Способ лечения ахалазии кардии Советский патент 1992 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, и найдет свое применение в хирургическом лечении больных с аха- лазиейкардии.Количество

неудовлетворительных результатов после хирургического лечения ахалазии кардии в последние годы не имеет существенной тенденции к снижению.

Наряду с тем, что предложены различные варианты создания антирефлюксных операций, имеется неудовлетворенность результатами их использования. Отмечается значительное количество послеоперационного желудочно-пищеводного рефлюкса, который является главной причиной рецидива дисфагии.

известен способ хирургического лечения ахалаэии кардии, предложенный Б. В. Петровским в 1956 году, который заключается в следующем: после трансторакального доступа выделяют пищевод и пересекают левую ножку диафрагмы. В вертикальном

направлении разрезом длиной 8 - 10 см рассекают мышечную оболочку суженной части пищевода в продлением разреза на кардию. Края мышечных разрезов раздвигают в сторону на 1 /3 окружности пищевода, освобождая переднюю поверхность слизистой оболочки суженной части пищевода. Из латерального края диафрагмы выкраивают основанием к позвоночнику fре уголь ной формы лоскут длиной 10 см, шириной у основания 5-6 см. Верхушку лоскута подшивают к верхнему краю разреза мышечной оболочки пищевода. Лоскут укладывают на слизистую оболочку в дефект мышечной оболочки и одиночными швами подшивают к разрезу мышечной оболочки на всем протяжении дефекта. Дефект диафрагмы ушивают отдельными швами и подшивают ее края к пищеводу.

Однако этот способ имеет следующие недостатки: не создается кланах Между пищеводом и желудком, что может вызвать

СЛ

С

XI

СП N О

XI

СА

рефлюкс желудочного содержимого в пищевод с возникновением рефлюкс-эзофагита; отмечается соединительно-тканное перерождение диафрагмального лоскута, что приведет к вторичному сморщиванию кар- дии и рецидиву основного заболевания.

Известен способ лечения ахалазии кар- дни, предложенный Ниссеном в 1961 году, характеризуется антирефлюксным механизмом. Способ осуществляют следующим образом: пищевод выделяют из окружающих тканей и берут на держалку, продольно рассекают стенку пищевода длиной 7 см через суженный участок с переходом на кар- диальный отдел желудка на 1,5 - 2 см. Дном желудка как манжетой окутывают пищевод, стенки желудка фиксируют вокруг пищевода одиночными узловыми швами.

Однако при этом имеется большое количество рецидивов ахалазии. что связано с резким нарушением перистальтики в области созданной желудочной манжеты.

Известен способ, предложенный Т. А. Суворовой в 1957 году и заключающийся в следующем: после выполнения торакото- мии мобилизуют пищевод и по передней его стенке производят продольное рассечение до подслизистого слоя на протяжении 7 см через суженный участок с переходом на кар- диальный отдел желудка на 1,5 - 2 см. Края мышц по линии разреза сдвигают в стороны и освобождают слизистую оболочку не менее чем на половину окружности пищевода. Затем переднюю стенку желудка приподнимают в виде треугольной пластинки и подшивают к краям мышечного дефекта, закрывая образовавшийся дефект в мышечном слое пищевода и кардии и обнаруженную слизистую, начиная с нижнего края, поднимаясь кверху по пищеводу, поочередно захватывая каждую сторону мышечного края пищевода.

Однако при данном способе хотя и устраняется сужение кардии, но не создается антирефлюксный механизм, препятствующий забору желудочного содержимого в пищевод, что служит главной причиной редицива дисфагии. Подтягивание и подшивание передней стенки желудка к пищеводу вызывает у части больных деформацию желудка итракцию пищевода книзу, что может быть причиной выраженной дисфагии.

Целью изобретения является уменьшение количества послеоперационных осложнений путем предотвращения желудочно-пищеводного рефлюкса.

Цель достигается путем устранения ахалазии кардии с одновременным формированием пищеводно-желудочного клапана и

закрытием дефекта пищевода участком стенки желудка.

Способ осуществляют следующим ot разом.

После выполнения верхне-срединнои

лапаротомии и рассечения диафрагмы но общепринятой методике мобилизуют дис- тальный отдел пищевода. Рассекают послойно стенку пищевода в продольном

0 направлении разрезом длиной 7 см через суженный участок с переходом на кардиаль- ный отдел желудка на протяжении 2 см, не вскрывая слизистую оболочку органов, и раздвигают мышечную оболочку в области

5 суженного участка не менее, чем на полови ну окружности пищевода (фиг, 1). Отступив от нижнего угла данного разреза 3 см, выполняют разрез дугообразной формы по передней стенке желудка длиной 7 - 8 см, не

0 вскрывая слизистую, и раздвигают сероэно- мышечную оболочку на 3 - 4 см (фиг, 1). Затем инвагинируют находящуюся между данными разрезами переднюю стенку желудка и нижний угол верхнего разреза под5 шивают несколькими швами к середине верхней губы нижнего разреза, а углы нижнего разреза подшивают к середине правой и левой губ верхнего разреза, чем достигают формирование пищеводно-желудочного

0 клапана (фиг. 2). Затем подтягивают переднюю стенку желудка кверху и подшивают ее к пищеводу таким образом, что середину нижней губы дугообразного разреза на желудке соединяют с верхним углом разреза

5 на пищеводе, а затем поочередно подшивают каждую сторону разреза на пищеводе и желудке (фиг. 3),

Пример 1. Больной Б-о Н, И,, 52 лет, поступил в клинику хирургических болезней

0 с жалобами на ощущение задержки твердой и жидкой пищи за грудной в области мечевидного отростка, боли распирающего характера в этой области, регургитацию пищей через 30 - 40 мин после приема,

5 отрыжку воздухом, изжогу. Ранее больной неоднократно лечился по поводу ахалазии кардии, выполнялись пневмокардиодилата- ции. Ремиссия 1,5 месяца. На основании данных рентгенографии пищевода, эзофа0 гоброгастроскопии, эзофагоманометрии, радиоизотопного исследования с Тс-99 поставлен диагноз ахалазии кардии 111 степени, рефлюкс - эзофагит III степени. Неудовлетворительный непосредственный

5 результат после законченного курса карди- одилатацией явился показанием для операции.

Под эндотрахеальным наркозом, в положении больного на правом боку, в VII межреберье выполнена левосторонняя торакотомия, рассечена диафрагма по общепринятой методике, мобилизован пищевод. По передней стенке пищевода рассечена в продольном направлении мышечная оболочка через суженный участок длиной 7 см с переходом на кардиальный отдел желудка длиной 2 см, не вскрывая слизистой, Мышцы раздвинуты на половину окружности пищевода. Отступая от нижнего угла данного разреза 3 см выполнен разрез дугообразной формы по передней стенке желудка длиной 8 см не вскрывая слизистую. Серо- зно-мышечные края дугообразного разреза раздвинуты на расстояние 3,5 см. Затем выполнена инвагинация находящейся между данными разрезами стенки желудка и нижний угол верхнего разреза подшит несколькими узловыми швами к середине верхней губы нижнего разреза, а углы нижнего разреза подшиты к серединам правой и левой губ верхнего разреза, чем достигнуто формирование пищеводно-желудочного клапана. Затем подтянута передняя стенка желудка кверху и подшита к пищеводу таким образом, что середина нижней губы дугообразного разреза на желудке соединена с верхним углом разреза на пищеводе, а каждая сторона разреза на пищеводе сшита с подтянутым желудком. Послеоперационный период протекал гладко.

Начиная с второго дня после операции больной принимал жидкую и полужидкую пищу. Начиная с 5 дня принимал механически обработанную твердую пищу, с 10 суток больной переведен на 15 стол по Певзнеру. Больной отмечает удовлетворительное прохождение пищи, отсутствие отрыжки и изжоги,

В послеоперационном периоде произведен рентгенологический контроль пищевода и исследование с Тс-99, на которых определяется удовлетворительная проходимость области пище водно-желудочного перехода и отсутствие рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. Швы сняты на 7 сутки, заживление первичным натяжением. Больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на 11 сутки.

Пример 2. Больной Т-ко Т. А., 50 лет, поступил в КХБ № 1 с жалобами на ощущение задержки твердой и жидкой пищи за грудной в области мечевидного отростка, боли распирающего характера в этой области, регургитацию пищей через 30 - 40 мин после приема, отрыжку воздухом, изжогу. Ранее больной неоднократно лечился по поводу ахалазии кардии, выполнялись пнев- мокардиодилатации, Ремиссия 3 месяца. На основании данных рентгенографии пищевода, эзофагофиброгастроскопии, эзофагоманометрии, радиоизотопного исследования с Тс-99 поставлен диагноз ахалазии кардии 111 степени, рефлюкс - эзофагит III степени Неудовлетворительный непосредственный результат после законченного курса карди- одилатацией явился показанием для операции.

Под эндотрахеальным наркозом, в положении больного на правом боку в VII меж0 реберье выполнена левосторонняя торакотомия, рассечена диафрагма по общепринятой методике, мобилизован пищевод. По передней стенке пищевода рассечена в продольном направлении мы

5 шечная оболочка через суженный участок длиной 7 см с переходом на кардиальный отдел желудка длиной 2 см, невскрывая слизистой. Мышцы раздвинуты на половину окружности пищевода. Отступая от нижнего

0 угла данного разреза 3 см, выполнен разрез дугообразной формы по передней стенке желудка длиной 8 см не вскрывая слизистую. Серозно-мышечные края дугообразного разреза раздвинуты на расстояние 3,5

5 см. Затем выполнена инвагинация находящейся между данными разрезами стенки желудка и нижний угол верхнего разреза подшит несколькими узловыми швами к середине верхней губы нижнего разреза, а

0 углы подшиты нижнего разреза к середине правой и левой губ верхнего разреза, чем достигнуто формирование пищеводно-же- лудочного клапана. Затем подтянута передняя стенка желудка кверху и подшита к

5 пищеводу таким образом, что середина нижней губы дугообразного разреза не желудке соединена с верхним углом разреза на пищеводе, а каждая сторона разреза на пищеводе сшита с подтянутым желудком,

0Послеоперационный период протекал

гладко Начиная с второго дня после операции, больной принимал жидкую и полужидкую пищу. Начиная с 5 дня принимал механически обработанную твердую пищу.

5 С 10 суток больной переведен на 15 стол по Певзнеру.

Больной отмечает удовлетворительное прохождение пищи, отсутствие отрыжки и изжоги. В послеоперационном периоде произ0 веден рентгенологический контроль пищевода и исследование с Тс-99, на которых определяется удовлетворительная проходимость области пищеводно-желудочного перехода и отсутствие рефлюкса желудочного

5 содержимого в пищевод. Швы сняты на 7 сутки, заживление первичным натяжением Больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на 11 сутки.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ имеет преимущества; благодаря

формированию пищеводно-желудочного клапана создаются условия, предотвращающие рефлюкс желудочного содержимого в пищевод, в результате чего уменьшается количество послеоперационных осложнений; благодаря разрезам на пищеводе и желудке по указанной методике сшиваются однородные ткани (серозная с серозной, слизистая со слизистой), что способствует заживлению раны без формирования грубого соединительно-тканного рубца и не вызывает деформации области пищеводно-желудочного перехода; кроме того данный способ выполняется из лапаротомного доступа, что снижает травматичность оперативного вмешательства в отличие от прототипа, который, как правило, выполняется из трансторакального доступа.

Формула изобретения Способ лечения ахалазии кардии, включающий продольное рассечение мышечного слоя пищевода и серозно-мышечного слоя

желудка с переходом через кардию, отслаивание мышечного слоя от подслизистого, пластику дефекта мышечного слоя передней стенкой желудка, отличающийся тем, что, с целью предупреждения рефлюкса путем формирования клапана в области пищеводно-желудочного перехода, рассекают дугой, открытый в сторону кардии се- розно-мышечный слой желудка на расстоянии, -соответствующем длине продольного разреза, отстаивают по ходу разреза слой от подслизистого, затем верхний край дугообразного разреза сшивают с краями продольного разреза на протяжении нижней половины последнего, после чего нижний край дугообразного разреза подшивают к краям верхней половины продольного разреза.

Цель изобретения - предупреждение рефлюкса путем создания клапана в области пищеводно-желудочного перехода. Рассекают продольно мышечный слой пищевода и серозно-мышечный слой желудка с переходом через кардию, отслаивают мышечный слой от подслизистого. Дугообразным разрезом дугой, открытой к кардии, рассекают серозно-мышечный слой желудка на расстоянии, соответствующем длине продольного разреза. По ходу разреза отслаивают мышечный слой от подслизистого. Верхний край дугообразного разреза сшивают с краями продольного разреза на протяжении нижней половины последнего Нижний край дугообразного разреза подшивают к краям верхней половины продольного разреза.3 ил.

Фи&1

Фиг. 2.

фи&.3