Изобретение относится к способам хирургического лечения разрывов связочного аппарата коленного сустава.
Для успешного и эффективного лечения данных видов патологии наряду с восстановлением крестообразных и колатеральных связок необходимым является устранение избыточного ротационного смещения внутреннего мыщелка большеберцовой кости кнаружи (так называемая передне-медиальная неустойчивость).
Известен способ устранения передне-медиальной неустойчивости коленного сустава, заключающийся в транспозии "гусиной лапки". Операция заключается в перемещении нижних двух третей "гусиной лапки" кверху и кпереди. При этом транспозиция изменяет первичную функцию общего сухожилия портняжной, стройной и полусухожильной мышц от огибания к внутреннему вращению голени (I. Bone jt. Surg. 1968, vol. 50-А, N 2, Р. 226-242 2).
Указанный способ оперативного лечения обладает рядом существенных недостатков. Операция травматична из-за необходимости для ее выполнения расширенного доступа длиной до 20 см и требует высокий квалификации хирурга, так как имеются технические трудности, связанные со значительной вариабельностью анатомического строения перемещаемых структур.
Наиболее близким к предлагаемому решению является способ лечения неустойчивости коленного сустава (авт. св. N 1326257), заключающийся в образовании с помощью трансплантатов передней крестообразной и коллатеральной большеберцовой связок и создания активного деротатора путем соединения трансплантатом сухожилия "гусиной лапки" и связки надколенника.
Существенным недостатком предложенного способа является отсутствие жесткой костной точки фиксации деротатора на голени. В результате чего воздействие деротационной силы на голень происходит опосредованно, через связку надколенника, что снижает эффект операции. Кроме того, при выполнении этого хирургического вмешательства требуется применение свободного трансплантата, что усложняет технику операции, фиксацию трансплантата к "гусиной лапке" производят в наименее смещаемой части этого анатомического образования, в результате чего" "пробег" дополнительного сухожилия будет также минимальным. Фиксация трансплантата указанным способом к верхней трети связки надколенника и придание ему функции активнодинамической системы в последующем не исключает перегрузки медиальных отделов бедренно-надколенного сустава с последующим нарушением его функции. Предложенный вариант создания активного деротатора голени не всегда надежен и эффективен и требует формирования дополнительного пассивного деротатора.
Целью способа является сохранение функции бедренно-надколенного сустава.
Цель достигается тем, что сначала с помощью трансплантата образуют переднюю коллатеральную и коллатеральную большеберцовую связки, а затем в отличие от создания активного деротатора путем соединения трансплантатом сухожилия "гусиной лапки" и связки надколенника, отделяют часть связки надколенника с костным фрагментом бугристости большеберцовой кости, а затем перемещают и фиксируют ее на наружной поверхности проксимального метафиза большеберцовой кости, при этом производят отделение половины ширины связки. Это обеспечивает активную стабилизацию коленного сустава в горизонтальной плоскости за счет силы сохранения четырехглавой мышцы бедра, передающейся через надколенник и перемещенную часть связки надколенника на вновь образованную костную точку фиксации. При этом благодаря отделению только половины ширины связки не происходит значительного ослабления связки надколенника, за счет чего сохраняется функция бедренно-надколенного сустава.
Способ лечения разрыва передней крестообразной и коллатеральной связок коленного сустава осуществляют следующим образом.
Сначала с помощью трансплантатов восстанавливают переднюю крестообразную и коллатеральную большеберцовую связки. После чего, отступя на 1 см от латерального края связки надколенника, делают линейный разрез кожи, начиная от нижнего полюса надколенника, и доводят его на 1 см ниже бугристости большеберцовой кости. Общая длина разреза составляет 5-6 см. Выделяют связку надколенника и отделяют от нее латеральную половину, последнюю отсекают от дистального места прикрепления с участком бугристости большеберцовой кости. Размеры костного фрагмента выбирают, как правило, 15х15х10 мм. Далее точку фиксации латеральной половины связки надколенника переносят кнаружи, отступая на 2,5-3 см от прежнего места прикрепления, на боковую поверхность латерального мыщелка большеберцовой кости. Место фиксации костного фрагмента определяют в условиях натяжения связки надколенника и максимальной внутренней ротации голени. Соответственно размерам костного фрагмента на выбранном участке латерального мыщелка большеберцовой кости вырубают воспринимающее костное ложе, в которое укладывают и фиксируют, например, шурупом участок бугристости большеберцовой кости вместе с прикрепленной к нему латеральной половиной связки надколенника. Удаленные из латерального мыщелка кортикальную пластинку с прилегающей губчатой костью укладывают в образовавшийся костный дефект бугристости большеберцовой кости. Гемостаз, послойные швы на рану, гипсовая повязка в зависимости от способа восстановления связок.
При перемещении латеральной половины связки надколенника в точку возникает составляющая сила, направленная снаружи кнутри, которая препятствует избыточному ротационному смещению медиального мыщелка большеберцовой кости кпереди, деротируя его кзади.
Больная А, 1947 г. рождения, поступила 30.06.86 г. с жалобами на неустойчивость в правом коленном суставе. Травма бытовая. При осмотре: контуры коленного сустава умеренно сглажены, выпота нет. Пальпация щели коленного сустава болезненна во внутреннем отделе, положительный симптом Байкова. Имеется боковая патологическая подвижность голени 15о кнаружи при угле сгибания в коленном суставе 160о (слева - до 5о), положительный симптом "переднего выдвижного ящика" "-" +++. Этот же симптом сохраняется при наружной ротации стопы на 15о. Увеличена наружная ротация голени до 35о (справа - 20о). На функциональных рентгенограммах в передне-задней проекции щель правого коленного сустава расширена во внутреннем отделе на 12 мм, в боковой проекции имеется смещение голени кпереди на 12 мм.
Диагноз: повреждение передней крестообразной и коллатеральной большеберцовой связок, медиальная передне-вальгусная ротационная неустойчивость правого коленного сустава III ст. Гонатроз I ст.
14.08.86 проведена операция раздельной аллопластики передней крестообразной и коллатеральной большеберцовой связок, латерализации половины связки надколенника, удаление внутреннего мениска.
Восстановление передней крестообразной и коллатеральной связок проведено с помощью костно-сухожильных аллотрансплантатов из связки надколенника, причем, фиксация костных фрагментов осуществлена П-образными спицами.
Отступя на 21 см от латерального края связки надколенника, сделан кожный разрез длиной 6 см, начиная от нижнего полюса надколенника и до бугристости большеберцовой кости. Выделена связка надколенника и расщеплена в сагиттальной плоскости на две равные части по всей длине. Латеральная половина связки отсечена у ее дистального места прикрепления вместе с участком бугристости большеберцовой кости размерами 15х15х10 мм. Точка фиксации латеральной половины связки надколенника перенесена кнаружи, отступя 2,5 см от прежнего места прикрепления, на боковую поверхность латерального мыщелка большеберцовой кости. Место фиксации костного фрагмента определено в условиях натяжения перемещенной части связки надколенника и максимальной внутренней ротации голени. Соответственно размерам костного фрагмента на выбранном участке латерального мыщелка большеберцовой кости вырублено костное ложе, в которое уложен и фиксирован шурупом участок бугристости большеберцовой кости вместе с прикрепленной к нему латеральной половиной связки надколенника. Удаленная кортикальная пластинка с прилегающей губчатой костью уложена в образовавшийся костный дефект бугристости большеберцовой кости. Гемостаз, послойные швы на рану. Задняя гипсовая шина от кончиков пальцев до ягодичной складки.
Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением. С десятого дня больному начаты пассивные движения в коленном суставе и курс физиотерапевтического лечения. Конечность иммобилизирована съемной гипсовой шиной в течение 30 дней, после чего разрешены активные движения в коленном суставе. Частичная нагрузка разрешена через 1,5 мес, полная - спустя 2,5 мес. Полная амплитуда движений в коленном суставе восстановилась к 4 мес после операции. Больной осмотрен через 6 мес после операции. Жалоб не предъявляет. Контуры сустава нормальные, выпота в нем нет. Надколенник подвижен, пальпация и перкуссия бедренно-надколенного сустава безболезненна. При движениях надколенник сохраняет свое нормальное положение. Пальпация места прикрепления перемещенной половины связки надколенника безболезненна. При напряжении четырехглавой мышцы латеральная половина связки хорошо напрягается, препятствуя смещению медиального мыщелка большеберцовой кости кпереди, деротируя его до нейтрального положения.
Симптомов неустойчивости в коленном суставе не обнаружено. Наружная ротация голени 25о, слева - 25о. Конечностью пользуется без дополнительной опоры, ходит свободно, походка ровная. Трудоспособность восстановлена полностью. Больной осмотрен через год, результат лечения признан отличным.
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии в лечении ротационной неустойчивости в коленном суставе. Цель: сохранение функции бедренно-надколенного сустава. Сущность: после восстановления поврежденных связок- передней крестообразной и коллатеральной большеберцевых связок- отделяют половину ширины связки надколенника вместе с кортикальной пластинкой, перемещают, фиксируют ее на наружной или внутренней поверхности проксимального метафиза большеберцовой кости.
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РОТАЦИОННОЙ НЕУСТОЙЧИВОСТИ В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ путем пластики поврежденных связок, перемещения дистального места крепления связки надколенника с костным фрагментом, отличающийся тем, что, с целью сохранения функции бедренно-надколенного сустава, отделяют половину ширины связки надколенника, фиксируют ее на наружной или внутренней поверхности проксимального метафиза большеберцовой кости.
