Способ выбора оперативного вмешательства при стенозе большого дуоденального соска или терминального отдела общего желчного протока Советский патент 1993 года по МПК A61B17/11 A61B17/00 

Изобретение относится к хирургическому лечению механической желтухи на почве стеноза большого дуоденального соска или терминального отдела холедоха.

Цель изобретения - упрощение путем косвенного дооперационного определения топографии и длины холедоха.

Поставленная цель достигается тем, что у больного до операции определяют конститу- циальный тип телосложения и в соответствии с этим топографическое положение холедоха и fero длину. При долихоморфном типе телосложения (эпигастральный угол меньше 80°, расстояние.между 10 ребрами меньше 27 см) поджелудочная железа расположена на уровне.3-4 поясничного позвонка. Холедох при подобном положении поджелудочной железы и подковы 12-типерстной кишки имеет и более длинный, в этом случае проводят двойное дренирование общего желчного протокасналожениемхоледоходуоденоанаетомоза и папилосфин- ктеротомии. При брахиморфном типе телосложения (эпигастральный угол свыше 100°, расстояние между 10 ребрами больше 37 см), железа расположена высоко на уровне 1-2 поясничного позвонка, подкова 12-типерстной кишки также расположена высоко, в связи с этим холедох имеет горизонтальное направление, слепой мешок его короткий, идет горизонтально, в этом случае ограничиваются только наложением холедоходуоденоанастомоза. При переходном типе телосложения (эпигастральный угол 80-100°, расстояние между 10 ребрами 27-36 см), железа распо00

го о

00

о

00

со

ложена на уровне 2-3 поясничного позвонка. Холедох располагается под углом 45°. что дает возможность проводить только па- пилосфинктеротомию с папилосфинктероп- ластикой.

Способ осуществляется следующим образом.

У больного до операции определяют конституциэльный тип телосложения и в связи с этим топографоанатомическое положение холедоха, его приблизительные размеры. Так, при долихоморфном типе телосложения (эпигастральный угол меньше 80°, расстояние между 10 ребрами до 27 см), поджелудочная железа и подкова 12-ти- перстной кишки расположены низко на уровне 3-4 поясничного позвонка. В этом случае холедох имеет почти вертикальное расположение, его длина 10-12 см, ретроду- оденальная и интрапанкреатическая часть холедоха достигает 5-6 см. В данном случае показано двойное дренирование холедоха, так как наложение только холедоходуодено- анастомозэ приведет к большому, вертикально расположенному слепому мешку, что будет затруднять его опорожнение (фиг. 1 и 2). При брахиморфном типе телосложения (эпигастральный угол свыше 100°, расстояние между 10 ребрами свыше 37 см), поджелудочная железа и подкова 12-типер- стной кишки расположены высоко на уровне 1-2 поясничного позвонка, при этом длина холедоха 7-8 см интрапанкреатическая и ретродуоденальная часть его 2-3 см. Общий желчный-проток имеет горизонтальное направление, следовательно, будет легко опорожняться (фиг.З и 4). При переходном типе телосложения (эпигастральный угол 80-100°, расстояние между 10 ребрами 27-35 см) поджелудочная железа и подкова 12 типерстной кишки расположены на уровне 2-3 поясничного позвонка. Длина холедохз 8-10 см, ретродуоденальная и интрапанкреатическая часть 3-4 см. В этом случае достаточно произвести папилосфин- ктеротомию и папилосфинктеропластику (фиг.5 и 6).

При любом типе телосложения осуществляется доступ разрезом по Федорову в правом подреберье. Осуществляется холецистэкто- мия, интраоперционная холангиография. Уточняется характер патологического процесса. Мобилизуется 12-типерС ная кишка по Кохеру. При долихоморфном типе телосложения производится супрадуоденэльная холедохотомия, проводится зонд, над зондом вскрывается 12- типерстная кишка, на 11 часах на зонде рассекается большой дуоденальный сосок на протяжении 1,5-2,0см. Производится пластика отдельными кетгутовыми швами. 12-типерст

0

5

0

5

0

5

5

0

5

ная кишка ушивается, делается супрадуоде- нальная холедоходуоденостомия по Юра- шеву-Виноградову. Брюшная полость дренируется трубкой. При брахиморфном типе телосложения после холецистэктомии и интраоперационной холангиографии накладывается только холедоходуолденоана- стомоз по Юрашеву-Виноградову. Брюшная полость дренируется трубкой. При переходном типе телосложения также производится холецистэктомия, затем холедохотомия, ду- оденотомия. на зонде проведенном через холедохотомическое отверстие на 11 часах рассекается большой дуоденальный сосок, производится его пластика. Холедох дренируется по Холстеду-Пиковскому. Брюшная полость дренируется трубкой.

Пример 1. Больной Киршнер Э.Г. 69 лет, история болезни № 5983 поступил в хирургическое отделение больницы скорой помощи № 1 г.Новосибирска 1/10-88 г. с диагнозом механическая желтуха. Проведено комплексное клиническое обследование, включая ультразвуковую эхолокацию, гаст- рофибродуоденоскопию, рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта. По данным ультразвукового .исследования холедох расширен до 2,5 см, тени конкрементов в желчном пузыре, Общ. ан.крови: гемоглобин - 120 г/л, эр. - 4,5 Ю12, лейкоциты - 8.0 109. Общий зн.мочи без патологии. Общий билирубин 34 мкмоль/л, прямой - 24 мкмоль/л, непрямой - 10 мкмоль/л. АЛТ - 0,2 мкмоль/л, АСТ-0,2 мкмоль/л. Мочевина крови - 5,6 ммоль / л.Сахар крови - 4.5 ммоль / л. Больной долихоморфного типа телосложения: эпигастральный угол 70°, расстояние между 10 ребрами 26 см. По разработанным нами топографоанатомиче- ским данным у больного холедох до 12 см длиной, а ретродуоденальная и интрапанкреатическая часть его 5 см. Поэтому в данном случае еще до операции было решено что больному показано двойное дренирование холедоха. 18/10-88 под интубационным наркозом, после обработки операционного поля по Филончикову, разрезом по Федорову, послойно вскрыта брюшная полость. Желчный пузырь 9 см на 5 см, в нем мелкие камни. Холедох расширен до 3-х см, имеет почти вертикальное расположение. Поджелудочная железа и подкова 12-типерстной кишки расположены на уровне 4-го поясничного позвонка. Произведена холецистэктомия от шейки, сделана интраоперационная холангиография через культю пузырного протока, Холедох расширен, отмечается его сужение в терминальном отделе а форме писчего пера. Произведена супрадуоденальная холедохотомия, зонд 0,3 см в 12-ти- перстную кишку не проходит. Размеры хо- ледоха:длина 12 см, ретродуоденальная, интрапанкреатическая часть до 5 см, Учитывая топографоанатомическое расположение холедоха выполнено его двойное дренирование: наложен холедоходуоденоанастомоз по Юрашеву-Виноградову и папилосфинктеро- томия с папилопластикой. Брюшная полость дренирована трубкой, выведенной через от- дельный разрез. П/операционный период протекал без осложнений. Швы сняты на 8 сутки. Выписан на 17 сутки. Общий билирубин при выписке 13,1 мкмоль. Лейкоциты крови - 6,8 -109, АЛТ - 0,1 мкмоль/л, ACT - 0,1 мкмоль/л. Больной осмотрен через 2 года. Жалоб нет, диету не соблюдает.

Пример 2, Больной Баженов Н.И. 56 лет, история болезни 245. поступил в хирур- гическое отделение больницы скорой медицинской помощи Мз 1 г.Новосибирска 23/01-88 года с диагнозом механическая желтуха. Переведен из инфекционной боль- ницы. В отделении больному проведено комплексное клиническое обследование, включая ультразвуковую эхолокацию, фиброгастродуоденоскопию. рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта. Билиру- бин крови 72 мкмоль/л, прямой 55 мкмоль/л, непрямой 17 мкмоль/л. Общий ан.крови и мочи без патологии. Больной брахиморфного типа телосложения (эпига- стральный угол 110°, расстояние между 10 ребрами 41 см). 23/01-87 операция - лапа- ротомия наложение холедоходуоденоана- стомоза. По разработанным нашим данным до операции определена топография и длина холедоха. Длина холедоха 8 см. инрапан- креатическая часть его 2 см. На операции - желчный пузырь атоничен в нем мелкие камни, холедох до 2,5 см имеет горизонтальное направление. Произведена холецистэкто- мия, интраоперэционная холангиография. Имеется сужение большого дуоденального соска в виде писчего пера. Размеры холедоха на операции соответствовали размерам определенным до операции. Наложен холедоходуоденоанастомоз. Осложнений не было. Осмотрен через 3 года. Состояние вполне удовлетворительное, жалоб нет, выполняет прежнюю работу.

Пример 3, Больная Попова П.С. история болезни № 3846, поступила в хирургическое отделение больницы скорой помощи № 1 г.Новосибирска 15/04-89 года с диагнозом ЖКБ. механическая желтуха. Проведено обследование, включая ультразвуковую эхола- кацию, фиброгастродуоденоскопию, рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта. Билирубин крови - 110 мкмоль/л, прямой 87 мкмоль/л, непрямой 23 мкмоль/л. Гемоглобин 120 г/л, эр. 4,5 1012, лейкоциты 9,8 109, общий ан.мочи без патологии. Мочевина крови - 6.6 ммоль/л. У больной переходный тип телосложения (эпигастральный угол 90°, расстояние между 10 ребрами 32 см). По разработанным нашим данным длина холедоха около 9 см, интрапанкреатическая и ретродуоденальная часть 3 см. В данном случае еще до операции определен обьем оперативного пособия - папилосфинктеро- томия. На операции: холедох расширен до 2,0 см, расположен под углом 45°, его интрапанкреатическая часть 2,7 см. Больной проведена трансдуоденальная папилос- финктеротом,ия с папилосфинктеропласти- кой. Послеоперационный период протекает без осложнений. Выписана на 11 сутки. Осмотрена через 6 месяцев, жалоб нет. Состояние удовлетворительное.

Формула изобретения Способ выбора оперативного вмешательства при стенозе большого дуоденального соска или терминального отдела общего желчного протока, включающий определение параметров холедоха, отличающийся тем, что, с целью упрощения путем косвенного дооперационного определения топографии и длины холедоха, ус- танавливают конституциальный тип телосложения и при долихоморфном типе считают показанной операцию двойного дренирования общего желчного протока, при брахиморфном - холедоходуоденоана- стемоз. при переходном - папиллосфинкте- ротомию.

Использование: в хирургии, при выборе оперативного вмешательства при стенозе большого дуоденального соска или терминального отдела холедоха и касается создания двойного дренирования холедоха (холедоходуоденоаиастомоз плюс папилос- финктеротомия) или только холедоходуодено- анастомоз, или только папилосфинктёротомия в зависимости от типа телосложения больного; Сущность изобретения: определение показаний к тому или иному виду дренирующей операции при механической желтухе на почве стеноза большого дуоденального соска еще до операции основывают на конституциональном типе телосложения: при долихоморфном типе показано двойное дренирование холедоха,- при брахиморфном типе телосложения достаточно наложения только холедоходуоденоанастомоза. при переходном типе телосложения - папи- лосфинктеротомия, что упрощает способ путем косвенного дооперационного определения топографии и длины холедоха. 6 ил. ё

V

НиастотАОЪ по ЮфашеЪ. Ъццог аВоЪз

Г пцкоссри тг ототи9 ner uwe uv tT OT NucrrivxVja

Фиг2

Фиг.

Фиг. 4

Фиг,. 5

Дно. м фош&Ъа- ЪчмпфЛс&а

UanuratcpvxWttt OTKQWA, т икосери кг о йт«