевания. Сквозные идиопатические макулярные разрывы большого диаметра имеют наиболее неблагоприятный прогноз, что связано с высоким риском послеоперационных рецидивов [Величко П.Б., Фабрикантов О.Л. Результаты хирургического лечения сквозных макулярных разрывов различного диаметра Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2011. Витреоретинальная патология https://eyepress.ru/material/rezul-taty-khirurgichesko-lecheniya-skvoznykh-makulyarnykh-razryvov-razlichnogo-diametra)].

Стандартное хирургическое лечение макулярного разрыва включает проведение витрэктомии, удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ), тампонаду витреальной полости газом [Kelly N., Wendel R. Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study // Arch Ophthalmol. 1991;109:654-9; Benson W., Cruickshanks K., Fong D., Williams G., Bloome M, Frambach D. et al. Surgical management of macular holes: A report by the American Academy of Ophthalmology // Ophthalmology. 2001; 108:1328-35]. К его недостаткам относится высокий риск не закрытия разрыва.

С целью повышения эффективности хирургического лечения макулярных разрывов разработаны различные способы закрытия макулярного разрыва путем проведения различных манипуляций с ВПМ. Например, технология перевернутого лоскута ВМП, когда фрагмент ВПМ вокруг разрыва отсепаровывают по кругу, сохраняя при этом адгезию ВПМ с сетчаткой по краю разрыва, и образовавшийся свободный край ВПМ переворачивают и укладывают его на макулярный разрыв, закрывая его таким образом [Патент на изобретение RU 2563452; Mahalingam P., Sambhav К. Surgical outcomes of inverted internal limiting membrane flap technique for large macular hole // Indian J Ophthalmol. Oct 2013; 61(10): 601-603; Michalewska Z., Michalewski J., Adelman R., Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes // Ophthalmology. 2010 Oct; H7(10):2018-25]. Основным недостатком способа с использованием перевернутого лоскута ВПМ, а также его модификаций является высокая мобильность лоскута, что может повлечь его дислокацию.

Ближайшим аналогом предложенного способа является способ хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва с применением донорской десцеметовой мембраны. Макулярный разрыв закрывают фрагментом десцеметовой мембраны донорской роговицы с формой, повторяющей форму разрыва, размерами, не менее чем на 1,0 мм превышающими размеры разрыва, определенные по данным предоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ). Фрагмент десцеметовой мембраны центрируют относительно макулярного разрыва, таким образом, чтобы он перекрывал площадь разрыва не менее чем на 0,5 мм со всех сторон. Затем на макулярную область наносят одну каплю аутологичной АСР сыворотки с целью фиксации трансплантата [Патент на изобретение RU 2786140, 19.12.2022]. Недостатками данного способа является необходимость использования донорской роговицы для получения лоскута десцеметовой оболочки, риск повреждения трансплантата в процессе имплантации внутрь глаза, отсутствие механизма точной разметки необходимых размеров лоскута, что способствует появлению погрешностей при выкраивании лоскута.

Задачей изобретения является разработка эффективного способа закрытия сквозного макулярного разрыва диаметром более 700 мкм.

Техническим результатом заявляемого способа является снижение риска рецидивирования макулярного разрыва.

Технический результат достигается за счет того, что сквозной макулярный разрыв укрывают лоскутом нейросенсорной сетчатки, выкроенным в бессосудистой зоне верхне-носовой сосудистой аркады на средней периферии сетчатки по предварительно виртуально созданному шаблону для зоны покрытия макулярного разрыва с последующим покрытием лоскута нейросенсорной сетчатки аутологичной кондиционированной плазмой крови (АСР).

Разметка на дооперационном этапе лоскута-шаблона позволяет с высокой точностью определить и разметить необходимые размеры лоскута нейросенсорной сетчатки, необходимый для пересадки, что повышает точность и упрощает выкраивание необходимого лоскута на интраоперационном этапе. Наложение ОКТ-А снимков на изображение глазного дна позволяет лучше визуализировать границы разрыва, что увеличивает точность разметки лоскута-шаблона. Отступ на 1/4 диаметра разрыва от его края дает возможность учесть послеоперацинное сокращение размеров лоскута нейросенсорной сетчатки, что также снижает риск рецидива разрыва. Локализация выкраиваемого лоскута в верхних отделах сетчатки позволяет снизить риск развития отслойки сетчатки в послеоперационном периоде. Перечисленные выше приемы позволяют снизить риск рецидива СМР, используя при этом минимально необходимый размер лоскута нейросенсорной сетчатки.

Способ осуществляют следующим образом.

До операции выполняют оптическую когерентную томографию сетчатки в режиме ангиографии (ОКТ-А). При помощи лазерной навигационной системы Navilas выполняют наложение фронтального ОКТ-А изображения на фото глазного дна. Затем виртуально выполняют разметку лоскута-шаблона нейросенсорной сетчатки для покрытия области макулярного разрыва с отступом от края разрыва на ^1/4 диаметра разрыва в наибольшем меридиане и перемещение размеченного лоскута-шаблона в бессосудистую зону верхне-носовой сосудистой аркады на средней периферии сетчатки. После этого, в соответствии с разметкой, намечают границы лоскута нейросенсорной сетчатки с помощью лазерных коагулятов с диаметром 110-150 мкм, расположенных вплотную друг к другу с мощностью, достаточной для получения коагулятов 2 степени. На интраоперационном этапе выполняют витрэктомию, выкраивают размеченный лоскут по внутреннему краю лазерных коагулятов, покрывают им область сквозного макулярного разрыва, вводят на поверхность лоскута перфторорганическое соединение (ПФОС), совмещают центр лоскута с центром сквозного макулярного разрыва, помещают на лоскут аутологичную кондиционированную плазму крови, удаляют ПФОС и тампонируют витреальную полость с помощью газо-воздушной смеси.

Использована известная градация степени лазерных коагулятов (Велиева И.А., Сурнина З.В. Показания к применению лазерной коагуляции сетчатки влечении ретиношизиса и регматогенной отслойки сетчатки. Вестник офтальмологии. 2020; 136(6):50-56).

Данный способ был использован при проведении хирургического лечения 5 пациентов, у всех пациентов наблюдалось закрытие макулярного разрыва после проведенного вмешательства, интраоперационных осложнений не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без особенностей, острота зрения пациентов улучшилась, макулярный разрыв был закрыт на всем сроке наблюдения (2 мес), в том числе после полного рассасывания газо-воздушной смеси.

Способ иллюстрируется клиническими примерами.

Клинический пример 1.

Пациентка М., 69 лет, поступила с диагнозом сквозной макулярный разрыв, артифакия левого глаза. Максимальная корригированная острота зрения левого глаза (МКОЗ) 0,1. По данным ОКТ диаметр разрыва 713 мкм. В день операции при помощи лазерной навигационной системы Navilas выполнили разметку выкраиваемого лоскута. Для этого сперва наложили фронтальное ОКТ-А изображение левого глаза на фото глазного дна с целью улучшения визуализации зоны разрыва. Затем виртуально выполнили разметку лоскута-шаблона нейросменсорной сетчатки с отступом от края разрыва на 1/4 диаметра разрыва в наибольшем меридиане и переместили размеченный лоскут-шаблон в бессосудистую зону верхне-носовой сосудистой аркады на средней периферии сетчатки. После этого, в соответствии с разметкой, наметили границы лоскута нейроэпителия с помощью лазерных коагулятов с диаметром ПО мкм, расположенных вплотную друг к другу. На интраоперационном этапе выполнили субтотальную витрэктомию, удаление внутренней пограничной мембраны вокруг макулярного разрыва, после чего выкроили размеченный лоскут по внутреннему краю лазерных коагулятов, покрыли им область сквозного макулярного разрыва, ввели на поверхность лоскута ПФОС, совместили центр лоскута с центром сквозного макулярного разрыва, поместили на лоскут аутологичную кондиционированную сыворотку АСР, удалили ПФОС и осуществили воздушную тампонаду витреальной полости (перфторпропан 12%). Через 2 месяца после операции МКОЗ составила 0,25; по данным офтальмоскопии и ОКТ диагностировано полное анатомическое закрытие макулярного разрыва, адаптация аутотрансплантата в зоне разрыва. Таким образом, предложенный способ обеспечивает полное анатомическое закрытие сквозного макулярного разрыва и отсутствие необходимости повторного хирургического вмешательства из-за рецидивирования.

Клинический пример 2.

Пациент К., 73 года, поступил с диагнозом рецидив сквозного макулярного разрыва, артифакия правого глаза. МКОЗ составила 0,05. По данным ОКТ диаметр разрыва 835 мкм. В день операции при помощи лазерной навигационной системы Navilas выполнили разметку выкраиваемого лоскута. Для этого сперва наложили фронтальное ОКТ-А изображение правого глаза на фото глазного дна с целью улучшения визуализации зоны разрыва. Затем виртуально выполнили разметку лоскута-шаблона нейросенсорной сетчатки с отступом от края разрыва на 1/4 диаметра разрыва в наибольшем меридиане и переместили размеченный лоскут-шаблон в бессосудистую зону верхненосовой сосудистой аркады на средней периферии сетчатки. После этого, в соответствии с разметкой, наметили границы лоскута нейросенсорной сетчатки с помощью лазерных коагулятов с диаметром 130 мкм, расположенных вплотную друг к другу. На интраоперационном этапе выполнили субтотальную витрэктомию, после чего выкроили размеченный лоскут по внутреннему краю лазерных коагулятов, покрыли им область сквозного макулярного разрыва, ввели на поверхность лоскута ПФОС, совместили центр лоскута с центром сквозного макулярного разрыва, поместили на лоскут аутологичную кондиционированную плазму крови, удалили ПФОС и тампонировали витреальную полость с помощью газовоздушной смеси (перфторпропан 12%). Через 2 месяца после операции МКОЗ составила 0,2; по данным офтальмоскопии и ОКТ диагностировано полное анатомическое закрытие макулярного разрыва, адаптация аутотрансплантата в зоне разрыва. Таким образом, предложенный способ обеспечивает полное анатомическое закрытие сквозного макулярного разрыва и отсутствие необходимости повторного хирургического вмешательства.

Клинический пример 3.

Пациент Л., 65 года, поступил с диагнозом рецидив сквозного макулярного разрыва, артифакия правого глаза. МКОЗ составила 0,1. По данным ОКТ диаметр разрыва 793 мкм. В день операции при помощи лазерной навигационной системы Navilas выполнили разметку выкраиваемого лоскута. Для этого сперва наложили фронтальное ОКТ-А изображение правого глаза на фото глазного дна с целью улучшения визуализации зоны разрыва. Затем виртуально выполнили разметку лоскута-шаблона нейросенсорной сетчатки с отступом от края разрыва на 1/4 диаметра разрыва в наибольшем меридиане и переместили размеченный лоскут-шаблон в бессосудистую зону верхненосовой сосудистой аркады на средней периферии сетчатки. После этого, в соответствии с разметкой, наметили границы лоскута нейросенсорной сетчатки с помощью лазерных коагулятов с диаметром 150 мкм, расположенных вплотную друг к другу. На интраоперационном этапе выполнили субтотальную витрэктомию, после чего выкроили размеченный лоскут по внутреннему краю лазерных коагулятов, покрыли им область сквозного макулярного разрыва, ввели на поверхность лоскута ПФОС, совместили центр лоскута с центром сквозного макулярного разрыва, поместили на лоскут аутологичную кондиционированную плазму крови, удалили ПФОС и тампонировали витреальную полость с помощью газовоздушной смеси (перфторпропан 12%). Через 2 месяца после операции МКОЗ составила 0,3; по данным офтальмоскопии и ОКТ диагностировано полное анатомическое закрытие макулярного разрыва, адаптация аутотрансплантата в зоне разрыва.

Таким образом, предложенный способ обеспечивает полное анатомическое закрытие сквозного макулярного разрыва, предупреждение рецидивирования и отсутствие необходимости повторного хирургического вмешательства.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения идиопатического сквозного макулярного разрыва большого диаметра. До операции выполняют оптическую когерентную томографию сетчатки в режиме ангиографии (ОКТ-А). При помощи лазерной навигационной системы Navilas выполняют наложение фронтального ОКТ-А изображения на фотографию глазного дна. Затем виртуально выполняют разметку лоскута-шаблона нейросенсорной сетчатки для покрытия области макулярного разрыва с отступом от края разрыва на 1/4 диаметра разрыва в наибольшем меридиане. Перемещают размеченный лоскут-шаблон в бессосудистую зону верхне-носовой сосудистой аркады на средней периферии сетчатки. После этого, в соответствии с разметкой, намечают границы лоскута нейросенсорной сетчатки с помощью лазерных коагулятов с диаметром 110-150 мкм, расположенных вплотную друг к другу с мощностью, достаточной для получения коагулятов 2 степени. На интраоперационном этапе выполняют витрэктомию. Выкраивают размеченный лоскут по внутреннему краю лазерных коагулятов, покрывают им область сквозного макулярного разрыва. Вводят на поверхность лоскута перфторорганическое соединение (ПФОС). Совмещают центр лоскута с центром сквозного макулярного разрыва. Помещают на лоскут аутологичную кондиционированную плазму крови. Удаляют ПФОС и тампонируют витреальную полость с помощью газовоздушной смеси. Изобретение обеспечивает полное анатомическое закрытие сквозного макулярного разрыва, предупреждение рецидивирования и отсутствие необходимости повторного хирургического вмешательства. 3 пр.

Способ хирургического лечения идиопатического сквозного макулярного разрыва большого диаметра, включающий витрэктомию, удаление внутренней пограничной мембраны, укрытие зоны разрыва лоскутом, фиксацию лоскута аутологичной сывороткой АСР, воздушную тампонаду витреальной полости, отличающийся тем, что до операции выполняют оптическую когерентную томографию сетчатки в режиме ангиографии (ОКТ-А), при помощи лазерной навигационной системы Navilas выполняют наложение фронтального ОКТ-А изображения на фото глазного дна, виртуально выполняют разметку лоскута-шаблона нейросенсорной сетчатки для покрытия области макулярного разрыва с отступом от края разрыва на 1/4 диаметра разрыва в наибольшем меридиане и перемещение размеченного лоскута-шаблона в бессосудистую зону верхне-носовой сосудистой аркады на средней периферии сетчатки, а затем в соответствии с разметкой намечают границы лоскута нейросенсорной сетчатки с помощью лазерных коагулятов с диаметром 110-150 мкм, расположенных вплотную друг к другу с мощностью, достаточной для получения коагулятов 2 степени, на интраоперационном этапе выполняют витрэктомию, выкраивают размеченный лоскут по внутреннему краю лазерных коагулятов, покрывают им область сквозного макулярного разрыва, вводят на поверхность лоскута перфторорганическое соединение (ПФОС), совмещают центр лоскута с центром сквозного макулярного разрыва, после фиксации лоскута аутологичной сывороткой АСР удаляют ПФОС.