Способ хирургического лечения косых паховых грыж у девочек путем герниорафии с помощью обводного шва Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 

В мировой медицине в настоящее время остается дискутабельным вопрос о сохранении круглой связки матки у девочек при проведении герниотомии тем или иным способом. Некоторые зарубежные коллеги не считают целесообразным сохранять круглую связку матки при оперативном лечении паховых грыж и широко применяют методики лигирования грыжевого мешка без попыток сохранения круглой связки матки [1, 6, 8]. Если указывается необходимость сохранять круглую связку, но авторы не описывают технических моментов как это сделать [7]. В работах [2, 3] описывается важное значение круглой связки матки без четкого указания перевязывается эта связка вместе с грыжевым мешком или нет.

Круглая связка является частью подвешивающего аппарата матки, поэтому можно сделать вывод, что эта связка вносит некоторый вклад в функциональное состояние репродуктивной системы у девочек, при этом научных работ об изучении этого вопроса нам не встречалось. Среди современных работ нам встретилось только 2 исследования, посвященных анатомии круглой связки матки [4, 5], в которых авторы работ сообщают о выявленной аномалии фиксации поддерживающей связки яичника, что авторы считают причиной скользящих паховых грыж у девочек. Эта связка вплетается в стенку грыжевого мешка, при этом круглая связка матки проходит отдельно и заканчивается в средней трети пахового канала и с грыжевым мешком спаяна не интимно.

По нашему мнению, основная проблема при проведении открытой герниотомии при косых грыжах у девочек - это невозможность отделить круглую связку матки от стенки грыжевого мешка без нарушения их структуры. Круглая связка проходит вдоль грыжевого мешка и интимно спаяна с ним. Их разделение всегда является сложным техническим моментом при данном виде оперативного вмешательства у девочек любого возраста. Т. е. невозможно сохранить целостность круглой связки матки при попытке сохранить грыжевой мешок неповрежденным [9, стр. 99-100] и, наоборот, при попытке сохранить круглую связку всегда в области шейки грыжевого мешка создается зона повреждения его стенки. В связи с чем, мы отказались от попыток выделения грыжевого мешка на протяжении и попыток его отделения от круглой связки матки.

Мы придерживаемся мнения, что данный вид оперативного вмешательства должен быть малотравматичным и максимально сохранять анатомию пахового канала. Учитывая то, что недостаточно изучен вопрос о влиянии состояния круглой связки матки на репродуктивную систему у девочек в будущем, на наш взгляд, является правильным выработать тактику, при которой круглая связка будет сохранена. При проведении герниотомии открытым способом в качестве прототипа выбран способ обработки шейки грыжевого мешка (герниорафия) по Черни, т.е. наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка изнутри [11, стр. 251]. В руководствах по лечению паховых грыж этот вариант обработки шейки грыжевого мешка зачастую приводится без упоминания автора [9, стр. 94 рис. 142 и стр. 100 рис. 156]. Данный вариант герниорафии применяется в случае, если не удается отделить какие-либо анатомические структуры от стенки грыжевого мешка в области его шейки: рубцовые изменения, очень тонкая легко травмируемая стенка грыжевого мешка, что создает порой серьезные технические трудности во время проведения оперативного вмешательства.

Недостатки герниорафии по Черни, которые ограничивают его применение в детской хирургии:

1. наложение шва производится со стороны полости грыжевого мешка, а это требует большого по размеру доступа; к тому же, у детей маленького возраста данный вариант герниорафии невозможно выполнить из-за малого размера самого грыжевого мешка;

2. не создает достаточную герметичность шва; при очень тонких оболочках грыжевого мешка способ герниорафии по Черни применить не представляется возможным;

3. возникают условия для дополнительной травматизации стенки грыжевого мешка при ее прошивании множественными стежками, что актуально в детской практике.

Задачей изобретения является разработать вариант малотравматичного способа открытой герниотомии при косой паховой грыже у девочек любого возраста с полным сохранением анатомической структуры круглой связки матки и, тем самым, снизить риски негативного влияния на их репродуктивную систему.

Предложенный способ открытой паховой герниотомии у девочек заключается в оптимизации доступа и дополнен новыми оперативными техническими элементами, что позволяет снизить ее травматичность и сократить время проведения операции. Данную методику мы применяли в лечении девочек с косыми паховыми грыжами в возрасте от 1 года до 17 лет.

Новым техническим решением заявляемого способа является использование обводного шва при паховой герниорафии, что позволяет отказаться от отделения круглой связки матки от стенки грыжевого мешка и исключить ее травматизацию.

Изобретение поясняется подробным описанием и иллюстрациями, на которых изображено:

Рис. 1: вид операционной раны при проведения нити в области шейки грыжевого мешка способом обводного шва (пример для правой паховой области).

Рис. 2: вид операционной раны при завязывании лигатуры на шейке грыжевого мешка способом обводного шва (пример для правой паховой области).

Рис. 3: схема лигирования шейки грыжевого мешка по способу обводного шва.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняем доступ в паховой области в проекции между глубоким и поверхностным паховым кольцом длиной 1,5-3,5 см, послойно разделяем ткани до апоневроза наружной косой мышцы, рассекаем апоневроз наружной косой мышцы, выделяем грыжевой мешок, затем в проекции внутреннего пахового кольца крючком Фарабефа отводим внутреннюю косую и поперечную мышцы латерально и вверх, грыжевой мешок выводим в рану, вскрываем поперечно, выполняем в области его шейки герниорафию, отличающуюся тем, что шейка грыжевого мешка перевязывается с помощью обводного шва следующим образом: иглу с нитью проводим на шейке грыжевого мешка между его стенкой и круглой связкой матки (см. рисунок 1: I - круглая связка матки; II - грыжевой мешок; III - игла с лигатурой); после проведения нить завязываем на шейке грыжевого мешка вне его полости (см. рисунок 2: I - круглая связка матки; II - грыжевой мешок; III - игла с лигатурой); далее дистальную часть грыжевого мешка рассекаем продольно, операцию заканчиваем послойным ушиванием раны с наложением косметического шва.

При широком грыжевом мешке нить может проводится с однократным выведением в его полость, в этом случае игла выводится в полость мешка, следующий вкол делаем рядом с точкой выкола и проводим нить дальше и завязываем ее шейке. Завязанная лигатура остается фиксированной в зоне между круглой связкой матки и стенкой грыжевого мешка и не будет иметь тенденции к смещению и ослаблению зоны фиксации на шейке грыжевого мешка. Дополнительными техническими моментами операции по этой методике являются:

1. выбор размера колющей иглы: она должна быть достаточно большой (с учетом размеров операционной раны), чтобы иметь возможность преимущественно одномоментно провести нить между стенкой грыжевого мешка и круглой связкой матки как указано на рисунке 3 (I - круглая связка матки; II - грыжевой мешок; III - игла с лигатурой);

2. со стороны полости грыжевого мешка с помощью анатомического пинцета оперирующий хирург дополнительно расправляет и помогает «насаживать» на иглу стенку грыжевого мешка, чтобы одномоментно провести нить и избежать лишних выколов иглы в полость грыжевого мешка; при сильной складчатости стенки грыжевого мешка над круглой связкой матки ее расправлять помогает ассистент пинцетом или зажимом типа «москит», этапно накладывая его по ходу проведения иглы и немного растягивая складки мешка; у девочек подросткового возраста с широким грыжевым мешком нам удается провести нить одномоментно, реже с одиночным выколом в его полость;

3. пластика внутреннего пахового кольца при отсутствии предбрюшинной липомы не требуется.

Можно выделить следующие преимущества предлагаемого способа оперативного лечения косых паховых грыж у девочек:

1. возможность проведения оперативного вмешательства из минимального по размеру доступа, низкая травматизация элементов пахового канала;

2. сохраняется возможность высокой перевязки грыжевого мешка;

3. при данном способе сохраняется возможность устранить предбрюшинную липому, выполнить при необходимости разные варианты герниопластики, что снижает вероятность рецидива заболевания, так как смещение «окна» операционной раны при широком вскрытии апоневроза наружной косой мышцы позволяет получить доступ к паховому каналу на всем протяжении;

4. наложение обводного шва на шейку грыжевого мешка позволяет полностью сохранить целостность и функциональное предназначение круглой связки матки;

5. за счет оптимизации технических приемов отдельных этапов операции уменьшается общее время оперативного вмешательства.

Так же данный вариант паховой герниорафии с помощью обводного шва мы применяем у мальчиков любых возрастов с паховыми грыжами и крипторхизмом при сохраненном влагалищном отростке, если возникают трудности с выделением анатомических структур в области шейки мешка - очень тонкая и ранимая стенка мешка, выраженные рубцовые изменения, риски травмировать сосуды и семявыносящий проток при их отделении от стенки грыжевого мешка. Данный вариант герниорафии у детей нами применяется на протяжении более 10 лет. Осложнений, связанных с осуществлением данного способа, нами не обнаружено.

В литературе нами не найдено технических решений, сходных с отличительными признаками заявленного способа оперативного лечения, в связи с чем его можно считать новым.

Предложенный нами вариант оперативного вмешательства соответствует критерию «изобретательский уровень», т.к. он явным образом не следует из уровня оперативной техники и не является очевидным для специалистов в данной области медицины.

Изобретение может быть использовано в здравоохранении, а конкретно для хирургического лечения косой паховой грыжи у девочек, т.е. удовлетворяет критерию «промышленная применимость».

Клинический пример осуществления способа.

Пациент девочка 4 года, поступила в хирургическое отделение ОГБУЗ «Братская ДГБ» в плановом порядке с паховой грыжей слева. Выполнена плановая паховая герниотомия по описанной методике: доступ в левой паховой области в проекции внутреннего пахового кольца, выделен грыжевой мешок, рассечен в поперечном направлении, прошит у шейки обводным швом нитью Лавсан 3/0, лигирован, дистальная часть грыжевого мешка рассечена на протяжении; послойные швы на рану с косметическим швом. Асептическая повязка. Общая длительность операции 15 минут. Послеоперационный период протекал гладко. В ближайшем и отдаленном периоде осложнений не выявлено, выздоровление.

Таким образом, заявленный способ лечения позволяет добиться более оптимального хирургического лечения девочек с косыми паховыми грыжами.

Список источников информации, использованных в тексте:

1. Mollaeian М et al. (2012). Preserving the continuity of round ligament along with hernia sac in indirect inguinal hernia repair in female children does not increase the recurrence rate of hernia. Experience with 217 cases. // Pediatr Surg Int. 2012 Apr;28(4):363-6.

2. Ikeda H. et al. (2009). A selective sac extraction method: another minimally invasive procedure for inguinal hernia repair in children: a technical innovation with satisfactory surgical and cosmetic results. // J Pediatr Surg. 2009 Aug;44(8):1666-71.

3. Mankar K et al. (2019). Study of contents of inguinal hernia in girls. // Int Surg J. 2019 Apr;6(4): 1301-1304.

4. Ando H. et al. (1997). Anatomy of the round ligament in female infants and children with an inguinal hernia. // Br J Surg. 1997 Mar;84(3):404-405.

5. Hutson, J. M., & Kearsey, I. (2016). Is the ovary in an inguinal hernia "descended" like a testis or not? // Journal of Pediatric Surgery, 51(7), 1197-1200.

6. Goldstein IR, Potts WJ. Inguinal hernia in female infants and children. // Ann Surg 1958; 148: 810-22.

7. Abdalla E. Zarroug et al. (2015). A new, simple operative approach for bilateral inguinal hernia repair in girls: A single transverse supra-pubic incision. // J Indian Assoc Pediatr Surg. 2015 Oct-Dec; 20(4): 170-173.

8. Chongxi, R. et al. (2020). Single-incision approach for bilateral inguinal hernia repair in children. // Medicine, 99(9), e19376.

9. Литтманн И. Брюшная хирургия (изд. 3 (первое русское)). Будапешт: Издательство Академии наук Венгрии - 564 стр. - 1970 г.

10. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. Издательство Медицина, 1969.

11. Матяшин И.М., Глузман А.М. Справочник хирургических операций (эпонимы). Киев. Издательство «Здоров`я», 1979, 312 с.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, герниологии. Перевязывают шейку грыжевого мешка с помощью обводного шва путем проведения лигатуры между стенкой мешка и круглой связки матки. Лигатуру завязывают вокруг шейки грыжевого мешка вне его полости. Операцию заканчивают послойным ушиванием раны с наложением косметического шва. Способ позволяет максимально сохранить анатомию пахового канала у девочек, тем самым снизить риски негативного влияния на их репродуктивную систему, исключить травматизацию круглой связки матки, сократить время проведения операции, достичь хорошего косметического результата за счет минимального по размеру доступа. 3 ил., 1 пр.

Способ хирургического лечения косой паховой грыжи у девочек, включающий выполнение доступа в паховой области в проекции между глубоким и поверхностным паховым кольцом, выведение и вскрытие грыжевого мешка, затем выполняют герниорафию, отличающийся тем, что шейка грыжевого мешка перевязывается с помощью обводного шва, путем проведения лигатуры между стенкой мешка и круглой связки матки, которую завязывают вокруг шейки грыжевого мешка вне его полости; операцию заканчивают послойным ушиванием раны с наложением косметического шва.