Способ лечения вторичной глаукомы на афакичных и артифакичных глазах, сопровождающейся поражением роговицы Советский патент 1992 года по МПК A61F9/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к микрохирургии глаза.

Вторичная глаукома, развившаяся на афакичных глазах после экстракции катаракты и артифакичных глазах, является одной из наиболее тяжелых форм глауком, трудно поддающейся традиционным способам медикаментозного и хирургического лечения. Довольно часто на этих глазах развивается также поражение роговицы, что требует поисков нетрадиционных подходов к лечению данной патологии.

Известен способ хирургического лечения вторичной глаукомы на афакичных и артифакичных глазах с поражением роговицы, заключающийся в одномоментном выполнении операции трабекулоэктомии в качестве антиглаукоматозного компонента и сквозной реконструктивной кератопластики.

Недостатком указанного способа является невысокий процент (примерно 60%)

нормализации уровня внутриглазного давления (ВГД) в послеоперационном периоде и, как следствие, развитие помутнения сквозного трансплантата роговицы и низкая острота зрения оперированных глаз.

Известен способ хирургического лечения вторичной глаукомы с неоваскуля- ризацией иридо-корнеального угла, заключающийся во введении силиконового дренажа в переднюю камеру после выкраивания из поверхностных слоев склеры четы- рехугольного лоскута и роговичного вскрытия под ним передней камеры без укрепления скошенного под углом 45° внутреннего конца дренажа, расположенного скосом к заднему эпителию роговицы, его наружный конец после фиксации капилляра двумя швами к склере вводят под тенонову капсулу к экватору глаза. При этом вероятность нормализации уровня ВГД в послеоперационном периоде при эксплантации силиконового дренажа в переднюю камеру при одномоментной сквозной реконструкV4

00

ю ю ю го

тивной кератопластике выше, чем при традиционно выполняемой трабекулоэктомии. Однако известный способ имеет следующие недостатки: возможность ущемления внутреннего конца дренажа как в самом ро- говичном разрезе, так и в передней камере глаза вследствие его незначительного вы- стояния в последней за счет развития адгезивного процесса в углу передней камеры, частб развивающегося при сквозной кера- топластике на афакичных и артифакичных глазах, что обусловливает возможность полного прекращения тока по дренажу внутриглазной жидкости и может привести вновь к стойкому повышению ВГД, вызывающему нарушение приживления трансплантата роговицы (era отторжение или помутнение); возможность неблагоприятного воздействия внутреннего конца Силиконового капилляра в случае его значительного выстояния в переднюю камеру, что может привести к повреждению заднего эпителия рогович- ного трансплантата при их контакте с развитием последующего помутнения трансплантата, сопровождающегося низ- кой остротой зрения или его полным отсутствием, а также к повреждению ткани радужной оболочки (симптом рубанка).

Цель изобретения - улучшение прижив- ляемости трансплантата.

Поставленная цель достигается тем, что конец скошенного силиконового дренажа вводят в переднюю камеру через иссеченный участок в трабекулярной зоне склеры и через трепанационное отверстие в рогови- це его фиксируют к периферической зоне радужки в области цилиарного пояса.

Фиксация проксимального конца дренажа в передней камере в области цилиарного пояса обусловлена тем, что при более центральном его укреплении возможна травма сфинктера зрачка и, как следствие, нарушение его функции; при более периферической фиксации возможно закрытие отверстия дренажа тканью радужки при расширенном зрачке, что может нарушить отток внутриглазной жидкости по дренажу. Способ осуществляют следующим образом.

После акинезии и ретробульбарной ане стезим 2%-ным. раствором новокаина накладывают уздечные швы на верхнюю и нижнюю прямые мышцы глаза, а веки фиксируют блефаростатом. Выполняют несквозную насечку на роговице трепаном необходимого диаметра. В верхне-наруж- ном или верхне-внутреннем квадранте глазного яблока отсепаровывают к лимбу конъюнктивальный лоскут. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут на 1/2 ее

толщины прямоугольной формы основанием к лимбу размерами 5x8-6x10 мм. Под тенонову капсулу в направлении к экватору глаза и за него вводят дистальный конец силиконового дренажа. У основания склерального лоскута в трабекулярной склеры после предварительной насечки осколком лезвия ножницами иссекают полоску размером 1x1,5-1,5x2 мм. Дренаж представляет собой силиконовую трубочку, внутренний диаметр, которой равен 0,2-0,4 мм, толщина стенок составляет 0,1- 0,15 мм, так что внешний диаметр равняется 0,5-0,8 мм. Длина дренажа составляет 25- 35 мм. Оба конца его срезаны под углом 45° и обращены переднекамерный проксимальный к эндотелию роговицы, а дистальный - к склере, причем его проксимальный конец в нижней части, обращенной к радужке, имеет выступ кпереди в форме язычка длиной 1,0-1,5 мм. Дренаж фиксируют П-образ- ным перекидным швом (супрамид, пролен 9/0-10/0) в 5-6 мм от лимба. Несквозную насечку на рогоеице осколком лезвия переводят в сквозной разрез и роговичными ножницами иссекают сквозной диск патологически измененной роговицы. Через трепа- национное отверстие в роговице производят необходимые элементы реконструкции передней камеры: выполняют переднюю витрэктомию, удаление остатков хрусталиковых масс или капсул, формирование зрачка, ушивают отверстия в радужной оболочке, освобождают угол передней камеры и другие манипуляции. Проксимальный конец силиконового дренажа, введенный в переднюю камеру через иссеченный участок в трабекулярной зоне склеры, через трепанационное отверстие в роговице за скошенную выступающую кпереди в форме язычка часть П-образным швом (супрамид 10/0) фиксируют к радужной оболочке в области цилиарного пояса. Сквозной аллотрансплантат с диаметром, соответствующим диаметру трепанацион- ного отверстия (при диаметре трепанацион- ного отверстия от 7,0 мм и больше трансплантат должен превышать трепанационное отверстие на 0,5 мм), фиксируют 4 предварительными узловыми (ёирджинский шелк 8/0) и непрерывными роговичными швам.и (супрамид 8/0-10/0). Переднюю камеру восполняют протектором зндотелия (Хилон, Нал, метилцеллюлоза) либо стерильным воздухом. Дренаж покрывают поверхностным лоскутом склеры, на вершины которого накладывают 2 узловых шва. На конъюнктиву и тенонову капсулу накладывают непрерывный шов (вирджинский шелк 8/0). Операцию заканчивают субконъюнктивальным введением антибиотика и стероида в растворе. Накладывают на сутки бинокулярную повязку.

Пример 1. Больной К., поступил в клинику для хирургического лечения по поводу вторичной некомпенсированной глаукомы, помутнения сквозного ауГот- рзнсплантат.а роговицы, артифакии на правом глазу. Из анамнеза известно, что в мае 1985 г. получил проникающее ранение правого глаза. 10.10.86 г. была произведена на ОД сквозная аутокератопластика, имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ), иридопластика. В послеоперационном периоде отмечали стойкое повышение ВГД на правом глазу, некомпенсируемое применением медикаментозных средств. 4.03.88 г. по поводу вторичной некомпенсированной глаукомы на этом глазу произведена трабе- кулоэктомия с иридоциклоретракцией. Через 2 мес по антиглаукоматозной операции вновь наблюдали стойкое повышение ВГД, которое не компенсировалось инстилляци- ями оптимола и приемом диакарба внутрь. Острота зрения при поступлении: правильная светопроекция снаружи, внизу, сверху, отсутствует снутри. Поле зрения максимальным объектом не определяется. При склеротонометрии пневмотонографом Ал- кон ВГД на ОД 48 мм рт.ст. (при норме до 32 мм рт.ст.). При биомикроскопическом исследовании наблюдали полное помутнение сквозного аутотрансплзнтатз роговицы и его приращение к радужке. Мелкая передняя камера присутствовала только в верхней трети, в остальных отделах отсутствовала.

Больному была произведена сквозная пересадка донорской роговицы с формированием зрачка и введением силиконового дренажа в переднюю камеру по предлагаемому способу. Диаметр пересаженного трансплантата составлял 8,0 мм. Силиконовый эксплантат длиной 27 мм, внутренним диаметром 0,3 мм вводили в переднюю камеру в верхне-наружном квадранте и за язычок проксимального конца фиксировали к радужке П-образным швом в области ци- лиарного пояса После формирования зрачка. Через 6 мес после операции наблюдали полную компенсацию уровня ВГД (28 мм рт.ст. при измерении склеротонометром Алкон), прозрачное приживление трансплантата, острота зрения 0,2 с коррекцией -1,5 . При биомикроскопическом исследовании сквозной роговичный трансплантат прозрачен, передняя камера средней глубины во всех отделах равномерная, просматривается дйстальный конец силиконового дренажа, контакта его с задним эпителием

трансплантата нет, просвет свободен,вновь сформированный зрачок в центре, ИОЛ занимает правильное положение в задней камере. Границы поля зрения при 5 определении на сферопериметре объектом 4/3 с носовой стороны сужены до 30°, с височной - до 50°.

Пример 2. Больная К., поступила в клинику для хирургического лечения с диаг10 нозом: на левом глазу - вторичная некомпенсированная глаукома, помутнение сквозного кератотрансплантата. послеоперационная афашя; на правом - эндотели- альчо-эпитеяиальная дистрофия роговицы

5 Фукса, незрелая катаракта. Из анамнеза известно, что по поводу эндотелиально-элите- лиальной дистрофии роговицы Фукса на левом глазу 7.05.87 г. произведена сквозная кератопластика. 13.10.87 г. на этом глазу

0 была выполнена криоэкстракция набухающей катаракты с трабекулоэктомией. В послеоперационном периоде отмечали стойкое повышение ВГД на левом глазу, не снижавшееся на фоне активной медикамен5 тозной терапии. Острота зрения левого глаза при поступлении (0,01) не корригируется. ВГД на этом глазу 39 мм рт.ст. (при склеро- тономвтрии Алкон). Поле зрения достоверно максимальным объектом не

0 определяется.

При биомикроскопическом исследовании наблюдали помутнение и отек сквозного трансплантата и собственной ткани роговицы с врастанием незначи5 тельного числа поверхностных новообразованных сосудов. Передняя камера отсутствовала полностью. Глубжележа- щие среды не просматривались из-за изменений в роговице.

0 Больной была произведена сквозная рекератопластика, передняя витрэктомия, пластика радужки с формированием зрачка и эксплантация силиконового дренажа по предлагаемому способу. Диаметр переса5 женного керототрансплантата составлял 8,0 мм. Эксплантат.длиной 32 мм и наружным диаметром 0,6 мм вводили & переднюю камеры в верхне-внутреннем квадранте и после наложения кругового кисетного шва

0 на радужку фиксировали к ней проксимальный конец за язычок П-образным швом в зоне цилиарного пояса. Через 5 мес после операции отмечали нормализацию уровня ВГД до 27 мм рт.ст. (склеротонометром Ал5 кон), прозрачное приживление трансплантата, острота зрения .0,08 с коррекцией +10,0° равнялась 0,35. При.определении на сферопериметре объектом 4/3 границ поля зрения они оказались суженными с носовой стороны до 40°, с височной до 60°. При биомикроскопическом исследовании сквозной роговичный трансплантат прозрачен, передняя камера мельче средней глубины, равномерная, не отмечали контакта с эндотелием трансплантата проксимального конца дренажа, фиксированного к радужке, вновь сформированный зрачок несколько смещен кверху.

Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения вторичной глауко- мы на афакичных и эртифакичных глазах, сопровождающейся поражением роговицы, при одномоментной сквозной реконструктивной кератопластике позволяет избежать возможности ущемления проксимального конца силиконового дренажа, расположенного в передней камере, за счет его достаточного выстояния из угла передней камеры, как правило, за уровень зоны пограничного кольца роговичного транс- плантата, что способствует свободному оттоку по дренажу внутриглазной жидкости, нормализации вследствие этого уровня ВГД и хорошему приживлению трансплантата.

Кроме того, за счет фиксации скошенного конца дренажа в передней камере к радужной оболочке в области цилиарного пояса исключается возможность его смещения и повреждающего воздействия на задний эпителий трансплантата роговицы и ткань радужной оболочки, что при прочих равных условиях способствует прозрачному приживлению кератотрансплантата и повышению послеоперационной остроты зрения.

Формула изобретения Способ лечения вторичной глаукомы на афакичных и артифакичных глазах, сопровождающейся поражением роговицы, заключающийся в формировании путей оттока в переднюю камеоу одномоментно с выполнением реконструктивной кератопластики, отличающийся тем, что, с целью улучшения приживляемости трансплантата, проксимальный конец силиконового дренажа вводят в переднюю камеру и через тре- панационное отверстие в роговице фиксируют к периферической зоне радужки в области цилиарного пояса.

Использование: в медицине, а именно в микрохирургии глаза при лечении вторичной глаукомы, сопровождающейся поражением роговицы. Сущность: проведение дренажа в переднюю камеру одномоментно с выполнением сквозной кератопластики, при 3JOM проксимальный конец силиконового дренажа вводят в переднюю камеру и через трепанационное отверстие в роговице фиксируют к периферической зоне радужки. Положительный эффект- улучшение приживления трансплантата.