Способ лечения гипертонической болезни Советский патент 1985 года по МПК A61B17/00 

сг

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ путем срединной лапоротомии с пересечением больших чревных нервов и ганглиэктомии, отличающийся тем, что, с целью достижения более стойкого гипотензивного эффекта, уменьшения травматичности операции и сокращения сроков лечения, осуществляют левостороннюю резекцию надпочечника, двустороннюю резекцию полулунных и аортопочечных узлов, дополнительно пересекают малые чревные нервы, причем оперативный доступ слева осуществляют продольным парааортальным рассечением париетальной брюшины, а справа - мобилизацией нижней полой вены кнаружи и вправо от срединной линии.

ел

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии.

Известен способ лечения гипертонической болезни путем срединной лапоротомии, двусторонней резекции надпочечников с пере сечением обоих чревных нервов и ганглионэктомии справа. Операция осуществляется одномоментно 1.

Недостатком известного способа является то, что производится объемная мобилизация селезеночного угла толстой кишки и обеих почек. Это значительно увеличивает травматичность операции. Вместе с тем, двустороняя субтотальная резекция надпочечников чревата развитием надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде, а пересечение только больших чревных нервов и ганглионэктомия справа не обеспечивают постганглионарную денервацию.

Целью изобретения является достижение стойкого гипотензивного эффекта, уменьшение травматичности вмешательства, сокрашение сроков лечения.

Поставленная цель достигается тем, что согласно способу лечения гипертонической болезни путем срединной лапоротомии с пересечением больших чревцых нервов и ганглиэктомии, осуществляют левосторовнюю резекцию надпочечника, двухстороннюю резекцию полулунных и аортопочечных узлов, дополнительно пересекают малые чревные нервы, причем оперативный доступ слева осушествляют продольным парааортальным рассечением париетальной брюшины, а справа - мобилизацией нижней полой вены кнаружи и вправо от срединной линии.

Способ осуществляют следующим образом.

Производится .разрез по средней линии живота от мечевидного отростка и на 5-6 см ниже пупка. Поперечная ободочная кишка отводится вверх, а петли тонкой - вниз и вправо. Слева от аорты на 1,5-2 см разрезают продольно париетальную брюшину длиной ST-10 см на 2/3 выше почечной артерии. Края разреза мобилизуют в стороны, поджелудочную железу отводят брюшным крючком кверху. Тупым и острым путем выделяют переднюю поверхность надпочечника, производится мобилизация его по наружному краю и задней поверхности, выделяют верхушку, затем внутренний край. Остается фиксированным лишь нижний полюс надпочечников в месте выхода его центральной вены, которая перевязывается и пересекается, а надпочечник удаляется. Между аортой и почечной веной становится видным полулунный узел, который отделяется от аорты, пересекают все соединительные ветви, идущие на правую сторону. Узел захватывают зажимом и подтягивают, выделяя при этом большой чревный нерв, который пересекают. Затем подходят к аорто-почечному узлу, выделяют его и пересекают ветвь малого чревного нерва.

Справа операцию производят следующим образом.

Кишечные петли отводят вниз и влево, мобилизуют две.надцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы. Обнажают переднюю поверхность нижней полой вены, тупым и острым путем мобилизуют внутренний ее край на 2-2,5 см выше уровня впа0дения в нее левой почечной вены. Нижнюю полую вену смещают вправо, что позволяет выделить и удалить полулунный и аортопочечный узлы, резецировать чревные нервы (большой и малый) в той же последова5тельности, как и слева.

Пример. Больная С., 26 лет, поступила с жалобами на общую слабость, головные боли, головокружение, тошноту и рвоту при интенсивных головных болях, шум в ушах, ощущение пульсации в голове. АД посто0янно на уровне 190/120-200/120 мм рт. ст. с повышением в месяц до 300 мм рт. ст. Диагноз - гипертоническая болезнь, установлен 3 года назад. Систематически лечилась амбулаторно и 3,раза стационарно. Последний раз (06.12.76-18.01.77 г.) прини5 .мала раунатин, допегид, гемитон, эуфиллин, аскорутин и другие гипотензивные препараты. После этого наступало субъективное улучшение, но АД оставалось в пределах 180/100-190/110 мм рт. ст. Вскоре состоя0ние вновь ухудшилось, систологическое давление стабилизировалось на уровне 200 мм рт. ст. и выше, несмотря на прием гипотензивных препаратов в амбулаторных условиях.

Для установления генеза артериальной

5 гипертензии госпитализирована в клинику. Проведены радиоизотопная ренография, скеннирование почек, оксисупраренграфия, аортография по Сельдингеру. Данных за симптоматический генез артериальной гипер0тензии не выявлено.

Глазное дно - гипертоническая ангиоретинопатия; функциональные и изотопные методики - наличие никтурии (ДД-340 мм, НД-620 мл) и снижение секреторной активности почек при их удовлетворительной суммарной функции, ЭКГ - синусовый ритм, ЧСО-72 в 1 мин, гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой, поликардиография - фазовый синдром гемодинамики П ст., гормоны - 11-ОКС 13,8 мкг%, гидрокортизон 18,2 мкг°/о, альдостерон

0 108,3 пг/мл. Среднесуточная динамика АД - 195,62±2,57/122,5±3,13 мм рт. ст.

Исходя из прогрессирующего характера течения заболевания, неэффективности терапевтического лечения, больной была предложена операция на симпатоадреналовой системе.

Обезболивание произвели комбинированным многокомпонентным наркозом седуксеном, препаратами нейролептоанелгезии и закисью азота на выходе.

Брюшная полость вскрыта путем срединной лапоротомии от мечевидного отростка и на 5 см ниже пупка. Ревизия органов брюшной полости не выявила наличие опухолевых образований в почках, надпочечниках, по ходу симпатического ствола и в яичниках. Поперечная ободочная кишка отведена вверх, петли тонкой кишки - вниз и вправо. Слева от аорты, отступая на2 см, произведен разрез заднего листка париентальной брюшины длиной 9 см на 2/3 выше почечной артерии. Края брюшины мобилизованы в стороны, поджелудочная железа отведена брюшным крючком кверху, тупым и острым путем выделен наружный край надпочечника. Затем выделена его верхушка, которая захвачена окончатым зажимом. Подтягивая ее, выделены внутренний край и задняя поверхность надпочечника. Центральная вена железы взята на зажим, пересечена и лигирована. Надпочечник удален. В углу, образованном аортой и левой почечной веной обнажен, полулунный ганглий, который отделен от аорты по задней поверхности, пересечены его соединительные ветви, идущие на правую сторону. Узел захвачен зажимом, полностью мобилизован. После тракции зажимом полулунного узла пересечен большой чревный нерв, выделен аортопочечный узел, пересечен малый чревный нерв, удалены оба узла. Гемостаз .

Петли кишечника отведены вниз и влево, мобилизована .двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы по Кохеру. Обнажена передняя поверхность нижней полой вены. Острым и частично тупым путем мобилизованы ее внутренняя и задняя поверхность на 3 см выше левой почечной артерии. Нижняя полая вена отведена крючком вправо, а почечная вена - вверх и влево. В углу, образованном этими венами, обнажен правый полулунный узел, который мобилизован по задней поверхности. Пересечены его соединительные ветви, мобилизованный край узла захвачен зажимом, пересечен большой чревный нерв, выделен правый аортопочечный узел, пересечен малый чревный нерв, удалены оба ганглия. Гемостаз. В корень брыжейки тонкой кишки введено 00 мл 0,25%-ного растворановокаина. Брюшная полость послойно зашита наглухо. Асептическая повязка.

Патогистология № 3764. В строме симпатических узлов обнаружены умеренный склероз, дистрофия нервных к,1еток. Строение

0 надпочечника сохранено, пучковая зона расширена, клети ее богаты липидами, здесь же присутствуют множественные микроаденомы из клеток этой и сетчатой зон.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана 30.04.77 г. с положи5тельным лечебным эффектом. Суточная динамика АД - 145,6±4,3/95,0±1,6 мм рт. ст. При клиническом обследовании через 3 года после операции больная жалуется лишь на периодическую возникающую слабость во второй половине дня без связи с уровнем АД. Работает на прежнем месте, справляется с профессиональной и бытовой нагрузкой. Гипотензивную терапию не принимает. Среднесуточный уровень АД за 105 дневный период наблюдения 121,5 ±2,3/73,1 ±1,6 мм рт. ст. ЭКГ - умеренные электрофизиологические признаки гипертрофии левого желудочка без проявления систоличес-. кой перегрузки, поликардиография - сократительная способность миокарда в покое не

0 снижена; гормоны - 11 - ОКС 6,83 мкг%, гидрокортизон 10,65 , альдостерон 54,9 пг/мл; диурез - суточная динамика по Зимницкому - ДД-580 мл, НД - 420 мл; радиоизотопная ренография - функциональная способность (экстрекция и т. д.) обеих

5 почек не нарушена.

Предлагаемый способ применен у 51 больного гипертонической болезнью II-111 стадии с положительным стойким гипотензивным эффектом у 42 больных в сроки от 2 до 10 лет.

Таким образом, предлагаемый способ по сравнению с известным позволяет достигнуть стойкогогипотензивного эффекта при минимальной операционной травме, а также сокращения пребывания в стационаре на 20- 30 дней.