Способ лечения глауком Советский патент 1992 года по МПК A61F9/00 

(Л

с

Использование: в медицине, а именно в офтальмологии, при хирургическом лечении глаукомы. Сущность: дренирование передней камеры глаза силиконовой трубочкой- дренажем, имеющей дополнительное отверстие на стенке, противоположной срезу, на расстоянии 0,5 - 1,5 мм от его прокси- мального конца, дистальный конец проводят под силиконовый эксплантат длиной 12-15 мм, фиксируемый к склере в 10 - 15 мм от лимба двумя П-образными перекидными швами, при этом длина участка трубочки-дренажа, находящегося под эксплантатом, составляет 1/3-1/2 длины последнего. Положительный эффект - предупреждение ишемизации тканей глаза и смещения дренажа. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и касается хирургического лечения преимущественно вторичной глаукомы, а также первичной глаукомы при безуспешности ее лечении традиционными хирургическими способами.

Известен способ хирургического лечения вторичной глаукомы, заключающийся в проведении трубочки-дренажа из передней камеры за экватор глазного яблока под те- нонову капсулу с фиксацией его двумя шва- ми - первый шов накладывают под поверхностным склеральным лоскутом и второй - в области экватора глаза.

Основными недостатками способа являются возможность ущемления и зарастания тканью дистального конца дренажа с нарушением оттока по нему внутриглазной жидкости и последующим повышением внутриглазного давления (ВГД).

Известен способ хирургического лечения вторичной глаукомы, заключающийся в проведении проксимального конца дренажа в переднюю камеру и укреплении дистального конца двумя швами внутри полой, опоясывающей глазное яблоко, силиконовой ленты, при этом внутриглазная жидкость, проходя по силиконовой трубочке, диффундирует в орбиту из полости опоясывающей ленты.

Вероятность нормализации уровня ВГД при способе оттока жидкости из передней камеры в опоясывающую силиконовую ленту выше, чем при ее оттоке просто по силиконовому дренажу в субтеноново пространство за счет отсутствия возможности ущемления и зарастания тканью дистального конца дренажа. Недостатки способа следующие.

Не исключена ишемизация тканей глаза в результате проведения опоясывающей

Ч

сл

ю

N

глазное яблоко силиконовой ленты, что может приводить к таким осложнениям как нарушение тонуса глаза с гипертензией, переходящей в стойкую гипотонию, нарушение прозрачности роговицы с развитием ее помутнения и даже кератомаляции, помутнение хрусталика, субатрофия и возможно полное сморщивание глазного яблока (атрофия).

Способ технически более сложный, что связано с большим объемом оперативного вмешательства и, соответственно, со значительным временем его проведения при укреплении опоясывающей силиконовой ленты к склере в четырех квадрантах глазного яблока. Возможно смещение опоясывающей ленты по отношению к экватору глаза, а также ее прорезывание кнаружи через конъюнктиву на отдельных участках или целиком.

Поскольку проксимальный отрезок дренажа расположен перпендикулярно к оси циркляжной ленты, а дистальный его конец занимает продольное положение по отношению к ленте (т.е. трубочка-дренаж имеет перегиб в месте вхождения под ленту), ослабление или прорезывание ближайшего к месту перегиба фиксирующего шва может привести к смещению пере- днекамерного конца дренажа со всеми вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями.

Целью изобретения является снижение осложнений путем предупреждения ишеми- зации тканей глаза и смещения дренажа.

Для достижения цели дистальный конец дренажа проводят под силиконовый эксплантат длиной 12-15 мм, расположенный продольно к оси дренажа, фиксируемый швами к склере в 10 - 15 мм от лимба, причем длина части дренажа, находящейся под эксплантатом, составляет 1/3-1/2 длины последнего.

Необходимую длину эксплантата 12 - 15 мм выбирали исходя из того, что при меньшей его длине полость, из которой внутриглазная жидкость должна затем попадать в субтеноново пространство, будет слишком мала. При размере губки более 15 мм велика вероятность излишней операционной травматизации тканей глаза. Длину дистального конца трубочки-дренажа, находящейся под эксплантатом, составляющую 1/3 - 1/2 длины последнего, определяли исходя из того, что при выстоянии дренажа в полость эксплантата менее 1/3 возможно их несопоставление и нарушение принципа фильтрации жидкости под губку, а при выстоянии дренажа бол ее 1/2 возможно закрытие его дистального конца тканями.

проросшими в полость эксплантата, с нарушением оттока жидкости по дренажу.

Для исключения возможности облитерации переднекамерного конца дренажа

при его вращении вокруг продольной оси с нарушением или полным прекращением оттока по нему внутриглазной жидкости на стенке трубочки-дренажа, противоположной срезу, на расстоянии 0,5 - 1,5 мм от его

0 проксимального конца располагали дополнительное отверстие диаметром 0,5 мм.

На чертеже схематично представлен фрагмент участка глазного яблока.

Способ осуществляют следующим об5 разом.

После акинезии и ретробульбарной анестезии 2%-ным раствором новокаина накладывают уздечный шов на верхнюю прямую мышцу глаза, а веки фиксируют блефароста0 том. В верхненаружном или верхневнутреннем квадранте глазного яблока отсепаровывают к лимбу конъюнктиваль- ный лоскут 1. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут 2 на 1/2 ее толщины

5 прямоугольной формы основанием к лимбу размерами 5x10-6x12 мм. У основания склерального лоскута в трабекулярной зоне склеры осколком лезвия делают предварительную насечку 1,0 х 1,5 - 1,5 х 2,0 мм.

0 Дренаж 3 представляет собой силиконовую трубочку, внутренний диаметр которой равен 0,2 - 0,3 мм, толщина стенок составляет 0,1 - 0,15 мм, так что внешний диаметр равняется 0,5 - 0,7 мм. Длина дренажа состав5 ляет 20 - 25 мм. Переднекамерный - проксимальный конец срезан под углом 45° и обращен к заднему эпителию (эндотелию) роговицы на стенке, противоположной срезу, на расстоянии 0,5 - 1,5 мм от его конца

0 расположено дополнительное отверстие 4 диаметром 0,5 мм. Силиконовый эксплантат для фиксации дистального конца дренажа получают путем разрезания ножницами или лезвием бритвы ровно посредине по длин5 нику кусочка необходимой длины стандартной трубки и губчатой силиконовой резины, полой внутри, выпускаемой серийно в наборе для оперативного лечения отслойки сетчатки. Полученная таким путем губка 5

0 имеет длину 12 - 15 мм, высота ее составляет 2,5 - 3.0 мм, в нижней части губки, обращенной к склере, по длиннику проходит полость в виде полуовального желобка, толщина стенок которого 2.0 мм. Также для

5 этой цели можно использовать стандартную трубку из силикона, применяемую в хирургии в качестве катетера, которая после разрезания ее по длиннику имеет высоту 2,0 - 2,5 мм и покрывает дис альный конец дренажа.

Силиконовую трубочку-дренаж фиксируют к склере в двух местах П-образными перекидными швами 6 (супрамид, пролен 9/0 - 10/0): первый шов накладывают в 5 - 6 мм от лимба, второй - в 15 - 17 мм от лимба, чтобы после укрепления силиконовой губки часть дистального конца дренажа, находящаяся под ней, занимала 1/3-1/2 длины губки. Силиконовую губку укладывают желобком вниз так, чтобы дистальный конец дренажа находился внутри нее в полости желобка. При этом нижний - проксимальный край губки располагают в непосредственной близости от вершины склерального лоскута либо в 1,0 - 1,5 мм от него и фиксируют к склере двумя П-образными швами 7 (супрамид. пролен 8/0) в 1 - 2 мм от каждого края губки. Ножницами по насечке иссекают полоску склеры в трабеку- лярной зоне. Проксимальный конец дренажа вводят в переднюю камеру скосом к эндотелию роговицы. Склеральным лоскутом покрывают трубочку-дренаж и накладывают два узловых шва на его вершины. Тенонову капсулу ушивают отдельно от конъюнктивы непрерывным викриловым швом (8/0), на последнюю накладывают непрерывный шов из вирджинского шелка (8/0). Операцию заканчивают субконъюнк- тивальным введением антибиотика и стероида в растворе. Накладывают монокулярную заклейку.

П р и м е р 1. Больной И. поступил в клинику для хирургического лечения по поводу вторичной оперированной некомпенсированной глаукомы, помутнения сквозного роговичного трансплантата на левом глазу. Из анамнеза выяснено, что после перенесенного в феврале 1986 г. кера- тоиридоциклита неизвестной этиологии на левом глазу образовалось бельмо роговицы, по поводу которого в ноябре 1987 г, была произведена сквозная оптическая кератопластика, В послеоперационном периоде развилась вторичная глаукома, не поддающаяся консервативной терапии, и в марте 1988 г. на ОС была сделана антиглаукома- тозная операция - иридоциклоретракция с синусотомией. Однако ВГД сохранялось на медикаментозном режиме на уровне субкомпенсации, роговичный трансплантат помутнел. В марте 1989 г, была произведена сквозная рекератопластика большим диаметром одномоментно с трабекулоэкто- мией. ВГД на фоне медикаментозной терапии оставалось некомпенсированным, кератотрансплантат вновь помутнел. Острота зрения левого глаза при поступлении - счет пальцев у лица (правильная светопро- екция). Поле зрения при определении на

сферопериметре объектом 4/3 с носовой стороны сужено на 20°, с височной - на 15°. Определение уровня ВГД, произведенное при склеротонометрии пневмотонографом

Алкон, показало цифры на ОС - 42 мм рт.ст. (при норме до 32 мм рт.ст.). При биомикроскопическом исследовании наблюдали диффузное помутнение роговичного трансплантата с врастанием в него единич0 ных новообразованных сосудов, умеренный отек эпителия и стромы. Передняя камера несколько мельче средней глубины. С трудом просматривалась область зрачка, судить о состоянии глубжележащих сред не

5 представлялось возможным.

Больному была произведена операция дренирования передней камеры по предлагаемому способу. Силиконовый дренаж длиной 23 мм, внутренним диаметром 0.3 мм,

0 снабженный дополнительным отверстием диаметром 0,5 мм на стенке, противоположной срезу, после подготовки склерального ложа и нанесения предварительной насечки в трабекулярной зоне склеры, фиксировали

5 к склере в двух местах П-образными перекидными швами (супрамид 10/0). Силиконовую губку длиной 15 мм, высотой 3,0 мм поместили полостью желобка поверх трубочки-дренажа таким образом,

0 что проксимальный край ее находился непосредственно у вершины склерального лоскута, а дистальный конец дренажа под губкой занимал 1/3 ее длины. Губку фиксировали к глубоким слоям склеры в 12 мм от

5 лимба двумя П-образными перекидными швами (супрамид 8/0) в 1 мм с отступом от каждого из ее краев. После иссечения полоски склеры по насечке ввели проксимальный конец дренажа в переднюю камеру

0 скосом к заднему эпителию роговицы. Наложили узловые швы на склеральный лоскут, непрерывный викриловый шов на тенонову капсулу и шов на конъюнктиву из вирджинского шелка.

5 Через 5 мес после операции сохранялась полная компенсация уровня ВГД на ОС 27 мм рт.ст. (при измерении склерото- нометром Алкон), острота зрения была на прежнем уровне и составляла счет пальцев

0 улица. При биомикроскопическом исследовании роговичный трансплантат диффузно мутный, однако отек эпителия не отмечается, передняя камера средней глубины, зрачковая область также просматривается с

5 трудом, глубжележащие среды не определяются. Границы поля зрения при определении на сферопериметре объектом 4/3 концентрично сужены на 10°. Больной готовился к проведению оптической ретрансп- лантации роговицы.

П р и м е р 2. Больной А., 17 лет, поступил в клинику по поводу последствия ожога соляной кислотой обоих глаз и 40% поверхности тела. На обоих глазах тотальное послеожоговое помутнение роговиц, вторичная оперированная некомпенсированная глаукома, на правом глазу - бельмо роговицы, вторичная субкомпенсированная (медикаментозно) глаукома. Из анамнеза известно, что ожог произошел в январе 1988 г. Острота зрения обоих глаз при поступлении - правильная светопроекция. ВГД на левом глазу 46 мм рт.ст. (на ОД 38 мм рт.ст. при склеротонометрии Алкон). Поле зрения обоих глаз достоверно максимальным объектом не определяется. При биомикроскопическом исследовании левого глаза наблюдали укорочение нижнего свода, нарастание гипертрофированной, руб- цово измененной конъюнктивы на роговицу с полным заращением последней и практически неразличимыми анатомическими структурами.

Больному была произведена операция сквозного кератопротезирования с дренированием передней камеры по предлагаемому способу. Из наружной поверхности ушной раковины трепаном диаметром 8.0 мм выкраивали диск ушного хряща. Во внутренней половине глазного яблока отсепаро- вали лоскут конъюнктивы к лимбу. Давали несквозной корнеосклеральный надрез от 7 до 11 ч. В верхненаружном квадранте отсе- паровывали лоскут конъюнктивы и подготавливали склеральное ложе под трубочку-дренаж. Силиконовый дренаж длиной 20 мм, внутренним диаметром 0,3 мм с дополнительным отверстием на расстоянии 1,0 мм от его проксимального конца фиксировали к склере двумя П-образными перекидными швами (супрамид 10/0). Силиконовую губку длиной 13 мм, высотой 3,0 мм помещали поверх трубочки-дренажа так, что проксимальный край ее находился в 1 мм от вершины склерального лоскута. Дис- тзльный конец дренажа занимал 1/2 длины внутренней полости губки. Губку фиксировали в склере в 10 мм от лимба двумя П-образными перекидными швами в 1 мм от проксимального и в 2 мм от дистального ее края. В центре роговицы после иссечения наросшей слизистой трепаном диаметром 3,0 мм иссекали сквозной диск и этим же трепаном иссекли диск в центре ушного хряща.

Корнеосклеральный надрез перевели в сквозной разрез. После этого в переднюю камеру единым блоком ввели опорную часть кератопротеза модели М.М.Краснова, Б.Е.Удинцова типа гайка-болт с расположенным над ней диском аутохрящэ так, что последний прилегал непосредственно к эндотелию роговицы. Со стороны передней поверхности роговицы вкрутили оптический

цилиндр в опорную часть кератопротеза через отверстие в центре роговицы. Наложили узловые швы на корнеосклеральный разрез и непрерывный шов на конъюнктиву. Через отверстие в трабекулярной зоне склеры у

0 основания склерального лоскута силиконовую трубочку-дренаж ввели в переднюю камеру. Фиксировали двумя швами вершину склерального лоскута, непрерывным викри- ловым швом - тенонову капсулу, вирджин5 ским швом - конъюнктиву. Через 6 мес после операции наблюдали нормализацию уровня ВГД на ОС 25 мм рт.ст. (склерото- нометром Алкон), острота зрения равнялась 0,2. Границы поля зрения при

0 исследовании на сферопериметре объектом 4/3 концентрично сужены до 40°. При биомикроскопическом исследовании наблюдали нежную пленку на передней поверхности оптического цилиндра, который занимает

5 правильное положение в центре роговицы. После щадящего удаления этой пленки острота зрения левого глаза равнялась 0,6, не корригируется.

П р и м е р 3. Больная Б. поступила в

0 клинику для хирургического лечения с диагнозом: левый глаз - горизонтальный нистагм, оперированная некомпенсированная юношеская глаукома, ЭЭД роговицы. Из анамнеза известно, что на левом глазу в

5 1961 г. и 1962 г. были произведены антигла- укоматозные операции. Острота зрения правого глаза при поступлении 0,02 не корригируется, левого глаза 0.01, не корригируется. При склеротонометрии пнев0 мотонографом Алкон ВГД на левом глазу 39 мм рт.ст. (при норме до 32 мм рт.ст.). Поле зрения левого глаза при определении на сферопериметре объектом 4/3 с носовой стороны сужено до 25°, с височной - до

5 40°. При биомикроскопическом исследовании наблюдали выраженный отек эпителия роговицы с образованием в ней эпителиальных пузырей, а также отек стромы. оптический срез роговицы резко утолщен, в целом

0 роговица полупрозрачная. Передняя камера средней глубины. Зрачок правильной формы в центре, живо реагирует на свет. Хрусталик прозрачен. Офтальмоскопия по причине изменений в роговице не удается.

5 Больной была произведена операция сквозной оптической кератопластики с дренированием передней камеры по предлагаемому способу. Трепаном диаметром 8,0 мм произведена несквозная насечка на роговице. В верхненаружном квадранте отсепаровывали конъюнктивальный лоскут и подготавливали склеральное ложе под трубочку- дренаж. Силиконовый дренаж длиной 25 мм, внутренним диаметром 0,2 мм с дополнительным отверстием у проксимального конца после проведения насечки у основания склерального лоскута в трабекулярной зоне склеры, фиксировали к склере в 6 мм и в 16 мм от лимба двумя П-образными супра- мидными швами (10/0). Силиконовой полутрубкой длиной 14 мм накрыли дистальный конец дренажа так, что последний занимал 1 /2 ее длины в полости полутрубки и подшили к склере в 15 мм от лимба двумя П-образными перекидными швами (супрамид 8/0), каждый из которых проходил в 1,5 мм от краев полутрубки.

Несквозную насечку на роговице перевели в сквозной разрез и иссекли диск пораженной роговицы. На 10 и 14 ч сделали базальные иридэктомии. Иссекли участок склеры в зоне ее трабекулярной части и через образованное отверстие в переднюю камеру ввели проксимальный конец трубочки-дренажа. Роговичный аллотрансплантат диаметром 8,5 мм фиксировали край в край четырьмя предварительными узловыми (вирджинский шелк 8/0) и непрерывным супрамидным (10/0) швами. Переднюю камеру восстановили метилцеллюлозой. Наложили фиксирующие швы на вершину склерального лоскута, на тенонову капсулу и конъюнктиву (см. пример 1).

Через 6 мес. после операции отмечали нормализацию уровня ВГД на левом глазу до 27 мм рт.ст. (склеротонометром Алкон), на правом - 28 мм рт.ст., прозрачное приживление трансплантата, острота зрения

левого оперирорзнного глаза -0,7. При определении границ поля зрения на сферопе- риметре объектом 4/3 последние составили с носовой стороны 45°, с височной - 60°.

При биомикроскопическом исследовании сквозной роговичный трансплантат наблюдали прозрачным, передняя камера средней глубины, равномерная, просвет проксимального конца дренажа свободен,

контакта с эндотелием трансплантата не отмечали. Хрусталик и стекловидное тело про- зрачны. На глазном дне - начальная глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет снизить количество послеоперационных осложнений за счет уменьшения травматичности операции, предупреждения ишемизации тканей глаза и смещения

дренажа.

Формула изобретения Способ лечения глауком, заключающийся в проведении проксимального конца силиконовой трубочки-дренажа в переднюю камеру с погружением ее дистального конца в тоннель из синтетического биологически инертного материала, отличающийся тем, что, с целью снижения осложнений путем предупреждения ишемизации тканей глаза и смещения дренажа, дистальный конец последнего вводят под силиконовый эксплантат длиной 12 - 15мм, расположенный продольно к оси дренажа и фиксируемый к склере в 10 - 15 мм от лимба, причем длина части дренажа, находящейся под эксплантатом составляет 1/3 - 1/2 длины последнего.