Изобретение относится к медицине, а именно к прогнозированию затянувшейся реконвалесценции и затяжного течения острых вирусных гепатитов (ОВГ).
Необходимость изобретения вызвана значительной частотой пролонгированного течения болезни (до 10-54,5% ), в этой связи длительным стационарным лечением больных и угрозой трансформации ОВГ в ХАГ, которая в настоящее время составляет по разным оценкам 10-20% .
Известен способ прогнозирования затянувшейся реконвалесценции и затяжного течения ОВГ, в основе которого лежат нарушения больными режима и диеты, стероиды в патогенетической терапии, стресс, сопутствующие заболевания. В клинической практике, однако, затянувшаяся реконвалесценция и затяжное течение зачастую встречается у больных, которые не нарушают режима и диеты, не лечатся глюкокортикостерoидами (ГКС), соблюдают рекомендации врача, не имеют манифестных форм сопутствующих заболеваний.
С прогностической целью отдельные клиницисты пытались использовать показатели иммунитета, особенно циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Однако, цели такого прогноза были другими: пытались предвидеть развитие ХАГ и цирроза печени у больных ВГ, у которых уже сформировалось затяжное течение. Нельзя не отметить и методические погрешности этого прогноза. Таким образом, несмотря на свою актуальность, проблема раннего и точного прогноза течения ОВГ, в сущности, не разработана.
За прототип взяты показатели клинико-биохимического исследования 139 больных ОВГ персистирующего (пролонгированного) течения, леченных ГКС, где было установлено, что между пребыванием больных в стационаре более 45 дней и ГКС-терапией существует достоверная коррелятивная связь. Следовательно, у больных, которым будут назначать ГКС, уже заблаговременно можно прогнозировать пролонгированное течение болезни.
Целью изобретения является повышение точности прогноза течения острых вирусных гепатитов для выработки своевременных терапевтических решений.
Сущность изобретения состоит в том, что у больных ОВГ во все периоды болезни наряду с традиционными исследованиями биохимических проб печени (общий билирубин, АлАТ, АсАТ, осадочные реакции, B-липопротеиды, протеинограмма, протромбиновый индекс, коагулографические показатели) определяют показатели активности щелочной фосфaтазы нейтрофилов, НСТ-теста, а также клеточного иммунитета, в частности, Е-РОК, Еа-РОК, М-РОК, ТФР и ТФЧ субпопуляции лимфоцитов, а также коэффициент ТФР/ТФЧ (теофиллинрезистентных/теофиллинчувствительным).
При увеличении цитохимических показателей нейтрофилов выше нормы судят об активизации бактериальной микрофлоры, которая нередко имеет место у больных ОВГ и, как правило, приводит к затянувшейся реконвалесценции и затяжному течению болезни. Снижение в динамике болезни коэффициента ТФР/ТФЧ ниже 1,5 свидетельствует о вторичном иммунодефиците, создающем условия для бактериальной суперинфекции, которая в сущности способствует пролонгированной реконвалесценции.
Таким образом, при повышении значений ЩФ нейтрофилов и НСТ-теста относительно нормы прогнозируют пролoнгированную реконвалесценцию, а при одновременном снижении коэффициента ТФР/ТФЧ до 1,5 и ниже - ее неблагоприятное течение, требующее рациональных терапевтических решений.
В основе предлагаемого изобретения лежит возможность индикации вирусной или бактериальной инфекции по показателям ЩФ нейтрофилов и НСТ-теста. Условия, в которых инфекция реализуется, видны по показателю ТФР/ТФЧ.
Способ осуществляют следующим образом.
1. НСТ-тест.
Пунктируют локтевую вену, берут 2,0 мл крови и помещают в центрифужную пробирку с 0,5 мл 3% -ного раствора этилендиаминтетрауксусной кислоты. Лейкоконцентрат готовят по известной методике. Затем в пробирку помещают последовательно 0,1 мл концентрата, 0,1 мл физраствора, 0,1 мл 0,1% -ного изотонического раствора нитросинего тетразолия на фосфатном буфере рН 7,2 и инкубируют при 37оС в течение 20 мин. Центрифугируют пробы 10 мин при 1000 об/мин и из осадка готовят мазки. Докраску ядер производят 1% -ным раствором сафранина 30. Достижение цели обосновано следующим образом. НСТ-тест определяли у 25 здоровых лиц. В среднем этот показатель составил у них 26,2 ±2,8 у. е. С ним сравнивали результаты определений НСТ-теста, полученные у 30 больных ОВГ с цикличным течением (группа А), у 33 больных, получавших ГКС (группа В прототип) и у 31 больного с длительным течением заболевания (группа С), не леченных ГКС. Результаты представлены в таблице.
2. Щелочная фосфатаза нейтрофилов.
У больных групп А, В и С одновременно с определением НСТ-теста исследовали ЩФ нейтрофилов следующим образом. Мазки крови, взятые из безымянного пальца, фиксировали в парах 40% -ного формалина в течение 1,5 мин, проветривали на воздухе в течение 40 мин и покрывали фильтровальной бумагой, соответствующей им по площади, наносили сверху 0,3-0,4 мл инкубационной среды. Для предупреждения высыхания фильтровальную бумагу на мазке накрывали предметным стеклом и помещали во влажную камеру на 30 мин в темноту при комнатной температуре. После окончания инкубации бумагу удаляли, а мазки промывали дистиллированной водой. Докрашивали ядра нейтрофилов гематоксилином 1,5 мин.
При микроскопии препарат ЩФ нейтрофилов имеет вид диффузного и гранулярного окрашивания цитоплазмы от светло-коричневого до черного цвета. Количественная оценка ЩФ нейтрофилов проводилась по тому же принципу, что и НСТ, то есть по Kaplor L. S. [Histochemical procedure for localizing and evaluting leucocyte alcalin phosphatase activity in smears of blood and marrow. //Blood. 1956. v. 10. -p. 1023-1029] .
ЩФ нейтрофилов у 25 здоровых лиц составила 20,0 ± 1,375 у. е.
3. Определение соотношения теофиллинрезистентных к теофиллинчувствительным лимфоцитам (ТФР/ТФЧ) проводили, используя феномен розеткообразования с эритроцитами барана (У-РОК), по модифицированному методу Limatibul S. et al. [Theophylline modulation of E-rosette formation: an indicator of T-cell maturation. //Clin. Exp. Immunol. 1978. -Y. 33. N 3. -P. 503-513] . В микропипетку к 0,1 мл отмытых лимфоцитов добавляют 0,1 мл теофиллина и помещают в среду 199. Смесь инкубируют при 37оС 1 ч, затем ставят реакции Е-РОК. Учет результатов проводили в сопоставлении с данными параллельной реакции спонтанного розеткообразования, которая служила контролем. Подсчитав число теофиллинрезистентных лимфоцитов, делили его на число теофиллинчувствительных и получали искомый коэффициент ТФР/ТФЧ. У 25 здоровых лиц этот показатель был равен 2,9+0,29. У больных с пролонгированной реконвалесценцией в периоде ранней реконвалесценции он снижался, при этом его максимальная варианта не превышала 1,5. У больных с цикличным течением ОВГ коэффициент ТФР/ТФЧ был равен 2,1± 0,5, не отличаясь от нормы (см. таблицу). Таким образом, изобретение апробировано на больных ОВГ, в том числе с цикличным течением (группа А), с пролонгированной реконвалесценцией, леченных ГКС (группа В) и с пролонгированной реконвалесценцией, но не леченных ГКС (групп С). Как следует из данных сравнения групп А, В и С (см. таблицу), у больных с пролонгированной реконвалесценцией уже в периоде разгара болезни, т. е. на 5-10-й день наблюдения, резко возрастают показатели ЩФ нейтрофилов и НСТ-теста. Одновременно у этих же больных снизился показатель ТФР/ТФЧ до 1,5 и ниже на 18-25-й день наблюдения. Сроки их лечения составили 52,0 ±2,4, что существенно больше, чем у больных группы А (р<0,01) и даже группы В (р<0,05). Как показали исследования, у больных ОВГ с ТФР/ТФЧ ниже 1,5 наблюдалась активизация латентных сопутствующих заболеваний.
Повышенная активность ЩФ нейтрофилов и НСТ-теста прогнозирует пролонгированную реконвалесценцию, а при одновременном снижении коэффициента ТФР/ТФЧ до 1,5 и ниже наблюдают активизацию сопутствующих заболеваний гнойно-воспалительного характера, т. е. отягощенный исход.
П р и м е р 1. Больная Х. 27 лет, заболела 1.12.1989, госпитализирована 11.12.1989 г. На основании клинико-эпидемиологических, биохимических данных и результатов ИФА был выставлен диагноз: ВГА, желтушная форма, течение средней тяжести. ЩФ нейтрофилов в момент госпитализации составила 32,0 у. е. , на 8-й день болезни она возросла до 36,0 у. е.
Заболевание протекало типично до 20 дня наблюдения, однако в последующие дни отмечено усиление астеновегетативной симптоматики, появились боли в правом подреберье, увеличился показатель АлАТ с 2,9 ммоль/л от 26.12.1989 до 4,1 ммоль/л от 31.12.1989. У больной ухудшился аппетит, появилась горечь во рту. От 5.01.1990 г. общий билирубин был 38,5 ммоль/л, к этому времени обозначалась четкая клинико-биохимическая картина обострения ОВГА. Несмотря на общепринятую патогенетическую терапию, в течение болезни наблюдали 3 обострения. На 100-й день болезни, т. е. 12.03.1990 г. УЗИ печеночно-билиарной зоны показало: правая доля печени 147 мм (норма 140 мм), левая - 58 мм (норма 50 мм). Эхо-структура печени мелкозернистая, уплотнена, достаточно однородна. Внутрипеченочные сосуды не расширены. Желчный пузырь маленький, стенка его утолщена, просвет относительно свободен. Холедох 6 мм (норма 5 мм). Поджелудочная железа: головка 33 мм (норма 27 мм), тело 20 мм (норма 15 мм), хвост 26 мм (норма 26 мм) достаточно однородной структуры.
Таким образом, данные УЗИ показывают четкую картину холецистопанкреатита, нашедшую и клиническое выражение.
НСТ-тест от 14.03.1990 г. 33,0 у. е. ; ЩФ нейтрофилов 40,0 у. е. , Е-РОК 1,13 кл/мл; М-РОК 0,38 кл/мл; ТФР 1,78 кл/мл; ТФЧ 0; ТФР/ТФЧ 100; Еа-РОК 2,0 кл/мл. В крови определялись IgМ анти-НАУ.
После подключения к лечению антибиотиков и миелопида больная выписана через 12 дней в удовлетворительном состоянии с нормальными функциональными пробами печени. ТФР/ТФЧ снизился до нормы, т. е. до 2,4; ЩФ нейтрофилов - до 19 у. е. Не изменился, однако, НСТ-тест, составлявший 32 у. е.
Таким образом, если бы больному была в первые дни наблюдения проведена активная антибактериальная и иммуномодулирующая терапия, затянувшейся реконвалесценции у него бы не было. Сдерживала назначение антибиотиков вирусная этиология ВГА. Полученные данные показывают, что у больных ОВГ большое значение в течении болезни имеет не столько вирус, сколько вирусно-бактериальные, вирусно-токсические ассоциации.
П р и м е р 2. Больной П. , 32 лет, заболел 5.01.1990 г. , госпитализирован 13.01.1990 г. Диагноз ВГА, желтушная форма, тяжелое течение. ЩФ нейтрофилов при поступлении 28.0 у. е. ; НСТ-тест 9,0 у. е. ТФР/ТФЧ 100,0. На 13-й день наблюдения эти показатели были соответственно 38,0 у. е. , 26.0 у. е. , 17.0. До 33 дня наблюдения заболевание протекало монотонно с медленной положительной динамикой.
От 16.02.1991 г. Е-РОК 1.06 кл/мл; М-РОК 0,29 кл/мл; Еа-РОК 0,7 кл/мл; ТФР 0,43 кл/мл; ТФЧ 0,62 кл/мл; ТФР/ТФЧ 0,7; ЩФ нейтрофилов 37,7 у. е. ; НСТ-тест 44,4 у. е. ; АлАТ 2,0; ТП 90,0.
В дуоденальном содержимом во всех порциях много слизи, детрита, лейкоцитов. В порции "С"-лейкоциты скоплениями, имбибированные желчью. Клиническая картина соответствовала холецистохолангиту.
После проведенного лечения ампициллином по 0,5 через 4 ч в/м, в течение 5 дней и назначения 6 инъекций миелопида больной выписан в удовлетворительном состоянии на 13-й день от начала целенаправленного лечения.
От 28.02.1990 г. Е-РОК 1,29 кл/мл; М-РОК 0,17 кл/мл; Еа-РОК 1,16 кл/мл; ТФР 0,86 кл/мл; ТФЧ 0,43 кл/мл; ТФР/ТФЧ 2,0; общий билирубин 10,4 ммоль/л; АлАТ 1,1 ммоль/л; АсАТ 0,7 ммоль/л; ТП 57 ед. , ЩФ нейтрофилов 21,0 у. е. , НСТ-тест 31,2 у. е.
Приведенный клинический пример показывает прогностическое значение повышенной активности ЩФ нейтрофилов и НСТ-теста в плане вероятной затянувшейся реконвалесценции. Дополнительным критерием прогноза такого течение ОВГ явилось резкое снижение ТФР/ТФЧ, т. е. до 0,7, что свидетельствует об угнетении антителопоэза и активизации бактериальной суперинфекции, выразившейся в клинической картине холецистохолангита.
(56) Журнал. Клиническая медицина. 1981. N 2, c. 101-104.
Использование: в медицине, может применяться для прогнозирования течения вирусных гепатитов. Сущность изобретения: определяют цитохимически в периферической крови больного активность щелочной фосфатазы нейтрофилов, показатели НСТ теста и соотношение теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных лимфоцитов, выявленных в реакции Е-РОК и при повышении первого и второго показателя относительно нормы прогнозируют пролонгированную реконвалесценцию, а при тех же значениях первого и второго показателя и снижении третьего показателя менее 1,5 - пролонгированную реконвалесценцию, отягощенную осложнениями. Способ позволяет повысить точность прогноза. 1 табл.
СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА путем исследования периферической крови больного, отличающийся тем, что, с целью повышения точности способа, определяют цитохимически активность щелочной фосфатазы нейтрофилов, показатели НСТ-теста и соотношение теофиллинрезистентных и теофеллинчувствительных лимфоцитов, выявленных в реакции Е-РОК, и при повышении первого и второго показателей относительно нормы прогнозируют пролонгированную реконвалесценцию, а при тех же значениях первого и второго показателей и снижении третьего показателя менее 1,5 - пролонгированную реконвалесценцию, отягощенную осложнениями.
