Способ оценки течения хронического активного гепатита у детей Советский патент 1993 года по МПК G01N33/49 

гнозируют неблагоприятное течение заболевания.

Существенным недостатком известного способа являются его травматичность и возможность осложнений. Кроме того, исследование биотптата печени не всегда можно проводить из-за наличия противопоказаний к проведению пункции печени у ряда больных. .-

Все вышеуказанные недостатки не позволяют использовать данный способ в широкой клинической практике, особенно в детской.

В последние годы предпринимаются попытки исследовать у больных вирусным гепатитом взаимосвязь между нарастанием тяжести заболевания и активацией в крови свободно-радикальных процессов, в частности, глутатион-З Трансферазы (К вопросу о роли перекисного окисления липидов в патогенезе вирусного гепатита. - Вопросы медицинской химии. М.: Медицина, 1988, № 6, с. 30-32).

За прототип предлагаемого способа прогнозирования течения хронического активного гепатита взят способ оценки активности заболевания печени (1), основанный на исследовании уровня глутатион-5-транс- феразы в биологической жидкости.

Способ основан на том, что при хроническом активном гепатите уровень глутати- он-3-трансфреразы в плазме крови отражает активность патологического процесса в печени: по мере активации процесса в печени повышается активность глутатион- S-трансферазы плазмы крови.

Нами были проведены исследования по способу, взятому за прототип, с целью выявления возможности прогнозирования течения хронического активного гепатита.

Было обследовано 37 детей, из них 16 больных с благоприятным и 21 с неблагоприятным течением болезни.

Определение активности глутатион-S- трансферазы у обеих групп детей проводили по следующей методике: венозную кровь у пациента забирали натощак в полиэтиленовую центрифужную пробирку с 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении 10:1, центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 мин, плазму отделяли от гемолизата и использовали в разведении 1:2 (к 0,7 мл плазмы добавлялось 0,7 мл дистиллированной воды). Для определения активности глу- татион-5-трансферазы готовили смесь Следующего состава: 1,7 мл фосфатного буфера (0,1 М рН 6,5), 0,2 мл 10 ММ восстановленного глутатиона, 0,1 мл плазмы, 0,02 мл 0,1 М 1-хлор-2,4 динитробензола. Активность фермента определяли в течение 3 мин на спектрофотометре СФ-16 при длине волны 346 нм по накоплению коньюгата и выражали в мкмоль на 1 г белка/мин.

В результате проведенных исследований было установлено, что активность глута- тион-3-трансферазы у детей с благоприятным и неблагоприятным течением была в одних и тех же пределах: от 0,35

0 до 1,17 мкмоль/мин х г.

Таким образом, прогнозировать течение хронического гепатита путем определения активности глутатион-5-трансферазы в плазме крови невозможно.

5 Целью изобретения является повышение точности способа за счет его специфичности.

Поставленная цель достигается тем, что в известном способе оценки активности за0 болевания печени путем определения уровня глутатион-5-трансферазы в биологической жидкости, глутатион-8-трансферазу определяют в желчи С и при ее значении от 51,2 мкмоль/мин х г и выше прогнозируют

5 благоприятное течение патологического процесса в печени.

Результаты определения активности глутатион-З-трансфераэы в плазме и желчи С у обследуемых детей с хроническим актив0 ным гепатитом представлены в табл. 1.

Заявленные признаки являются новыми, так как определение активности глутати- он-5-трансферазы в желчи С неизвестно. Желчь печеночная (порция С)- порция

5 дуоденального содержимого, получаемая при зондировании после отхождения пузырной желчи и представляющая собой желчь, поступающую из внутрипеченочных желчных протоков. В качестве показателя

0 функциональ- ного состояния печени использован фермент глутатион-5-трансфера- за, активность которой наиболее высока в желчи С как специфической биологической жидкости. Данный фермент является основ5 ным компонентом второй фазы биотрансформации ксенобиотиков и непосредственно участвует в инактивации эндогенных и экзогенных соединений. Индукция актив н ости глутатион-5-трансферазы

0 представляет собой адаптивную реакцию, способствующую нейтрализации токсинов. Проведенными нами исследованиями активности глутатион-5-трансферазы в желчи С как наиболее специфической биологи5 ческой жидкости при заболеваниях печени установлено, что изменение уровня фермента можно рассматривать как компенса- торно-приспособительную реакцию в условиях накопления в организме токсических соединений.

Изучено значение данного фермента у 32 детей с хроническим активным гепати- ,том. Все больные получали одинаковое общепринятое противовоспалительное лечение, включая и клюкокортикостероиды.

В результате исследования была выявлена группа больных с высокими значениями активности глутатион-$-трансферазы желчи С, а также с низкими и средними значениями этого показателя.

Было установлено, что у детей с тяжелым прогрессирующим течением патологического процесса в печени активность глутатион-3-трансферазы была ниже значения, равного 51,2 мкмоль/мин т, и наоборот - при значении активности фермента 51,2 мкмоль/мин т и выше у больных наблюдалась клинико-лабораторная стабилизация болезни.

Динамическое наблюдение за этими больными показало, что благоприятный эффект от лечения, в том числе гормонального, наблюдался у детей с высокой активностью глутатион-3-трансферазы (от 51,2 мкмоль/мин т и выше), а неблагоприятный эффект от аналогичной терапии - у больных с низкими и средними показателями активности фермента.

Полученные данные представлены в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что определение активности глутатион-5-трансферазы в желчи С, как наиболее специфической биологической жидкости больных хроническим активным гепатитом, позволяет прогнозировать с высокой точностью течение патологического процесса, а именно при значении фер- мента от 51,2 мкмоль/минт и выше прогнозируют благоприятное течение заболевания и наоборот. Точность способа 99,9%.

Таким образом, для достижения поставленной цели -- повышения точности способа за счет его специфичности путем определения активности глутатион-3-трансферазы в биологической жидкости, определение ее значений в желчи С является необходимым.

Предлагаемый способ прогнозирования течения хронического активного гепатита осуществляют следующим образом.

Методом фракционного дуоденального зондирования забирают не менее 1 мл печеночной желчи (порции С). Полученную порцию разводят дистиллированной водой в соотношении: 1 : 10.

Готовят реакционную смесь следующего состава ,1,7 мл фосфатного буфера (0,1 М рН 6.5), 0,2 мл 10 ММ восстановленного глутатионэ, 0,1 мл желчи С в разведении

1:10, 0,02 мл 0.1 М 1-хлор-2,4-дини- тробен- зола. Активность фермента определяли в течение 3 мин на спектрофотометре СФ-16 при длине волны 346 нм по накоплению 5 конъюгата восстановленного глутатиона с 1-хлор-2,4-динитробензолом и выражают в мкмоль/минт.

П р и м е р 1. Выписка из истории болезни № 794/88 Юры С„ 7 лет.

0 В анамнезе-безжелтушная форма хронического гепатита В в возрасте 3 лет, после чего длительное время сохранялись повышенная утомляемость, вялость, увеличение печени, гиперферментемия, HBs-антигене5 мия.

При обследовании в стационаре по месту жительства в 1985 году был диагностирован хронический гепатит. Неоднократно получал обменную, мембраностабилизиру0 ющую терапию, стойкого клинического эффекта не отмечалось, В 1987 году при проведении морфологического исследования биоптата печени были выявлены признаки активной формы хронического

5 гепатита, в связи с чем в июне 1987 года была назначена гормональная терапия (предниэолон в суточной дозе 20. мг) 12.04.88 г. ребенок поступил в ГНИПИ. Состояние средней тяжести, из сосудистых

0 знаков - яркая пальмарная эритема, телеан- гиоэктазии на кистях. Размеры печени по Курлову: 11,0 - 9,0 - 7,0 см с выступанием края печени из-под края реберной дуги на 5,0 см. Селезенка пальпировалась на 1,5 см

5 из подреберья. В биохимическом анализе крови - активность патологического процесса Hi степени: АлАт - 4,6 ммоль/л х ч (при норме 0,68 ммоль/л -ч), АсАт - 1,94 ммоль/я х ч (при норме 0,45 ммоль/л х ч), тимоловая

0 проба - 23,2 ед. (норма 5,0 ед.}, -глобулины 18,9% (норма 14%). Обнаружен HBs-анти- ген. Глутатион-3-трансфераза желчи С 51,2 мкмоль/мин т, что позволило прогнозировать благоприятное течение заболевания.

5 Клинический диагноз: хронический активный гепатит, HBs-антигенсеропозитив- ный, высокая (III степень) активность, ПН-1. Через 5 мес. ребенок повторно госпитализирован в ГНИПИ (история болезни №

0 2092/88 г.). При лабораторном исследовании отмечалось снижение активности процесса до минимальной: АлАт - 1,42 ммоль/л-ч, АсАт - 0,87 ммоль/л-ч, тимоловая проба 5 ед. Глутатион-3-трансфераза

5 желчи С51,2 мкмоль/минт.

При катамнестическом наблюдении через 1,5 и 2 г сохранялась минимальная активность процесса (в биохимическом анализе крови от 12.12.90 г.: АлАт - 0,57

ммоль/л-ч, АсАт - 0,45 ммоль/л -ч, тимоловая проба 5 ед., глутатион-5-трансфераза желчи С 51,4 ммоль/мин т, что свидетельствовало о стабилизации патологического процесса в печени и подтверждало наш прогноз.

П р и м е р 2. Выписка из истории болезни № 2829/88 г. Лены М., 6 лет.

Бальная в течение трех лет. После перенесенного в 1985 году безжелтушной формы вирусного гепатита В беспокоят повышенная утомляемость, сниженный аппетит, В стационаре по месту жительства был диагностирован хронический гепатит.

В ГНИПИ поступила впервые. Состояние средней тяжести. Кожа бледная, яркая пальмарная эритема. Размеры печени по Курлову: 14,0 - 7,5 - 7,0 см с выступанием из-под реберья до 7 см. Селезенка пальпировалась на 2,0 см ниже края реберной дуги. В биохимическом анализе крови отмечались мезенхимально-воспалительный синдром III степени: тимоловая проба 36,8 ед. (норма 5), уровень утлобулинов 21,5% (норма 14%); цитолитический синдром III степени: АлАт 2,79 ммоль/л-ч (норма 0,68 ммоль/л -ч), АсАт 1,1 ммоль/л -ч (норма 0,45 ммоль./л -ч), обнаружен НвЗ-антиген. Активность глутэтион-5-трансферазы желчи С 56,6 мкмоль/минт, что позволило нам предположить благоприятное течение болезни на фоне адекватного лечения.

Клинический диагноз: хронический активный гепатит, HBs-антигенсеропозитив- ный, высокая (III степень) активность, рецидивирующее течение, ПН-1.

Так как применяемая до поступления в клинику обменная и мембраностабилизиру- ющая терапия эффекта не имели, девочке был Назначен преднизолон в лечебной дозе 20 мг/сут. Через 3 недели активность процесса стала заметно снижаться и через полгода соответствовала минимальной степени активности: АлАт 1,4 ммоль/л -ч (норма 0,68 ммоль/л -ч), АсАт 0,9 ммоль/л -ч (норма 0,45 ммоль/л.ч), тимоловая проба 11.0 ед. (норма 5,0 ед.).

Катамнестическое наблюдение в течение 1,5 лет показало стабилизацию процесса в печени, В биохимическом анализе крови от 11.6.90 г.: АлАт 0.37 ммоль/л-ч, АсАт 0,64 ммоль/л -ч, тимоловая проба 9,1 ед., активность глутатион-5-тринаферазы желчи С 56,4 мкмоль/мин т, что подтвердило наш прогноз.

П р и м е р 3. Выписка из истории болезни № 2909/87 г. Жени О., 6 лет.

Болен в течение 4 лет. Беспокоят утомляемость, плохой аппетит, боли в животе

при физической нагрузке. Указанные жалобы появились три года назад после перенесенного в 1983 году вирусного гепатита В. Диагноз хронического активного гепатита,

HBs-антигенсеропозитивного, был поставлен в 1984 году при обследовании в стационаре по мету жительства. Там же была назначена гормональная терапия (преднизолон в лечебной дозе 15 мг в сутки).

В ГНИПИ поступил повторно. Состояние средней тяжести. Кожа бледная, под глазами тени. Из внепеченочных сосудистых знаков - яркая пэльмарная эритема. Размеры печени по Курлову: 11,0 - 8,0 - 7,0

см с выступанием из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпировалась. В биохимическом анализе крови: гиперфер- ментемия II степени - АлАт 2,4 ммоль/л-ч, АсАт 1,1 ммоль/л-ч; мезенхимально-воспалительный синдром I степени. Тимоловая проба 9,4 ед., утлоубины 17,0%, выявлен HBs-антиген. Активность глутатион-S- трансферазы желчи С 51,1 мкмоль/минт, что позволило нам прогнозировать неблагоприятное течение болезни.

Клинический диагноз: хронический активный гепатит, НВ-серопозитивный, умеренная активность (И степень), ПН-0-1. Катамнестическое наблюдение за больным в течение 1,5 лет свидетельствовало об .активации патологического процесса в печени.

В биохимических анализах крови:

от 14.02.89 г.: активность цитолитического синдрома III степени (АлАт 4,0 ммоль/л -ч, АсАт 1,2 ммоль/л-ч; мезенхимально-воспалительный синдром II степени (тимоловая проба 17,8 ед., у-глобулины 20,6%.

от 4.07.89 г.: сохраняется высокая ги- перферментемия с тенденцией к нарастанию, АлАт 4,3 ммоль/Л ч., АсАт 1,7 ммоль/л-ч; мезенхимальное воспаление - тимоловая проба 22„0 ед. Глутатион-Sтрансфераза желчи С 50,9 мкмоль/минт, что указывало на прогрессирующий неблагоприятный характер течения хронического активного гепатита и подтверждало наш проноз.

П р и м е р 4. Выписка из истории болезни № 2821/88 г. Алеши Ж., 11 лет.

Мальчик болен в течение двух лет. В 1986 году перенес безжелтушную форму вирусного гепатита В, после чего появились

жалобы на быструю утомляемость, вялость, сниженный аппетит.

В ГНИПИ поступил впервые. Состояние при поступление удовлетворительное, кожные покровы бледные с субиктеричным оттёнком. Из внепеченочных сосудистых знаков - легкая пальмарная эритема, единич- .ные.телеангиоэктазии. Размеры печени по Курлову: 14,5 - 10,0 - 8,5 см с выступанием из подреберья до 4,0 см. Селезенка пальпи- ровалась на 2 см из-цод края реберной дуги.

В биохимическом анализе крови была выявлена активность процесса в печени ill степени: АлАт 2,8 ммоль/л ;ч, АсАт 1,4 ммоль/л -ч уровень тимоловой пробы 22.6 ед., у-глобули- нов 16,6%, обнаружен HBs-антиген.

При морфологическом исследовании ткани печени обнаружено нарушение балочного расположения гепатоцитов, многие из которых имели разреженную цитоплаз- му, поврежденные оболочки, не содержали ядер. Портальные поля были расширены и густо инфильтрованы лимфогистиоцитар- ными элементами, местами с проникновением инфильтрации в паренхиму. Купферовские клетки активированы, синусоиду расширены, что соответствовало картине активного гепатита.

Активность глутатион-5-трансферазы желчи С равнялась 50, 9 мкмоль/мин.г, что позволило нам прогнозировать неблагоприятное течение болезни.

Клинический диагноз: хронический активный гепатит, HBs-антиген, высокая (III степень) активность, ПН-1.

Ранее ребенок неоднократно получал курсы обменной терапии, но существенного эффекта на фоне такого лечения не отмечалось, в связи с чем была назначена длитель- ным курсом противовоспалительная иммунодепрессивная терапия.

Катамнестическое наблюдение за больным в течение 9 месяцев показало, что, несмотря на длительную противовоспалительную терапию, сохранялась высокая актив- ность процесса с тенденцией к ее дальнейшему нарастанию. В биохимическом анализе крови через 9 мес. отмечались ци- толитический синдром IY степени: АлАт 4,03 ммоль/л ч, АсАт 1,66 ммоль/л-ч, мезенхи- мально-воспалительный синдром III степени: тимоловая проба 25,5 ед., уровень у-пюбулинов 26, 3%, появились признаки печеночной недостаточности: снизилось содержание альбуминов до 55,1% (норма 62,0%), восстановленного глутатиоона до 955,5 ммоль/л (при норме 1056,0 ± 24,0 ммоль/л). Активность глутатион-5-трансфе- разы в этот период 50,7 мкмоль/мин.г.

Таким образом, у данного больного от- мечалось прогрессирование патологического процесса в печени, что подтвердило наш прогноз о неблагоприятном течение болезни.

П р и м е р 5. Выписка из истории болезни N 164/88 г. Светы П., 12 лет.

Больная в течение 5 лет, В 1983 году перенесла вирусный гепатит, после чего появились жалобы на быструю утомляемость.

В ГНИПИ поступила повторно. Состояние при поступлении средней тяжести. Кожа бледная, имелись внепеченочные сосудистые знаки в виде телеангиоэкта- зий на коже рук, яркой пальмарной эритемы. Печень выступала из подреберья на 5,0 см, ее размеры по Курлову: 14 - 11,0 - 9,0 см. На входе пальпировался край селезенки.

В патофизиологической гепатограмме - мезенхимально-воспалительный синдром III степени: тимоловая проба 35 ед., уровень у-глобулинов 18,5%. цитолитический синдром I степени: АлАт 1,35 ммоль/л-ч, АсАт 0.84 ммоль/л-ч, HBS-антиген не обнаружен. Глутатион-5-трансфераза желчи С 25,0 мкмоль/мин т, что позволило сделать прогноз о прогрессирующем течение заболевания.

Клинический диагноз: хронический активный гепатит, HBs-антигенсеронегатив- ный, активность III степени, ПН-1.

До поступления в клинику, девочка неоднократно получала курсы обменной терапии. Ввиду отсутствия эффекта от такого лечения ребенку в комплексной терапии был назначен преднизолон в лечебной дозе 20 мг в сутки. Через 9 мес, несмотря на проводимую гормональную терапию, отмечалось нарастание активности заболевания. В биохимическом анализе крови от 6.09.88 г. регистрировались мезенхимально-воспалительный и цитолитический синдромы IY степени: тимоловая проба 41.6 ед., глобулины 23,3%, АлАт 4,2 ммоль/л-ч., АсАт 2,4 . ммоль/л-ч. Учитывая ухудшение биохимических показателей, в терапию были подключены цитостатики (азотиаприн а суточной дозе 75 мг). Однако, несмотря на усиление иммунодепрессивной терапии, при катамнестическом наблюдении сохранялась максимальная активность патологического процесса в печени. В биохимическом анализе крови от 13.11.90 г. тимоловая проба 55,0 ед., у-глобулины 26,0%, АлАт 2,9 ммоль/л.ч, глутатион-S- трансфераза 26,2 мкмоль/мин.г. что свидетельствовало о прогрессирующем течении хронического активного гепатита и подтверждало наш прогноз.

Применение предлагаемого способа в клинической практике позволяет получить следующий положительный эффект:

-способ прост и доступен для специализированных стационаров;

ч- атравматичность способа позволяет использовать его многократно для динамического наблюдения за больным;

-по сравнению с комплексом клинико- диагностических признаков, используемых для прогноза, способ объективен; .

- по сравнению с прототипом способ обеспечивает прогноз заболевания с точностью 99,9%.

Формула из о бретени я Способ оценки течения хронического активного гепатита у детей, включающий определение активности глутатион-5-трансферазы в

биологической жидкости, отличающийся тем, что, с целью повышения специфичности способа, в качестве биологической жидкости используют печеночную порцию желчи и при активности глутатион-5-трансферазы 51,2

мкмоль(мин.г)и выше прогнозируют благоприятное течение заболевания.

Таблица

Примечание: - достоверность по сравнению с детьми с неблагоприятным течением заболевания

Та блица 2