Способ выбора оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки с гиперсекрецией соляной кислоты Советский патент 1983 года по МПК A61B10/00 

tc

|да

vj

(;О Изобретение относится к медицине в частности клинической биохимии, и может быть использовано при опера тивном лечении язвенной болезни две надцатиперстной кишки. Лечение язвенной болезки двенадц типерстной кишки представляет собой не только медицинскую, но и важную социальную проблему. Статистические данные различных стран свидетельствуют О-. большой частоте этого заболе вания (7-10%) взрослого населения, причем самая высокая заболеваемость встречается среди лиц наиболее рабо способного возраста. . , В современной медицине одним из основных способов оперативного лече ния язвенной болезки двенадцатиперс ной кишки является ваготомия (пересечение блуждающих нервов желудка} , которую проводят с целью снижения ж лудочной.секреции. В зависимости от дооперационного уровня кислотопродуцирукзщей функ ции желудка выполняются различные вмешательства с ваготомией. При невысоком уровне выработки соляной кислоты производят только ваготомию при высоких показателях уровня секреции (более 35 экв/ч) этой операции недостаточно, так как после операции возможно развитие возврата болезни, в связи с чем ваготомию дополняют удалением антрального отдела желудка. Последняя операция, излечивая от язвенной болезни, у ряда больных может вызвать развитие патологических состояний, связанных с удалением части желудка, так называемых пострезекционных расст-, ройств, приводящих к инвалидности. Попытки сократить процент резекций желудка у больных язвой двейадцатиперстной кишки с высокой продук цией соляной кислоты в большинстве случаев сводятся к совершенствованию техники ваготомии. Известные в настоящее время подходы к выбору метода операции у .бол ных язвенной болезнью двенадцати-перстной кишки, сопровождающейся гиперсекрецией соляной кислоты, обосновывают операцию без учета причин возникновения повышенной про дукции соляной кислоты. Причинами повышенной секреторной активности желудка у.больных язвой двенадцатиперстной кишки могут: быть гипертонус блуждающих нервов и .гйперпродуция гастрина - ropMOHfa, стимулирующего желудочную секрецию, основным источником которого является антральный отдел желудка. У одних больных гиперсекреция в большей мере обусловлена нагустной стимуляцией, у других - гормональной (гастриновой) активностью при которой отмечается значительное повышение уровня гастрина в сыворотке крови, т.е. гипергастринемия. Причинами гипергастринемия и гиперсекреции соляной кислоты (гиперхлоргидрии) являются гастринпродуцирующая опухоль, чаще локализующаяся в поджелудочной железе - синдром Поллингера-Эллисона, увеличение числа гастринпродуцирующих клеток слизистой антрального отд.е;ла желудка, т.е. антральная гастринклеточная гиперплазия. Известен способ подхода к выбору оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки с гиперсекрецией сбляной кислоты путем исследования кислотопродуцирующей функции желудка fl . В этом способе радиоиммунологическое исследование концентрации гастрина в сыворотке крови и подсчет гастринпродуцирующих клеток в слизистой антрального отдела желудка методом иммуноморфологии позволяют дифференцировать синдром ПоллингераЭллисона и антральной гастринклеточной гиперплазии. Однако эти исследо-: вания проводят уже после оперативных вмешательств для того/ чтобы исправить ошибки предыдущего неудачного хирургического вмешательства, выполненного без учета причий, вызвавших возникновение язвы двенадцатиперстной кишки. Целью изобретения является уменьшение рецидивов язвенной болезни. Поставленная цель достигается тем, что согласно способу выбора оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки с гиперсекрецией соляной кислоты путем исследования . кислотопродуцирующей функции желудка определяют концентрацию гастрина в сыворотке крови, число гастринпродуцирующих клеток в слизистой антрального отдвла желудка, проводят прово.кационные пробы с секретином и глюконатом кальция и при содержании гаст-, рина в сыворотке крови - базального от 25 до 150 .пг/мл, стимулированного от 50 до 200 пг/мл,. выполняют органосохраняющую операцию с ваготомией, рри повышении содержания гастрина в сыворотке крови -базального от 150 до 1000 пг/мл, стимулированного от 200 до 1500 пг/мл и при .-. увеличении числа гастринпродуцирующих клеток от 40 до 100 в единице площади производят удаление антрального отдела желудка и ваготомию, а в случае повышенного содержания.гастрина в сыворотке крови - базального от 150 до 1000 пг/мл, стимулиррванного от 200 до 1500 пг/мл и положительных значениях провокационных проб производя полное удаление желудка.. Способ осуществляют следующим об разом. . У больного берут кровь, определяю ,в ней содержание гастрина радис имму логическим методом с использованием стандартных наборов для определения гастрина. Исследование желудочной секреции проводят аспирацйонно-титрационным методом с применением максимальных раздражителей желудочной секреции, например гистамином, в расчете 0,024 мг/кг веса, далее определяют базальную продукцию кислоты и стиму лированную. Проводят также провокационные про бы с секретином и глюконатом .кальция По полученным показателям выбирают то или иное оперативное вмешательство.. Пример. Больной 19 лет поступил в клинику с диагнозом язвен,рая болезнь двенадцатиперстной кишки для оперативного лечения, страдае язвенной болезный двенадцатиперстной кишки в течение 5 лет с частыми сезонными (весной и осенью) обострения ми заболевания, неодйократно лечился амбулаторно и стационарно с временны положительным эффектом, в последнее время заболевания присоединились тошнота, изжога, тяжесть в эпигастри после приема пищи. Исследование желудочной секреции проводилось аспирационно-титра- ционньм методом с применением максимальных раздражителей желудочной сек реции - гистамином в рассчете 0,024 мг/кг веса, с определением базальной. продукции кислоты и стимули рованной продукции кислоты. Результаты исследования у больного: базаль ная пр одукция кислоты - 9,5 мэкв/ч, максимальная продукция кислоты .61,8 мэкв/ч.: Концентрацию гастрина в сыворотке крови изучают радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов фирмы CEA-JRE-sorin (Франт ция). Исследуют базальный гастрин и стимулированный пищевым завтраком - 200-граммЬвой мясной котлетой. Результаты исследования у больного: базальный гастрин - 66 пг/мл, стимулированный гастрин - 84 пг/мл. Эти показатели не отличаются от нормы. Проведенные исследования показали, что гиперпродукция соляной кислоты у данного больного обусловлена повьппением тонуса блуждающих нервов и операцией выбора явилась ваготомия с сохранением желудка. П р и м е р 2. Вольной 22 лет, по ступил в клинику З.;1.01.81 года для планового оперативного лечения .по поводу язвенвой болезни двенадцатиперстной кишки, страдает данным эабо деванием 4 г с ежегодными обострениями осенью. Во время обострения жалобы на выраженные боли в эпигастральнойобласти, тошноту, рвоту съеденной пищей, изжогу, отрыжку кислоты. Результаты обследования показали: желудочная секреция - базальная продукция кислоты - 7,0 мэкв/ч, максимальная продукция кислоты - 76,1 мэкв/ч. Концентрация гастрина в сыворотке крови - базальный гастрин.90 пг/мл, стимулированный гастрин 105 кг/мл. Цифры гастрина характерны для больных язвенной бол18знью двенадцатиперстной кишки.У данного больного выраженная гиперсекреция обусловлена вагуСным механизмом ее стимуляции, поэтому, несмотря на предельно высокие цифры желудочной секреции соляной кислоты, что ранее служило абсолютным показанием для выполнения резекции желуд- . ка, стало возможным произвести только ваготомию с сохранением желудка. Больному произведена операция - селективная проксимальная ваготомия.. П р и м е р 3. Больной 40 лет поступил в клинику с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки для планового оперативного лечения. Желудочная секреция у пациента: базальная продукция кислоты 4 мэкв/ч, максимальная продукция кислоты - 52,4 мэкв/ч, т.е. отмечается выраженная гиперпродукция соляной кислоты. . Концентрация гастрина в сыворотке крови .- базальный гастрин 260 пг/мл, стимулированный 260 пг/мл. Для выяснения причины гипергастринемии изучили количество гастринпродуцирующих кЛеток в слизистой антрального отдела желудка. Бйоптаты слизистой оболочки антральногр отдела желудка получают с помощью прицельных гастробиопсий при гастроскопии. Кусочки ткани, взятые по малой кривизне и передней стенке на 1,5-2,0 см отпривратника, были фиксированы в течение суток в 4%-ном растворе параформальдегида (рН 7,4) при и ориентированы при заливке в парафин. Окрашенные гематоксилин эозином срезы исследовали в люминесцентном микроскопе непрямым методом со специфической кроличьей антисывороткой. Эта сыворотка была получена путем иммунизации кроликов коньюгатом синтетического человеческого гастрина-17 (фирмы l.C.l-Англия) с бычьим сывороточным альбумином. Гастринпродуцирующие клетки подсчиты-.вают в единице площади равной 0,06 .мм при увели 1ении 8 х 40 (в пяти полях зрения) . Нормативы по количеству гастринсекретирующих клеток в слизистой ан.трального отдела желудка разработаны у 9 здоровых лиц и у 51 больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и составляют у здоровых, лиц 2,3 В единице площади, а у-больйых язвенной .болезнью двенадцатиперстной-кишки - 26,4 ±, 3,1 в единице площади. Число гастринпродудирующих клеток у больного в среднем составляет 39,9 в единице площади. У данного больного гиперпродукцй соляной кислоты вызвана повышением уровня гастрина в сыворотке крови, причиной которого явилось значитель ное увеличение числа гастринпродуцирующих клеток в слизистой антраль ного отдела же.лудка, т.е. антральна гастринклеточная гиперплазия. Опера цией выбора у данного больного была ваготомия и удаление антрального отдела желудка. Больному произведен операция - селективная ваготомия и антрумэктомия с гастродуоденоанасто мозом. Через полтора года после операции - жалоб не предъявляет, диеты н соблюдает, трудоспособен. Результат исследования: желудочная секреция банальная продукция кислоты - 1 . 1,1 мэкв/ч, максимальная продукция .кислоты - 8,1 мэкв/ч, т.е. процент снижения составляет соответственно 72,5 и 82,6%; гастрин крови базальный гастрин - 82 пг/мл, стимулированный гастрин - 86 пг/мл. Следовательно, у больного излече ние наступило в результате выполнения патогенически обусловленной опе рации. Удаление антрального отдела желудка, в кйтором выявлена гиперпл зия гастринпродуцирующигх клеток (основной источник высокого уровня гастрина), привело к достаточному снижению желудочной секреции и концентрации гастрина в сыворотке кро ви. П р и м е р 4. Больной Е. 41 года поступил в клинику для оперативног/о лечения. Страдает язвенной болезнью которая проявила себя впервые йробо нием язвы, по поводу чего был oneрирован - произведено ушивание перфорационного отверстия. В последующем отмечались обострения заболевания весной и осенью. Неоднократно лечился с1мбулаторно и стационарно При обследовании в клинике выявл но: желудочная секреция - базальная продукция кислоты - 12,5 мэкв/ч, максимальная продукция кислоты - . мэкв/ч. В связи с выраженной., гиперсекрецией соляной кислоты больному провели определение гастри на в сьшоротке крови. Уровень базал ного гастрина составляет 900 пг/мл, стимулированного - 500 пг/млi Предельно высокие цифры гастрина были подозрительны в отношении синдрома Цоллингера-Эялисона - экстрагастраль ной гастрономы. Больному произведен подсчет гастринпродуцирующих клеток в слизистой антрального отде- ла желудка по методике, описанной в примере 3, а также проводят провокационную- пробу с -секретином. Внутривенную инфузию секретина производили в течение 60 мин из расчета 2 ед/кг веса/ч на физрастворе. Кровь брали через 15-минутные интервалы на протяжении 150 мин, начиная за полчаса до введения секретина. У лиц, больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки , и у больных, синдромом антральной гастринклеточной гиперплазии введение секретина (физиологический антагонист гастрина) вызывает снижение концентрации гастрина в сыворотке крови. Результаты секритиновой пробы у больного. Уровень базального гастрина - 900 Иг/мл. Концентрация гастрина в ответ на введение секретина - 165 пг/мл, так как результат пробы отрицательный. Число гастринсекретирующих клеток в слизистой антрального отдела желудка у больного составило S среднем .50,2 в единице площади, т.е. наблюдается выраженная антральная гиперг лазия гастринпродуцирующих клеток. Отличительной чертой течения болезни и причиной высокой продукции соляной кислоты явилась выраженная гипергастринемия, которая характерна для синдрома Цоллингера-Эллисона, радикальной операцией, при котором может быть только полное удаление желудка.. В данном случае исследование гастринпродуцирующих клеток в слизистой антрального отдела желудка и проведение провокационной пробы с секретином позволили диагностировать Чзинд- ром антральной гастринклеточной ги перплазии, отказаться от полного удаления желудка и выполнить оптимальную в этих условиях операцию - удаление антрального отдела желудка и ваготомию.. В связи с тем, что синдром Цоллин гера-Эллисона встречается достаточно редко (1 случай на 1000 больных дуоденальной язвой), привести собственные наблюдения дифференциальной диагности его не представлялось возможйым. За последние три года применения комплекса методов изучения данной патологии в клинике йе йыявлено ни одного подобного рлучая.. Однако причиной возвратных (пептических) язв у ряда больных после неоднократных резекций желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки явился именно синдром Цолпингера-Эллисона. П р и м е р 5. Больная 32 лет поступила в клинику оперативного лечения. Из истории заболевания считает больной с 1973 г, тогда же была оперирована по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки, Произведено ушивание язвенного дефекта. В 1976 г появились боли в эпигастрии тошнота, рвота пищей, желудочнокишечные кровотечения, по поводу чего оперирована. Произведена резёкдня желудка. До 1978 г чувствовала себя относительно удовлетворительно. В 1978 г возникло кровотечение из пепэсической язвы гастроэнтероанастомоза, лечилась консервативно. В течение 1978-1979 гг почти постоянно беспокоили выраженные боли, изжога, тошнота, рвота кислым желудочньм содержимьлм. в 1979 г произведена двухсторонняя стволовая поддиафрагмальная ваго.томия, оказавшаяся неэффективной, предположительный диагноз - синдром Цоллиндро-Эллисона. При обследовании в клинике рентге нологически и гастроск-опически выявлена язва гастр энтеранастомоза диаметром 2 см.- При исследовании желуд ной секреции - базальная продукция кислоты - 17,3 мэкв/ч, максимальная продукция кислоты - 73,2 мэкв/ч. Про изведено изучение уровня гастрина в сыворотке .крови: базальный гастрин 1000 пг/мл, стимулированный гастрин 1010 пг/мл. Исследование гастринпро дуцйрующих клеток в слизистой антра ного отдела желудка не представилось возможным, так как больной в 1978 г произведена резекция желудка, в связи с предельно высокими цифрами гаст рина в сыворотке крови, которые характерны только для синдрома Цоллингера-Эллисона, не было необходимоети в проведении провокационных проб. Диагноз синдрома Цоллингера-Эллисона в Данной клинической ситуации не выз вал сомнений, так как источником гастрина могла быть только экстрага:с ральная гастринома. Больной произведена операция уделение оставшейся части желудка и наложение пшцеводно-тонкокишечного анастомоза. Во время операции была осмотрена поджелудочная железа, в ко торой выявлены множественные опухоле видные образования, одну, самую круп ную опухоль, удалось удалить. При гистологическом исследовании со oneциальным иммуноморфологичёским иэучением структуры опухоли выявлена гастринома, состоящая из клеток, про дуцйрующих гастрин. Следовательно, у данной больной причиной заболевания явились множёственные опухоли поджелудочной железы, состоящие из гастринпродуцирую щих клеток, явившихся источником предельно высокого уровня гастрина в сыворотке крови и предельно высокой желудочной секреции соляноП кислоты. Поэтому неоднократные операции по поводу язвенной болезни, пептической язвы гастроэнтероанастомоза не привести к излечению. Единственным радиальным методом оперативно1:о лечения данной патологии (синдрома Цоллингера-Эллисона) является полное . удаление желудка - органа мишени гастрина. Удаление источника гастрина- кстрагастральной гастриномы не всегда возможно, так как обнаружение опухоли крайне затруднительно, кроме того, локализация ее, как правило, множественная (в других органах и системах) и встречаются случаи метастазирования (распространения) опухолевых клеток. П р и.м е р 6. Больной 51 года поступил в клинику для оперативного лечения с диагнозом пептическая язва гартроэнтероанастомоза. История заболевания: болен с 1975 г, когда впервые поставлен диагйоз яз- венная болезнь двенадцатиперстной кишки. В 1976 г болезнь осложнилась желудочно-кишечным кровотечением, оперирован, произведено удаление части желудка. Через 1 мес после операции диагностирована пептическая язва гастроэнтероанастомоза, по поводу чего неоднократно лечился. В 1977 г произведена повторная операция на. желудке - реконструкция анастомоза. Около года чувствовал себя удовлетворительно, затем симптомы болезни появились вновь. В 1979 г произведена третья операция - двух,сторонняя стволовая поддиафрагмальнаяваготомия, которая принесла временное облегчение. В конце 1980 г наступило очередное ухудшение состояния, вновь диагностирована пепти.ческая язва анастомоза. Больной похудел на 10 кг, его беспокоили резкие, сильные, почти постоянные боли в эпигастрии опоясывающего характера, отрыжка, рвота кислым, изжога. В клинике обследован: желудочная секрещ я - базальная продукция кислоты - 18.0 мэкв/ч, максимальная продукция кислоты - 21,3 мэкв/ч. Высокие цифры кислотности у больного после резекции желудка вызвали необходимость исследования гастрина в сыворотке крови. Гастрин в сыворотке крови: базальный гастрин 200 пг/мл, стимулированные гастрин 180 пг/мл. Высокий уровень базального гастрина у больного позволил заподозрить синдром Цоллингера-Эллисона, так как антральный отдел желудка отсутствовал в связи с удалением части желудка в 1976. В связи с тем, что у больного уровень сывороточного гастрина не был предельно высоким, возникла необхбдимость в проведении провокационных проб.

Результаты свкрети1 Ьвой пробы у больного уровень баэйльНого .гастрина - 200 пг/мл. Пик концентрации гастрина в ответ на введение сек-, ретина- на 30 минуте - 350 пг/мл, т е. проба положительная.

Проба с кальцием: внутривенную инфузию глюконата кальция {10%-ный раствор) производили в течение 3 ч из расчета 5 кг глюконата кальция на килограмм веса в час (на физрастворе) .Кровь брали через 30-минутные интервалы на протяжении 5ч: час до начала инфузии, 3 ч во время инфузии и час после окончания введения глюконата кальция.

У здоровых лиц и у больных язвен ной болезнью двенадцатиперстной кишки введение глюконата кальция вызывает незначительный подъем уровня гастрина в сыворотке крови (менее чем в два раза} . У больных с синдромом Цоллингера-Эллисона отмечается значительный подъем концентрации гастрина крови (в два или более раза) .

Результаты пробы с. глюкОнатом кальция у больного. Уровень базального гастрина - 190 пг/мл. Пик концентрации гастрина на введение глюконата кальция на 45 минуте 385 пг/мт т.е. проба положительная.

Таким образом, на основании данных высокой желудочной секреции соляной кислоты, повышенной концентрации гастрина в сыворотке крови и положительных провокационных проб, поставлен диагноз синдрома Цоллингера-Эллисона .

Больному произведена операция удаление оставшейся культи желудка с наложением пищеводно-кишечного анастомоза.

Использование данного способа 5 позволяет причиннообусловленно выбирать вид оперативного вмешательства у больных язэой двенадцатиперстной кишки, сопровождающейся гиперпродукцией соляной кислоты, и- тем самым добиться значительного эффекта в результате окончательного излече-ния пациентов от язвенной болезни, увеличения удельного веса,операций с сохранением желудка, снижения пройёнта пострезекционных расстройств 5 сокращения процента во§врата болезни , сокращение сроков временной утраты нетрудоспособности.

СПОСОБ ВЫБОРА ОПЕРАТИВНОГО ВМШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЯЗВЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КШ1КИ С ГИПЕРСЕКРЕЦИЕЙ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ путем исследования кисло1 топродуцирующей функции желудка, о тл и ч а ю щ и и с я тем, что, с целью уменьшения рецидивов язвенной болезни, определяют концентрацию гастрина в сыворотке крови, число гастринпродуцируювдих клеток в слизистой антрального отдела желудка, проводят провокационные пробы с секретином и глюконатом кальция и при содержа:нии гастрина в сыворотке крови - базального от, 25 до 150 пг/мл, стимулированного от 50 до 200 мг/мл, :вьшолняют органосохраняющую операцию с ваготомией, при повышении содержания гастрина в сыворотке крови - базального от 150 до 1000 пг/мл, стимулированного от 200 до 1500 пг/мл и. при увеличении числа гастринпродуцирующих клеток от 40 до 100 в единице площади производят удаление антрального отдела желудка и ваготомию, i а в случае повышенногр содержания гастрина в сыворотке крови - базалы(Л ного от 150 до 1000 пг/мл, стимулированного от 200 до 1500 пг/мл и положительных значениях провокационных :Проб производят полное удаление желудка.