Способ дифференциальной диагностики острого почечного повреждения Российский патент 2025 года по МПК A61B5/55 A61B5/26 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в лучевой диагностике, нефрологии, урологии, токсикологии, кардиологии, реаниматологии.

«Острое почечное повреждение» - термин более широкий, чем острая почечная недостаточность, призван выразить обратимую природу повреждения почек. Термин «острая почечная недостаточность» необходимо использовать только в отношении наиболее тяжелых случаев острого повреждения почек (Кишкун А.А. Диагностика неотложных состояний: руководство для специалистов клинико-диагностической лаборатории и врачей-клиницистов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 736 с., Глава 9. Острая почечная недостаточность - с. 408).

Известен способ ранней диагностики острой почечной недостаточности и прогнозирование ее исхода (Патент на изобретение «Способ ранней диагностики острой почечной недостаточности и прогнозирование ее исхода», авторы: Салашный Г.И., Белошевский В.А., 2003 г.), который основывается на определении объема почек и почечной гемодинамики при помощи ультразвуковой допплерографии. Способ требует оценки объема почек, Vmax, Vmin, RP, Pi, и только после получения пяти критериев, можно говорить о ранней диагностике и прогнозе острой почечной недостаточности, но это удлиняет время получения результата, требуется последовательная оценка каждой почки, таким образом за одно исследование надо получить не менее десяти показателей. Способ актуален только для пациентов нефрологического профиля, информативен для больных с ренальной причиной острой почечной недостаточности, с острой хирургической патологией (аппендикулярный перитонит, остеомиелит, деструктивная пневмония, сочетанные травматические повреждения, внутренние кровотечения), характеризует наиболее тяжелые случаи острого почечного повреждения, не давая возможности в ранние сроки привести к быстрой и ранней обратимости процесса. При данном способе отсутствует возможность в диагностике причинного фактора, так как даже в структуре одной нозологической формы могут быть вариабельные причинные факторы. Существует способ прогнозирования развития острой почечной недостаточности по уровню экспрессии генов casp3, casp8 и casp9, но после кратковременной ишемии (Патент на изобретение «Способ прогнозирования развития острой почечной недостаточности по уровню экспрессии генов casp3, casp8 и casp9 после кратковременной ишемии», авторы: Кит О.И., Водолажский Д.И., Франциянц Е.М. и соавт., 2016 г.). Способ осуществляется при помощи получения тканевых проб почки до ишемии, выделяя тотальную РНК, с последующим получением кДНК, с проведением амплификации в режиме реального времени и расчётом экспрессии вышеуказанных генетических локусов, после чего прогнозируют развитие острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде. Но, во- первых, способ направлен на больных, перенесших лапароскопическую резекцию почки в условиях тепловой ишемии, способ относится к молекулярной биологии и онкологии. Во-вторых, способ требует оснащения лечебных учреждений лабораториями молекулярных технологий, следовательно - дополнительных экономических затрат, переобучения персонала, закупки специальных реактивов, дополнительного оборудования. В-третьих, в представленном изобретении не анализируются возможные сопутствующие заболевания у пациентов, которые могут быть причинными факторами риска развития острой почечной недостаточности, поэтому требуется определение причины возможного развития, до момента проведения тепловой ишемии.

Существует способ диагностики острой почечной недостаточности в эксперименте (Патент на изобретение «Способ диагностики острой почечной недостаточности в эксперименте», авторы: Леонов С.Д., Бухниев Ю.Ю., Борсуков А.В., 2012 г.). Но это экспериментальный метод, относится к малоинвазивным технологиям, требует оценки при помощи малоинвазивного инструментария верхнего и среднего полюсов почки, срединного сегмента и в последующем по данным биоимедансометрии, с трехкратным измерением оценивают среднюю величину Zcp, и в зависимости от показателей диагностируют наличие или отсутствие острой почечной недостаточности. Не все лечебные учреждения оснащены биоимпедансом, проводится оценка только одной почки, тогда как процесс острой почечной недостаточной является двухсторонним, поэтому есть необходимость оценки двух почек, так как изменения в одной почке, могут свидетельствовать, например, о пиелонефрите, злокачественном новообразовании. Таким образом, в изобретении отсутствует возможность дифференциальной диагностики развития острой почечной недостаточности.

Возможности способа в оценке острой почечной недостаточности ограничиваются наиболее тяжелыми случаями острого почечного повреждения, не давая возможности в ранние сроки привести к быстрой и ранней обратимости процесса. В работе Рязанцева В.И. и соавт. (Патент на изобретение «Способ прогнозирования острого почечного повреждения у пациентов с экстренной урологической и хирургической патологией», авторы: Рязанцев В.Е., Власов А.П., Муратова Т.А. и соавт., 2020 г) прогноз острого почечного повреждения осуществляется по анализу венозной крови, в которой оценивают уровень четырех липидных компонентов, составляют затем формулу и проводят математические расчеты. Но этот способ позволяет заподозрить риск развития острого почечного повреждения только у пациентов с экстренной урологической и хирургической патологией, способствует увеличению экономической составляющей, дополнительному оснащению помещениями и реактивами, математические расчеты удлиняют время получения результатов.

Была проведена оценка способа диагностики и/или прогнозирования острого повреждения почек (Патент на изобретение «Способ диагностики и/или прогнозирования острого повреждения почек», авторы: Бермехо М.Л., Хуторная М.В., Фрайле Э.А. и соавт. (2017)). Данный способ предусматривает определение уровня экспрессии по меньшей мере одной микроРНК, выбранной из mir-127, mir-126, mir-210, mir-101 и в последующем по уровню каждого из представленных маркеров оценивают наличие острого почечного повреждения. Но представленный способ требует in vitro набора, содержащего праймеры, относится к биотехнологиям, что доступно преимущественно научно-исследовательским центрам, ограничивает возможности лечебных учреждений. Авторы способа указывают на множество критериев, когда следует диагностировать и/или прогнозировать острое почечное повреждение, без возможности дифференциальной диагностики этиологии процесса.

Был проведен анализ работы Борисова А.Ю., Раськиной Т.В. (2016), где авторы указывают на возможности лабораторных методов исследования и возможности лучевой диагностики в оценке предполагаемых причин (Борисов А.Ю., Раськина Т.В. «Ранняя диагностика острого почечного повреждения» // Клиническая и профилактическая медицина, №1, 2016 - с. 1-13.). Авторы анализируют возможности оценки острого почечного повреждения по основным критериям: риск (R), повреждение (I), недостаточность (F) - RIFLE. Представленные критерии основаны на изменении содержания креатинина в сыворотке крови или скорости клубочковой фильтрации. Однако ни один из этих классических маркеров острого почечного повреждения не является специфичным и чувствительным и появляется достаточно поздно, что касается лучевых методов исследования, то они направлены только на диагностику (УЗИ с допплеровским исследованием сосудов, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) острого почечного повреждения, без указания этиологии. Вышеописанное также отмечено в работе Кишкуна А.А. (Диагностика неотложных состояний: руководство для специалистов клинико-диагностической лаборатории и врачей-клиницистов / А.А. Кишкун. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 736 с.), в клинических рекомендациях по нефрологии под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской (Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 856 с.).

По данным работы Остермана М. (2019) стадии острого почечного повреждения определяются по максимальному изменению уровня сывороточного креатинина и темпа диуреза (Остерман М. Острое повреждение почек у пациентов в критическом состоянии как общемировая проблема // Вестник анестезиологии и реаниматологии. Том 16, №2, 2019. - с. 83-95. Но сам автор также указывает, что необходимо помнить сывороточный креатинин и диурез являются маркерами лишь выделительной функции почек и не дают никакой информации о состоянии других ее функций - метаболической, эндокринной или иммунной. Эти функции не являются сугубо «почечными», их оценка имеет ряд ограничений, например: снижение выработки креатинина при снижении мышечной массы, может способствовать поздней или вообще отсутствию диагностики острого почечного повреждения, употребление веществ, способствующих росту креатинина - мясные продукты, приводит к ошибочной диагностике острого почечного повреждения; поступление креатинина извне (назначение дексаметазона), может послужить диагностике ложного острого повреждения почек. Следовательно, требуются такие маркеры, которые позволяли бы диагностировать как можно раньше и точнее. В идеале, как указывает сам автор, почечная функция должна мониторироваться в режиме реального времени, именно тогда может быть изменена терапия, позволяющая предотвратить острое повреждение почек.

Наиболее близким прототипом является способ дифференциальной диагностики субклинического и стадий клинического острого повреждения почек (Патент на изобретение «Способ дифференциальной диагностики субклинического и стадий клинического острого повреждения почек», авторы: Морозова Т.Г., Телеш А.А., Ковалев А.В., Красова А.И., 2023г.). Представленное изобретение основывается на количественной оценке ASL-перфузии почек по всей паренхиме, для диагностики субклинического и стадий клинического острого повреждения почек, но для оценки артериального кровотока, на определение которого направлена ASL-перфузия, требуется такая зона исследования, которая исключает попадание «в зону интереса ASL-перфузии» других почечных структур, играет важную роль в кровоснабжении почечных структур. Чем является почечная артерия, берущая начало от аорты, имеющая значительный калибр, что соответствует мочеотделительной функции органа, связанной с «фильтрацией» крови. Представленный способ не дает возможности дифференциальной диагностики ОПП.

Вышеописанные способы требуют дополнительного оснащения лечебных учреждений биотехнологическими подразделениями, лабораторным оборудованием, реактивами; математические формулы, молекулярно-генетическое типирование удлиняет время получения результатов. Ни один из представленных способов не обладает такими характеристиками, которые позволили бы специалистам быстро и точно, без применения инвазивных вмешательств, сказать о наличии или отсутствии острого почечного повреждения и его этиологии, особенно для пациентов с сочетанной патологией (например, хроническая сердечная недостаточность + мочекаменная болезнь). В доступных литературных источниках отсутствуют сведения об использовании комплексного подхода при магнитно-резонансной томографии почек: ASL-перфузия + диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ), для дифференциальной диагностики острого почечного повреждения.

Таким образом, необходимость данного изобретения связана с трудностями, возникающими у реаниматологов, кардиологов, нефрологов, врачей лучевой диагностики, при анализе результатов магнитно-резонансной томографии почек, выборе тактики построения диагностических и лечебных алгоритмов, их своевременной коррекции при остром почечном повреждении. На современном этапе развития лучевой диагностики отсутствует информация о лучевых маркерах острого почечного повреждения. Трудности обусловлены высокой стоимостью для лечебных учреждений организации и оснащения молекулярно-генетических лабораторий, в связи с особенностью их программного обеспечения, необходимостью приобретения молекулярно-генетических панелей, что, несомненно, затрудняет своевременное получение результатов, разработку инструментального алгоритма, назначение лечения, повышает риск прогрессирования острого почечного повреждения, с исходом в терминальную почечную недостаточность. Изобретение позволит снизить риск возможных осложнений и улучшит прогноз для пациентов любой этиологии острого почечного повреждения. Задачей предлагаемого изобретения является дифференциальная диагностика острого почечного повреждения. Сущность предлагаемого способа дифференциальной диагностики острого почечного повреждения заключается в том, что проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) почек, для определения их топографии, визуализируют правую и левую почечные артерии, затем осуществляют режимы: ASL-перфузию почечной артерии и почечной паренхимы с обеих сторон и диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) паренхим почек с обеих сторон.

Способ осуществляют с помощью магнитно-резонансного томографа. У нас это магнитно-резонансный томограф «Toshiba, Vantage Titan», 1,5 Тл, положение пациента горизонтальное, на спине, на область передней брюшной стенки фиксируется 16-канальная абдоминальная катушка. После установки предварительного клинического диагноза проводят магнитно-резонансную томографию (MPT) почек в режимах ASL и диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ), визуализируют правую и левую почечные артерии, определяют ASL-перфузию почечных артерий с обеих сторон и диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) паренхим почек с обеих сторон; при ASL-перфузии в почечных артериях от 100 до 115 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет по паренхиме почек - диагностируют ОНИ преренальной этиологии; при ASL-перфузии в почечных артериях от 100 до 115 мл/100г/мин, есть ограничение диффузии - белый цвет по паренхиме почек, диагностируют ОНП ренальной этиологии; при ASL-перфузии в почечных артериях 116 - 232 мл/100г/мин, нет ограничении диффузии - черный цвет по паренхиме почек - диагностируют ОНИ постренальной этиологии; при ASL-перфузии в почечных артериях более или равно 233 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет по паренхиме почек - делают вывод об отсутствии ОНИ.

Референтным методом для проверки полученных данных по МРТ почек стала скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

Пример №1: Больной К., 58 лет.

Госпитализирован в хирургическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 2 февраля 2023 года с диагнозом: прободная язва желудка.

Предъявляет жалобы на слабость, недомогание, однократное рвота с примесью свежей крови.

Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов - нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Живот при пальпации болезненный.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости: свободный газ под правым куполом диафрагмы.

Фиброгастродуоденоскопия: кровоточащий язвенный дефект на большой кривизне.

УЗИ органов брюшной полости: свободная жидкость, до 300 мл.

Общий анализ крови: анемия, средней степени тяжести, синдром ускоренного СОЭ.

Экстренно проведено хирургическое вмешательство.

Через 1 сутки после оперативого вмешательства - в общем анализе мочи эритроцитурия, рекомендовано УЗИ почек с допплеровским исследованием сосудов: размеры без особенностей, нарушений кровотока не выявлено. Консилиум врачей (хирург, реаниматолог) принял решение о необходимости МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 101 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет, левая почка - 100 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет. Заключение: есть ОНИ преренальной этиологии.

Референтный метод - СКФ = 89 мл/мин/1,72 м²(при норме у мужчин 90 -125 мл/мин/1,72 м²).

Консилиум врачей было рекомендовано совместное наблюдение: врач - хирург, врач лучевой диагностики, врач - нефролог. Рекомендовано назначение препаратов, улучшающих почечную микроциркуляцию, на фоне основного заболевания.

Отдаленные результаты: через 10 дней после проведения лечения.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 235 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет, левая почка - 233 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет. Заключение: нет Oilll.

Референтный метод - СКФ =101 мл/мин/1,72 м² (при норме у мужчин 90-125 мл/мин/1,72 м²).

Динамика положительная. Продолжить лечение основного заболевания.

Пример №2: Больная А., 35 лет.

Госпитализирована в отделение реанимации ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 15 января 2023 года с предварительным диагнозом: вероятнее осложнение после проведения Кесарева сечения. СКФ до перевода в отделение реанимации 95 мл/мин/1,72 м2.

Предъявляет жалобы на слабость, недомогание, по катетеру малое количество мочи.

Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов - нет. Тоны сердца приглушены, звучные. Живот при пальпации безболезненный.

Общий анализ мочи: лейкоцитурия, альбуминурия

УЗИ почек с допплеровским исследованием сосудов: размеры без особенностей, нарушений кровотока по дуговым артериям.

Консилиум врачей (акушер-гинеколог, реаниматолог) принял решение о необходимости МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 114 мл/100г/мин, есть ограничение диффузии - белый цвет, левая почка - 115 мл/100г/мин, есть ограничение диффузии - белый цвет. Заключение: есть ОПП, ренальная этиология.

Референтный метод - СКФ = 74 мл/мин/1,72 м² (при норме у женщин 90-110 мл/мин/1,72 м²).

Консилиум врачей было рекомендовано совместное наблюдение: акушер-гинеколог, реаниматолог, врач лучевой диагностики, приглашен врач - нефролог. Нефролог проанализировал представленные данные было сделано заключение о синдроме быстропрогрессирующего гломерулонефрита: диетотерапия, антибактериальная терапия,

иммунодепрессивная терапия.

Отдаленные результаты: через 14 дней после проведения лечения.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 301 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет, левая почка - 289 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет. Заключение: отсутствует ОПП.

Референтный метод - СКФ =110 мл/мин/1,72 м² (при норме у женщин 90-110 мл/мин/1,72 м²).

Динамика положительная. Пациентка выписана. Рекомендовано повторить МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек через 6 месяцев.

Отдаленные результаты: через 6 месяцев.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 304 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет), левая почка - 318 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет). Заключение: отсутствует ОПП.

Референтный метод - СКФ =110 мл/мин/1,72 м² (при норме у женщин 90-110 мл/мин/1,72 м²).

Без отрицательной динамики.

Пример №3: Больной Д., 69 лет

Госпитализирован в кардиологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 11 апреля 2023 года с диагнозом: ишемическая болезнь сердца. Предъявляет на жалобы на одышку, боли в области сердца периодические, трудноотделяемую мочу.

Объективно: одышка, кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипы сухие над всей поверхностью легких. Тоны сердца аритмичные, приглушены, тахикардия. Живот не увеличен в объеме, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает из-под края правой реберной дуги +1,5 см, нижний край пальпируется, эластичный.

Общий анализ мочи: лейкоцитурия.

УЗИ почек с допплеровским исследованием сосудов: размеры без особенностей, единичные конкременты во всех чашечках, нарушений кровотока не выявлено. При проведении исследования отмечается ограничение визуализации в связи с повышенной массой тела у больного.

Консилиум врачей (кардиолог, врач лучевой диагностики) принял решение о необходимости МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 112 мл/100г/мин, есть ограничение диффузии - белый цвет), левая почка - 109 мл/100г/мин, есть ограничение диффузии - белый цвет). Заключение: есть ОПП, ренальная этиология.

Референтный метод - СКФ = 74 мл/мин/1,72 м² (при норме у мужчин 90-125 мл/мин/1,72 м²).

Консилиум врачей было рекомендовано совместное наблюдение: кардиолог, врач лучевой диагностики, приглашен врач - нефролог. Рекомендовано назначение препаратов, улучшающих почечную микроциркуляцию и увеличивающие минутный объем сердца.

Отдаленные результаты: через 10 дней после проведения лечения.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 356 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет, левая почка - 309 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет. Заключение: нет O1111.

Референтный метод - СКФ =121 мл/мин/1,72 м² (при норме у мужчин 90 -125 мл/мин/1,72 м²).

Динамика положительная. Продолжить лечение основного заболевания. Контроль МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек через 6 месяцев.

Отдаленные результаты: через 6 месяцев.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 114 мл/100г/мин, есть ограничение диффузии - белый цвет, левая почка - ПО мл/100г/мин, есть ограничение диффузии - белый цвет. Заключение: ренальная ОПП.

Референтный метод - СКФ = 88 мл/мин/1,72 м2 (при норме у мужчин 90-125 мл/мин/1,72 м2).

Пациенту рекомендована госпитализация.

Консилиумом врачей (кардиолог, нефролог, врач лучевой диагностики) рекомендовано назначение препаратов, улучшающих почечную микроциркуляцию и увеличивающие минутный объем сердца.

Отдаленные результаты: через 10 дней после проведения лечения.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 342 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет, левая почка - 303 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет. Заключение: отсутствует ОПП.

Динамика положительная. После выписки из стационара рекомендовано наблюдение участкового кардиолога МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек через 6 месяцев.

Пример №4: Больной Р., 73 лет

Госпитализирован в кардиологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 9 января 2023 года с диагнозом: ишемическая болезнь сердца. Хроническая обструктивная болезнь легких. Предъявляет на жалобы на одышку, боли в области сердца периодические.

Объективно: одышка, кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипы сухие над всей поверхностью легких. Тоны сердца ритмичные, приглушены, брадикардия. Живот не увеличен в объеме, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает из-под края правой реберной дуги +1 см, нижний край пальпируется, эластичный.

Общий анализ мочи: лейкоцитурия, альбуминурия, эритроцитурия

УЗИ почек с допплеровским исследованием сосудов: размеры уменьшены - нефросклероз, кровоток по корковому слою обеих почек выражено ослаблен. Консилиум врачей (кардиолог, врач лучевой диагностики) принял решение о необходимости МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 122 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет, левая почка - 201 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет. Заключение: есть O1111, этиология постренальная.

Референтный метод - СКФ = 69 мл/мин/1,72 м² (при норме у мужчин 90-125 мл/мин/1,72 м²).

Консилиум врачей было рекомендовано совместное наблюдение: кардиолог, врач лучевой диагностики, приглашен врач - нефролог, который расценил ситуацию как хроническую болезнь почек, рекомендована - нефропротективная терапия.

В течение двух дней госпитализации у пациента отмечено плохое отделение мочи. СКФ = 68 мл/мин/1,72 м² (при норме у мужчин 90 -125 мл/мин/1,72 м²).

Консилиум врачей было рекомендовано совместное наблюдение: кардиолог, врач лучевой диагностики, врач - нефролог, приглашен уролог. Назначено трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы, по результатам которого у пациента установлена гипертрофия предстательной железы, которая вызвала обструкцию мочевого пузыря. Пациент переведен в отделение урологического профиля, проведено оперативное вмешательство по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Отдаленные результаты: через 6 месяцев после проведения лечения.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 235 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет, левая почка - 233 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет. Заключение: нет 01111.

Референтный метод - СКФ = 99 мл/мин/1,72 м² (при норме у мужчин 90-125 мл/мин/1,72 м²).

Динамика положительная. Продолжить наблюдение у уролога.

Пример №5: Больной Т., 29 лет

Госпитализирован в реанимационное отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 24 февраля 2023 года. Доставлен сотрудниками скорой медицинской помощи - отравление спиртосодержащими напитками.

Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, тахикардия. Живот не увеличен в объеме, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не выступает из-под края правой реберной дуги, нижний край не пальпируется.

Общий анализ мочи: лейкоцитурия, альбуминурия.

УЗИ почек с допплеровским исследованием сосудов: размеры не уменьшены, кровоток по корковому слою обеих почек сохранен.

Консилиум врачей (врач - реаниматолог, токсиколог, врач лучевой диагностики) принял решение о необходимости МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек, после стабилизации основных жизненно-важных функций организма.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек под контролем жизненно-важных функций организма (через 2 часа): правая почка - 100 мл/100г/мин, есть ограничение диффузии - белый цвет, левая почка - 106 мл/100г/мин, есть ограничение диффузии - белый цвет. Заключение: есть ОНИ, этиология - ренальная.

Референтный метод - СКФ = 95 мл/мин/1,72 м² (при норме у мужчин 90 -125 мл/мин/1,72 м²).

Консилиум врачей было рекомендовано совместное наблюдение: врач-реаниматолог, врач лучевой диагностики, токсиколог. Принято решение о необходимости повторной оценки СКФ. Контроль СКФ = 85 мл/мин/1,72 м2 (при норме у мужчин 90 -125 мл/мин/1,72 м2). Сделан вывод о резком снижении СКФ, поражении интерстициальной ткани почек и почечных канальцев. Рекомендовано назначение детоксикационной терапии, антигистаминных препаратов, антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.

Отдаленные результаты: через 5 дней после проведения лечения.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 401 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет, левая почка - 392 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет. Заключение: нет ОПП.

Референтный метод - СКФ = 125 мл/мин/1,72 м² (при норме у мужчин 90-125 мл/мин/1,72 м²).

Динамика положительная. Пациент переведен в отделение токсикологии. Представленный клинический пример показал диагностические возможности ASL-перфузии и ДВИ в качестве более ранних маркеров ОПП, чем изменения СКФ.

Пример №6: Больная Д., 49 лет.

Госпитализирован в инфекционное отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 12 декабря 2022 года, с диагнозом острая кишечная инфекция.

Жалобы на многократную рвоту, тошноту, диарею, повышение температуры тела до 37,1 °C.

Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, тахикардия. Живот не увеличен в объеме, мягкий, при пальпации болезненный в околопупочной области. Печень не выступает из-под края правой реберной дуги, нижний край не пальпируется.

Общий анализ мочи: норма.

УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы.

УЗИ почек с допплеровским исследованием сосудов: размеры не уменьшены, кровоток по корковому слою обеих почек сохранен.

В течение суток состояние пациентки ухудшилось, указывает на плохое отделение мочи консилиум врачей (врач - инфекционист, врач лучевой диагностики) принято решение о необходимости МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 111 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет, левая почка - 113 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет. Заключение: есть преренальное О1П1.

Референтный метод - СКФ = 78 мл/мин/1,72 м² (при норме у женщин 90-110 мл/мин/1,72 м²).

Консилиум врачей было рекомендовано совместное наблюдение: врач-инфекционист, врач лучевой диагностики, нефролог. Принято решение о назначении дезинтоксикационной терапии, восполнение объема жидкости в организме, назначение антибактериальной терапии.

Отдаленные результаты: через 10 дней после проведения лечения.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 415 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет, левая почка - 453 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет. Заключение: нет ОПП.

Референтный метод - СКФ =110 мл/мин/1,72 м² (при норме у женщин 90-110 мл/мин/1,72 м²).

Динамика положительная. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой через 14 дней. СКФ = 110 мл/мин/1,72 м² (при норме у женщин 90-110 мл/мин/1,72 м²).

Пример №7: Больной П., 62 лет

Госпитализирован в хирургические отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 13 марта 2022 года с клинической картиной «острого живота».

Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, тахикардия. Живот не увеличен в объеме, при пальпации болезненный над всей поверхностью. Печень не выступает из-под края правой реберной дуги, нижний край пальпируется, плотный.

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости: свободного газа в брюшной полости нет, данных за кишечную непроходимость нет.

УЗИ органов брюшной полости: изменения паренхимы печени и поджелудочной железы.

УЗИ почек с допплеровское исследование сосудов: значительное снижение кровотока по дуговым и сегментарным артериям обеих почек.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 200 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет, левая почка - 213 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет. Заключение: есть ОНИ, постренальной этиологии.

Референтный метод - СКФ = 81 мл/мин/1,72 м² (при норме у мужчин 90-125 мл/мин/1,72 м²).

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение: врач-хирург, врач лучевой диагностики, нефролог. Принято решение о назначении компьютерной томографии почек и мочевого пузыря.

Компьютерная томография почек и мочевого пузыря: в нижней трети правого мочеточника определяется камень, мочеточника, в средней трети несколько компенсаторно дилатирован; в месте впадения левого мочеточника в мочевой пузырь визуализирован камень.

Консилиумом врачей было рекомендовано наблюдение уролога, перевод пациента в урологический стационар.

Отдаленные результаты: через 6 месяцев после проведения лечения.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 399 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет, левая почка - 405 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет. Заключение: нет 01111.

Референтный метод - СКФ = 108 мл/мин/1,72 м² (при норме у мужчин 90-125 мл/мин/1,72 м²).

Динамика положительная.

Пример №8: Больная Е., 52 лет

Госпитализирована в кардиологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 10 сентября 2023 года с диагнозом: гипертоническая болезнь III ст. Предъявляет на жалобы высокое артериальное давление, плохо купируемое лекарственными препаратами.

Объективно: кожные покровы телесного оттенка, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, тахикардия. Живот не увеличен в объеме, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает из-под края правой реберной дуги +1,5 см, нижний край пальпируется, эластичный.

Общий анализ мочи: лейкоцитурия, эритроцитурия.

УЗИ почек с допплеровским исследованием сосудов: размеры без особенностей, снижение кровотока по дуговым артериям, в воротах левой почки образование неправильной формы, гипоэхогенной структуры, с единичными цветовыми сигналами - тромбоз почечной вены? лимфатический узел?

Консилиум врачей (кардиолог, врач лучевой диагностики) принял решение о необходимости МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек с целью дифференциальной диагностики ренальной или постренальной причины вероятного острого почечного повреждения.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: в воротах левой почки определяется образование, неправильной формы, тесно прилегающее к почечной артерии, с признаками инвазии её стенки; правая почка - 107 мл/100г/мин, есть ограничение диффузии - белый цвет, левая почка - 114 мл/100г/мин, есть ограничение диффузии - белый цвет. Заключение: есть ОНИ, ренальной этиологии.

Референтный метод - СКФ = 58 мл/мин/1,72 м² (при норме у женщин 90-110 мл/мин/1,72 м²).

Консилиум врачей было рекомендовано совместное наблюдение: кардиолог, врач лучевой диагностики, приглашен врач - нефролог, онколог. Проведение компьютерной томографии с контрастным веществом, пациентке противопоказано. Состояние расценено как вероятное злокачественное новообразование в воротах левой почки, с признаками сосудистой инвазии. Пациентка переведена в онкологический диспансер. По данным малоинвазивных исследований - установлена лимфома. Назначена химиотерапия, лучевая терапия.

Отдаленные результаты: через 6 месяцев после проведения лечения.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 233 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет, левая почка - 234 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет. Заключение: нет ОПП.

Референтный метод - СКФ = 90 мл/мин/1,72 м² (при норме у женщин 90-110 мл/мин/1,72 м²).

Пациентка наблюдается у онколога.

Пример №9: Больной Щ., 49 лет

Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 2 января 2023 года, с диагнозом цирроз печени, класс С по Чайлд-Пью, высокой степени активности.

Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное, мелкопузырчатые хрипы по задне-базальной поверхности. Тоны сердца ритмичные, приглушены, тахикардия. Живот увеличен в объеме, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает из-под края правой реберной дуги +2,5 см, нижний край пальпируется, бугристый.

УЗИ органов брюшной полости: цирротическая трансформация печени; портальная гипертензия; асцит.

УЗИ почек с допплеровским исследованием сосудов: ослабление кровотока по сосудам обеих почек.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 105 мл/100г/мин, есть ограничение диффузии - белый цвет, левая почка - 106 мл/100г/мин, есть ограничение диффузии - белый цвет. Заключение: есть ОПП, этиология ренальная.

Референтный метод - СКФ = 59 мл/мин/1,72 м² (при норме у мужчин 90 -125 мл/мин/1,72 м²).

Консилиум врачей было рекомендовано совместное наблюдение: гастроэнтеролог, врач лучевой диагностики, приглашен врач - нефролог. Назначена дезинтоксикационная терапия, нефропротективная, гепатопротективная, бета - адреноблокаторы.

Отдаленные результаты: через 10 дней после проведения лечения.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 109 мл/100г/мин, есть ограничение диффузии - белый цвет, левая почка - 115 мл/100г/мин, есть ограничение диффузии - белый цвет. Заключение: сохраняется ренальное О1П1.

Референтный метод - СКФ = 88 мл/мин/1,72 м² (при норме у мужчин 90 -125 мл/мин/1,72 м²).

Консилиум врачей было рекомендовано продолжить совместное наблюдение: гастроэнтеролог, врач лучевой диагностики, приглашен врач - нефролог. Была проведена коррекция дезинтоксикационной терапии, нефропротективной, гепатопротективной, коррекция дозы бета - адреноблокаторов.

Отдаленные результаты: через 10 дней после проведения лечения.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 245 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет, левая почка - 256 мл/100г/мин, нет ограничения диффузии - черный цвет. Заключение: нет О1П1.

Референтный метод - СКФ = 91 мл/мин/1,72 м² (при норме у мужчин 91 -125 мл/мин/1,72 м²).

Пациент выписан из стационара в удовлетворительном самочувствии.

Через 3 месяца повторно поступил на стационарное лечение, в тяжелом состоянии, в течение трех месяцев не соблюдал рекомендации врача.

МРТ почек с ASL-перфузией почечных артерий и ДВИ паренхим почек: правая почка - 100 мл/100г/мин, есть ограничения диффузии - белый цвет, левая почка - 101 мл/100г/мин, есть ограничение диффузии - белый цвет. Заключение: есть ОПП, ренальная этиология.

Референтный метод - СКФ = 60 мл/мин/1,72 м² (при норме у мужчин 91 -125 мл/мин/1,72 м²).

В течение недели отмечено ухудшение самочувствия у пациента, присоединение выраженной клинической картины сердечной недостаточности, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, переведен в отделение реанимации, в течение суток молниеносное развитие терминальной почечной недостаточности, что послужило причиной летального исхода у больного.

Таким образом, способ дифференциальной диагностики острого почечного повреждения, построенный на основании проведения магнитно- резонансной томографии (МРТ) почек, для определения их топографии, заключающийся в проведении: ASL-перфузии почечных артерий с обеих сторон и диффузионно-взвешенных изображений почечной паренхимы с обеих сторон, подтверждается клинически и обеспечивает своевременную дифференциальную диагностику острого почечного повреждения, влияет на лечебную тактику, своевременную коррекцию алгоритма ведения пациентов, с привлечением врачей разного профиля, обеспечивает эффективные лечебные мероприятия. На клинической базе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ДНО СГМУ (ОГБУЗ КБ №1) обследовано предлагаемым способом 87 пациентов, из них 33 - кардиологического профиля, 14 - урологического профиля, 28 - гастроэнтерологического профиля, 5 - послеродовые пациентки, 5 - инфекционного профиля, 2 - онкологического профиля. Полученные данные проверялись референтным методом - СКФ. Данные имели корреляционную связь между результатами ASL-перфузии почечных артерий и ДВИ паренхим почек и данными СКФ (г=0,991).

Таким образом, предлагаемый способ дифференциальной диагностики острого почечного повреждения позволяет снизить риск возможного развития терминальной почечной недостаточности, улучшить прогноз для пациентов в стационаре, находящихся в реанимационном отделении, влияет на лечебную тактику, своевременную корректировку алгоритма ведения пациентов, путем проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) почек в режимах ASL и диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ), визуализируют правую и левую почечные артерии, определяют ASL-перфузию почечных артерий с обеих сторон и диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) паренхим почек с обеих сторон. Способ дифференциальной диагностики острого почечного повреждения предусматривает своевременную коррекцию терапевтических и диагностических мероприятий, унифицирует действия специалистов, создает возможность врачам других специальностей диагностировать острое почечное повреждение. Способ является неинвазивным, количественным (ASL-перфузия) и качественным (ДВИ), точным и объективным, быстр и прост в исполнении, возможен в стационарных условиях у транспортабельных и нетранспортабельных пациентов, при вариабельных нозологиях, позволяет получить результат в режиме реального времени. Способ позволяет повысить чувствительность, специфичность, точность и эффективность диагностики острого почечного повреждения. Способ доказывает обратимость природы повреждения почек, при своевременной диагностике и правильности выбора инструментальных методов исследования, что, несомненно, важно для здравоохранения в целом.

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике, нефрологии, урологии, токсикологии, кардиологии, гастроэнтерологии, инфекционным болезням, реаниматологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики острого почечного повреждения (ОПП). Проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) почек в режимах ASL и диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ). Визуализируют правую и левую почечные артерии, определяют ASL-перфузию почечных артерий с обеих сторон. При ASL-перфузии в почечных артериях от 100 до 115 мл/100 г/мин и отсутствии ограничения диффузии - черный цвет по паренхиме почек, диагностируют ОПП преренальной этиологии. При ASL-перфузии в почечных артериях от 100 до 115 мл/100 г/мин и ограничении диффузии - белый цвет по паренхиме почек, диагностируют ОПП ренальной этиологии. При ASL-перфузии в почечных артериях 116-232 мл/100 г/мин и отсутствии ограничения диффузии - черный цвет по паренхиме почек, диагностируют ОПП постренальной этиологии. При ASL-перфузии в почечных артериях более или равно 233 мл/100 г/мин и отсутствии ограничения диффузии - черный цвет по паренхиме почек, делают вывод об отсутствии ОПП. Способ позволяет неинвазивно своевременно определить причину ОПП, назначить лечение ОПП, тем самым своевременно купировать и привести к полному излечению от ОПП за счет оценки ASL-перфузии в почечных артериях. 9 пр.

Способ дифференциальной диагностики острого почечного повреждения (ОПП), заключающийся в том, что проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) почек в режимах ASL и диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ), визуализируют правую и левую почечные артерии, определяют ASL-перфузию почечных артерий с обеих сторон; при ASL-перфузии в почечных артериях от 100 до 115 мл/100 г/мин и отсутствии ограничения диффузии - черный цвет по паренхиме почек, диагностируют ОПП преренальной этиологии; при ASL-перфузии в почечных артериях от 100 до 115 мл/100 г/мин и ограничении диффузии - белый цвет по паренхиме почек, диагностируют ОПП ренальной этиологии; при ASL-перфузии в почечных артериях 116-232 мл/100 г/мин и отсутствии ограничения диффузии - черный цвет по паренхиме почек, диагностируют ОПП постренальной этиологии; при ASL-перфузии в почечных артериях более или равно 233 мл/100 г/мин и отсутствии ограничения диффузии - черный цвет по паренхиме почек, делают вывод об отсутствии ОПП.