Способ диагностики артериальной гипертонии Советский патент 1992 года по МПК A61B5/00 

Изобретение относится к медицине, в частности кардиологии и нефрологии, и может быть использовано для диагностики артериальной гипертонии, а именно: гипертонической болезни (ГБ), реноваску- лярной гипертонии (РВГ), гипертонической формы хронического гломерулонефрита (ГФХГ). хронического пиелонефрита (ПХ), протекающего с артериальной гипертонией.

Известен способ диагностики артериальной гипертонии методом брюшной или дигитальной субстракционной ангиографии почек и сосудов, заключающийся в визуализации почек и почечных сосудов в сосудистую и нефрографическую фазы пас- сажэ контрастного препарата по почкам. По наличию стеноза почечной артерии диагностируют РВГ, по деформации и истончению коркового вещества почек, сосудистого рисунка, деформации чашечно-лоханочной системы почек способ позволяет с высокой точностью в ранней стадии болезни поставить только диагноз РВГ, так как вышеперечисленные признаки ХП по аналогу появляются в поздней стадии процесса (склероз почек, злокачественное течение АГ).

Недостатком способа является отсутствие диагностических критериев ранних структурных и функциональных изменений в почках, характерных для различных форм АГ и как следствие - невозможность дифференциальной диагностики ГБ и почечных АГ (ХП, ГФХГ).

Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики АГ, включающий

VJ

О

VI

ел о

определение кровотока в почках поданным динамической сцинтиграфии почек, построение кривых перфузии почек, активность время и определение по ним критериев снижения кровотока, характерных для одной из форм АГ - РВГ. Суммарный эффективный почечный кровоток определяется по кривой клиренса

ЭПК Л xV, где ЭПК - эффективный почечный кровоток,

Л - показатель экспоненты,

V-обьем разведения, определенный по количеству введенного индикатора и забору крови после перемешивания.

Раздельный почечный кровоток получают умножением суммарного ЭПК на соотношение

5(рпр(лев)

S(tWp + S()

где S(t) - активность препарата в соответствующей почке в момент времени t.

При снижении раздельного ЭПК в одной из почек до 430 ± 30 мл/мин (норма 615 + 50 мл/мин), асимметрии кровотока кривых перфузии почек, увеличении среднего времени циркуляции аорта - почки (СВЦ а - п) более 2 с дисиностируем РВГ. Однако, в 17,5% случаев перечисленные показатели дают ложноотрицательные результаты. В других случаях, т.е. при двустороннем снижении кровотока или одностороннем его снижении с нормальным СВЦ а - п уточнение диагноза невозможно.

Недостатком прототипа является невысокая точность диагностики РВГ и невозможность дифференциальной диагностики ГБ, ГФХГ из-за низкой специфичности указанных критериев диагностики в отношении этих заболеваний. Так, снижение ЭПК в одной почке может быть обусловлено и РВГ и ХП. двустороннее - ГБ и ГФХГ, Источником ошибок является упрощенное представление, положенное в основу формулы расчета раздельного кровотока. Ошибки в расчете суммарного ЭПК могут быть обусловлены недостаточно точным определением количества фактически введенного индикатора, показателя экспоненты.

Целью изобретения является повышение точности диагностики.

Поставленная цель достигается тем, что в способе диагностики АГ, включающем определение кровотока в почках, раздельный кровоток в почках определяют динамической компьютерной томографией на уровне ворот в поперечном срезе толщиной не более 8 мм и дополнительно определяют раздельные показатели фильтрации почек,степень значительного снижения кровотока

или фильтрации RF , где FI - показаII

тель фильтрации, FI - показатель кровотока соответствующей почки и показатель

асимметричности кровотока AF --,

где FI - больший кровоток, FI - меньший

кровоток, при этом диагностируют РВГ при AF 1, RF 1, ГБ при AF - 1. RF 1, ГФХГ при AF 1, RF 1, ХП при наличии зон пониженной плотности в почках AF 1, RF, 1.

Взаимосвязь состояния кровотока фильтрации в почках, выраженная с помощью показателей AF и RF, использована в качестве диагностического критерия впервые.

Выбор толщины среза (8 мм) обусловлен стремлением максимально уменьшить его значение, что позволяет, в свою очередь, уменьшить массу исследуемой ткани и значение ошибки в расчете кровотока и фильтрации почек. Проведенные исследования определили режим ДКТ 0, 12, 18, 24, 30. 36, 50,90,120,210 с от начала болюса контрастного препарата. Такая программа дает возможность фиксировать изображение в

артериальную, нефрографическую, венозную фазы пассажа препарата по почкам. Точность информации о кровотоке предопределена максимальной серий томограмм в сосудистую фазу (0-49 с). Однако, частота

съемки ограничена техническими возможностями прибора: максимальное время между сканнаями составляет 5 с. в связи с чем целесообразно расчленить изображение в памяти ЭВМ с помощью программы.

В результате каждая томограмма в сосудистую фазу дополнена еще двумя - на 1 с раньше и позже основной,

По кривым время - плотность, постро- енным по данным ДКТ почек, невозможно определение показателей раздельной фильтрации почек, В предлагаемом способе определение этих показателей осуществляют с помощью математической модели, в осно- ву которой положено представление о почке как системе, состоящей из сосудистого и внесосудистого русла

55R(t) aB(t)+1-ЈTr / B(t)dt,

где R(t) - приращение рентгеновской плотности почки к моменту времени t no сравнению с ее значением до контрастирования

(диаграмма время - плотность для поперечного слоя почки),

B(t) - приращение рентгеновской плотности брюшного отдела аорты к моменту времени t no сравнению с ее значением до контрастирования (диаграмма аорты), показатель Н - показатель гематокрита. Постоянные коэффициенты а и/ характеризуют соответственно степень васкуляризации почки (объемная доля сосудов в общем объ- еме почки) и удельную скорость кол у бочковой фильтрации (количество плазмы, профильтровавшееся в единицу времени в единице объема). Коэффициенты а и/3 были рассчитаны по единой схеме: один момент времени соответствовал максимальному контрастированию коркового вещества, второй однородному контрастированию почечной паренхимы. Удельный почечный кровоток (кровоток на 100 г веса почки) оп- ределяли по формуле

у o/At,

где At - разница средних времен поступле- ния контрастного препарата в аорту и почку, вычисленный на интервале сосудистой фазы (0-48 с). Величины а ,/ и у при переходе к значениям на 100 г веса тканей и к % умножаются на 100: FI (фильтрация) 100р. FI (кровоток) - 100 у, VF (объем сосудов) 100 а. Дополнительно введены 2 показателя, являющиеся комбинацией приведенных выше: AF - безразмерный показатель асимметрии кровотока, вычисленный как отношение большего к меньшему и RF «

- -т-- . характеризующий темпы значительного снижения FI по отношению к FI.

Известно, что увеличение скорости введения препарата (верографина) сокращает время достижения максимального контрастирования тканей, обеспечивает характерные (остропиковые) кривые разведения контрастного препарата в сосудах и тканях. Проведение исследования показали, что введение верографина со скоростью 3 мл/с обеспечивает этот эффект и не вызывает травматизации вен, необходимости их катетеризации.

Обычно ДКТ почек проводят на фоне болюса верографита, объем которого варьирует от 60 до 100 мл. Стремясь уменьшить количество вводимого препарата, сочли целесообразным вводить верографин в объеме 30 мл. Такое количество контрастного вещества не вызывает нарушение функции почек даже у больных с начальной стадией почечной недостаточности и обеспечивает

0 5 0

5

0

5

0

5

0

5

болюсное усиление изображения почек и сосудов на томограммах.

Обследовано 58 больных АГ. Основную группу составили 48 больных почечными АГ, контрольную 10 больных ГБ. Во всех случаях диагноз верифицирован одним из инвазивных методов исследования - аортографией или биопсией почек. Результаты оценивали визуально, потомограммам и по кривым время - плотность, а также данным математического моделирования.

На томограммах у больных ГБ (контрольная группа) визуализируются корковое и мозговое вещество, структура их без признаков изменения). Кривые время - плотность симметричные, амплитуды первого и второго пиков составляют около 30% амплитуды пика на аорте. Показатели удельного кровотока симметричные (AF - 1), и значительно опережают снижение фильтрации по мере прогрессирования болезни (RF 1).

На томограммах у больных ХП, РВГ, ГФХГ корковое вещество почек истончено (менее 5 мм). У 60% больных ХП в корковом их мозговом веществе почек выявлены зоны пониженной плотности размером около 1 см, средней плотности 53.19 + 9,27 ед. Н (р) 0,03). Средняя плотность нормальной паренхимы 83,1 + 6.12 ед. Н. Показатели кровотока асимметричны у больных РВГ(АР 1) при RF 1, AF 1, встречаются также и при ХП, но в этих случаях появляются характерные для пиелонефрита зоны пониженной, плотности. У больных ГФХГ AF - 1, RF 1. У больных ГБ AF - 1, RF 1.

Определение морфофункционального состояния почек с помощью ДКТ нашло применение с целью выявления опухолей и врожденной аплазии почек, диагностика опухолей основана на визуализации характерных очагов в паренхиме почек, амлазии почек - на основании уменьшения размеров почки и ее коркового вещества.

Параметры кривых время - плотность,. такие как точка пересечения кривых коркового и мозгового вещества, используются для оценки функции трансплантированной почки, угол наклона кривой - выявления стеноза почечной артерии и как следствие, снижения кровотока в почке.

W. Jashke предлагает использовать в качестве диагностического критерия стеноза почечной артерии индекс перфузии, который рассчитывается как отношение максимальной плотности коркового вещества ко времени достижения этого максимума. Однако, несмотря на хорошие ДКТ по выявлению снижения кровотока при острых стенозах почечной артерии у животных, аналогичный диагностический подход у больных с хроническими стенозами почечной артерии не дал ожидаемых результатов.

Таким образом, в известных источниках информации не обнаружены признаки, сходные с признаками предлагаемого способа, что позволяет сделать выход о его соответствии критериям новизна и существенные отличия.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациента, лежащего на спине, укладывают таким образом, чтобы плоскость то- мографирования была параллельная плоскости ворот почек, Исследование проводится на приборе Somatom DRM фирмы Siemens (ФРГ)- Последовательную рутинную компьютерную томографию (КТ) выполняют с шагом 8 мм от верхнего до нижнего полюса почек, исключая опухоли, кисты, конкременты в почках. Выбирают уровень, на котором видны все компоненты почек (артерии, вены, лоханки). Пациента переводят на частое, поверхностное дыхание. Динамическую компьютерную томографию проводят в режиме 0, 12, 18, 24, 30, 36, 60, 90, 120. 210 с от начала болюса 30 мл 60- 76% верографина со скоростью 3 мл/с автоматическим шприцем в кубитальную вену. Толщина среза 8 мм, напряжение 124 кВ, заряд 230 мамп-с. Поглощенная доза за счет дополнительного использования ДКТ увеличивается только на20-40%. Потомограм- мам оценивают толщину и границы коркового слоя почек, выявляют зоны пониженной плотности в паренхиме почек. По программе DYN/SET/IRR/STO строят кривые время - плотность для аорты и обеих почек, по которым отмечают симметричность, а также соотношение первого и второго пиков кривых почек к амплитуде пика кривой на аорте, Числовые значения прироста рентегновской плотности почек и аорты вносят в программу математического моделирования, по которой рассчитывают показатели удельного кровотока и удельной фильтрации их соотношение для каждой почки отдельно. На основании последних (AF, RF) строят дифференциальную диагностику: РВГ при AF 1, RF 1, ГБ при AF 1, RF 1, ГФХГ при AF 1, RF 1, ХП при наличии зон пониженной плотности в паренхиме почек AF 1, RF , 1.

Клинические испытания проведены на группе из 20 больных АГ: из них у 5 - гб, 5 - ХП, 5 - ГФХГ. 5 - РВГ.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больная Б.. 42 лет, № ис. б-ни 1211/87. Диагноз: гипертоническая болезнь ПА стадии, кризовое течение при поступлении жалоб не предъявляет. Страдает артериальной гипертонией в течение 4 лет. Максимальное АД 160/100 мм рт.ст. По результатам брюшной аортографии поражения почечных сосудов и почечной паренхимы не обнаружено. Сцинтиграция почек (прототип): гистограммы симметричны, параметры накопления и выведения препарата почками в пределах нормы. Уль0 тразвуковое исследование почек и почечных артерий не выявлено структурных изменений в почках и сосудах. ДКТ почек: корковый слой почек не изменен, кривые время - плотность симметричные, по дан5 ным математического моделирования удельный кровоток правой почки 495 мл/мин 100 г, удельная фильтрация 45,8 мл/мин 100 г, RF 1,01, удельный кровоток левой почки 505 мл/мин/100 г удельная фильтра0 ция 53,0 мл/мин/100 г, RF 1,32, AF 1,02. Таким образом, значения RF 1, RF 1 позволили подтвердить в помощью ДКТ почек диагноз - у этой больной гипертоническая болезнь.

5 П р и м е р 2. Б-ной Г., 60 лет, № ис. б-ни 2565/86. Диагноз: стеноз левой почечной артерии,реновасклярная гипертония. Артериальной гипертонией страдает около 10 лет, максимальные цифры 300/150 .мм

0 рт.ст. При поступлении состояние удовлетворительное, жалоб не предъявлял. По данным эхокардиографии и электрокардиографии признаки гипертрофии левого желудочка. Ультразвуковое исследование почек: левая

5 почка уменьшена в размерах. Динамическая сцинтиграфия почек: афункцио- нальный тип кривой слева. Брюшная аортография: проксимальный стеноз левой почечной артерии. По данным анализов мо0 чи, крови, концентрационная и азотвыдели- тельная функция почек сохранена, ДКТ почек: левая почка уменьшена в размерах, площадь поперечного сечэния составляет 9,42 см . В сосудистую фазу истончение

5 коркового слоя левой почки, асимметрия кривых время - плотность, снижение амплитуды первого пика и отсутствия второго пика кривой левой почки). Результаты моделирования: удельный кровоток правой поч0 ки 402 мл/мин (100 г, удельная фильтрация 18,3 мл/мин 100 г, удельный кровоток левой почки 261 мл/мин 100 г, удельная фильтрация 17,8 мл/мин 100 г, RF правой почки 0,32, левой 0,46, AF 1,54. Таким образом, нали5 чие RF 1 и AF 1 позволило подтвердить с помощью ДКТ почек диагноз - стеноз левой почечной артерии.

П р и м е р 3. Больная С., 49 лет, № ис. б-ни 1286/86. Диагноз: хронический пиело- нефрит левой почки. Артериальная гипертония. Стабильная артериальная гипертония установилась в 39 лет возрасте, тогда же была выявлена кортикостерома левого надпочечника, по поводу которой произведена левосторонняя адреналэктомия. Однако в последоперационном периоде гипертония сохранилась. Результаты обследования; креатинин крови 77 ммоль/л, проба по Не- чипоренко - лейкоциты 14000, эритроциты 500, белок 0,05%. ДКТ почек, корковое вещество почек истончено, контрастирование лоханок симметрично. Кривые время - плотность асимметричны, запаздывание во времени наступления второго пика кривой левой почки. Результаты моделирования: кровоток удельный правой почки 452 мл/мин 100 г, удельная фильтрация 40,1 мл/мин 100 г, удельный кровоток левой почки 392 мл/мин 100 г. удельная фильтрация 29.5 мл/мин 100 г, показатель RF правой почки 0,85, левой 0,53, AF 1,15. Дополнительно в паренхиме почек в паренхиматозную фазу была выявлена зона пониженной плотности (отличие от нормальной паренхимы по плотности составило порядка 20 ед. Н. Таким образом, наличие зоны пониженной плотности в левой почке, значение AF 1. RF 1 позволили установить по данным ДКТ почек диагноз хронический пи- елонефрит левой почки. В последующем больной была проведена внутривенная урография, которая подтвердила наличие пиелонефрита в левой почке по выявленной деформации и расширению чашечно-лоха- ночной системы этой почки.

Пример 4. Б-ная К, 56 лет, isfc ист. б-ни 3271/86. Диагноз: гипертоническая форма хронического гломерулонефрита с достаточной азотвыделительной и концентрационной функцией почек. Артериальная гипертония возникла во время беременности. В 37 лет возрасте произведена пункци- онная биопсия почек, по результатам которой установлен диагноз гломерулонефрита. В анализах мочи протеинурия 0,06%,

лейкоцитов нет. Креатинин крови 58 ммоль/л. По данным прототипа раздельный почечный кровоток составил 470 мл/мин, т.е. практически является нормальным СВЦ

а - п в пределах нормы 2 с. ДКТ почек, гистограммы почек симметричны, по результатам моделирования удельный кровоток правой почки 247 мл/мин 100 г, удельная фильтрация 32,5 мл/мин 100 г,

удельный кроаоток левой почки 263 мл/мин 100 г, удельная фильтрация 35,8 мл/мин 100 г, AF 1,07, RF - 0,94, RF правой почки 0,86.

Таким образом, наличие AF - практически 1, RF 1 позволило по данным ДКТ почек подтвердить диагноз гипертонической формы хронического гломерулонефрита.

Формула изобретения

Способ диагностики артериальной гипертонии, предусматривающий определение кровотока в почках, отл ичающий- с я тем, что, с целью повышения точности диагностики, определение кровотока в почках осуществляют динамической компьютерной томографией на уровне ворот в поперечном срезе толщиной не более 8 мм и дополнительно определяют раздельные показатели фильтрации почек, степень снижения кровотока или фильтрации по формуле

FI

PF

где FI - фильтрация, FI - кровоток и показатель асимметричности кровотока по формуле AF -. FI - больший кровоток,

a FK - меньший кровоток и при AF - 1, RF 1 диагностируют гипертоническую болезнь, AF 1. RF 1 - реноваскулярную, AF 1, RF 1 - гипертоническую форму хронического гломерулонефрита и при AF 1, RF , 1 - хронический пиелонеф- рит.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии для диагностики артериальной гипертонии. Цель изобретения - повышение KHHQCTM способа. Для этого определяют кровоток в почках с помощью динамической компьютерной томографии на уровне ворот в почечном срезе толщиной не более 8 мм. Дополнительно определяют раздельные показатели фильтрации почек, степень снижения кровотока или фильтрации RF - FI/ VF| . где FI - фильтрация; FI - кровоток и показатель асимметричности кровотока AF - FI /FI , где FI - больший кровоток; FI - меньший кровоток. При этом диагностируют: гипертоническую болезнь при AF - 1, RF 1, реноваскулярную гипертонию при AF 1. RF 1, гипертоническую форму хронического гломерулонефрита при AF «1, RF 1, хронический пиелонефрит при наличии зон пониженной плотности в почках, ,RF. 1. Ё