Способ лечения комбинированных поражений структур переднего отдела глаза Советский патент 1992 года по МПК A61F9/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к микрохирургии глаза.

Комбинированные поражения структур переднего отдела глаза с вовлечением в патологический процесс роговицы, радужной оболочки, хрусталика, стекловидного тела и сопровождающиеся в большинстве случаев вторичной глаукомой, являются одной из наиболее сложных проблем в структуре общей патологии органа зрения и могут вести в конечном итоге к необратимой слепоте. Одним из, краеугольных моментов в разрешении этой проблемы является вопрос о

нормализации уровня внутриглазного давления (ВГД), от успешного разрешения которого при прочих равных условиях зависит судьба пораженного глаза. Наиболее перспективными являются операции, направленные на шунтирование передней камеры глаза с формированием новых путей оттока для внутриглазной жидкости.

Известен способ хирургического лечения вторичной глаукомы, заключающийся в дренировании передней камеры глаза трубочкой-капилляром, проксимальный конец которой вводят в угол передней камеры под

2

СЛ ГО

о

склеральным лоскутом, а дистальный направляют кзади за экватор глаза в субтено- ново пространство.

Этот способ, будучи эффективным при лечении вторичной глаукомы с неоваскуля- ризацией иридо-корнеального угла, является мало пригодным для лечения вторичной глаукомы на глазах с комбинированным поражением структур переднего отдела глаза, когда анатомические изменения в переднем отделе глаза настолько велики (что в первую очередь относится к структурам угла передней камеры), что рассчитывать на нормализацию оттока камерной влаги по естественным путям не представляется возможным. Формирование нового пути оттока в виде трубочки-дренажа. У больных в раннем послеоперационном периоде часто отмечается повышение уровня ВГД, не обеспечивается достаточной степени оттока внутриглазной жидкости, что может приводить к развитию тяжелых послеоперационных осложнений, вплоть до гибели глаза.

Известен способ реконструкции переднего отдела глаза, заключающийся в одномоментном проведении необходимых элементов реконструкции: сквозная кератопластика, вмешательства на радужке, хрусталике, стекловидном теле и в качестве антиглаукоментозного компонента - выполнение трепаноциклодиализа, при котором через трепанационное отверстие в склере, расположенное над областью проекции плоской части цилиарного тела, шпателем снаружи кнутри производят отслоение его плоской части для создания циклодиализной щели, по которой внутриглазная жидкость должна оттекать в супрахориоидальное пространство.

Недостатками способов являются низкая эффективность по нормализации уровня ВГД, связанная с зарастанием циклодиализной щели и прекращением оттока по ней внутриглазной жидкости, что приводит к развитию послеоперационных осложнений (отторжение сквозного рого- вичного трансплантата, его помутнение, необратимые нарушения восстановленных во время реконструктивной операции анатомических взаимоотношений структур переднего отрезка глаза в результате прорезывания швов, разрыва тканей).

Целью изобретения является снижение послеоперационных осложнений путем обеспечения стойкой нормализации внутриглазного давления.

Для достижения цели предварительно в области проекции цилиарного тела подготавливают ложе под дренажную трубочкукапилляр, наложением шва отмечают оптимальный размер ее проксимального конца, после чего производят кератопластику и необходимые элементы реконструкции переднего отдела глаза, путем отслаивания цилиарного тела со стороны передней камеры образуют циклодиализную щель, в которую проводят проксимальный конец трубочки-капилляра, фиксируют его к ра0 дужке и при наложении окончательных швов на трубочку-капилляр проводят лигатуру, степень затягивания которой соизмеряют с необходимым уровнем оттока внутриглазной жидкости, для чего произво5 дят ослабление или затягивание лигатуры на трубочке-капилляре.

Вследствие изначальных грубых анатомических изменений структур переднего отдела глаза и связанного с этим резкого

0 нарушения оттока внутриглазной жидкости в раннем послеоперационном периоде, когда после проведения реконструктивных операций имеется тенденция к повышению ВГД, только шунтирование передней каме5 ры трубочкой-капилляром, берущей на себя функцию почти отсутствующей или значительно измеренной нормальной системы оттока внутриглазной жидкости, как правило, оказывается недостаточным. Поэтому со0 здание циклодиализной щели со стороны передней камеры, создающей дополнительный путь оттока в раннем послеоперационном периоде, в момент наивысшего напряжения регулирования уровня ВГД яв5 ляется обязательным условием для необходимого снижения уровня ВГД в раннем послеоперационном периоде. В отдаленном послеоперационном периоде после зарастания циклодиализной щели адап0 тационные процессы в оперированном глазу уже позволяют обеспечить необходимый уровень ВГД только за счет оттока внутриглазной жидкости по трубочке-дренажу. На чертеже схематично представлен

5 фрагмент участка глазного яблока, где отражена установка, технология проведения и фиксации трубочки-капилляра.

Способ осуществляют следующим образом.

0 После акинезии и ретробульбарной анестезии 2%-ным раствором новокаина накладывают уздечные швы на верхнюю и нижнюю прямые мышцы глаза, а веки фиксируют блефаростатом. Делают несквозную

5 насечку на роговице трепаном необходимого диаметра. В верхненаружном или верхневнутреннем квадранте глазного яблока отсепаровывают к лимбу коньюнктиваль- ный лоскут 1. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут 2 на 1/2 ее толщины

прямоугольной формы с основанием формы в 5 мм от лимба размерами 5x8-6x12 мм. У основания склерального лоскута в области проекции плоской части цилиарного тела делают несквозную насечку глубоких слоев склеры размером 1,0 х 1,5 - 1.5 х 2,0 мм. Дренаж 3 для шунтирования передней камеры представляет собой силиконовую тру- бочку-капилляр. внутренний диаметр которой равен 0,2 - 0,3 мм, толщина стенок составляет 0,1 - 0,15 мм, так что внешний диаметр равняется 0,5 - 0,7 мм. Длина дренажа составляет 25 - 35 мм. Оба конца его срезаны под углом 45° и обращены пере- днекамерный - проксимальный - к эпителию роговицы заднему (эндотелию), а дистальный - к склере, причем проксимальный конец его в нижней части, обращенной к радужке, имеет выступ кпереди в форме язычка длиной 1,0- 1,5 мм.

Отступив на 2 - 3 мм от наружного края насечки на склере на трубочку-капилляр накладывают П-образный перекидной шов и (супрамид, нейлон (9/0 - 10/0), предварительно определив его длину так, чтобы пр о- ксимальный конец можно было бы зафиксировать к радужке. Несквозную насечку на роговице осколком бритвенного лезвия переводят в сквозной разрез и рого- вичными ножницами иссекают сквозной диск патологически измененной роговицы. Через трепанационное отверстие в роговице производят необходимые элементы реконструкции переднего отдела глаза: пластику, экстракцию мутного хрусталика, удаление остатков хрусталиковых масс или капсул, переднюю витрэктоми ю, имплантацию интраокулярной линзы, формирование зрачка, освобождение угла передней камеры и другие манипуляции. Изогнутым шпателем изнутри со стороны передней камеры в квадранте, соответствующем подготовленному ложу для трубочки-капилляра, производят отслаивание 5 цилиарного тела (циклодиализ), образуя тем самым цикло- диализную щель 6. В случае кровотечения проводят временную тампонаду циклоди- ализной щели гемостатической коллагено- вой губкой.

После иссечения глубоких слоев склеры по месту насечки у основания поверхностного склерального лоскута в образованное отверстие через циклодиализную щель в переднюю камеру проводят трубочку-капилляр, проксимальный ее конец при этом за скошенную, выступающую кпереди в форме язычка часть 7 П-образным швом (супрамид, нейлон 10/0) фиксируют к периферии радужной оболочки. Сквозной аллотрансплантат роговицы с диаметром.

соответствующим диаметру трепанацион- ного отверстия (а при диаметре трепанаци- оннсго отверстия от 7.0 мм и больше, трансплантат должен превышать трепанационное отверстие на 0.5 - 1,0 мм), фиксируют предварительными узлами (вирджинский шелк 8/0) и непрерывными роговичными швами (супрамид. нейлон 8/0 - 10/0).

0 Дистальный конец трубочки-капилляра вводят под тенонову капсулу в направлении к экватору глазного яблока и за него. Затягивают и завязывают фиксирующий дренаж П-образным швом. Примерно посредине ло5 жа 8 накладывают склеральный шов-лигатуру 9 (супрамид 8/0), охватывающий трубочку-капилляр и окружающую склеру. Дренаж покрывают поверхностным лоскутом склеры, на вершины которого наклады0 вают два узловых шва. Регулирующий шов - лигатуру выводят на конъюнктиву и завязывают на петлю вполне свободно (без избыточного натяжения). На конъюнктиву и тенонову капсулу накладывают непрерыв5 ный шов (вирджинский шелк 8/0). Переднюю камеру восполняют протектором эндотелия (Хилон, Иал. метилцеллюлоза), либо стерильным воздухом. Операцию заканчивают субконъюнктивальным введени0 ем антибиотика и стероида в растворе. Накладывают на сутки бинокулярную повязку.

В послеоперационном периоде в случае развития стойкой гипотонии с целью норма5 лизации уровня ВГД производят затягивание лигатуры на трубочке-капилляре. После зарастания циклодиализной щели в случае повышения ВГД лигатура снова может быть ослаблена. Степень затягивания или ослаб0 ления шва-лигатуры на трубочке-дренаже определяется по уровню ВГД, о величине которого позволяет, с первого же дня после операции, судить методика применения ап- планзционной склеротонометрии пневмо5 тонографом Алкон.

Пример. Больной К., поступил в клинику для хирургического лечения с диагнозом: на правом глазу - сращенное бельмо роговицы, послеоперационная афакия. вто0 ричная оперированная некомпенсированная глаукома. Из анамнеза известно, что после перенесенного в декабре 1981 г. взрыва пострадали оба глаза, после чего на левом глазу - субатрофия. На правом глазу

5 неоднократно были проведены различные операции, в том числе кератопластика и ан- тиглаукоматозные вмешательства. Острота зрения правого глаза при поступлении-пра- вильная светопроекция, левого глаза ш О (слепота). ВГД на ОД 38 мм рт.ст. (при

норме до 32 мм рт.ст склеротонометром Алкон). Поле зрения достоверно максимальным объектом не определяется. При биомикроскопии наблюдали грубое тотальное васкуляризированное помутнение роговицы со следами стушеванного пограничного кольца, глубжележащие среды не просматривались вследствие изменений в роговице.

Больному была произведена сквозная реконструктивная оптическая кератопластика, пластика радужки с формированием зрачка, передняя витрэктомия, заднекамер- ная имплантация ИОЛ и введение силиконового капилляра в переднюю камеру через циклодиализную щель по предлагаемому способу. После предварительной насечки на роговице трепаном диаметром 7,5 мм в верхненаружном квадранте глазного яблока отсепаровали конъюнктивальный лоскут и подготовили склеральное ложе для силиконовой трубочки-капилляра. Последняя имела длину 34 мм и внутренний диаметр 0,3 мм. После подготовки склерального ложа под трубочку определяли размер ее проксимального конца 10 мм и накладывали фиксирующий П-образный супрамидный ов в 3 мм у основания склерального лоскута, не затягивая его.

Проводили вышеуказанные элементы реконструкции переднего отдела, включая пластику множественных дефектов остатков радужной оболочки с формированием зрачка, попытку освобождения угла передней камеры, фиксировали ИОЛ модели М.М.Краснова, Н.Н.Пивоварова в задней камере к радужке, шпателем отслаивали ци- лиарное тело со стороны передней камеры на протяжении верхненаружного квадранта (на 90°), и через образованную щель по шпателю проводили силиконовую трубочку, переднекамерный конец которой фиксировали к периферии радужки. Край в край фиксировали аллотрансплантзт роговицы диаметром 8,0 мм (четырьмя предварительными узловыми и непре- рывным-супрамид 10/0 роговичными швами), затягивали фиксирующий капилляр шов. через глубокие слои склеры (супра- мид 8/0) проводили охватывающий капилляр шов-лигатуру (супрамид 8/0), выводили его на конъюнктиву и свободно завязывали на петлю.

.После определения величины ВГД, которое на 10-й послеоперационный день равнялось 20 мм рт.ст. (склеротонометром Алкон), шов-лигатура был затянут. В последующие две недели цифры ВГД склеротонометром отмечали на уровне 33 - 35 мм рт.ст., после чего было произведено ослабление шва-лигатуры. ВГД удерживалось в пределах нормы, через 4 мес. после операции отмечали стойкую нормализацию уровня ВГД до 29 мм рт.ст., прозрачное

приживление трансплантата. Острота зрения с коррекцией -1,25 Д равнялась 0,25. При определении на сферопериметре обь- ектом 4/3 границ поля зрения они оказались сужены с носовой стороны до 45°, с

височной - до 65°. При биомикроскопическом исследовании сквозной роговичный трансплантат наблюдали прозрачным, передняя камера средней глубины, по мериди- ану 5 ч передняя синехия, просвет

трубочки-капилляра в передней камере свободен, ЙОГ зэнимает правильное положение в задней камере, деструкция и плавающие помутнения в стекловидном теле, начальная глаукоматозная экскавация

диска зрительного нерва.

Таким образом, предлагаемый способ лечения комбинированных поражений структур переднего отдела глаза позволяет добиваться реабилитации больных с наиболее тяжелыми комбинированными поражениями структур переднего отдела глаза за счет уменьшения послеоперационных осложнений, чего невозможно достигнуть при использовании известных способов лечения.

Формула изобретения

1.Способ лечения комбинированных поражений структур переднего отдела глаза, предусматривающий сквозную кератопластику, вмешательства на радужной оболочке, хрусталике, стекловидном теле, шунтирование передней камеры, отличающийся тем, что, с целью снижения

послеоперационных осложнений путем обеспечения стойкой нормализации внутриглазного давления, предварительно в области проекции цилиарного тела подготавливают ложе под дренажную трубку-капилляр, наложением шва отмечают оптимальный размер ее проксимального конца, после чего производят кератопластику и необходимые элементы реконструкции переднего отдела глаза, путем отслаивания

цилиарного тела со стороны передней камеры образуют циклодиализную щель, в которую проводят проксимальный конец трубочки-капилляра, фиксируют его к радужке и при наложении окончательных

швов проводят под трубочку-капилляр лигатуру, степень затягивания которой соизмеряют с необходимым уровнем оттока внутриглазной жидкости.

2.СпОСОб ПОП.1.0Т/ГИЧ8 ЮЩИЙСЯ

тем, что, с целью регулирования уровня

внутриглазного давления в послеоперационном периоде, производят затягивание

или ослабление лигатуры на трубочке-капилляре.

Использование: в медицине, а именно в микрохирургии глаза при одномоментной реконструкции переднего отдела глаза. Сущность: в области проекции цилиарного тела подготавливают ложе под дренажную трубочку-капилляр, наложением шва отмечают оптимальный размер ее проксимального конца, после чего производят кератопластику и необходимые элементы реконструкции переднего отдела глаза, путем отслаивания цилиарного тела со стороны передней камеры образуют цик- лодиализную щель, в которую проводят проксимальный конец трубочки-капилляра, фиксируют его к радужке в области цилиарного пояса и при наложении окончательных швов проводят под трубочку-капилляр лигатуру, степень затягивания которой в послеоперационном периоде соизмеряют с необходимым уровнем оттока внутриглазной жидкости, производя ослабление или затягивание лигатуры на трубочке-капилляре. Положительный эффект - снижение по- слеоперационных осложнений путем обеспечения стойкой нормализации внутриглазного давления. 1 з.п. ф-лы, 1 ил. w Ё