Способ закрытия дефекта тазового дна после экстралеваторной экстирпации прямой кишки Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, колопроктологии, и может быть использовано при экстралеваторной экстирпации прямой кишки для закрытия большого дефекта тазового дна.

В настоящее время при операциях по поводу рака анального канала и нижней трети прямой кишки при неэффективности химиолучевой терапии используется экстралеваторная экстирпация прямой кишки по Хольму. В результате оперативного вмешательства образуется достаточно большой дефекта тазового дна, который требует закрытия. В представленной методике закрытие дефекта осуществляется при помощи тонких мышц и сетчатого эндопротеза. Также данный способ может быть использован при пластике промежностных грыж и других операциях, в ходе которых образуется большой дефект тазового дна.

Известен способ закрытия промежностного дефекта при помощи большой ягодичной мышцы. Впервые его начали использовать Baird W.L. et all (Baird W.L., Hester T.R., Nahai F., Bostwick J. Management of perineal wounds following abdominoperineal resection with inferior gluteal flaps // Archives of surgery (Chicago, Ill.: 1960). 1990. Vol. 125. № 11. P. 1486-1489). Данный способ обеспечивает хорошие результаты, однако качество жизни пациента снижается. При использовании данного метода оголяются седалищные бугры, после чего пациент не может долго сидеть, так как появляется болевой синдром.

Известен способ реконструкции тазового дна лиофилизированной твердой мозговой оболочкой для отграничения тазовой клетчатки от брюшной полости (патент RU 2533970, А61В 17/00, 2014). Однако лиофилизированная твердая мозговая оболочка является дефицитной и дорогостоящей, в отличие от сетчатого эндопротеза.

Также известен способ использования прямой мышцы живота (пластика VRAM-лоскутом) (Shukla H.S., Hughes L.E. The rectus abdominis flap for perineal wounds // Annals of the Royal College of Surgeons of England. 1984. Vol. 66. № 5. Р. 337-339). Данный способ труден в техническом исполнении и достаточно травматичен. Также вырастает процент образования послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенке.

Известен также способ пластики тазового дна с использованием хирургических сетчатых эндопротезов (Peacock О. et al., 2012, Han J.G. et al., 2012). Использование сетчатых эндопротезов на пораженные после лучевой терапии (которая нарушает процесс их приживления) ткани могут привести к отторжению трансплантата как инородного тела. Однако при применении заявленного способа закрытия сетчатым трансплантатом и тонкими мышцами, мышца находится вне зоны облучения, и сетка прилежит к необлученной мышце.

Наиболее близким к заявляемому техническому решению закрытия дефекта тазового дна по технической сущности и достигаемому техническому результату является закрытие дефекта тазового дна только при помощи тонких мышц (Shibata D., Hyland W., Busse P., Kim H.K., Sentovich S.M., Steele G. Jr., Bleday R.. Immediate reconstruction of the perineal wound with gracilis muscle flaps following abdominoperineal resection and intraoperative radiation therapy for recurrent carcinoma of the rectum // Annals of surgical oncology. 1999. Vol. 6. № 1. P. 33-37. doi:10.1007/s10434-999-0033-4). Описанный способ принят за прототип изобретения. Данный способ предполагает перемещение мышечного лоскута тонких мышц на сосудистой ножке в область промежностного дефекта через подкожный канал с обеих нижних конечностей. Мышцы крепятся к стенкам таза. Однако прочности тонких мышц недостаточно, чтобы удерживать внутрибрюшное давление, что приводит к формированию промежностных грыж.

Технической задачей данного изобретения является разработка нового способа закрытия промежностного дефекта, при котором уменьшится число послеоперационных осложнений и повышается качество жизни пациента после операции.

Сущность изобретения. Поставленная задача решена следующим образом. После проведения экстралеваторной экстирпации прямой кишки, проводится выделение тонких мышц с обеих нижних конечностей путем отсечения дистальных частей от общего сухожилия мышц бедра и мобилизации до верхней и средней трети через три отдельных разреза в местах проекции тонкой мышцы. Следующим этапом формируется подкожный канал между мобилизованными тонкими мышцами и промежностным дефектом, через который мышцы проводятся в промежностную рану и фиксируются к стенкам таза и фасции большой ягодичной мышцы. Сетчатый эндопротез размещают на наружной поверхности мышц и фиксируют к стенкам таза и фасции большой ягодичной мышцы. Через отдельный доступ к сетчатому эндопротезу подводятся силиконовые трубки d=0.9 см, которые подключаются к вакуумному дренажу. Тонкие мышцы закрывают промежностный дефект и отграничивают сетчатый трансплантат от брюшной полости. Сетчатый трансплантат обеспечивает профилактику формирования промежностной грыжи. После проведенной операции пациенты могут сидеть без болевого синдрома, что положительно сказывается на их уровне жизни после операции.

Осуществление. После проведения экстралеваторной экстирпации прямой кишки, проводится выделение тонких мышц. Выделение тонкой мышцы на медиальной поверхности бедра показано на Фиг. 1. Для этого на медиальной поверхности бедра выполняются три продольных разреза длиной 5 см по линии проекции тонкой мышцы, которая проходит от лонного бугорка до медального края основания надколенника. Через нижний разрез осуществляется отсечение дистальной части мышц от общего сухожилия мышц бедра. С целью сохранения сосудисто-нервного пучка (восходящие и поперечные ветви, отходящие от медальной артерии, огибающую бедренную кость, а также передние и мышечные ветви запирательного нерва), через средний и верхний разрезы проводится мобилизация дистальной части мышц до уровня верхней и средней трети. На Фиг. 2 показано формирование подкожного канала, идущего от промежностного дефекта к мобилизованной мышце. Следующим этапом формируется подкожный канал, идущий от промежностного дефекта к мобилизованной мышце (Фиг.2), через который проводятся ранее мобилизованные участки (дистальные 2/3) тонких мышц к промежностному дефекту, где фиксируются отдельными узловыми швами атравматичной рассасывающейся нитью Викрил 3/0, иглой колющей 20 мм к нижней ветви лобковой кости, седалищному бугру, к крестцу и к фасции большой ягодичной мышцы. (Фиг.3). На фигуре 3 показаны тонкие мышцы в промежностном дефекте. Далее тонкие мышцы сшиваются между собой. Сетчатый эндопротез берется размерами, достаточными для закрытия промежностного дефекта без натяжения (размер варьирует в зависимости от конституции пациента и размеров дефекта) и должен быть больше промежностного дфекта на 1.5-2 см. Сетчатый эндопротез укладывается на перемещенные тонкие мышцы и фиксируется отдельными узловыми швами атравматичной рассасывающейся нитью к нижней ветви лобковой кости, седалищному бугру, к крестцу и к фасции большой ягодичной мышцы. (Фиг.4). На фигуре 4 показана фиксированная сетка в промежностном дефекте. Через отдельный кожный разрез в 5 см от промежностного дефекта в нижнем наружном квадранте ягодичной области справа или слева к сетчатому эндопротезу подводится силиконовая трубка d=0.9см и подключается к стандартному вакуумному дренажу (например, вакуумный дренаж Редона). Подкожно-жировую клетчатку и кожу ушивают послойно. (Фиг. 5). На фигуре 5 показан конечный вид послеоперационной раны.

Пример осуществления. Пациенту выполнена экстралеваторная экстирпация прямой кишки по Хольму по поводу рака прямой кишки, прорастающего в анальный канал и наружный сфинктер. Промежностный дефект закрыт при помощи тонких мышц и сетчатого эндопротеза. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж из области промежности удален на 10 сутки. На контрольном УЗИ области промежности воспалительных изменений со стороны сетчатого эндопротеза не выявлено. За период нахождения в клинике значимого лейкоцитоза, гипертермии не наблюдалось. На момент выписки лейкоциты 7.8*10⁹/л. Швы на нижних конечностях, промежности зажили без нагноения. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на дальнейшее лечение и наблюдение у онколога и колопроктолога амбулаторно. На контрольных осмотрах через 3, 6 и 12 месяцев по МСКТ и УЗИ послеоперационного рубца промежности грыжа не зафиксирована. При объективном осмотре грыжа не обнаружена. Послеоперационный рубец сформированный, без дефектов. Также пациент в положении сидя не испытывает дискомфорт.

Техническим результатом способа является полное закрытие промежностного дефекта после экстралеваторной экстирпации прямой кишки, отсутствие различных ранних послеоперационных осложнений, отсутствие промежностных грыж через 3, 6 и 12 месяцев после проведенной операции, а также повышение качества жизни пациента, так как после проведенной операции пациент может находиться в положении сидя без боли.

Изобретение позволяет избежать формирования промежностных грыж после проведенной операции в отдаленном послеоперационном периоде. Для закрытия «мертвого» пространства и отграничения сетчатого трансплантата от брюшной полости используются тонкие мышцы, которые не подвергаются облучению при проведении лучевой терапии, в связи с чем вероятность нагноения и отторжения сетчатого трансплантата и нагноения послеоперационных швов минимальна. Способ прост в выполнении, в отличие от VRAM-лоскута. Сетчатые эндопротезы дешевые и доступны для покупки в любое медицинское учреждение. Также пациент может после операции через 1 месяц находится в положении сидя без болевого синдрома в отличие от пластики, при которой используется лоскут большой ягодичной мышцы.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, колопроктологии. После проведения экстралеваторной экстирпации прямой кишки проводится выделение тонких мышц с обеих нижних конечностей путем отсечения дистальных частей от общего сухожилия мышц бедра и мобилизации до верхней и средней трети через три отдельных разреза в местах проекции тонкой мышцы. Следующим этапом формируется подкожный канал между мобилизованными тонкими мышцами и промежностным дефектом, через который мышцы проводятся в промежностную рану и фиксируются к стенкам таза и фасции большой ягодичной мышцы. Сетчатый эндопротез размещают на наружной поверхности мышц и фиксируют к стенкам таза и фасции большой ягодичной мышцы. Через отдельный доступ к сетчатому эндопротезу подводятся силиконовые трубки d=0.9 см, которые подключаются к вакуумному дренажу. Тонкие мышцы закрывают промежностный дефект и отграничивают сетчатый трансплантат от брюшной полости. Способ позволяет выполнить полное закрытие промежностного дефекта после экстралеваторной экстирпации прямой кишки, предотвратить ранние послеоперационные осложнения, предотвратить формирование промежностных грыж после проведенной операции, а также повысить качество жизни пациента, так как после проведенной операции пациент может находиться в положении сидя без боли. 5 ил., 1 пр.

Способ закрытия дефекта тазового дна после экстралеваторной экстирпации прямой кишки, включающий восстановление тазовой диафрагмы при помощи тонких мышц, отличающийся тем, что после экстралеваторной экстирпации прямой кишки проводят выделение тонких мышц с медиальной поверхности бедра через три продольных разреза длиной 5 см по линии проекции тонкой мышцы, которая проходит от лонного бугорка до медального края основания надколенника; через нижний разрез дистальные части мышц отсекают от общего сухожилия мышц бедра, через средний и верхний разрез мышцу мобилизуют; формируют подкожный канал, идущий от промежностного дефекта к мобилизованной мышце, через который проводят ранее мобилизованные участки тонких мышц к промежностному дефекту, где фиксируют отдельными узловыми швами атравматичной рассасывающейся нитью к нижней ветви лобковой кости, седалищному бугру, к крестцу и к фасции большой ягодичной мышц; сетчатый эндопротез укладывают на перемещенные тонкие мышцы и фиксируют отдельными узловыми швами атравматичной рассасывающейся нитью к нижней ветви лобковой кости, седалищному бугру, к крестцу и к фасции большой ягодичной мышцы; через отдельный доступ к сетчатому эндопротезу подводят силиконовые трубки, которые подключают к вакуумному дренажу; подкожно-жировую клетчатку и кожу ушивают послойно.