Способ предотвращения рецидива птоза молочных желез Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к пластической хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении гипертрофии и птоза молочных желез: операции редукционной маммопластики (уменьшении молочных желез) и мастопексии (подтяжки молочных желез).

Операции редукционная маммопластика и мастопексия (подтяжка) молочных желез в различных модификациях выполняются в течение последних 40 лет в различных модификациях, предложенных большим количеством хирургов [Wong C, Vucovich M, Rohrich R. Mastopexy and reduction mammoplasty pedicles and skin resection patterns. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2014 Sep 8;2(8): e202. doi: 10.1097/GOX.0000000000000125. PMID: 25426385; PMCID: PMC4236363.].

На сегодняшний день описано множество хирургических техник, используемых при данных операциях, причем при одном и том же выбранном способе проведения операции при редукционной маммопластике и мастопексии отличается лишь объем резецируемой ткани молочной железы и избытков кожи [Pferdehirt R, Nahabedian MY. Finesse in Mastopexy and Augmentation Mastopexy. Plast Reconstr Surg. 2021 Sep 1;148(3):451e-461e. doi: 10.1097/PRS.0000000000008303. PMID: 34432701.]. При этом все известные методики вмешательств на молочных железах решают принципиально несколько задач: удаление избытков кожного чехла, модификация либо удаление избытков паренхимы молочной железы, перенос сосково-ареолярного комплекса на питающей ножке на установленном предоперационной разметкой уровне, профилактика рецидива птоза молочных желез. Решение первых трех задач выполняется непосредственно во время оперативного вмешательства, в то же время как стабильность полученной формы молочных желез можно оценить только в отдаленные сроки после операции. Статистика показывает, что у многих пациенток со временем происходит сглаживание верхнего полюса молочных желез и рецидив птоза различной степени выраженности [Sisti A, Dalfino G, Pica Alfieri E, Cuomo R, Sadeghi P, Nisi G, Grimaldi L. Recurrence of breast ptosis after mastopexy - a prospective pilot study. Acta Chir Plast. 2022 Spring;64(1):18-22. English. doi: 10.48095/ccachp202218. PMID: 35397776.].

Наиболее известным способом, позволяющим стабилизировать форму молочных желез в долгосрочной перспективе, является комбинация редукции или мастопексии с одномоментной аугументацией силиконовым имплантатом, поскольку имплантат за счет фиксации в тканях стабильно наполняет верхнюю полуокружность железы. Однако далеко не все пациентки согласны на использование силиконовых имплантатов, особенно те, которым показано уменьшение молочных желез. При редукции молочных желез с одномоментной аугментацией с использованием имплантов имеет риск развития существенных эстетических осложнений в позднем послеоперационном периоде, таких, как «bottoming out», «double bubble», ротация имплантата и т.д. В связи с эти актуальными представляются дальнейшие разработки новых способов операций у данных категорий эстетических недостатков молочных желез [Kemaloğlu CA, Özocak H. Comparative Outcomes of Inferior Pedicle and Superomedial Pedicle Technique With Wise Pattern Reduction in Gigantomastic Patients. Ann Plast Surg. 2018 Mar;80(3):217-222. doi: 10.1097/SAP.0000000000001231. PMID: 28984653.].

Если после модификации паренхимы молочных желез и/или транспорта сосково-ареолярного комплекса возникла необходимость в модификации кожного чехла с использованием якорного кроя, то арсенал хирургических способов для профилактики рецидива птоза, годных к применению, расширяется, так как якорный крой дает неограниченный доступ к манипуляциям с нижним полюсом молочных желез [Blondeel PN, Hijjawi J, Depypere H, Roche N, Van Landuyt K. Shaping the breast in aesthetic and reconstructive breast surgery: an easy three-step principle. Plast Reconstr Surg. 2009 Feb;123(2):455-462. doi: 10.1097/PRS.0b013e3181954cc1. PMID: 19182601.].

Исходя из этого, предложено множество хирургических способов и достигнуты определенные успехи в предотвращении рецидива птоза молочных желез.

Известны следующие способы:

Способ уменьшения (редукции) молочных желез “the dermal internal brassiere flap” (дермальный внутренний лоскут-бюстгалтер) с модификацией тканей нижней питающей ножки, описанный Metin Temel [Temel M, Karakaş AO, Dokuyucu R, Türkmen A. ''The dermal internal brassiere flap,'' a new modification of inferior pedicle breast reduction technic. Aesthetic Plast Surg. 2015 Jun;39(3):350-8. doi: 10.1007/s00266-015-0483-y. Epub 2015 Apr 17. PMID: 25894021.].

Способ заключается в том, что во время операции редукционной маммопластики, после деэпидермизации периареолярной зоны по линиям предоперационной разметки по Вайзу и выкраивания нижней дермо-гландулярной питающей ножки с сосково-ареолярным комплексом на ее вершине, по краям нижней питающей ножки краниально и каудально формируется по два дермальных деэпителизированных лоскута (всего четыре, два верхних - треугольной формы, два нижних - прямоугольной формы, с сохраненной субдермальной сосудистой сетью), которые фиксируют швами соответственно: верхние - к надкостнице второго ребра, а нижние - к надкостнице четвертого ребра. Таким образом, фиксация нижней питающей ножки к костным структурам обеспечивает стабильность нижнего полюса под действием гравитации с дальнейшей опорой всей ткани железы на сформированный лоскут.

Техника четырехлоскутной поддержки для предотвращения рецидива птоза молочных желез после редукционной маммопластики, описанная Yüksel Kankaya [Kankaya Y, Oruç M, Sungur N, Aslan ÖÇ, Gürsoy K, Özer K, Koçer U. Four flap suspension technique for prevention of bottoming out after breast reduction. Ann Surg Treat Res. 2016 Jan;90(1):10-5. doi: 10.4174/astr.2016.90.1.10. Epub 2015 Dec 29. PMID: 26793687; PMCID: PMC4717603.].

Способ заключается в том, что во время операции редукционной маммопластики, после деэпидермизации периареолярной зоны по Вайзу (Wise) и выкраивания нижней дермо-гландулярной питающей ножки с сосково-ареолярным комплексом на ее вершине, по краям нижней питающей ножки краниально и каудально формируется по два дермальных деэпителизированных лоскута всего четыре, все - прямоугольной формы, с сохраненной субдермальной сосудистой сетью), которые фиксируют швами соответственно: верхние - к надкостнице второго ребра, а нижние - к надкостнице четвертого ребра. Таким образом фиксация нижней питающей ножки к костным структурам обеспечивает стабильность нижнего полюса под действием гравитации с дальнейшей опорой всей ткани железы на сформированный лоскут.

Наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату, выбранным в качестве прототипа, выбран способ уменьшения (редукции) молочных желез “dermal cage” (кожный чехол) с модификацией тканей нижней питающей ножки, описанный Rado Zic [Zic R, Vlajcic Z, Dewing D, Zambelli M, Stanec Z. The "dermal cage": a modification of the inferior pedicle breast reduction. Aesthetic Plast Surg. 2013 Apr;37(2):364-71. doi: 10.1007/s00266-012-0030-z. Epub 2013 Jan 29. PMID: 23358579].

Способ заключается в том, что после деэпидермизации периареолярной зоны и нижнего полюса молочной железы по линиям предоперационной разметки по Вайзу, над субмаммарной складкой слева и справа от нижней питающей ножки формируются два деэпидермизированных дермальных лоскута, которые фиксируются к собственной фасции большой грудной мышцы на уровне 2-3 ребра, таким образом удерживая нижнюю питающую ножку с сосково-ареолярным комплексом на заданном уровне, после чего мобилизованный в минимально-необходимых пределах кожный чехол молочной железы ушивают поверх деэпидермизированной нижней питающей ножки якорным (инверсированным Т-образным) кроем.

Изученные способы в отдаленном периоде (на сроках наблюдения выше 2 лет) не обеспечивают стойкий клинический результат в отношении рецидивов птоза молочных желез. Обзор шестилетних результатов маммопластики у пациентов, перенесших мастопексию либо редукционную маммопластику, показывает значительную (более, чем в 40% случаев) частоту рецидивов птоза молочных желез и запустевания верхнего полюса молочных желез, что свидетельствует о нестабильности результатов при применении известных методик маммопластики. [Swanson E. A retrospective photometric study of 82 published reports of mastopexy and breast reduction. Plast Reconstr Surg. 2011 Dec;128(6):1282-1301. doi: 10.1097/PRS.0b013e318230c884. PMID: 22094747.].

Техническая проблема, решаемая предлагаемым изобретением - разработка нового эффективного способа предотвращения рецидива птоза молочных желез.

Техническим результатом является повышение стабильности формы молочных желез после перенесенной операции редукционной маммопластики или мастопексии и долгосрочное наполнение верхнего полюса молочных желез по сравнению с известными ранее методиками.

Технический результат достигается тем, что наносят линии предоперационной разметки по Вайзу, выполняют разрезы кожи по линиям разметки, выкраивают сосково-ареолярный комплекс на нижней питающей ножке и выполняют либо резекцию избыточного объема ткани молочной железы при редукционной маммопластике, либо удаление исключительно избытков кожи при мастопексии, краниально проводят диссекцию тканей в ретромаммарном пространстве до уровня второго ребра, далее формируют верхний треугольный тканевый лоскут, после чего выполняют горизонтальное рассечение большой грудной мышцы на уровне второго ребра от парастернальной линии медиально до передней подмышечной линии латерально, далее в каудальном направлении формируют ретромускулярный карман до уровня пятого ребра, после чего сформированный ранее верхний треугольный тканевый лоскут помещают внутрь ретромускулярного кармана и фиксируют у краев разреза большой грудной мышцы, далее сосково-ареолярный комплекс фиксируют на установленном предоперационной разметкой месте, затем молочную железу послойно ушивают.

Способ поясняется фигурами, где на фиг. 1-6 показаны этапы реализации способа.

Способ осуществляют следующим образом:

На молочной железе (Фиг.1) обозначают срединную линию (1), парастернальную линию (2), субмаммарную складку (3), среднеключичную линию (4), переднюю подмышечную линию (5), точку планируемого нового расположения сосково-ареолярного комплекса (6), наносят предоперационную разметку по Вайзу (7), обозначают границы нижней питающей ножки (8), а также отмечают границы сепаровки ткани молочной железы в верхнем полюсе (9) на уровне второго ребра.

На молочной железе (Фиг. 2) после рассечения кожи по линиям предоперационной разметки по Вайзу (7) из тканей в проекции нижнего полюса молочной железы выкраивают сосково-ареолярный комплекс на нижней питающей ножке (10), далее выполняют рассечение кожи и либо резекцию избыточного объема паренхимы молочной железы при редукционной маммопластике, либо удаление исключительно избытков кожи при мастопексии (11).

Краниально (Фиг. 3) выполняют диссекцию тканей в верхнем полюсе молочной железы в ретромаммарном пространстве до уровня 2 ребра (9) и формируют верхний треугольный тканевый лоскут (12).

Выполняют (Фиг.4) горизонтальное рассечение большой грудной мышцы (13) на уровне второго ребра от парастернальной линии (2) медиально до передней подмышечной линии (5) латерально, далее в каудальном направлении формируют ретромускулярный карман до уровня пятого ребра (14), после чего сформированный ранее лоскут (12) в верхнем полюсе молочной железы помещают внутрь ретромускулярного кармана (14).

Верхний треугольный тканевый лоскут (Фиг. 5) фиксируют узловыми швами у краев разреза большой грудной мышцы (15).

Сосково-ареолярный комплекс (Фиг. 6) фиксируют швами на установленном предоперационной разметкой месте (6) и молочную железу послойно ушивают.

Таким образом, верхний треугольный тканевый лоскут надежно наполняет верхний полюс молочной железы и исключает смещение ткани молочной железы каудально за счет заполнения ретромускулярного кармана и фиксации лоскута к большой грудной мышце.

Клинические примеры.

Пример 1.

Больная Ф., 49 лет, обратилась на консультацию к пластическому хирургу с жалобами на неудовлетворительную форму и объем молочных желез после родов и грудного вскармливания. Был установлен диагноз постлактационная инволюция молочных желез, птоз молочных желез III степени. Рекомендовано оперативное лечение в объеме мастопексии. Поступила в отделение пластической хирургии 01.04.2021 года на плановое оперативное лечение.

Локальный статус: Грудная клетка симметричная. Форма грудной клетки нормостеническая. Положение молочных желез на грудной клетке низкое. Объем ткани правой молочной железы 500 мл, левой молочной железы 550 мл. Инфрамаммарные складки прикрыты железой (угол >90°), расположены симметрично. Ареолы неправильной формы с четкими контурами. Диаметр сосково-ареолярного комплекса справа 72 мм, диаметр сосково-ареолярного комплекса слева 74 мм. Соски симметричны по положению, расположены ниже инфраммамарной складки. Отделяемого из сосков при надавливании нет. Кожный карман средней эластичности. Тканевое покрытие в верхних отделах молочных желез недостаточное. При пальпации молочные железы мягкоэластичной консистенции, безболезненны, объемных образований и очаговых уплотнений не определяется. Регионарные лимфоузлы не изменены, не пальпируются. Дистанция от яремной вырезки до соска справа 425 мм, слева 430 мм. Дистанция от соска до субмаммарной складки справа 115 мм, слева 120 мм. По результатам УЗИ молочных желез - эхоскопически признаков патологии не выявлено. По результатам маммографии - без признаков очаговых образований, очаговой патологии не визуализируются, слева BI-RADS 0, справа BI-RADS 1. Результаты лабораторных исследований в пределах нормы.

01.04.2021 года выполнена мастопексия по предложенному способу. После рассечения кожи по линиям предоперационной разметки по Вайзу, из тканей в проекции нижнего полюса молочной железы выкроен сосково-ареолярный комплекс на нижней питающей ножке, далее выполнено удаление избытков кожи. После этого краниально выполнена диссекция тканей в верхнем полюсе молочной железы в ретромаммарном пространстве до уровня второго ребра, сформирован верхний треугольный тканевый лоскут, после чего выполнено горизонтальное рассечение большой грудной мышцы от парастернальной линии медиально до передней подмышечной линии латерально, далее в каудальном направлении сформирован ретромускулярный карман до уровня пятого ребра, после чего сформированный ранее верхний треугольный тканевый лоскут помещен внутрь ретромускулярного кармана и фиксирован у краев разреза большой грудной мышцы, далее сосково-ареолярный комплекс фиксирован на установленном предоперационной разметкой месте, затем молочная железа послойно ушита.

Послеоперационный период протекал гладко, пациентка была выписана на амбулаторное лечение на вторые сутки после операции. Измерения положения ареол молочных желез осуществлялось на сроках 3, 6, и 12 и 24 месяца после операции. Через 24 месяца после операции дистанция от яремной вырезки до соска после операции составила слева 200 мм, справа 195 мм. Дистанция от соска до субмаммарной складки после операции слева 101 мм, справа 94 мм. Диаметр ареолы справа 40 мм, слева 42 мм.

Пример 2.

Больная М., 37 лет, обратилась на консультацию к пластическому хирургу с жалобами на неудовлетворительную форму и объем молочных желез. В анамнезе двое родов с последующим грудным вскармливанием. Был установлен диагноз гипертрофия, птоз молочных желез. Было рекомендовано оперативное лечение в объеме редукционной маммопластики. Поступила в отделение пластической хирургии 05.04.2021 года на плановое оперативное лечение в объеме операции редукционной маммопластики.

Локальный статус: Грудная клетка симметричная. Форма грудной клетки гиперстеническая. Положение молочных желез на грудной клетке низкое. Объем ткани правой молочной железы 18500 мл, левой молочной железы 1700 мл. Инфрамаммарные складки прикрыты железой (угол >90°), расположены симметрично. Ареолы правильной формы с четкими контурами. Диаметр сосково-ареолярного комплекса справа 79 мм, диаметр сосково-ареолярного комплекса слева 73 мм. Соски симметричны по положению, расположены ниже инфраммамарной складки. Отделяемого из сосков при надавливании нет. Кожный карман средней эластичности. Тканевое покрытие в верхних отделах молочных желез недостаточное. При пальпации молочные железы мягкоэластической консистенции, безболезненны, объемных образований и очаговых уплотнений не определяется. Регионарные лимфоузлы не изменены, не пальпируются. Дистанция от яремной вырезки до соска справа 480 мм, слева 435 мм. Дистанция от соска до субмаммарной складки справа 280 мм, слева 230 мм. По результатам УЗИ молочных желез - эхоскопически признаков патологии не выявлено. По результатам маммографии - без признаков очаговых образований, очаговой патологии не визуализируются, слева BI-RADS 1, справа BI-RADS 1. Результаты лабораторных исследований в пределах нормы.

05.04.2021 года выполнена операция редукционная маммопластика по предложенному способу: после рассечения кожи по линиям предоперационной разметки по Вайзу, из тканей в проекции нижнего полюса молочной железы выкроен сосково-ареолярный комплекс на нижней питающей ножке, далее выполнена резекция избыточного объема ткани молочной железы. После этого краниально выполнена диссекция тканей в верхнем полюсе молочной железы в ретромаммарном пространстве до уровня 2 ребра, сформирован верхний треугольный тканевый лоскут, после чего выполнено горизонтальное рассечение большой грудной мышцы от парастернальной линии медиально до передней подмышечной линии латерально, далее в каудальном направлении сформирован ретромускулярный карман до уровня пятого ребра, после чего сформированный ранее верхний треугольный тканевый лоскут помещен внутрь ретромускулярного кармана и фиксирован у краев разреза большой грудной мышцы, далее сосково-ареолярный комплекс фиксирован на установленном предоперационной разметкой месте, затем молочная железа послойно ушита.

Послеоперационный период протекал гладко, пациентка была выписана на амбулаторное лечение на третьи сутки после операции. Измерения положения ареол молочных желез осуществлялось на сроках 3, 6, 12 и 24 месяца после операции. Через 24 месяца после операции дистанция от яремной вырезки до соска после операции справа 210 мм, слева 210 мм. Дистанция от соска до субмаммарной складки после операции слева 100 мм, справа 95 мм. Диаметр ареолы слева 38 мм, справа 40 мм.

Таким образом, предлагаемый способ предотвращения рецидива птоза молочных желез обеспечивает повышение стабильности формы молочных желез после перенесенной операции мастопексии либо редукционной маммопластики за счет наполнения верхнего полюса молочных желез верхним треугольным тканевым лоскутом, помещенным в ретромускулярный карман и дополнительно фиксированным к большой грудной мышце. Расположение указанного лоскута в ретромускулярном кармане исключает каудальное смещение ткани молочной железы и последующее запустевание верхнего полюса молочной железы, что обеспечивает стабильность формы и долгосрочный клинический результат.

Изобретение относится к хирургии, а именно к пластической хирургии. Наносят линии предоперационной разметки по Вайзу, выполняют разрезы кожи по линиям разметки, выкраивают сосково-ареолярный комплекс на нижней питающей ножке и выполняют резекцию избыточного объема ткани молочной железы или удаление избытков кожи. Затем краниально проводят диссекцию тканей в ретромаммарном пространстве до уровня второго ребра, формируют верхний треугольный тканевый лоскут, как показано на фиг. 3, после чего выполняют горизонтальное рассечение большой грудной мышцы на уровне второго ребра от парастернальной линии медиально до передней подмышечной линии латерально. Далее в каудальном направлении формируют ретромускулярный карман до уровня пятого ребра, после чего сформированный ранее верхний треугольный тканевый лоскут помещают внутрь ретромускулярного кармана и фиксируют у краев разреза большой грудной мышцы. Далее сосково-ареолярный комплекс фиксируют на установленном предоперационной разметкой месте, затем молочную железу послойно ушивают. Способ позволяет повысить стабильность формы молочных желез и наполнение верхнего полюса молочных желез после редукционной маммопластики или мастопексии. 6 ил., 2 пр.

Способ предотвращения рецидива птоза молочных желез, характеризующийся тем, что наносят линии предоперационной разметки по Вайзу, выполняют разрезы кожи по линиям разметки, выкраивают сосково-ареолярный комплекс на нижней питающей ножке и выполняют: резекцию избыточного объема ткани молочной железы или удаление избытков кожи; затем краниально проводят диссекцию тканей в ретромаммарном пространстве до уровня второго ребра, формируют верхний треугольный тканевый лоскут, как показано на фиг. 3, после чего выполняют горизонтальное рассечение большой грудной мышцы на уровне второго ребра от парастернальной линии медиально до передней подмышечной линии латерально, далее в каудальном направлении формируют ретромускулярный карман до уровня пятого ребра, после чего сформированный ранее верхний треугольный тканевый лоскут помещают внутрь ретромускулярного кармана и фиксируют у краев разреза большой грудной мышцы, далее сосково-ареолярный комплекс фиксируют на установленном предоперационной разметкой месте, затем молочную железу послойно ушивают.