СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПЕРФУЗИОННОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ Российский патент 2024 года по МПК A61B6/03 A61B5/265 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и лучевой диагностике, и может быть использовано для определения тактики лечения больных с острым гнойным пиелонефритом по результатам КТ - перфузии почек.

Известен способ исследования функции почек при экскреторной урографии - метод рентгенографического исследования экскреторной функции почек. Введя больному контрастный раствор, можно увидеть на серии рентгенограмм фазы процесса выведения. Контраст вводится посредством инъекции в вену, поэтому эта методика носит еще название внутривенной урографии. Экскреторная урография позволяет оценить эффективность работы почек, а также всей выделительной системы. Контрастный раствор, проходя через систему почечных канальцев, остается неизменным. Он хорошо виден в лоханке и чашечках на рентгеновском снимке. По тому, где находится контраст через определенное время после введения, судят об экскреторной функции почек. Большую роль в развитии и поддержании воспаления в почках играет расстройство кровообращения. При уменьшении скорости кровотока создаются условия для внедрения бактерий в ткань почки, поражая, в первую очередь интерстиций мозгового вещества почек, формируя благоприятный фон для инвазии бактериальной флоры [Сульдина, А.П. Комплексное лечение больных хроническим пиелонефритом с использованием пелоидотерапии: автореф. дис.... канд. мед. наук / А.П. Сульдина. - Саратов. 2016. - 26 с].

Недостатком известного способа является невозможность выявить деструктивные очаги в почке. Он не дает возможность оценить состояние кровообращения в почке. Это связано с механизмами экскреции контраста и низкими разрешающими возможностями рентгенологического исследования. Диагностическая точность для обзорной рентгенографии составляет 64%.

Данный метод не позволяет дать оценку раздельной характеристики состояния кровотока в корковом и мозговом слое и выявить его очаговое уменьшение в участках со сформированными апостемами.

Известен способ исследования функции почек на двухмерном низкопольном магнитно-резонансном томографе (МРТ) с использованием контрастных препаратов и стандартного протокола магнитно-резонансного исследования. Дополнительно к стандартному протоколу задают другие параметры получения изображения. Число повторений данного протокола исследования равно 30, что соответствует промежутку времени полного прохождения контрастного вещества через почки. [Патент RU 2219833, 2003].

Недостатками этого способа являются его недостаточная точность вследствие двухмерности получаемого изображения и неполноценность функциональной оценки за счет отсутствия параметров клубочковой фильтрации, плазмотока, раздельной и посегментарной оценки функциональной способности почек.

Известен способ исследования функции почек с помощью трехмерной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно и проводят мультисприральное компьютерное томографическое исследование почек. При этом в исследовании выделяют следующие фазы транспорта контрастного вещества в почках: нативная (фон), артериальная, венозная, экскреторная фазы. Выбирают в почках заинтересованные объемы, измеряют в них величины плотности контрастного вещества в единицах Хаунсфилда (HU) и осуществляют объемное построение почечных структур с выделением патологических очагов [Фиев Д.Н. Виртуальное моделирование для выбора метода лечения и планирования операций при хирургических заболеваниях почек. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 2015., с. 38].

Недостаток известного способа в том, что он дает преимущественно морфологическую, но не функциональную оценку состояния почек. Применение метода не дает возможность выявить количественные показатели кровотока, которые приводят к возникновению гнойных очагов и не позволяет выявлять признаки апостематозного и мелкоочагового повреждения паренхимы.

Наиболее близким аналогом изобретения является способ диагностики различных форм острого пиелонефрита, заключающийся в том, что в крови больного определяют содержание мочевой кислоты и при ее уровне 1,62-1,91 ммоль/л диагностируют острый серозный пиелонефрит, требующий консервативного лечения, а при уровне свыше 1,91 ммоль/л - острый гнойный пиелонефрит, требующий оперативного вмешательства [патент RU 2478968, 2013]. Недостатками прототипа являются его инвазивность и недостаточная точность ввиду использования одного параметра диагностики.

Технической проблемой, решаемой в предлагаемом способе, является разработка неинвазивного способа выбора тактики лечения острого гнойного пиелонефрита за счет количественной оценки функции почек.

Технический результат при использовании изобретения - повышение точности способа.

Предлагаемый способ выбора тактики лечения острого гнойного пиелонефрита осуществляется следующим образом. Проводят перфузионную компьютерную томографию (ПКТ) почек. У пациента выполняют измерение следующих параметров ПКТ в почках в корковом и мозговом слоях: AF (скорость кровотока) - скорость прохождения определенного объема крови через заданный объем ткани за единицу времени (ml/100g/min), BV (объем кровенаполнения) - общий объем крови, проходящий через капилляры и более крупные сосуды в выбранном участке ткани (ml/100g), FE (проницаемость капилляров) - результат проницаемости, отражающий общую диффузию через капилляры (ml/100g/min).

Оценивают количественную степень нарушения изменений пораженной почки путем сравнения полученных значений ее показателей перфузии и референтных значений нормальной перфузии почек (Таблица 1), [Александрова К.А., Серова НС, Руденко ВН. и др. Возможности КТ-перфузии в оценке почечного кровотока у пациентов с мочекаменной болезнью. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2019; 9 (1): 108-117. http://doi.org/10.21569/22227415201991108117].

Степень отклонения от нормы перфузионных значений здоровой почки измеряют в процентах. При снижении скорости кровотока в корковом слое почки на 11% и менее и снижении проницаемости капилляров на 11% и менее, а в мозговом слое при снижении скорости кровотока на 4% и менее и снижении проницаемости капилляров на 30% и менее, с нормальным объемом кровенаполнения в обоих слоях для выздоровления считают показанным стандартную консервативную терапию острого пиелонефрита. При снижении скорости кровотока в корковом слое почки на 45-71% и снижении проницаемости капилляров на 64-66%, а в мозговом слое при снижении скорости кровотока на 6-62%, и снижении проницаемости капилляров на 31-53% с нормальным объемом кровенаполнения в обоих слоях считают показанным проведение ретроперитонеоскопического иссечения деструктивных очагов и локальной внутриартериальной реологической терапии. При снижении скорости кровотока в корковом слое почки на 72% и более, снижении объема кровенаполнения на 75% и более со снижением проницаемости капилляров на 67% и более в сочетании со снижением скорости кровотока в мозговом слое на 63% и более, снижением объема кровенаполнения на 83% и более и снижением проницаемости капилляров на 54% и более, считают показанным удаление почки вследствие необратимых деструктивных изменений.

Изобретение иллюстрируется следующими фигурами. На фигурах 1 -4 показаны индивидуальные перфузионные карты, созданные для каждого пациента в виде нативного исследования (фигура 1), в виде скорости кровотока (фигура 2), в виде объема кровенаполнения (фигура 3), в виде сосудистой проницаемости (фигура 4).

ПКТ проводят натощак. Исследования проводят на мультиспиральном 64 - срезовом компъютерном томографе с толщиной среза 0,5 мм в режиме мягкотканой реконструкции. Чтобы минимизировать дозу облучения, выбирают протокол со следующими параметрами: 80 кВ в качестве напряжения в трубке, экспозиция 100 мАс, что было достаточным для определения зоны динамического сканирования максимальной шириной 160 мм. Другие параметры сканирования: размеры коллиматора 0,5 × 320 мм, размеры матрицы 512 × 512 мм, поля зрения 320-350 мм и время ротации трубки 0,5 с.

Учитывая отсутствие в настоящее время стандартизированного протокола исследования КТ-перфузии почек, нами был разработан алгоритм исследования. Через периферический кубитальный инъекционный катетер 18 G (внутренний просвет - 1,2 мм) пациенту внутривенно вводят неионный контрастный препарат «Ультравист-370». Его вводят двухколбовым автоматическим инжектором Stellant D (Medrad) с использованием программы Sure Start. Объем необходимого контрастного вещества рассчитывают индивидуально для каждого обследуемого из расчета 0,5 мл препарата на 1 кг массы тела пациента (не более 60 мл) со скоростью 6 мл/с, 50 мл 0,9% физиологического раствора вводят с той же скоростью после внутривенного ведения контрастного вещества. При проведении КТ-перфузии необходимо исключить артефакты движения. Цикл динамического сканирования длится около 1 мин. Исследование выполняют в объемном режиме через 7 с после начала сканирования и продолжают с интервалом в 2 сек с 12-й по 30-ю секунду после начала сканирования. После 3-секундной паузы используют стандартные 3-секундные интервалы с 33-й по 48-ю секунду после начала сканирования. После 7-секундной паузы используют 10-секундные интервалы с 55-й по 110-ю секунды после начала сканирования.

Преимущества предлагаемого способа:

1. получение метода визуализации перфузии тканей с более высоким пространственным и временным разрешением по сравнению с МСКТ.

2. получение упрощенного математического расчета показателей перфузии тканей почки в связи с наличием линейного соотношения между концентрацией контраста и изменением состояния почки по сравнению с МРТ.

3. получение основного диагностического метода для оценки ишемии и изменения почечного кровотока, влияющего на прогноз течения болезни.

4. метод позволяет осуществлять мероприятия направленные на восстановление функции почек у пациентов с гнойным пиелонефритом или планировать радикальное хирургическое лечение.

5. разработка алгоритма исследования стандартизированного протокола КТ-перфузии почек при гнойном пиелонефрите.

С использованием предлагаемого способа было проведено лечение 29 больных основной группы, в которую вошли 6 больных с острым пиелонефритом, пролеченных консервативно, 18 больных с объемом деструкции от апостематозного до карбункула почки и 5 больных с множественными карбункулами и абсцессами. Анализируя обобщенные результаты данных КТ - перфузии почек и исходов лечения больных выделены следующие диагностические критерии для выбора тактики ведения

(Таблица 2).

Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами. Пример №1.

Больная Ш. 63 г. госпитализирована в отделение урологии, через неделю после начала заболевания с жалобами на слабость, t 38.1°С. После дообследования выставлен диагноз: Острый апостематозный пиелонефрит справа. По данным КТ - перфузии правая почка: корковый слой - снижение скорости кровотока (AF) на 9%, снижение проницаемости (FE) на 11%, мозговой слой - снижение скорости кровотока (AF) на 1%, снижение проницаемости (FE) на 30%. Объем кровенаполнения (BV) в норме в обоих слоях почки. В контрлатеральной почке все показатели - норма (Таблица 3).

Учитывая отсутствие снижения перфузионных показателей, соответствующих риску развития апостематозного повреждения почек, больной оперативное лечение не проводилось. Проведен курс стандартной антибактериальной и противовоспалительной консервативной терапии. Больная выписана на 12 сутки с выздоровлением.

Пример 2.

Больная А. 23 г. госпитализирована в отделение урологии, через трое суток после начала заболевания с жалобами на слабость, t 38.0°. После дообследования выставлен диагноз: Острый апостематозный пиелонефрит слева. По данным КТ - перфузии левая почка: корковый слой - снижение скорости кровотока (AF) на 11%, снижение проницаемости (FE) на 5%, мозговой слой - снижение скорости кровотока (AF) на 4%, снижение проницаемости (FE) на 21%. Объем кровенаполнения (BV) в норме в обеих слоях почки. В контрлатеральной почке все показатели - норма (Таблица 4).

Учитывая отсутствие снижения перфузионных показателей, соответствующих риску развития апостематозного повреждения почек, больной оперативное лечение не проводилось. После проведенного курса антибактериальной и противовоспалительной консервативной терапии, больная выписана на 14 сутки с выздоровлением.

Пример №3.

Больная З. 45 лет, госпитализирована в отделение урологии по экстренным показаниям через две недели после начала заболевания с жалобами на озноб, слабость, t 39.3°С. После дообследования выставлен диагноз: Острый гнойный пиелонефрит справа. Абсцессы правой почки. По данным КТ - перфузии правая почка: корковый слой - снижение скорости кровотока (AF) на 45%, снижение проницаемости (FE) на 66%, мозговой слой - снижение скорости кровотока (AF) на 6%, снижение проницаемости (FE) на 31%. Объем кровенаполнения (BV) в норме в обоих слоях почки. В контрлатеральной почке все показатели - норма (Таблица 5).

Учитывая значительное снижение скорости кровотока в корковом слое и снижение проницаемости в обоих слоях правой почки, больной проведено хирургическое лечение в объеме ретроперитонеоскопического иссечения деструктивных очагов и проведение локальной внутриартериальной реологической терапии справа. По исходу лечения правая почка сохранена. Больная выписана на 16 сутки с выздоровлением.

Пример №4.

Больной В. 25 лет, госпитализирован в отделение урологии по экстренным показаниям через 11 дней после начала заболевания с жалобами на озноб, слабость, 139.1°. Выставлен диагноз: Острый гнойный пиелонефрит справа. Сливные карбункулы нижнего полюса правой почки. По данным КТ - перфузии правая почка: корковый слой - снижение скорости кровотока (AF) на 71%, снижение проницаемости (FE) на 64%, мозговой слой -снижение скорости кровотока (AF) на 62%, снижение проницаемости (FE) на 53%. Объем кровенаполнения (BV) в норме в обоих слоях почки. В контрлатеральной почке все показатели - норма (Таблица 6).

Учитывая значительное снижение скорости кровотока в корковом слое и снижение проницаемости в обоих слоях правой почки, больному проведено хирургическое лечение в объеме ретроперитонеоскопического иссечения деструктивных очагов и проведение локальной внутриартериальной реологической терапии справа. Больной выписан на 17 сутки с выздоровлением.

Пример №5.

Больная Ц. 45 лет переведена из отделения нефрологии с клинической сепсиса. Жалобы на гипотонию, признаки олигоанурии, t 39.5°С. После дообследования выставлен Ds: Острый гнойный апостематозный пиелонефрит справа со сливными карбункулами. Уросепсис. По данным КТ - перфузии правая почка: корковый слой - снижение скорости кровотока (AF) на 72%, снижение проницаемости (FE) на 67%, снижение объема кровенаполнения (BV) на 75%. В мозговом слое - снижение скорости кровотока (AF) на 63%, снижение проницаемости (FE) на 54%, объем кровенаполнения (BV) снижен на 83%. В контрлатеральной почке все показатели - норма (Таблица 7).

Учитывая данные ПКТ правой почки со значительным снижением всех показателей перфузии, больной проведена нефрэктомия справа по экстренным показаниям. Больная выписана на 21 сутки с выздоровлением.

Пример № 6.

Больная К. 27 лет, госпитализирована по САС из ЦРБ с клинической картиной сепсиса. Жалобы на гипотонию, признаки олигоанурии, t 39.50С в течении 3-х суток. После дообследования выставлен диагноз: Острый гнойный апостематозный пиелонефрит слева со сливными карбункулами. Уросепсис. По данным КТ - перфузии левая почка: корковый слой -снижение скорости кровотока (AF) на 81%, снижение проницаемости (FE) на 68%, снижение объема кровенаполнения (BV) на 83%. В мозговом слое -снижение скорости кровотока (AF) на 77%, снижение проницаемости (FE) на 63%, объем кровенаполнения (BV) снижен на 84%. В контрлатеральной почке все показатели - норма (Таблица 8).

Учитывая результаты КТ - перфузии левой почки с катастрофическим снижением всех показателей перфузии, больной проведена нефрэктомия слева по экстренным показаниям. Больная выписана на 23 сутки с выздоровлением.

Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет осуществить выбор оптимальной тактики лечения острого гнойного пиелонефрита.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и лучевой диагностике, и может быть использовано для выбора тактики лечения острого гнойного пиелонефрита путем определения показаний к консервативной терапии или оперативному вмешательству. Проводят перфузионную компьютерную томографию почек со следующими параметрами: толщина среза 0,5 мм в режиме мягкотканой реконструкции, напряжение в трубке 80 кВ, экспозиция 100 мАс, максимальная ширина 160 мм, размеры коллиматора 0,5 × 320 мм, размеры матрицы 512 × 512 мм, поля зрения 320-350 мм и время ротации трубки 0,5 с. Измеряют скорость кровотока (АF), объем кровенаполнения (BV) и проницаемость капилляров (FE) в корковом и мозговом слоях почки. При снижении от нормы в корковом слое почки АF на 11% и менее и FE на 11% и менее, а в мозговом слое при снижении АF на 4% и менее при снижении FE на 30% и менее с нормальным объёмом кровенаполнения в обоих слоях считают показанным стандартную консервативную терапию острого пиелонефрита. При снижении от нормы в корковом слое почки АF на 45-71% и FE на 64-66%, а в мозговом слое при снижении AF на 6-62% и снижении FE на 31-53% с нормальным объёмом кровенаполнения в обоих слоях считают показанным проведение ретроперитонеоскопического иссечения деструктивных очагов и локальной внутриартериальной реологической терапии. При снижении от нормы в корковом слое почки АF на 72% и более, снижении BV на 75% и более, снижении FE на 67% и более, а в мозговом слое при снижении АF на 63% и более, снижении BV на 83% и более и снижении FE на 54% и более, считают показанным удаление почки Способ обеспечивает неинвазивный выбора тактики лечения острого гнойного пиелонефрита за счет количественной оценки функции почек. 4 ил., 8 табл., 6 пр.

Способ выбора тактики лечения острого гнойного пиелонефрита путем определения показаний к консервативной терапии или оперативному вмешательству, отличающийся тем, что проводят перфузионную компьютерную томографию почек со следующими параметрами: толщина среза 0,5 мм в режиме мягкотканой реконструкции, напряжение в трубке 80 кВ, экспозиция 100 мАс, максимальная ширина 160 мм, размеры коллиматора 0,5 × 320 мм, размеры матрицы 512 × 512 мм, поля зрения 320-350 мм и время ротации трубки 0,5 с, измеряют скорость кровотока (АF), объем кровенаполнения (BV) и проницаемость капилляров (FE) в корковом и мозговом слоях почки, и при снижении от нормы в корковом слое почки АF на 11% и менее и FE на 11% и менее, а в мозговом слое при снижении АF на 4% и менее при снижении FE на 30% и менее с нормальным объёмом кровенаполнения в обоих слоях считают показанным стандартную консервативную терапию острого пиелонефрита; при снижении от нормы в корковом слое почки АF на 45-71% и FE на 64-66%, а в мозговом слое при снижении AF на 6-62% и снижении FE на 31-53% с нормальным объёмом кровенаполнения в обоих слоях считают показанным проведение ретроперитонеоскопического иссечения деструктивных очагов и локальной внутриартериальной реологической терапии; при снижении от нормы в корковом слое почки АF на 72% и более, снижении BV на 75% и более, снижении FE на 67% и более, а в мозговом слое при снижении АF на 63% и более, снижении BV на 83% и более и снижении FE на 54% и более считают показанным удаление почки.