Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии и терапии.
Известны способы исследования системы гемостаза: Балуда В. П. с соавт. // Лабораторные методы исследования системы гемостаза. - Томск, 1980. - 310 с. , основанные на выявлении в плазме крови комплексов фибрин-монометров с продуктами деградации (ферментного расщепления плазмином) фибриногена (фибриноген В; ПДФ и др. ). Согласно полученным результатам при ИБС уровень ПДФ повышен у всех обследованных больных.
Известен также способ изучения гемостаза и реологических свойств крови: В. А. Люсов с соавт. // Гемостаз и реология крови при различных формах ИБС/. В кн. : Актуальные вопросы гемостазиологии. - М. Наука. - 1979. - С. 140-146.
Данный способ является наиболее близким к предлагаемому по технической сущности и достигаемому результату. Однако указанный способ не позволяет диагностировать ранние стадии I фазы ДВС-синдрома при ИБС, так как путем применения указанного способа получено чередование положительных и отрицательных тестов фибриногена В, связанных с волнообразностью течения ДВС-синдрома, что значительно осложняет его диагностику и не позволяет определить границы параметров, надежно свидетельствующих о наличии 1 фазы ДВС-синдрома при ИБС.
Целью предлагаемого изобретения является повышение точности способа. Цель достигается техническим решением, представляющим собой дополнительное одновременное исследование параметров фотометрической кривой с определением напряжения тока, необходимого для полной гидродинамической дезагрегации эритроцитов; А (мм) - характеризующей полную дезагрегацию и τ (с), характеризующего агрегацию эритроцитов, что позволяет определить границы указанных параметров, характерные для ранних стадий I фазы ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).
При увеличении напряжения, необходимого для полной гидродинамической дезагрегации эритроцитов до 57,5-190 В, снижении А до 8,5-18 мм и τ до 2-12 с диагностируют раннюю стадию I фазы ДВС-синдрома при ИБС.
Известна волнообразность течения ДВС-синдрома при ИБС, однако все изменения ранних стадий этого процесса укладываются в указанные границы. Нижние значения напряжения (40-56 В) характерны для здоровых лиц, а увеличение до 200 В характеризует агрегаты, не поддающиеся разрушению, что относится также к нижним границам А менее 8 мм и τ меньше 2 с. Максимальное значение А, равное 78 мм, и τ , равное 90 установлено у здоровых лиц.
Новым в данном способе является одновременное определение напряжения тока, необходимого для полной гидродинамической дезагрегации эритроцитов и параметров фотометрической кривой А (мм).
В настоящее время в клинической практике отсутствует простые и надежные методы выявления ДВС-синдрома при ИБС. Следовательно, указанный способ позволяет диагностировать ранние стадии I фазы ДВС-синдрома.
Отличительные признаки проявили в заявленной совокупности новые свойства.
Идентичной совокупности признаков в известных решениях не обнаружено.
Новые свойства дают новый положительный эффект. С учетом вышеуказанного следует считать заявленное техническое решение соответствующим критерию существенные отличия.
Способ осуществляется следующим образом: на исследуемую пробу цитратной крови объемом 0,005 мл, помещенную в герметичную камеру, описанную в авт. св. N 1262376, воздействуют механическими колебаниями с частотой 13,0 кГц и амплитудой 0,1-1,0 мкм (что соответствует напряжению питания пьезоэлемента 20-200 В) направленными перпендикулярно к поверхности исследуемой пробы крови, достаточными для полной дезагрегации эритроцитов (авт. св. N 1262376). После достижения полной дезагрегации, соответствующей максимальной оптической плотности исследуемой пробы крови, выключают питание пьезоэлемента и по изменению оптической плотности регистрируют процесс спонтанной агрегации эритроцитов. Полупериод агрегации эритроцитов (с) вычисляют на основании результатов измерений фотометрической кривой, регистрируемой самописцем. Полупериод агрегации τ - время, в течение которого амплитуда фотометрического сигнала изменяется на 50% . Полная амплитуда - А (мм) определяется как расстояние от плато, на которое выходит фотометрическая кривая в процессе перемешивания при достижении полной дезагрегации эритроцитов, до плато, на которое выходит фотометрическая кривая, соответствующее полной агрегации эритроцитов и минимальной оптической плотности исследуемой пробы крови. Изменения оптической плотности исследуемой пробы крови, связанные с обратимой агрегацией эритроцитов, преобразуются в электрический сигнал фотоэлементом, усиливаются усилителем и регистрируются на бумажную ленту самописцем. Степень дезагрегации контролируется в процессе перемешивания с помощью фотометрии и микрослоцирования. Механические колебания создаются с помощью пьезоэлемента.
Установлено, что у здоровых лиц величина напряжения, достаточная для полной дезагрегации эритроцитов, находится в пределах 40-55 В.
П р и м е р 1. Больной Г. , 39 лет, N истории болезни 1650, поступил 17.07.85 г. в отделение ишемической болезни сердца и атеросклероза СФ ВКНЦ АМН СССР (НИИ кардиологии ТНЦ АМН СССР) с жалобами на сжимающие боли в области сердца, появляющиеся при физической нагрузке. Боли быстро купируются нитроглицерином. Пульс в покое 55 ударов в мин. , АД - 152/110, на ЭКГ в покое отклонений от нормы не выявлено. При ВЭМ нагрузке 90 Вт пульс 137 ударов в 1 мин АД - 186/120, восстановительный период 1 мин. На ЭКГ отклонений от нормы не установлено. В процессе выполнения ВЭМ, при достижении субмаксимальной нагрузки, развился типичный приступ стенокардии без изменений ЭКГ. Критерий прекращения ВЭМ - клинические признаки коронарной недостаточности I-II-го функционального класса.
Результаты лабораторного обследования: глюкоза 4,3 ммоль/л общий холестерин 5,3 ммоль/л альфа-холестерин 0,8 ммоль/л триацилглицериды 1,16 ммоль/л активность аспартатаминотран- сферазы 0,75 ммоль/л. ч. активность аланинаминотран- сферазы 0,48 ммоль/л. ч. протромбиновый индекс 89% фибриноген В (++++) общий фибриноген 4,2 г/л тромбиновое время 9 с. Амплитуда (А) 13 мм τ 12 с.
Обратимая дезагрегация эритроцитов достигнута при напряжении 57,5 В, что свидетельствует о стенокардии напряжения функциональный класс (ФК) - I-II, ранней стадии ДВС-синдрома.
Окончательный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, ФК-II, I фаза ДВС-синдрома.
П р и м е р 2. Больной А. , 44 года, N история болезни 1631, поступил 15.07.85 г. в отделение ишемической болезни сердца и атеросклероза СФ ВКНЦ АМН СССР (НИИ кардиологии ТНЦ АМН СССР) с жалобами на боли давящего характера в нижней трети грудины, возникающие при физической нагрузке. Боли купируются нитроглицерином. Пульс в покое 71 удар. в 1 мин, ритм сердечных сокращений синусовый, положение электрической оси сердца горизонтальное. ВЭМ - достигнута нагрузка 60 Вт, УСС - 140 в 1 мин; АД - 190/100; на ЭКГ депрессия stbv2-6 на 1,5-2 мм; на 5-й мин ЭКГ нормализовалась. По данным ВЭМ установлен II : III функциональный класс.
Результаты лабораторного обследования: глюкоза крови 4,8 ммоль/л общий холестерин 6,5 ммоль/л триглицериды 0,8 ммоль/л активность аспартатаминотран- сферазы 0,8 ммоль/л˙ ч активность аланинаминотран- сферазы 0,74 ммоль/л ˙ч фибриноген В (+)
Напряжение, необходимое для полной дезагрегации эритроцитов, 135 В. Амплитуда (А) - 18 мм; τ - 5 с.
Окончательный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения. Больному была проведена коронарография. Выявлено сужение просвета левой венечной артерии, выявлена ранняя стадия ДВС-синдрома.
В организме в условиях нормы достаточно адекватно сбалансировано одновременное функционирование как свертывающей, так и противосвертывающей систем крови. Увеличение активности свертывающей системы крови ведет и к одновременной активации системы антикоагулянтов, что характеризуется увеличением в крови концентрации фибриногена В и изменением других исследуемых показателей. До определенной стадии система остается сбалансированной, несмотря на напряжение как в том, так и в другом звене. Поэтому в клинической практике всегда исследуется одновременно в комплексе целый ряд показателей, а не ограничивается только оценкой системы свертывания крови для диагностики ранней стадии I фазы ДВС-синдрома, так как до этой стадии, пока система свертывания и противосвертывания сбалансирована, ДВС-синдром не развивается. Следовательно, анализируют не состояние системы гемостаза для прогнозирования I стадии ДВС-синдрома, а наличие баланса между системой гемостаза и системой физиологических антикоагулянтов. Предлагаемый способ может быть использован только как дополнительный тест, повышающий точность диагностики 1 фазы ДВС-синдрома, но не являющийся единственным унифицированным лабораторно-диагностическим критерием ранних стадий лабораторной диагностики 1 фазы ДВС-синдрома.
В тех случаях, когда фибриноген В составлял (+) - (++) и параметры гиперкоагуляции были незначительно отклонены от нормы, дисбаланса в системе свертывания - противосвертывания, как правило, не наступало и ДВС-синдром клинически не развивался.
Для ишемической болезни сердца (ИБС) характерна наклонность к тромбообразованию, выявляемая у 85% больных коронарным атеросклерозом и острым инфарктом миокарда (особенно в ранние сроки). Наличие у больных ИБС дислипопротеидемии также способствует развитию ДВС-синдрома (В. П. Балуда, 1981 г. ). При этом активация процессов микросвертывания фибриногена в кровеносном русле ведет к одновременной стимуляции фибринолиза, что способствует в течение длительного периода сохранению компенсированного состояния гемостаза при ИБС. Длительное напряжение в системе гемостаза и фибринолетической активности крови результируется постепенно прогрессирующим нарушением процессов микроциркуляции, гемодинамики, активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), что в свою очередь усугубляет нарушения в системе гиперкоагуляции при ИБС, особенно во время болевых приступов.
Для стенокардии напряжения разных функциональных классов характерно постепенное укорочение времени свертывания крови, увеличение концентрации общего фибриногена, появление фибриногена В (+) - (+++) (табл. N 1).
Следовательно, для предварительного прогнозирования возможного развития ДВС-синдрома при ИБС необходим и достаточен минимум исследований системы гемостаза и антикоагуляционной системы: определение ПТИ, тромбинового времени, общего фибриногена и фибриногена "В".
В способе-прототипе особое внимание уделяется исследованию фибриногена "В". Недостаточная точность диагностики ранних стадий I фазы ДВС-синдрома связана с волнообразность его течения при ИБС. Предлагаемый способ, дополнительный к способу -прототипу, основан на другом механизме действия, не относящемся к системе гемостаза, поэтому может служить вспомогательным критерием, уточняющим начало развития ДВС-синдрома, так как в основе изменений функции эритроцитов лежит нарушение структуры их мембран, активация процессов ПОЛ при ИБС и т. д.
В случаях выявления фибриногена "В" (+++)-(++++) (n= 12) при ИБС с уровнем общего фибриногена 5,03 ± 0,4 г/л, ПТИ 85,7-7,5% , тромбиновым временем 8,0 ± 0,7 диагноз I фазы ДВС-синдрома сомнений не вызывает. У таких больных удается взять ограниченное количество крови для исследования, так как в последующем кровь тромбирует иглу. Таким пациентам своевременно назначаются антикоагуляторы.
В тех случаях, когда фибриноген "В" не определялся, предполагать начало ДВС-синдрома бывает очень сложно. Так, проанализировали группу больных ИБС (n= 21), у которых исследовались тромбиновое время (с) (11,6 ± 1,1); общий фибриноген (4,5 ± 0,4 г/л), ПТИ (87,1 ± 7,6% ). Игла при заборе крови не тромбировалась; однако при повторном исследовании через сутки взять у них кровь не удалось (кровь свернулась в игле). Следовательно, определение фибриногена "В" при диагностике I фазы ДВС-синдрома является обязательным.
В то же время и у больных, обследованных по полной программе (n= 12) и при ИБС без исследования фибриногена "В" (n= 21) провели дополнительное исследование полной гидродинамической дезагрегации эритроцитов и получили близкие результаты (табл. 2)
В тех случаях, когда удавалось взять для исследования минимальное количество крови и в последующем кровь сворачивалась в игле, а по результатам анализов установлено напряжение в системе гиперкоагуляции (ПТИ от 84 до 70% ; тромбиновое время 15-4 с, общий фибриноген 3,6-8,8 г/л), а фибриноген "В" составлял (+++)-(++++) - диагностировали I стадию ДВС-синдрома без дополнительных лабораторных исследований.
Если же процедура забора крови проходила без осложнений, но при диагностическом наблюдении за больным отмечался рост активности как системы коагуляции, так и антикоагуляционной системы, проводили дополнительное исследование дезагрегации эритроцитов и в итоге на 1-2 сут раньше выявили 1 фазу ДВС-синдрома.
Гиперфибриногенемия может наблюдаться кроме ДВС-синдрома при острых воспалительных процессах, остром инфаркте миокарда (ОИМ), однако исключить эти патологии легко по клинической картине заболевания и другим тестам лабораторной диагностики.
Фибриноген "В" - промежуточный продукт превращения фибриногена в фибрин. Появляется он в крови при внутрисосудистой активации свертывания крови. Фибриноген "В" - это полные и неполные фибрин-мономеры, частично соединенные с ПДФ.
Положительный тест при определении фибриногена "В" свидетельствует о возможности развития ДВС-синдрома, но не всегда соответствует клинической картине заболевания, которое имеет волнообразный характер течения, являясь в то же время критерием наличия в плазме крови продуктов паракоагуляции (В. П. Балуда с соавт. "Лаб. методы исследования ", Томск, 1980, с. 210-220). У здоровых людей в плазме и сыворотке крови в условиях силиконирования, при низкой температуре и блокаде фибринолиза с помощью Е-аминокапроновой кислоты криофибриноген не определяется. Определяется фибриноген "В" при латентной или острой 1 фазе ДВС-синдрома.
Количественное определение фибриногена "В" проводили по Х. Д. Ломазовой (В. П. Балуда с соавт. "Лаб. методы исследования", Томск, 1980, с. 219-220).
Принцип метода: фибриноген "В" - промежуточный продукт превращения фибриногена в фибрин. Это полные и неполные фибрин-мономеры, частично соединенные с ранними и поздними ПДФ вследствие фибринолиза.
Метод основан на осаждении фибриногена "В" спиртовым раствором бета-нафтола, после чего определяют ту часть фибриногена, которая свертывается тромбином.
Ход определения. Кровь смешивают с раствором оксалата натрия (9: 1), центрифугируют 3 мин при 2000 об/мин. Оксалатную плазму переносят в 2 пробирки: в первую - 0,2 мл для определения общего фибриногена по Т. Н. Горшковой и Х. Д. Ломазовой (там же, с. 190-192). Во вторую пробирку вносят 0,5 мл. В эту пробирку добавляют 0,1 мл раствора В-нафтола. Через 15 мин, когда выпадают хлопья фибриногена "В", пробирку центрифугируют 1 мин при 1000 об/мин. Из надосадочной жидкости берут 0,2 мл и определяют в ней фибриноген. Разница соответствует выпавшему в осадок фибриногену "В".
Определение тромбинового времени свертывания крови проводили по Biggs u Macfarlane, 1976 г. (там же, стр. 185-186), ПТИ по Quick A. J. J. Biol. Chem. , 1935 г. , 109, p. 73.
Способ определения полной гидродинамической дезагрегации эритроцитов ранее был защищен авт. св. Р. Т. Тухватулиным.
Авторы не имели возможности проверить предлагаемый способ для диагностики ДВС-синдрома при других заболеваниях, так как все исследования выполнены на базе НИИ кардиологии ТНЦ АМН СССР у больных стенокардией напряжения, функциональный класс I-IV, что суживает объем притязаний только для случаев ишемической болезни сердца.
Способ применен у 33 больных ИБС с подозрением на наличие ДВС-синдрома, о чем свидетельствовало наличие фибриногена "В" (+)-(+++). В этой группе общий фибриноген был равен 4,7 ± 0,4 г/л; ПТИ 82,4± 0,8% ; тромбиновое время 11,3 ± 0,9 с; фибриноген "В" (+)-(++++); И= 131 ± 126; А= 10,4 ± 0,9 мм; τ = 7,6 ± 0,7 сек.
Использование предлагаемого способа позволило выявить ДВС-синдром у 21 больного ИБС (у 12 пациентов ДВС-синдром был выявлен с помощью указанного способа-прототипа), что повысило точность диагностики ранних стадий 1 фазы ДВС-синдрома на 64% . Ложноположительных и ложноотрицательных случаев диагностики 1 фазы ДВС-синдрома мы не выявили.
Применение известного способа-прототипа позволило выявить ранние стадии 1 фазы ДВС-синдрома в 36% случаев; применение же предлагаемого способа позволило повысить точность диагностики 1 фазы ДВС-синдрома на 64% . При этом предлагаемый способ прост в использовании и интерпретации полученных результатов.
При этом использовании одного критерия (И) достаточно для ранней диагностики ИБС (А. С. N 1483363), но не достаточно для диагностики ДВС-синдрома.
У 8 пациентов было проведено одновременное определение тромбинового времени, общего фибриногена, ПТИ, фибриногена "В", И и А. Получены следующие результаты: тромбиновое время 10,9 ± 0,8 сек, общий фибриноген 4,5 ± 0,4 г/л; ПТИ 86,6 ± 0,9% ; И= 112,0 ±15,4 в; А= 11,2 ± 0,8 мм. Фибриноген "В" составил (+)-(+++).
У 3 пациентов в последующем развился ДВС-синдром. Следовательно, при отсутствии определения τ (с), точность диагностики 1 фазы ДВС-синдрома снизилась до 37% .
Далее у 10 пациентов было определено тромбиновое время, содержание общего фибриногена, фибриногена "В", ПТИ, И и τ . Получены следующие результаты: тромбиновое время 10,9 ± 0,8 с, общий фибриноген 4,3 ± 0,3 г/л; ПТИ 86,2 ± 0,9% ; фибриноген "В" (+)-(++++); И= 114,2 ± 11,3 в; τ = 7,8 ± 0,9 сек.
У 5 пациентов в последующем развился ДВС-синдром. Повышение точности диагностики 1 фазы ДВС-синдрома составило 50% .
Следовательно, достаточно высокой точности диагностики при исключении из анализа одного из показателей получить не удалось. Поскольку заявляемый способ апробирован у больных ИБС, исключить из анализа И (в) невозможно (А. С. N 1483363).
Результаты исследований дезагрегации эритроцитов у здорового донора и больного ИБС представлены на фиг. 1 и 2 с обозначением:
1. - отметки времени;
2. - включения перемешивания; 2-4. - процесса дезагрегации;
3-4. - полной гидродинамической дезагрегации эритроцитов;
4. - выключения перемешивания;
4-5. - процесса спонтанной агрегации эритроцитов;
5. - полной агрегации эритроцитов.
В ряде случаев при исследовании полной гидродинамической дезагрегации эритроцитов получили предельно допустимые значения.
П р и м е р 3.
Больной Т. , обследован 23.05.90, находясь на лечении в отделении неотложной кардиологии ТНЦ АМН СССР, N истории болезни 3039.
Результаты лабораторного исследования: ПТИ 74% ; общий фибриноген 5,1 г/л; фибриноген "В" (++++), тромбиновое время 6 с; U= 190 В, А - 8,5 мм; τ = 2 с.
При повторном исследовании 24.05.90 г. дезагрегации эритроцитов измерить U (В) не удалось, так как зашкалила стрелка прибора. 25.05.90 г при проведении анализа крови кровь свернулась в игле. Развилась 1 фаза ДВС-синдрома.
В целом предлагаемый способ достаточно надежен и может использоваться в учреждениях практического здравоохранения.
Использование: медицина, кардиология, терапия. Цель изобретения - повышение точности способа. Сущность изобретения: исследуют параметры фотометрической кривой, характеризующей агрегацию эритроцитов, уровень фибриногена В и уровень напряжения, подаваемого на дезинтегратор, необходимый для полной дезинтеграции эритроцитов. 2 ил. , 2 табл.
СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РАННЕЙ СТАДИИ ПЕРВОЙ ФАЗЫ СИНДРОМА ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, включающий регистрацию параметров крови и уровня фибриногена B, отличающийся тем, что, с целью повышения точности способа, дополнительно измеряют напряжение U, необходимое для полной гидродинамической дезагреграции эритроцитов, осуществляют запись фотометрической кривой, характеризующей изменение оптической плотности в процессе агрегации эритроцитов, затем на кривой измеряют величину A оптической плотности после полной дезагреграции, время τ полупериода агрегации эритроцитов и при U = 57,5 - 190 В, A = 8,5 - 18 мм и τ = 2 - 12 с диагностируют раннюю стадию первой фазы синдрома при ишемической болезни сердца.
