Способ лечения макулярной дегенерации с применением аутотранслокации пигментного эпителия сетчатки Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть применено в лечении макулярной дегенерации различной.

Антиангиогенная терапия революционно изменила подходы к лечению неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Многолетняя реальная клиническая практика подтвердила полученные в регистрационных многоцентровых исследованиях данные о высокой функциональной эффективности этого метода лечения. При своевременном обращении пациента за медицинской помощью и соблюдении им приверженности лечению антиангиогенная терапия способна приводить к повышению зрения и длительное время сохранять достигнутое улучшение. При позднем первичном обращении к офтальмологу нередко диагностируется исход заболевания в виде сформировавшегося под сетчаткой макулярной зоны субретинального фиброза (СРФ). Такое состояние порой развивается и при несоблюдении оптимального режима антиангиогенной терапии. В обоих случаях дальнейшее интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза нецелесообразно. При этом в макулярной зоне формируются выраженные морфо-функциональные изменения в виде поражения хориокапиллярного слоя сосудистой оболочки и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), что исключает нормальную трофику и физиологию нейросенсорной сетчатки (НСС). Вследствие длительно существующего патологического процесса происходят вторичные атрофические изменения самой НСС.

Общепринятого метода лечения субретинального макулярного фиброза, способного приводить к улучшению зрения, в настоящее время не существует.

В 1991 году G. Payman описал операцию, компенсирующую описанные морфо-структурные нарушения, развивающиеся при осложненной неоваскулярной ВМД, – траслокация в макулу интактного аутологичного пигментного эпителия на полнослойном свободном лоскуте сосудистой оболочки с периферии сетчатки [1]. Классическими показаниями к этому вмешательству являются свежее обширное макулярное субретинальное кровоизлияние и фовеолярный разрыв пигментного эпителия, при которых вторичные атрофические изменения НСС незначительны, и функциональный прогноз хирургии лучше [2, 3]. При субретинальном фиброзе в исходе неоваскулярной ВМД прогноз улучшения зрения намного хуже вследствие описанных вторичных атрофических изменений НСС, из-за чего аутотранслокация ПЭС применяется реже [4, 5].

Известен способ хирургического лечения неваскулярной макулярной дегенерации [6], включающий выполнение субтотальной витрэктомии, локальной радиальной ретинотомии центральнее и параллельно височной сосудистой аркаде длиной примерно 4-6 мм, механическое удаление через локальную ретинотомию патологического субретинального содержимого (неоваскулярной ткани, крови, рубцов), проведение на крайней периферии глазного дна отграничительной лазерной или диатермокоагуляции сетчатки и подлежащей сосудистой оболочки диаметром 3-4 мм, выкраивание ограниченного коагуляцией свободного полнослойного лоскута в виде круглого диска, включающего сетчатку, ПЭС и сосудистую оболочку, отделение сетчатки от выкроенного свободного лоскута, имплантацию лоскута ПЭС-сосудистая оболочка через локальную центральную ретиномию под сетчатку макулярной области, заполнение стекловидной камеры силиконовым маслом.

Также известен способ аутотранслокации пигментного эпителия сетчатки при травматическом разрыве сосудистой оболочки в макулярной области [7], в ходе которого осуществляют трехпортовую субтотальную заднюю витректомию 25 Ga, ретинотомию 2700 с 5 до 1 часа условного циферблата, удаление посттравматического субретинального макулярного рубца, аутотранслокацию комплекса пигментный эпителий-сосудистая оболочка с периферии сетчатки в макулярную зону.

Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ хирургического лечения возрастной макулярной дегенерации [8], включающий выполнение субтотальной витрэктомии, в ходе которой осуществляют индуцирование отслойки сетчатки с использованием субретинальной канюли, механическое удаление патологического субретинального содержимого, выкраивание лоскута, включающего пигментный эпителий сетчатки и сосудистую оболочку, на периферии глазного дна в зоне интактного пигментного эпителия, перемещение лоскута пигментного эпителия сетчатки – сосудистой оболочки под сетчатку макулярной области и заполнение стекловидной камеры силиконовым маслом.

К недостаткам вышеприведенных технических решений можно отнести относительно большую длительность оперативного вмешательства и риски травматизации. В известной технике операции для интраоперационной индукции отслойки сетчатки используется шприц со специальной ультратонкой канюлей, при этом хирург проводит прокол сетчатки канюлей, обеспечивая в дальнейшем ее максимально неподвижное положение, а ассистент нажимает на поршень шприца, что за счет возможной передачи естественного микротремора рук ассистента может вызвать травму сетчатки и сосудистой оболочки канюлей. В известной технике операции индукции отслойки сетчатки выполняются до периферической ретинотомии. При этом сетчатка становится очень подвижной и легко попадает в режущее окно витреотома, что может приводить к ее значительному повреждению. Для недопущения этого хирург затрачивает много времени, выбирая правильный ракурс для ретинотомии. Также выкроенный на периферии глазного дна перемещаемый лоскут пигментный эпителий-сосудистая оболочка соединен микроспайками со склерой, и при мобилизации возможно его сворачивание в трубку. В этом случае хирург вынужден длительное время расправлять лоскут, что может привести к его травматизации с потерей пигментного эпителия на его поверхности.

Техническая проблема заключается в разработке эффективного способа лечения макулярной дегенерации, лишенного вышеприведенных недостатков и обеспечивающего повышение удобства манипуляций для хирурга.

Технический результат состоит в сокращении времени оперативного вмешательства с одновременным снижением рисков травматизации тканей при манипуляциях.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения макулярной дегенерации с применением аутотранслокации пигментного эпителия сетчатки, включающем выполнение субтотальной витрэктомии и периферической ретинотомии, после чего осуществляют индуцирование отслойки сетчатки с использованием субретинальной канюли, отгибание сетчатки к диску зрительного нерва, механическое удаление патологического субретинального содержимого, выкраивание лоскута, включающего пигментный эпителий сетчатки и сосудистую оболочку, перемещение лоскута пигментного эпителия сетчатки – сосудистой оболочки под сетчатку макулярной области и заполнение стекловидной камеры силиконовым маслом, согласно изобретению, ретинотомию осуществляют до индуцирования отслойки сетчатки, при этом субретинальную канюлю подключают к ирригационной системе, кроме того, до начала выкраивания лоскута под него вводят вискоэластик.

При ретинотомии до индуцирования отслойки сетчатки она менее подвижна (остается адгезированной), что снижает время операции приблизительно на двадцать минут, снижает риски травматизации и значительно удобней для хирурга. Также на эти факторы положительно влияет подключение субретинальной канлюли к ирригационной системе, что позволяет хирургу проводить индуцирование отслойки сетчатки без помощи ассистента путем дозированного нажатия педали аппарата с ирригационной системой. Введение вискоэластика под лоскут до его выкраивания позволяет нивелировать эффекты от спаек лоскута со склерой, так как вискоэластик приподнимает лоскут. Из-за этого лоскут не скручивает, что позволяет просто и быстро его переместить. Все это обеспечивает снижение времени операции и рисков травматизации, а также повышает удобство манипуляций для хирурга.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

В ходе осуществления способа выполняют субтотальную трехпортовую витректомию 25 Ga. Далее проводят круговую периферическую ретинотомию 270° в наружных квадрантах максимально близко к зубчатой линии. После периферической ретинотомии осуществляют индуцирование отслойки сетчатки путем субретинального введения в наружных квадрантах сбалансированного раствора через точечную ретинопунктуру канюлей 38 Ga, шприц с которой подключен к штатной ирригационной системе прибора, а движение поршня шприца обеспечивается гидравлической системой прибора путем нажатия хирургом на педаль. Затем проводят аппаратную замену жидкости в стекловидной камере для атравматичного отделения макулярной сетчатки. Далее осуществляют отгибание мобилизированной сетчатки кнутри для обеспечения доступа в субретинальное пространство. Удаляют патологическое субретинальное содержимое в макулярной области (фиброзная ткань, организовавшееся субретинальное кровоизлияние, неоваскулярная мембрана). Далее осуществляют диатермическое отграничение и последующее выкраивание лоскута пигментного эпителия сетчатки – сосудистой оболочки на периферии сетчатки в зоне интактного пигментного эпителия. Вводят вискоэластик под выкроенный лоскут пигментного эпителия до его мобилизации. Затем лоскут, атратавматично отслоенный от склеры благодаря введению под него вискоэластика, перемещают под сетчатку макулярной области в область дефекта пигментного эпителия сетчатки. После проводят эндолазеркоагуляцию по краю ретинотомии. Далее стекловидную камеру заполняют силиконовым маслом.

Заявляемое изобретение поясняется примером.

Пациент С., 62 лет, диагноз: макулярный субретинальный фиброз в исходе неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации правого глаза. Исходная максимально корригированная острота зрения составляла 0,09. Исходные данные офтальмоскопии: в центральной зоне – белый незначительно проминирующий субретинальный очаг, площадью 2×3 диаметра диска – субретинальный фиброз. Исходно на оптической когерентной томографии – большой гиперрефлективный проминирующий локус под сетчаткой макулярной зоны.

Пациенту проведена операция, в ходе которой была выполнена субтотальная витрэктомия. После этого выполнили периферическую ретинотомию 270°. После провели индуцирование отслойки сетчатки с использованием субретинальной канюли, подключенной к ирригационной системе. Мобилизованную сетчатку отогнули кнутри. Далее провели механическое удаление патологического субретинального фиброза из-под сетчатки макулярной области. На периферии сетчатки произведено выкраивание лоскута, включающего пигментный эпителий сетчатки и сосудистую оболочку. Под лоскут был введен вискоэластик. Затем осуществили перемещение лоскута пигментного эпителия сетчатки – сосудистой оболочки под сетчатку макулярной области и заполнили стекловидную камеру силиконовым маслом. Продолжительность операции составила 1 час 40 минут.

Конечная максимально корригированная острота зрения составила 0,3. Данные офтальмоскопии: под сетчаткой макулярной зоны – темно-розовый аутолоскут пигментного эпителия сетчатки. Сетчатка во всех отделах прилежит. По данным оптической когерентной томографии: под сетчаткой в макулярной области – «плюс» ткань аутолоскута, пигментный эпителий лоскута обращен к нейросенсорному слою, фовеа позиционируется в центре аутолоскута. Признаков активности хориоидальной неоваскуляризации нет.

Заявляемым способом всего прооперировано 15 пациентов (11 женщин, 4 мужчины). Возраст пациентов составил от 63 до 88 лет (в среднем – 79,3 ± 7,4 лет). Срок послеоперационного наблюдения составил от 6 до 38 месяцев. Операции и послеоперационный период у всех пациентов прошли успешно.

Список литературы

1. Peyman G.A. A technique for retinal pigment epithelium transplantation for age-related macular degeneration secondary to extensive subfoveal scarring / G.A. Peyman, K.J. Blinder, C.L. Paris [et al.] // Ophthalmic Surg. – 1991. – Vol.22. – P.102–108.

2. Maaijwee K. Retinal pigment epithelium and choroid translocation in patients with exudative age-related macular degeneration: long-term results / K. Maaijwee, H. Heimann, T. Missotten [et al.] // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. – 2007. – Vol.245(11). – P.1681-1689. https://doi.org/10.1007/s00417-007-0607-4.

3. Parolini B. Long-term results of autologous retinal pigment epithelium and choroid transplantation for the treatment of exudative and atrophic maculopathies / B. Parolini, A. Di Salvatore, S.J. Pinackatt [et al.] // Retina. – 2020. – Vol. 40 (3). – P. 507–20. DOI: 10.1097 / IAE. 0000000000002429.

4. Caramoy A. Autologous translocation of choroid and retinal pigment epithelium in geographic atrophy: long-term functional and anatomical outcome / Caramoy A., Liakopoulos S., Menrath E., Kirchhof B. // Br J Ophthalmol. – 2010. – Vol. 94(8). – p. 1040-1044. doi: 10.1136/bjo.2009.161299.

5. van Zeeburg E. Visual acuity of 20/32, 13.5 years after a retinal pigment epithelium and choroid graft transplantation / van Zeeburg E., Maaijwee K., van Meurs J. // Am J Ophthalmol Case Rep. – 2018. Vol. 1:10. – p. 62-64. doi: 10.1016/j.ajoc.

6. Van Zeeburg Е., Maaijwee K., Missoten Т. et al. A Free Retinal Pigment Epithelium-Choroid Graft in Patients With Exudative Age-Related Macular Degeneration: Results up to 7 Years Am J Ophthalmol. – 2012. – №153 (1). – C. 120-7.e2.

7. Сосновский С.В., Бойко Э.В., Суетов А.А., Докторова Т.А., Шумова Д.И. Аутотранслокация пигментного эпителия сетчатки при травматическом разрыве сосудистой оболочки в макулярной области. Клинический случай. Современные технологии в офтальмологии №1 2023.

8. Способ хирургического лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации: патент RU 2701216, Российская Федерация, заявка RU 2017141331, заявл. 27.11.2017, 25.09.2019.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Выполняют периферическую ретинотомию, после чего осуществляют индуцирование отслойки сетчатки путем субретинального введения в наружных квадрантах сбалансированного раствора через точечную ретинопунктуру канюлей, шприц с которой подключен к ирригационной системе. Затем проводят замену жидкости в стекловидной камере, удаляют патологическое субретинальное содержимое в макулярной области. Выполняют выкраивание лоскута пигментного эпителия сетчатки и сосудистой оболочки на периферии сетчатки, под выкроенный лоскут пигментного эпителия до его мобилизации вводят вискоэластик. Затем лоскут перемещают под сетчатку макулярной области в область дефекта пигментного эпителия сетчатки. Способ позволяет сократить время оперативного вмешательства и одновременно снизить риск травматизации тканей при манипуляциях. 1 пр.

Способ лечения макулярной дегенерации путем аутотранслокации пигментного эпителия сетчатки, включающий выполнение субтотальной витрэктомии и ретинотомии, механическое удаление патологического субретинального содержимого, выкраивание и перемещение лоскута пигментного эпителия сетчатки и сосудистой оболочки под сетчатку макулярной области и заполнение стекловидной камеры силиконовым маслом, отличающийся тем, что выполняют периферическую ретинотомию, после чего осуществляют индуцирование отслойки сетчатки путем субретинального введения в наружных квадрантах сбалансированного раствора через точечную ретинопунктуру канюлей, шприц с которой подключен к ирригационной системе, затем проводят замену жидкости в стекловидной камере, удаляют патологическое субретинальное содержимое в макулярной области, выполняют выкраивание лоскута пигментного эпителия сетчатки и сосудистой оболочки на периферии сетчатки, под выкроенный лоскут пигментного эпителия до его мобилизации вводят вискоэластик, затем лоскут перемещают под сетчатку макулярной области в область дефекта пигментного эпителия сетчатки.