СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ Российский патент 1996 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии кисти и может быть использовано для лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в области фиброзносиновиальных влагалищ.

Известен способ лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в области синовиальных влагалищ у взрослых, включающий широкий оперативный доступ к месту повреждения путем расширения раны дополнительными разрезами, рассечение фиброзно-синовиального влагалища (ФСВ) в области анастомоза сухожилия, иссечение сухожилия поверхностного сгибателя (СПС) при его повреждении, наложение внутриствольного шва сухожилия глубокого сгибателя (СГС), иссечение ФСВ на уровне повреждения, фиксация тыльной гипсовой лонгетой в положении сгибания под углом 30^o в лучезапястном и 90^o в локтевом суставах, активная разработка движений поврежденного пальца не ранее 21 суток после операции.

Известный способ не позволяет обеспечить мобильность поврежденного сухожилия в сочетании с мобильностью и рыхлостью спаек внутри полости ФСВ на всех стадиях рубцовоспаечного процесса. Это обусловлено следующим. Иссечение ФСВ в процессе операции при отсутствии микрохирургической техники оперирования вызывает избыточное образование спаек и рубцовых сращений в области анастомоза сухожилия. Кроме того, несмотря на тщательный гемостаз отмечается распространение крови по ФСВ, что в дальнейшем приводит к организации крови в рубцовые спайки по всей длине синовиального влагалища и способствует образованию прочных соединительнотканных сращений между поврежденным сухожилием и стенками ФСВ. Обездвиживание поврежденного пальца в течение 21 дня после операции приводит к упрочнению образовавшихся спаек. Практически полная неподвижность поврежденного сухожилия и образование прочных немобильных спаек внутри полости ФСВ отрицательно влияет на функциональный результат лечения. При использовании способа-аналога отмечается до 40% плохих и удовлетворительных результатов.

Известен способ лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей с использованием микрохирургической техники оперирования, в котором иссечение поврежденного СПС не производят, в зоне ФСВ восстанавливают оба сгибателя СПС и СГС, ФСВ сшивают с максимальной герметичностью, а активные сгибательные движения назначают с 3-4 суток после операции при традиционной системе фиксации.

Известный способ предусматривает создание постоянно действующего влагалища с пониженной способностью к отторжению и рубцовому перерождению при локальности оперативного вмешательства, однако не позволяет обеспечить мобильность и стойкость к разрыву поврежденного сухожилия в сочетании с мобильностью и рыхлостью спаек на всех стадиях рубцово-спаечного процесса. Учитывая, что сухожилия сгибателей (СПС и СГС) расположены в узком канале ФСВ очень близко друг от друга, образующийся при их одновременном восстановлении сухожильный шов деформирует сухожилия в области анастомозов и вызывает уменьшение свободного пространства. Шов ФСВ дополнительно усиливает указанные негативные явления, в результате чего создаются препятствия свободному скольжению поврежденных структур уже на ранних стадиях рубцово-спаечного процесса и возникают условия для избыточного рубцевания. В дальнейшем, несмотря на ранние активные движения, развиваются прочные немобильные рубцовые сращения, еще более ограничивающие функцию поврежденных сухожилий. При лечении указанным способом отмечают до 30% удовлетворительных и плохих результатов. Кроме того, учитывая возникновение тендомаляции (размягчение сухожилия в зоне анастомоза) на ранних сроках после операции, а также относительно высокую степень напряжения в зоне анастомоза, использование ранних активных движений сопряжено с возможностью разрыва сухожилия на месте анастомоза что также снижает эффективность лечения.

Известен способ лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей путем закрытия дефекта ФСВ трансплантатом из консервированной пуповины после восстановления сухожилия традиционным швом, с последующей фиксацией по принятой системе и активными движениями, начиная с 3-4 суток после операции.

Этот способ обеспечивает создание временного искусственного ФСВ, обладающего ограниченной способностью к адаптации (в раннем послеоперационном периоде), при локальности оперативного вмешательства, однако не позволяет добиться мобильности и стойкости к разрывам поврежденного сухожилия в сочетании с мобильностью и рыхлостью спаек внутри полости ФСВ на всех стадиях рубцово-спаечного процесса. Это обусловлено тем, что трансплантат из консервированной пуповины сохраняется в виде структурного образования в течение первой недели после операции, затем он лизируется, в течение 3-4 недель представляет собой желеобразную бесструктурную массу, окружающую место шва, а на более поздних стадиях трансплантат замещается прочной соединительной тканью, связанной с окружающими тканями. Таким образом, мобильность как поврежденного сухожилия, так и спаек внутри полости ФСВ, возможны только в раннем послеоперационном периоде. Однако необходимость специальной обработки пуповины в ходе приготовления трансплантата (0,5%-ным раствором формалина) стимулирует рубцевание на ранних стадиях после операции. Кроме того, возможно отторжение трансплантата из чужеродной ткани в раннем послеоперационном периоде, что вызывает последующее рубцовое перерождение замещаемого участка ФСВ. Все это приводит к ограничению функциональной подвижности сухожилия, несмотря на раннюю активную разработку поврежденного пальца. Количество плохих и удовлетворительных результатов составляет около 30% Указанный способ не позволяет предотвратить послеоперационные осложнения. Так, ранняя активная разработка может способствовать разрывам сухожилия в месте анастомоза.

При использовании чужеродного материала в качестве трансплантата возрастает возможность нагноения послеоперационной раны в раннем периоде. Известный аналог требует также дополнительных лабораторных исследований забираемого для пластики ФСВ биологического материала, в частности, на СПИД, что делает метод относительно сложным и дорогостоящим.

Наиболее близким по совокупности признаков является способ пластики сухожильных влагалищ пальцев кисти путем закрытия дефекта ФСВ аутотрансплантатом, в качестве которого используют синовиальное влагалище сухожилия разгибателя пальца стопы, с последующей фиксацией и разработкой движений в суставах.

Способ, принятый за прототип, позволяет создать постоянно действующее влагалище с пониженной способностью к отторжению и рубцовому перерождению, но не обеспечивает мобильность и стойкость к разрывам поврежденного сухожилия в сочетании с мобильностью и рыхлостью спаек на всех стадиях рубцово-спаечного процесса при локальности оперативного вмешательства. Это обусловлено следующимФСВ разгибателя пальцев стопы является ригидным образованием, как и всякое ФСВ сухожилий.

В результате относительно низкой эластичности ткани трансплантата, сопоставимой с эластичностью замещаемого участка, способность трансплантата к адаптации в зоне анастомоза оказывается недостаточной, чтобы предотвратить сдавливание деформированного швом поврежденного сухожилия и обеспечить тем самым его подвижность в полости ФСВ на ранних стадиях рубцово-спаечного процесса, а также ограничить процесс спайкообразования между сухожилием и стенками СФВ. При этом, учитывая, что ФСВ сгибателей пальцев кисти является ригидным образованием, фиксированным к костям кисти, образующиеся внутри ФСВ спайки также будут ригидными и малоподвижными.

Относительно высокая степень напряжения в зоне анастомоза, обусловленная традиционной системой фиксации при пониженной способности трансплантата к адаптации, приводит к возможности возникновения разрывов сухожилия в месте анастомоза при активной разработке движений поврежденного пальца. Относительно большая толщина ткани трансплантата отрицательно влияет на процесс его приживления. Кроме того, расширенная зона оперативного вмешательства повышает риск нагноения послеоперационных ран.

Целью изобретения является создание способа лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти, обеспечивающего мобильность и стойкость к разрывам поврежденного сухожилия в сочетании с мобильностью и рыхлостью спаек внутри полости ФСВ на всех стадиях рубцово-спаечного процесса за счет создания постоянно действующего ФСВ с повышенной способностью к адаптации в зоне анастомоза сухожилия, с пониженной способностью к отторжению и рубцовому перерождению при локальности оперативного вмешательства.

Эта задача достигается тем, что в способе лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти путем закрытия дефекта ФСВ аутотрансплантатом с последующей фиксацией и разработкой движений в суставах, согласно изобретению в качестве аутотрансплантата используют паратенон сухожилия лучевого сгибателя кисти, фиксацию производят от дистальных отделов пальцев до средней трети плеча в положении сгибания под углом 75-85^o в кистевом суставе, а активные движения поврежденного пальца начинают со 2-4 суток после операции.

Выбор оптимальных параметров фиксации обусловлен следующим. Клинические исследования показали, что при фиксации в положении сгибания кисти под углами от 30 до 70^o в кистевом суставе при ранних активных движениях поврежденного пальца вероятность возникновения разрывов сухожилия в месте анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде снижалась соответственно с 25 до 10% случаев. При фиксации под углами в интервале 75-85^o в кистевом суставе при прочих равных условиях случаи разрывов сухожилий отсутствовали. Верхняя граница оптимального интервала параметров фиксации (85^o) обусловлена максимальным физиологически возможным углом сгибания в кистевом суставе.

Выбор оптимального времени начала активных сгибательных движений производили с учетом функционального результата лечения. При этом было установлено, что максимальная эффективность лечения наблюдалась в случае активной разработки поврежденного пальца, начиная со 2-4 сут после операции (100% хороших и отличных результатов). При начале активных движения с 5-7 сут эффективность лечения снижалась (75-85% хороших и отличных результатов и 15-25% удовлетворительных и плохих). При более поздних сроках начала активной разработки травмированного пальца (8-14 сутки) эффективность лечения еще более снижалась (соответственно 65-70% хороших и отличных результатов и 30-35% удовлетворительных и плохих).

Достижение обеспечиваемого изобретением технического результата обусловлено следующим. Создание постоянно действующего ФСВ позволяет защитить зону сухожильного анастомоза на всех стадиях рубцово-спаечного процесса от прорастания соединительно-тканного рубца из подкожной клетчатки, что препятствует образованию спаек в зоне анастомоза и способствует сохранению мобильности поврежденного сухожилия как в раннем, так и в позднем послеоперационном периода. Кроме того создание постоянно действующего ФСВ предотвращает распространение гематомы вдоль ФСВ, что препятствует образованию спаек внутри полости ФСВ на ранних стадиях рубцово-спаечного процесса.

Использование для пластики аутоткани паратенона сухожилия лучевого сгибателя кисти способствует процессу приживления трансплантата, снижает возможность отторжения и последующего рубцового перерождения замещаемого участка ФСВ, а также уменьшает риск нагноения послеоперационной раны. Ткань паратенона является более тонкой, чем ткань ФСВ и обладает относительно высокой эластичностью, превышающей эластичность структур ФСВ, что обусловливает ее повышенную способность к адаптации в зоне анастомоза сухожилия. Указанное свойство трансплантата препятствует сдавливанию деформированного швом сухожилия в зоне анастомоза и обеспечивает условия для свободного скольжения поврежденного сухожилия по ФСВ, что, в свою очередь, снижает возможность спайкообразования в зоне анастомоза и внутри полости ФСВ. Создание постоянно действующего влагалища с повышенной способностью к адаптации в зоне анастомоза сухожилия и пониженной способностью к рубцовому перерождению способствует относительно слабой выраженности рубцово-спаечного процесса, характеризующегося практически полным отсутствием прочных соединительнотканных сращений между поврежденным сухожилием и стенками ФСВ как на ранних, так и на поздних стадиях рубцово-спаечного процесса, а также позволяет обеспечить постоянную мобильность и рыхлость образующихся спаек, в том числе на поздних стадиях пролиферации.

Известно, что область ФСВ включает в себя так называемую "критическую зону", где функциональный исход восстановления поврежденного сухожилия сгибателя пальца всегда хуже, чем в других зонах, таких, например, как зона нижней трети предплечья или червеобразных мышц кисти. Таким образом, был подобран трансплантат с такой структурой, что при закрытии им дефекта количественное изменение свойств ткани замещаемого участка ФСВ приводит к качественному изменению свойств ФСВ в зоне повреждения, происходит трансформация "критической зоны" в некритическую. Результатом моделирования зоны ФСВ с измененными свойствами и является возможность сохранения мобильности как поврежденного сухожилия, так и спаек внутри полости ФСВ на всех стадиях рубцовоспаечного процесса, а также изменение структуры спаек (повышение рыхлости).

Повышенная способность трансплантата к адаптации, способствующая стойкости сухожилия к разрывам, ускоренный процесс приживления в сочетании с пониженным напряжением в зоне анастомоза сухожилия (за счет оптимального угла сгибания кисти в кистевом суставе при фиксации) позволяет начать активные движения поврежденного пальца со 2-4 суток после операции, существенно снизив при этом вероятность разрыва анастомоза. Ранняя активнамя разработка, в свою очередь, способствует растяжению и разрушению рыхлых мобильных спаек внутри ФСВ и в зоне анастомоза, что увеличивает мобильность поврежденного сухожилия. Кроме того, ранние активные движения стимулируют процесс регенерации поврежденного сухожилия.

Таким образом, именно заявленная совокупность действия в ходе хирургического лечения позволяет обеспечить мобильность и стойкость к разрывам поврежденного сухожилия в сочетании с мобильностью и рыхлостью спаек внутри полости ФСВ на всех стадиях рубцово-спаечного процесса.

Способ осуществляют следующим образом. Оперативный доступ к месту повреждения сухожилия производят посредством фигурного разреза по ладонной поверхности пальца либо кисти. В качестве жгута используется, например, пневматическая манжета. ФСВ рассекают при невозможности выведения концов поврежденного сухожилия. Накладывают внутренний неснимаемый сухожильный шов, например, типа Розова. Для наложения адаптирующих отдельных узловых эпитенониальных швов используют микрохирургическую технику. Сухожилие поверхностного сгибателя иссекают, в пределах операционной раны. Переднюю стену ФСВ иссекают в зоне анастомоза сухожилия. Производят забор аутотрансплантата-паратенона лучевого сгибателя кисти в нижней трети предплечья через отдельный разрез. Замещают дефект ФСВ паратеноном сухожилия лучевого сгибателя кисти. Производят тщательный гемостаз. Рану промывают антибиотиком. Операционную рану ушивают, например, швом по Донати. Поврежденную верхнюю конечность фиксируют гипсовой логнетой от дистальных отделов пальцев до средней трети плеча, при этом кисть сгибают в кистевом суставе под углом 75-85^o, а предплечье под углом 90^o в локтевом суставе. Со 2-4 сут послеоперационного периода назначают активные сгибательные движения поврежденным пальцем по 10-20 легких сгибательных и разгибательных движений каждые 2-3 ч. С 7 сут количество движений увеличивают до 20-40 через каждые 2-3 ч. С 14 суток активные движения поврежденным пальцем увеличивают до 40-80 через каждые 2-3 ч. На 21 сут снимается фиксация. Количество активных сгибательных движений увеличивают до 100-160 через каждые 2-3 ч.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больной Н. 12 лет, поступил на отделение микрохирургии клинической больницы С-ПбПМИ с диагнозом: Резаная рана-го пальца правой кисти с повреждением сухожилий обоих сгибателей в зоне ФСВ. Больной был оперирован с использованием заявленного способа. Рана была расширена дополнительными разрезами Z-образно. Для выведения концов поврежденных сухожилий потребовалось дополнительное рассечение ФСВ на протяжении 2,О см. После выведения концов сухожилий дистальный и проксимальный концы СПС иссечены. Наложен внутриствольный шов СГС типа Розова и адаптирующие эпитенониальные швы с использованием микрохирургической техники (нить Ethycon 7/0-9/0). Участок ФСВ в зоне анастомоза (его передняя стенка) иссечен. Образовавшийся дефект ФСВ закрыт паратеноном сухожилия лучевого сгибателя кисти. Паратенон взят из отдельного разреза в нижней трети правого предплечья. Произведен гемостаз. Наложен шов послеоперационной раны по Донати (нить 4/0). Произведена фиксация поврежденной конечности гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до средней трети плеча в положении сгибания кисти под углом 85^o в кистевом суставе и 90 в локтевом суставе. С 4 сут послеоперационного периода начаты активные сгибательные движения поврежденным пальцем по 10 легких сгибательных движений каждые 3 ч. С 7 сут количество движений увеличено до 20 через каждые 3 ч. Сняты кожные швы на 12 сут. С 14 сут активные движения поврежденным пальцем увеличено до 40 через каждые 3 ч. На 21 сут снята гипсовая лонгета. Количество движений увеличено до 100 через каждые 3 ч. Во время периода фиксации (21 день) сохранялся почти полный объем движений поврежденного пальца. Лишь к 21 сут отмечалось незначительное ограничение активных движений поврежденного пальца, которое сохранялось до 40 сут. Послеоперационные осложнения отсутствовали как на ранних, так и на поздних сроках. С 45 сут после операции функция 5-го пальца восстановилась полностью.

Оценку функционального результата производили по методике И.Е.Кузанова и Д. М.Канкавы. Согласно этой методике функцию кисти выражают в баллах, причем количество баллов подсчитывают по формуле
Ф Д•Ч
где Ф общая функция кисти;
Д двигательная функция кисти (Д О нет движений, Д 1 качательные движения, Д 2 грубый захват, Д 3 тонкий захват);
Ч чувствительная функция кисти (Ч 0 анестезия, Ч 1 гипестезия поверхностной и глубокой чувствительности + гиперпатия в автономной зоне, Ч 2 гипестезия всех видов чувствительности в автономной зоне без гиперпатии, Ч 3 нормостезия). При этом считают результат неудовлетворительным при Ф0 Ф 1, удовлетворительным при Ф 2 Ф 3, хорошим при Ф 4 Ф 6 и отличным при Ф 9. У больного Н. на 45 сут Д Д 3; Ч Ч 3, отсюда по формуле общая функция кисти (Ф) была равна Д 3 х Ч 3, что соответствовало отличному результату. Контрольный осмотр через 1 год результат не ухудшился и по-прежнему был отличным. Пример 2. Больной К. 58 лет оперирован с использованием заявленного способа по поводу резаной раны 2-го пальца правой кисти, повреждения сухожилий обоих сгибателей в зоне фиброзно-синовиального влагалища через 2 суток после травмы. Операция произведена аналогично примеру 1. При этом фиксация поврежденной верхней конечности производилась от дистальных отделов пальцев до средней трети плеча в положении сгибания кисти под углом 75^o в кистевом суставе. Со 2 суток послеоперационного периода начаты активные сгибательные движения поврежденным пальцем по 20 легких сгибательных т разгибательных движений каждые 2 ч. С 7 суток количество движений увеличено до 40 через каждые 2 ч. С 14 суток активные движения поврежденным пальцем увеличены до 80 через каждые 2 ч, сняты кожные швы. На 21 сутки снята гипсовая лонгета. Количество движений увеличено до 160 через каждые 2 часа. Во время периода фиксации сохранялся полный объем движений поврежденного пальца до 14 суток. С 14 суток отмечалось незначительное ограничение движений, которое несколько усилилось к 21 суткам. С 21 суток снята фиксация, увеличен объем движений. Осложнения отсутствовали на всех сроках после операции. Оценка функции кисти по методике (8) на 45 сутки показала: Д Д 3; Ч Ч 3, что соответствовало отличному результату. Контрольный осмотр через 1 год после операции больной здоров, жалоб не предъявляет.

С использованием заявленного способа было оперировано 10 больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти в области ФСВ, из них: 9 детей (в возрасте от 1 года 10 месяцев до 15 лет) и 1 взрослый (в возрасте 58 лет). Эффективность хирургического лечения оценивали с учетом функционального результата и количества послеоперационных осложнений в виде разрывов анастомоза и нагноений операционной раны (в раннем послеоперационном периоде). Функциональный результат лечения оценивали как на ранних (до 3 месяцев), так и на поздних сроках после операции (1 год и свыше).

Группу сравнения составили 30 больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти в области ФСВ, оперированных с использованием способа-аналога; принятого за базовый, из них: 28 детей (в возрасте от 1 года 6 месяцев до 15 лет) и 2 взрослых (в возрасте 44 и 46 лет).

Результаты сравнения эффективности лечения с использованием заявленного способа и базового способа приведены в таблице.

Из данных таблицы видно, что при лечении больных заявленным способом получено 100% хороших и отличных результатов (при этом отличные результаты получены в 80% случаев), плохих и удовлетворительных не отмечалось. При лечении базовым способом хорошие и отличные результаты получены в 60% случаев (при этом отличные составляли 17%), а в 40% случаев наблюдались удовлетворительные и плохие результаты. Кроме того, при использовании базового способа в 23% случаев имели место послеоперационные осложнения в виде разрывов поврежденного сухожилия на месте анастомоза и нагноений послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде, тогда как применение заявленного способа позволило избежать указанных осложнений. Сведения, представленные в таблице, свидетельствуют о повышении эффективности хирургического лечения при использовании заявленного способа по сравнению с базовым способом.

Таким образом, заявленный способ при его реализации обеспечивает мобильность и стойкость к разрывам поврежденного сухожилия в сочетании с мобильностью и рыхлостью спаек внутри полости ФСВ на всех стадиях рубцово-спаечного процесса за счет создания постоянно действующего ФСВ с повышенной способностью к адаптации в зоне анастомоза сухожилия, с пониженной способностью к отторжению и рубцовому перерождению при локальности оперативного вмешательства. Это приводит к повышению эффективности лечения за счет улучшения функционального результата и снижения количества послеоперационных осложнений в виде разрывов поврежденного сухожилия на месте анастомоза и нагноения послеоперационной раны (в раннем периоде).

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии кисти, для лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в области фиброзно-синовиальных влагалищ. Сущность изобретения: замещают дефект фиброзно-синовиального влагалища паратеноном сухожилия лучевого сгибателя кисти, производят фиксацию повреждений верхней конечности от дистальных отделов пальцев до средней трети плеча в положении сгибания под углом 75-85^o в кистевом суставе, со 2-4 сут после операции начинают активные сгибательные движения поврежденного пальца, что уменьшает рубцовые спайки между влагалищем и сухожилием. 1 табл.

Способ лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти путем закрытия дефекта фиброзносиновиального влагалища аутотрансплантатом с последующей фиксацией и разработкой движений в суставах, отличающийся тем, что в качестве аутотрансплантата используют паратенон сухожилия лучевого сгибателя кисти, фиксацию производят от дистальных отделов пальцев до средней трети плеча в положении сгибания под углом 75 85^o в кистевом суставе, а активные движения поврежденного пальца начинают с 2 4 сут после операции.