Способ лечения рубцовых стриктур желчных протоков Советский патент 1983 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 A61M25/01 

оо со

СХ)

Изобретение относится к медицине и редназначено для оперативного лечения Рубцовых стриктур внепеченочных желчых протоков.

Известен способ хирургического лечения Рубцовых стриктур желчных протоков путем одномоментной гепато- и гепатикоюностомии на сквозном транспеченочном ренаже, заключающийся в том, что для лучшения проходимости желчных путей и обеспечения герметичности вокруг печеночного конца дренажа с тощей кишкой, выключенной из пищеварения по Ру,наклаывают 2 анастомоза: в воротах печени с печеночным протоком и на передне-верхней поверхности печени в области выхода печеночного конца дренажа, .соторый проводят через оба анастомоза, паренхиму печени и в виде подвесных еюностом выводят на переднюю брюшную стенку .

Однако известный способ технически сложен для выполнения; он требует наложения двух подвесных еюностом, при недостаточности которых образуются комбинированные желчнотонкокишечные свищи, и, кроме того, приводит .к разделению тока желчи, так как желчь поступает в кишечник антеградно через гепатикоеюноанастомоз и ретроградно через гепатоеюноанастомоз.

Известен способ лечения рубцовых стриктур желчных протоков путем создания од-, ного гепатикоеюноанастомоза на транспеченочном дренаже с фиксацией его дистального конца, проведенного через просвет петли тощей кишки, на конце передней брюшной стенки после создания подвесной еюнокутанеостомии 2.

Основными недостатками этого способа являются; значительная желчепотеря из дренажа особенно в первые трое суток после операции; подтекание желчи в свободную брюшную полость из области выхода печеночного конца дренажа; проведение дренажа через, паранхиму печени на диафрагмальную ее поверхность, что иногда приводит к ранению крупных сосудов; недостаточная фиксация дренажа .в просвете анастомоза, что иногда приводит к преждевременному его отхождению.

Цель изобретения - уменьшение количества рецидивов и послеоперационных осложнений.

Цель достигается тем, что согласно способу лечения Рубцовых стриктур желчных протоков путе.м создания генакоеюноанастомоза на транспеченочном дренаже с фиксацией его дистального конца, проведенного через просвет петли тощей кишки, на коже передней брюшной стенки после создания подвесной еюнокутанеостомии, выполняют второй гепатикоеюноанастомоз на нижней поверхности печени в проекции контралатерального печеночного протока, при этом проксимальный конец трзнспечсночного

дренажа проводят из тощей кишки через первый гепатикоеюноанастомоз, развилку желчных путей, один из долевых протоков, паренхиму печени во второй гепатикоеюностомоз, далее формируют х1ренаж в виде петли с фик(;ацией его проксимального конца на- коже.

Способ осуществляется следующим образом. , После иссечения рубцовой стриктуры

0 и подведения к развилке печеночных протоков петли топаей кишки, выключенной из пищеварения брауновским анастомозом и заглушкой приводящей петли, вырезают дефект серозной оболочки кишки округлой формы, а слизистую в месте дефекта формируют в виде дивертикула. Через образовавшийся дивертикул слизистой оболочки вводят траиспеченочный дренаж, один конец которого расположен в просвете кищки ниже гелатикоеюноанастомоза, а втоQ рой с помощью специального проводника проводят через правый долевой проток, паренхиму пгчени на нижнюю поверхность ее на расстоянии 3-5 см от разливки печеночных протоков. Подтягиванием за этот конец дренажа слизистую кишки подводят

5 в просвет правого печеночного протока-. Накладываю отдельные узловатые швы между серозой кишки по периметру ее дефекта и капсулой печени. С помощью зонда в просвет дренажа вводят лавсановую нить № 5, которая прошиванием через проксимальный конец фиксирует его в просвете кишки в изсгнутом состоянии. В дренаже вырезают 5-6 боковых отверстий. К месту выхода дренажа на нижнюю поверхность печени подводят отводяшую петлю кишки на расстоянии 3-5 см от ранее положенного анастомоза. После энтеротомии в ее просвет погружают дренаж с отверстиями на боковых его стенках. В области выхода дренажа из печени формируют второй гепа тикоеюкоанас;томоз. Этим анастомозом

Q достигают дополнительного дренирования билиарного дерева и устраняют подтекание желчи в свободную брюшную полость. Отступив на 15-20 см от второго гепатикоеюноанастомоза, дистальный конец дренажа вместе с ниткой выводят через отводящую петлю кишки на переднюю брюшную стенку по типу подвесной еюностомии. Нит-. кой, выведенной из дренажа на уровне кожи, фиксируют последний к передней брюшной стенке.

Дренаж с помош.ью нитки фиксируют

0 в просвете анастомоза на заданный срок, а наличие отверстий в дистальной части дренажа способствует -подтеканию желчи из дренажа в просвет кишечника-. При необходимости убрать дренаж развязывают или иссекают узел нитки на ко;ке, после

чего его легко извлекают.

Пример. Больная О. г-;скупила с жалобами на Ж1 лтуху- кожный зуд, часто повторяющнйся приступ болей в правом подреберье. 5 мес. назад во время холецистэктомии по поводу острого холецистита был поврежден общий желчный проток. Желчесток восстановлен наложением гепатикоеюноанастомоза. Месяц назад появились перечисленные симптомы. При повторной операции выявлена рубцовая стриктура развилки печеночных протоков. Гепатикоеюноанастомоз сужен до 0,1 см в диаметре. Протяженность стриктуры 3,5 см. Стриктура иссечена. К развилке подведена петля тощей кищки, выключенная из пещева.рения брауновским анастомозом и заглушкой приводящей петли. На противобрыжеечном крае отводящей петли тонкой кищки на расстоянии 4 см от ранее наложенного гепатикоеюноанастомоза выкроен серозномышечный диск округлой формы диаметром 1,5 см. В центре диска на конце дренажа сформирован дивертикул из слизистой оболочки-кищки. С помощью специального проводника через правый печеночный проток, паренхиму печени на ее нижнюю поверхностьна расстоянии 4 см от развилки выведен второй конец дренажа. Подтягиванием за этот конец- слизистая кищки втянута в просвет правого печеночного протока в области развилки. Наложены отдельные /зловатые щвы между серозой кищки по окружности ее дефекта в области ворот. В просвет дренажа при помощи зонда вводят лавсановую нить № 5. Этой нитью проксимальный конец дренажа фиксирован в просвете кищки в изогнутом состоянии. На боковых стенках дренажа вырезаны 4 отверстия диаметром 0,8 см. Посде энтеротомии дренаж погружен в просвет отводящей петли тонкой кищки. Затем сформирован анастомоз между отводящей петлей

тонкой кищки и правым печеночным протоком в области выхода из него дренажа. На 15 см ниже второго гепакоеюноанастомоза каркасный дренаж вместе с ниткой выведен на переднюю брющную /стенку по типу подвесной еюностомии. Ниткой, выведенной из дренажа на уровне кожи, дренаж фиксирован к передней брющиной стенке. Операция закончилась дренированием подпеченочного пространства справа и послойным щвом раны передней брющной стенки. В послеоперационном периоде осложнении не было. Желчеистечение из дренажа не наблюдалось. На 4-й день дренаж пережат. Ца 12-е сутки больная выписана домой. Осмотрена через 2,5 мес. после операции. Жалоб не предъявляет. Дренаж находится в пережатом состоянии.

Сравнение предложенного способа с известными показало его несомненное преимущество. Технически более простое наложение анастомоза, отсутствие подтекания желчи является профилактикой поддиафрагмального абсцесса и перитонита. Кроме того, отсутствие раздвоения тока желчи, а также наружного ее истечения способствует более благоприятному течению послеоперационного периода и уменьщает вероятность рецидива стриктуры.

В 7 операциях, произведенных по предлагаемой методике, осложнений и рецидиВОВ стриктуры не наблюдали. Среднее пребывание больного на койке после реконструктивной гепатикоеюносто;иии после операций по предлагаемой .методике 14,8 дня, в то время, как после реконструктивной гепатикоеюностомии с каркасным дренированием по Smith равнялось 21,2 дня.

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВБ1Х СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ путем создания одного гепатикоеюноанастомоза на транспеченочном дренаже с фиксацией его дистального конца, проведенного через просвет петли тощей кишки, на коже передней брюшной стенки после создания подвесной еюнокутанеостомии, отличающийся тем, что, с целью уменьшения количества рецидивов и послеоперационных осложнений, выполняют второй гепатикоеюноанастомоз на нижней поверхности печени в проекции контралатерального печеночного протока, при этом проксимальный конец транспеченочного дренажа проводят из тощей кишки через первый гепатикоеюноанастомоз, развилку желчных путей, один из долевых протоков, паренхиму печени во второй гепатикоеюноанастомоз, далее формируют дренаж в виде петли с фиксацией его проксимального кон€ ца на коже. (Л