Способ лечения врожденного нефроптоза Советский патент 1984 года по МПК A61B17/00 A61L24/00 

Изобретение относится к медицине, конкретнее к хирургии, урологии и может использоваться для лечения опущения почки врожденной этиологии. Известен способ лечения врожденного нефроптоза, характеризующийся тем, что выделяют задненаружную часть позади почечной фасции (не вскрывая последней) от прилежащих поясничных мышц и частично, поясничного отдела диафрагмы до тех пор, пока не станет четко видимым место прикрепления заднего листка фасции к началу диафрагмы. Затем в проекции нижней трети почки из заднего листка почечной .фасции, располагающегося ближе к выпуклому краю почки, окончатым зажимом захватывают указанную фасцию с жировой капсулой, выкраивают языкообразный лоскут на ножке с основанием к куполу диафрагмы и фиксируют к фиброзной капсуле. Прикрепление ведут по всей продольной оси почки. Этим способом достигают целостности капсул, сохраняют физиологическую подвижность почки и фиксацию ее у нижнего полюса фасциально-жировым лоскутом 1 . Однако перемещение почки кве.рху без расщепления верхних отделов ретроперитонеальной капсулы приводит к изменению продольной оси почки, ротации почки, нарушению крово-лимфообращения, пассажа мочи, что способствует рецидиву нефроптоза, некупирующимся атакам пиелонефрита. Сохранение межфасциального канала у нижнего полюса почки способствует опущению в него почки. Отдельные лигатуры, накладываемые межфасциально, со временем прорезываются и почка соскальзывает в межфасциальный канал. Этому способствует наличие жировой клетчатки в канале. Известен способ лечения врожденного нефроптоза, характеризующийся тем, что производят поперечный разрез на боковой поверхности живота or пупка до средней аксилярной линии (по Федорову), вскрывают брюшину на переднебоковой стенке до места перехода ее в задний париетальный листок. Правый изгиб толстой кишки смещают кнутри. Почку отодвигают возможно выше. Над средней ее частью натягивают брюшину с преренальной фасцией, образуя поперечную складку у нижнего полюса почки. К этой складке подтягивают наружный край правого изгиба ободочной кишки. Складку стягивают во всю ширину почки 4-5 узловыми швами и пришивают у основания, опрокидывая на верхнюю половину почки, где ее фиксируют. При этом берут брюшину у наружного края основания восходящей ободочной кишки, проходят сквозь всю толщу слоя клетчатой и выкалывают иглу в ретроренальную фйсцию. Место шва укрепляют сальником. Рану ушивают послойно 2. Недостатками известного способа являются то, что для почки не создает субдиафрагмально ложе, не ликвидируется врожденный межфасциальный канал, куда после прорезывания щвов смещается, почка , что приводит к рецидиву заболевания и постнефропексическим осложнениям. Врожденный нефроптоз встречается в 16,3% у девушек и в 5,9/о У мальчиков, но оперируют этих больных чаще во взрослом состоянии при далеко запущенных случаях заболевания и полной убежденности в безуспешности консервативной терапии. Установлено, что при врожденном нефроптозе всегда имеет место расщепление ретроперитонеальной фасции, идущее от нижнего полюса почки вниз, затем медиальнее к бифуркации аорты. По этому пути от промонториума до поддиафрагмального пространства при нормальном положении в эмбриогенезе двигается почка. Ретроперитонеальная фасция в этом участке расщеплена, названа почечным межфасциальным каналом. Канал может быть полным или частичным, что клинически проявляется различной степенью нефроптоза. Фиксация почки в естественных условиях обеспечивается срастанием листков межфасциального почечного канала и расщеплением их у верхнего полюса почки, что обеспечивает ее движение вверх при эмбриогенезе. При врожденном нефроптозе фасциальный мешок, об разованный преренальной и ретроренальной фасциями, очень широк, что создает условия- для смещения почки по оси и перекрут элементов почечных ворот. Жировая и фиброзная капсулы, как показали исследования, фиксируют почку в нормальном состоянии. Цель изобретения - уменьшение постнефропексических осложнений. Поставленная цель достигается тем, что согласно способу лечения врожденного нефроптоза, включеющему создание нового ложа почки в поддиафрагмальном пространстве, репонирование почки в новое ложе цельно со всеми оболочками, замыкание преренальной и ретроренальной фасций у нижнего полюса, ложе создают расщеплением ретроперитонеальной фасции от верхнего полюса почки до диафрагмы, после репонирования почки перемещают дистопированную паранефральную клетчатку из врожденного почечного межфасциального канала к нижнему полюсу почки, при этом закрывают вход во врожденный канал и создают опору для почки, ликвидируют межфасциальный канал проклеиванием, а замыкание фасций производят гофрирующими швами на межфасциальное почечное ложе. На фиг. 1 схематично показана почка до операции; на фиг. 2 - схема создания новой опоры почки. На схеме обозначены нижние ребра 1 и 2, по которым идет ориентация поднятия почки, почка 3, мочеточник 4, врожденный дивертикулообразный ход 5, являющийся каналом между расщепленными листками ретроперитонеальной фасции, между которыми почка движется в эмбриогенезе от пррмонториума кдиафрагме. Канал представлен несросщимися листками преренальной 6 и ретроренальной 7 фасций, между которыми расположена дистопированная паранефральная жировая клетчатка 8. На фиг. 2 представлена схема перемещения дистопированного паранефрона (жировой капсулы почки), 8, подведения жировой капсулы под нижний полюс почки 3 с замыканием межфасциального канала 5 и созданием новой опоры почке. Способ выполняют следующим образом Осуществляют доступ к почке разрезом «в клетку от нижнего края XI ребра и вниз по переднемышечной линии. Мышцы тупо раздвигают по ходу мыщечных волокон, проникают в забрющинное пространство. Отодвигают медиально ретроперитониальную фасцию, проникая рукой в поддиафрагмальное простпанство над верхним полюсом почки. Вскрывают ретрор нальную фасцию выше надпочечника, расщепляют верхний поддиафрагмальный отДел ретроперитонеальной фасции, делают достаточный канал в поддиафрагмальной клетчатке, чем формируют новое ложе почки. У нижнего полюса почки вскрывают почечный межфасциальный канал, выделяя нижний полюс почки и освобождая его от жировой клетчатки. Этим достигают ликвидации интерпозиции тканей при последующем проклеивании слепого хода в канале. Почку с боковыми отделами паранефрона перемещают вверх, чем достигают репонирования ее в новое межфасциальное ложе. Извлеченную дистопированную жировую клетчатку из межфасциального канала, не отрывая от преренальной и ретроренальной фасций, подводят под нижний полюс почки, размещая «хвост клетчатки кпереди, кзади или создавая дупликатуру из передней и задней ее частей (фиг. 2). Это один из важных моментов операции - замыкание канала и ликвидация условий, способствующих рецидиву опущения почки. Жировую клетчатку путем прошивания фиксируют к поясничной мышце. Этим обеспечивают новую опору для нижнего полюса почки и перекрытие входа в врожденный почечный межфасциальный канал. При нефроптозе фасциальная оболочка почки резко растянута. После проверки угла ротации ущивают избыток фасциальной капсулы гофрирующими щвами. Производят фасциодез всего межфасциального канала, включая расширенный воронкообразный вход в него и преренальнукз и ретроренальную фасции, освободивщиеся у нижнего полюса почки после репонации. Для этого применимы любые методы, включая проклеивание расщепленной фасции в канале нижнего полюса почки. Заканчивают фасциодез тщательным соединением почечных фасций под нижним полюсом почки. В этом положении почку фиксируют в новом межфасциальном ложе путем проведения лигатур через почечные оболочки (фасциальную и жировую) к наружному листку поясничной фасции. Рану ушивают наглухо. Способ использован на 16 больных с различными степенями нефропто5а: 1 мужчина, 15 женщин; сроки клинического проявления заболевания - от двух месяцев до четырех лет. Предлагаемый способ патогенетичен и решает один из важных этиологических моментов в лечении - закрытие врожденного почечного межфасциального канала. При этом сохраняется полная функциональная подвижность почки, так как она не содержит никаких сдерживающих ее движение трансплантатов. В то же время достигается улучшение лечения больных по части предупреждения рецидивов. Способ более физиологичен: он основан на пластическом восстановлении нового почечного ложа и замыкании расщепленной ретроперитонеальной фасции, легко осуществим, разработан окончательно и рекомендуется для широкого применения в нефрологии.

11ШШМ

Фиг. 2

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО НЕФРОПТОЗА, включающий создание нового ложа почки в поддиафрагмальном пространстве, репонирование почки в новое ложе цельно со всеми оболочками, замыкание преренальной и ретроренальной фасции у нижнего полюса, отличающийся тем, что, с целью уменьшения постнефропексических осложнений, ложе создают расщеплением ретроперитонеальной фасций от верхнего полюса почки до диафрагмы, после репонирования почки перемещают дистопированную паранефральную клетчатку из врожденного почечного межфасциального канала к нижнему полюсу почки, при этом закрывают вход во врежденный какал и создают опору для почки, ликвидируют межфасциальный канал проклеиванием, а замыкание фасций производят гофрирующими щвами на межфасциальное почечное ложе.