Способ дифференциальной диагностики органической и функциональной экстрасистолии у детей Советский патент 1993 года по МПК A61B5/02 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, точнее к кардиологии детского возраста, а именно к диагностике нарушений сердечного ритма у детей.

Нарушение ритма сердца у детей представляет собой сложный и трудный раздел клинической педиатрии. Среди аритмий экстрасистолия наиболее часто встречается у детей самого разного возраста.

Аритмию сердца разделяют на органические и функциональные. К последним относят те нарушения ритма, которые в своей

основе не имеют органических изменений сердца, имеющих психогенную, невроген- ную. рефлекторную, гармональную природу. К органическим относят те аритмии, которые возникают на почве органического поражения миокарда в виде воспаления, склероза, дистрофии, некроза. Однако и при органических огромное значение принадлежит нервной системе.

Разделение аритмий на органические и функциональные часто представляют собой значительные трудности, но имеет важное

&

|Ю

ю

го

практическое значение, поскольку эффективной может быть лишь целенаправленная, патогенетически обоснованная терапия. Многие медикаментозные тесты и пробы с физической нагрузкой не имеют достаточно обоснованного значения для разграничения экстрасистолии органического и функционального характера. Таким образом, большинство дифференциально- диагностических критериев имеет относи- тельное диагностическое значение, а поставленная проблема остается одной из актуальных в педиатрической кардиологии.

С целью дифференциальной диагностики органической и функциональной аритмии было предложено применять электрофизиологические исследования. Однако данная методика не определяет высокоинформативных показателей сократительной способностью миокарда левого желудочка, угнетение которых характерно для органической аритмии. Электрофизиологические исследования сложные, инвазивные, вызывают нередко осложнения, невыполнимы во многих кардиоревматологических лечебных учреждениях, особенно неспециализированных.

Для изучения сократительной способности миокарда левого желудочка у детей с

нарушением ритма сердца применяется

эхокардиография (ЭхоКГ), с определением ударного объема УО, минутного объема МО, фракции выброса ФВ, относительного изменения внутреннего эхокэрдиографиче- ского размера полости на протяжении сердечного цикла (% Ds), скорости циркулярного сокращения миокарда VCf. Однако, эхокардиографические показатели отличаются меньшей точностью по сравнению с данными ультразвуковой допплеркардиог- рафии (УЗ ДКГ). Показано, что в ряде случаев (11) отмечается снижение кинетических параметров, левого желудочка в период систолы по данным УЗ ДКГ тогда как, морфо- функциональная структура зхокардиогра- фически не отличается от параметров здоровых. Целью изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики органической и функциональной экстрасистолии у детей путем определе- ния кинетических параметров движения миокарда левого желудочка.

Поставленная цель достигается тем, что в известном способе дифференциальной диагностики органической и функциональ- ной экстрасистолии у детей, предусматривающим эхолокацию левого желудочка с определением сократительной способностью миокарда, регистрируют скорость и ускорение движения миокарда и в случае

0

5 0 5

0

5 0 5 0

5

одновременного снижения скорости движения миокарда в период систолы желудочков Vs на 25% от нормы и более, ускорения движения миокарда в период быстрого изгнания, Gs на 35% от нормы и более, ускорение движения миокарда в период медленного изгнания, Оз на 20% от нормы и более, диагностируют органическую экс- трасистолию, а в случае вышеперечисленных показателей в пределах возрастной нормы или же их снижения, не превышающего указанных цифр, диагностируют функциональную экстрасистолию.

Использование в заявляемом способе не эхокардиографических показателей сократимости миокарда (УО, МО, ФВ, % Ds, VCF), а кинетических допплеркардиографи- ческих показателей скорости и ускорения движения миокарда обеспечивает большую точность диагностики в силу большей чувствительности последних. Это поможет ранней своевременной диагностике, выбору оптимального, патогенетически обоснованного лечения, повысит эффективность терапии и улучшит прогноз.

Отличительными признаками заявляемого способа является регистрация скорости и ускорения движения миокарда левого желудочка в период его систолы по данным синусового сокращения.

УЗ ДКГ непрерывного действия ранее не применялась при обследовании детей с экстрасистолией, для дифференциальной диагностики органической и функциональной экстрасистолии не использовались кинетические показатели скорости и ускорения движения миокарда левого желудочка.

Способ осуществляется следующим образом. Регистрируют УЗ ДКГ зхотахокарди- ографом ЭТК-02, запись кривых проводится на аппарате 6-NER-3. Для записи УЗ ДКГ левого желудочка датчик накладывали в пятом межреберье слева по средней ключичной линии в положении пациента лежа на спине, По кривой УЗ ДКГ ускорения определяли ускорительные характеристики синусового сокращения левого желудочка в фазу быстрого и медленного изгнания, проводился подробный расчет в фазовой структуре систолы. По УЗ ДКГ скорости движения миокарда определялась скорость движения миокарда в систолу желудочка. Анализ и интерпретацию кривых скорости и ускорения проводили по методике А.И. Шатихина. Данные, полученные в результате исследования, сравнивались с нормативными. Данные обрабатывали с помощью методов медицинской вариационной статистики,

корреляционного анализа на микроЭВМ Электроника МК-61.

У детей, имеющих экстрасистолию на фоне хронических очагов инфекции без выраженных изменений ЭКГ, ЭхоКГ, но имею- щих в период синусового сокращения снижение скорости движения миокарда левого желудочка. Vs на 25% от нормы и более, ускорение движения миокарда в период быстрого изгнания Gsrs на 35% от нормы и более, в период медленного изгнания G3 на 20% от нормы и более, экстраси- столия носила стойкий характер, одна лишь санация очагов инфекции, влияние на вегетативную регуляцию оказалось малоэффек- тивной и в 87% случаев потребовалось назначение антиаритмических средств, Многие дети спустя различные сроки повторно госпитализированы в стационар по поводу нарушения сердечного ритма. Это указывает на то, что данную экстрасисто- лию нельзя относить к функциональной, хотя клинически, электро- и эхокардио- графически изменений выявлено не было и данное угнетение контрактильности мио- карда, характерное для органической аритмии выявлено с помощью УЗ ДКГ.

Удетей с вышеприведенными показателями в пределах возрастной нормы или же не превышающие указанных цифр, экстра- систолия носила характер функциональный, в 89% случаев не требовалось антиаритмической терапии,

Также функциональный характер имела экстрасистолияудетей, имеющих лишь сни- женйе одного или двух из вышеуказанных показателей, что подчеркивает важность одновременного угнетения предлагаемых показателей в случае органической зкстра- систолии. Следует подчеркнуть, что волна скорости движения миокарда в период медленного изгнания G3 регистрируется не у всех лиц, з лишь в 69% случаев.

Примеры. Ребенок В., 11 лет, поступил в кардиоревматологическое отделение ДКБ №2 г. Киева 24 ноября 1989 года с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, перебоями в области сердца. Перечисленные жалобы появились 3 нед. назад, лечение не получал, рос и развивался не отставая от сверстников. Часты ОРЗ в анамнезе, в 1979 году перенос скарлатину. Объективно: правильного телосложения, кожа чистая, увеличены подчелюстные лимфоузлы. Миндалины рыхлые, гипертрофиро- ваны II степени. Легкие - без отклонения от нормы. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы, Тоны звучны, короткий систолический шум в максимумом в точке Боткина, ритм неправильный, выслушиваются 10-12 экстрасистол в минуту, в положении стоя - 3 в минуту, после физнагрузки - 2 в минуту. Пульс 68 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Органы брюшной полости в норме, Со стороны лабораторных исследований патологических изменений не выявлено.

ЭКГ: на фоне синусового ритма единичные правожелудочковые экстрасистолы, 10 лежа, 3 стоя, 2 после фйзнагрузки. Вертикальное положение электрической оси сердца. Неполная блокада правой ножки пучка ГИса.

ЭхоКГ: УО - 55,8 мл, МО - 3,9 л, ФВ - 58%,

% Ds-38%,-1,

УЗ ДКГ: Vs 3,1 см/с (снижена на 15% от нормы)

G3 105,93 см/с2 (снижена на 13%) G31 не регистрировалась (известно, что волна регистрируется в 69% случаев).

Лечение (физиотерапевтическая санация миндалин, настойка пустырника, успокаивающие травы, беллоид, массаж) оказалось эффективным, через 3 нед ребенок выписан в удовлетворительном состоянии, жалоб нет, ритм правильный. При обследовании через 3 мес нарушений сердечного ритма не выявлено.-В данном случае имело место функциональная экстрасистолия, что согласуется с кинетическими параметрами левого желудочка по данным УЗ ДКГ.

Ребенок С., 12 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, колющие бели и перебои в области сердца. Вышеперечисленные жалобы появились неделю назад. Консультирована в кардиорев- матологическом городском центре, направлена на стационарное лечение по поводу аритмии, дома лечения не получала . Росла и развивалась, не отставая от сверстников, частые ОРЗ в анамнезе. Обьективно: правильного телосложения, кожа чистая, увели- чены подчелюстные лимфоузлы. Миндалины рыхлые, увеличены II степени. Границы относительной сердечности тупости не смещены. Тоны звучны, ритм неправильный 6-7 экстрасистол в минуту в положении лежа, 3-4 в минуту в положении стоя, после фйзнагрузки 2-3 в минуту. Пульс 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 110/50 мм рт.ст. Легкие без патологических изменений. Органы брюшной полости в норме. Со стороны лабораторных методов исследования патологических изменений не выявлено.

ЭКГ: на фоне синусового ритма единичные правожелудочковые экстрасистолы лежа - 6 в минуту, стоя - 3 в минуту, после физнагрузки - 2 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Нарушение проводимости, гипертрофия отделов сердца не выявлено.

ЭхоКГ: УО 50,2 мл, МО 3,4 л, ФВ 56%,

% Ds 34%, VCF 1,07c .

Морфофункциональная структура не отличается от параметров здоровых.

УЗ ДКГ: Vs 2,78 см/с, (т.е. снижена на 23,8%)

G3 126,7 см/с (соответствует возрастной нооме)

G3 18,52 см/с2 (снижена на 72,2% от нормы).

Таким образом, снижен лишь один показатель - ускорение движения миокарда левого желудочка в период медленного изгнания согласно предложенным критериям, что соответствует функциональной экстра- систолии. На фоне проводимой терапии (лечение хронического тонзиллита, физиотерапии, успокаивающих трав, белло- ида) состояние ребенка улучшилось. При вы- писке жалоб нет, ритм сердечных сокращений правильный. При осмотре через три месяца аритмии не выявлено.

Ребенок Я. 15 лет, поступил в клинику с жалобами на тошноту после еды, утомляемость, колющие боли в области сердца. Вышеперечисленные жалобы появились месяц назад, дома получал экстракт валерианы, холссас. Госпитализирован по поводу аритмии по типу экстрасистолии. Рос и развивался, не отставая от сверстников. ОРЗ не часто. Аллергологический анализ не отягощен. Объективно: правильного телосложения, коже листая. Увеличены подчелюстные лимфоузлы. Миндалины рыхлые, гипертрофированные II степени, с расширенными лакунами. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца звучны, аритмичны, 10-12 экстрасистол в минуту, 6-7 - стоя, после физнагрузки - 3-4, Пульс 64 уд/мин, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 120/65 мм рт.ст.. В легких дыхание везикулярное, перкуторно без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в точке проекции желчного пузыря, Со стороны лабораторных методов исследования патологических изменений не выявлено.

ЭКГ: на фоне синусового ритма единичные верхнепредсердные экстрасистолы, лежа 10 в минуту, стоя - 7 в минуту, после физнагрузки - 4 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца, Нарушения проводимости и гепертрофии отделов сердца нет.

ЭкоКГ: УО 69,2 мл, МО 4,3 л, ФВ 72%,

%Ds 32%,VcF 1,21c 1. Морфофункциональная структура неотличается от здоровых.

УЗ ДКГ: Vs 2,45 см/с (т.е. снижена на 27,4%)

6з 118 см/с (в пределах возрастной нормы)

0 G3 23 см/с2 (снижена на 66,8% от нормы).

Лечение включало в себя санацию миндалин, лечение хронического холецистита, седативную терапию и оказалось эффектив5 ным. При выписке состояние удовлетворительное, жалоб нет, ритм сердечных сокращений правильный. Таким образом, не отмечалось одновременного снижения всех трех предложенных показателей. Экс- 0 трасистолию следует отнести к функциональной. При осмотре через 3 мес. нарушения сердечного ритма не выявлено. Ребенок Л., 8 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, перебои в

5 области сердца. Нарушение сердечного ритма было выявлено неделю назад. Простудных заболеваний накануне не было. Росла и развивалась, не отставая от сверстников. Из детских инфекций перенесла вет0 ряную оспу. Состоит на диспансерном учете по поводу хронического холецистита. Аллергическая реакция в анамнезе на пенициллин в виде сыпи. Объективно: правильного телосложения, кожа чистая.

5 Увеличены подчелюстные лимфоузлы, миндалины рыхлые, гипертрофия II степени, Граница относительно сердечной тупости соответствует норме. Тоны звучны. Короткий систолический шум в максимумом в точ0 ке Боткина, ритм неправильный, выслушиваются экстрасистеолы, 9-10 в минуту в положении лежа, 6-7 в минуту в положении стоя, после физнагрузки 3-4 в минуту, Легкие без отклонения от нормы.

5 Живот мягкий, доступный пальпации, умеренно болезненный в точке проекции желчного пузыря. Со стороны лабораторных методов исследований патологии не выявлено.

0

ЭКГ: на фоне синусового ритма единичные нижнепредсердные экстрасистолы, лежа 9 в минуту, стоя - 6 в минуту, после физнагрузки 4 в минуту. Вертикальное поло5 жение электрической оси сердца. Нарушение проводимости, гипертрофия отделов сердца не выявлены,

ЭХоКГ: УО 31,2 мл, МО 2,9 л, ФВ 52%,

%Ds 28%,,

Морфофункциональная структура не отличается от параметров здоровых.

УЗ ДКГ: Vs 1,92 см/с (т.е. снижен на 47,7 от нормы)

G3 88,64 см/с2 (т.е. снижен на 35,8% от нормы)

G3 59,2 см/с2 (т.е. снижено на 31 % от нормы)

Лечение: кислородный коктейль с успокаивающими и желчегонными травами, еле- пые зондирования, оксифенамид, экстракт валерианы, УФО миндалин, ингаляции с эритромицином, электрофорез с новоима- нином на проекцию миндалин.

Лечение оказалось не эффективным, клинически и электрокардиографически стойко удерживалась экстрасистолия. Потребовалось назначение антиаритмического препарата этацизина в сочетании с метаболическими препаратами (рибоксин, оротат калия). Таким образом данное нарушение сердечного ритма нельзя отнести к функциональному, несмотря на то, что изменения ЭКГ, ЭхоКГ не отмечались и угнетения сократимости миокарда левого желудочка было выявлено только с помощью УЗ ДКГ. Допплеркардиографиче- ские критерии свидетельствовали об органической экстрасистолии, что способствовало назначению более эффективном патогенетически обоснованной терапии.

Важным диагностическим критерием органической аритмии является снижение контрактильности миокарда. При функциональной аритмии нарушение сердечной иннервации вызывает появление небольших эктопических очагов возбуждения путем местных биохимических изменений, что не снижает сократительную способность миокарда. Таким образом для дифференциальной диагностики функциональной и органической аритмии целесообразно исследовать сократительную способность миокарда.

В кардиоревматологическом отделении исследовано 90 детей с экстрасистолией различного генеза и топики. Зхокардиогра- фически отмечалось достоверно снижение показателей сократимости миокарда у 56,7% детей (р 0,05). Допплеркзрдиогра- фически отмечалось достоверное снижение сократильной способности миокарда левого желудочка в той же группе детей у 79,2% (р 0,05). Отмечалось статистически достоверное (р 0,05) большее угнетение контрактильности миокарда, выявляемое с помощью УЗ ДКГ по сравнению с ЭхоКГ, что подчеркивает большую точность допплер- кардиографического исследования и большую точность дифференциальной диагностики органической и функциональной экстрасистолии.

Изобретение относится к медицине, а именно, к диагностике нарушений сердечного ритма у детей. Целью является повышение точности дифференциальной диагностики органической и функциональной экстрасистолии у детей путем определения кинематических параметров движения миокарда левого желудочка. Согласно предлагаемому способу регистрируют скорость и ускорение движения миокарда левого желудочка с помощью ультразвуковой до- пплеркардиографии, и в случае одновременного снижения скорости движения миокарда в период системы желудочков на 25% от нормы и более, ускорения движения миокарда в период быстрого изгнания на 35% от нормы, и более, ускорения движения миокарда в период медленного изгнания на 20% от нормы и более диагностируют органическую экстрасистолию, а в случае нахождения этих показателей в пределах возрастной нормы или же их снижение, не превышающее указанных цифр, диагностируют функциональную экстрасистолию. Предлагаемый способ позволяет дифференцировать органическую и функциональную экстрасистолию у детей, что поможет выбору оптимального патогенетически обоснованного лечения, повысит эффективность терапии и улучшит прогноз. Данный способ можно использовать в работе кардиоревма- тологической службы не только стационаров, но и поликлиник. (л с

Формула изобретения Способ дифференциальной диагностики органической и функциональной экстрасистолии у детей путем определения сократительной способности миокарда, о т- личающийся тем, что, с целью повышения точности, дополнительно определяют скорость и ускорение движения ми- окарда и в случае одновременного

снижения скорости движения миокарда в период систолы желудочков на 25%, ускорения движения миокарда в период быстрого изгнания на 35% и ускорения движения миокарда в период медленного изгнания на 20% от нормы диагностируют органическую экстрасистолию, а в случае перечисленных показателей в пределах нормы диагностируют функциональную экстрасистолию.