СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГИПОФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Российский патент 1997 года по МПК A61B5/02 G01K17/08 

Изобретение относится к медицине и касается приемов обследования, применяемых в эндокринологии.

В основе клинических проявлений гипотиреоза лежит длительный и выраженный дефицит специфического действия тиреоидных гормонов в организме со снижением окислительных процессов и термогенеза, а также накопление продуктов обмена, что ведет к тяжелым функциональным нарушениям ЦНС, эндокринной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем, развиваются дистрофия и своеобразный слизистый отек различных тканей и органов. И среди других эндокринных заболеваний удельный вес гипотиреоза постепенно увеличивается. Поэтому поиски новых методических возможностей верификации гипофункции щитовидной железы особенно актуальны.

Известные методы оценки функционального состояния щитовидной железы (определение величины основного обмена различными способами, уровня холестерина сыворотки крови, рефлексограмма ахиллова сухожилия) не имеют определяющего значения в диагностике щитовидной железы. В то же время они достаточно широко используются в клинической практике для динамики наблюдения за эффективностью лечения в силу своей простоты, доступности и хорошей воспроизводимости.

Способность щитовидной железы синтезировать тиреоидные йодсодержащие гормоны и выделять их в кровь определила основные методы оценки ее функциональной возможности. Они делятся на методы оценки внутритиреоидного этапа обмена йода и методы оценки транспортно-органического этапа йодного обмена. Внутритиреоидный этап обмена йода оценивается с помощью общеизвестного теста поглощения щитовидной железой радиоактивного йода методом контактной или дистанционной радиометрии. Диагностическая значимость метода невелика, та как на результаты поглощения железом йода влияет множество факторов, прежде всего широкое использование йодбромсодержащих лекарственных препаратов и рентгеноконтрастных веществ. В районах зобной эндемии повышенный захват радиоактивного йода отмечается и при состоянии эутиреоза. Использование радиоактивного йода 131 с периодом полураспада 8 суток и более сопровождается высокой лучевой нагрузкой на щитовидную железу и увеличивает риск развития злокачественного новообразования железа. Более физиологическое действие оказывает йод 125 с периодом полураспада 13 ч, лучевая нагрузка на щитовидную экспертной комиссии министерства здравоохранения ФРГ, радиоактивный йод 131 не должен использоваться в диагностических и лечебных целях за исключением радиотерапии при некоторых карциномах щитовидной железы.

Транспортно-органический этап йодного обмена наиболее точно оценивается с помощью методик определения содержания в крови тиреоидных гормонов тироксина (Т₄), трийодтиронина (Т₃) и тироксинсвязывающего глобулина осуществляемых in vitro радиоиммунохимическими способами. Применение наркотических препаратов, состояние ожирения, кахексия, голодание, ожоговая болезнь может обусловить изменение содержания уровня в сыворотке крови и общего тироксина и трийодтиронина. Антитиреостатические препараты не влияют существенно на индекс свободного тироксина; кордарон, метилтиоурацил, β-блокаторы, йодированные рентгеноконтрастные вещества снижают содержание общего T₃. Эти соединения, а также дифенилгидрантоин, стабилизирующий катаболизм лекарственных препаратов в печени путем воздействия на микросомальные ферменты гепатоцитов, изменяют характер связывания тиреоидных гормонов с соответствующими транспортными белками, повышая количество общего и свободного тироксина в сыворотке крови. При исключении вышеперечисленных причин определение содержания в крови общего тироксина, общего трийодтиронина и индекса свободного тироксина позволяет идентифицировать функциональное состояние щитовидной железы. Возможность количественного определения методом радиоиммунохимического анализа (РИА) гормона передней доли гипофизатиротропина (ТТЕ) дополняет информацию, полученную при определении Т₄ и T₃ у больного. Нормальное содержание Т₄ и T₃ у больного в сочетании с высоким содержанием ТТГ указывает на скрытый гипотиреоз.

В качестве прототипа взят известный способ оценки функции щитовидной железы дистанционная инфракрасная термография. (Щацова Е.Н. Попов В.А. Проблемы эндокринологии, 1989, т. 35, с. 34-37).

Термографическая оценка функциональной активности щитовидной железы на совпадала с результатами других приемов ее определения только в отдельных наблюдениях. Это позволило нам широко использовать метод инфракрасной термографии в равной диагностике послеоперационного гипотиреоза и рецидива зоба, в дифференциальной диагностике тиреотоксикоза и схожих с ним состояний (нейроциркуляторной дистонии и др. ), в оценке сохранности функциональной активности железы при аутоиммунном тиреоидите, когда отдельные участки ткани железы теряют способность захвата радионуклидных препаратов. Однако в формулировке диагноза гипотиреоз нередко возникают трудности в виду схожести нозологических форм, вызывающих его, а также сложностью оценки функции щитовидной железы только по ее термографической картине. Поэтому усовершенствование известных методов функционального состояния щитовидной железы имеют практическое значение.

Задачей изобретения является повышение точности способа диагностики гипофункции щитовидной железы.

Поставленная задача достигается тем, что проводят термографическое исследование щитовидной железы и верхних конечностей и при наличии гипотермии над щитовидной железой и гипертермии пальцев рук устанавливают диагноз.

Основными клиническими проявлениями гипотиреоза являются: внешне это медлительные заторможенные люди с низким хриплым голосом, избыточной массой тела, одутловатым лицом, отечными конечностями; кожа сухая, утолщенная, желтоватого цвета с гиперкератозом в области локтевых и коленных суставов, веки припухшие, губы и язык большие, волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях, конечностях, медленно растут, ногти ломкие с продольной или поперечной исчерченностью, мышцы увеличены в объеме, сухожильные рефлексы снижены и это все поздние признаки тяжелой формы заболевания. Больные предъявляют жалобы на слабость, утомляемость, боли в мышцах, зябкость, запоры, снижение памяти, сонливость, кровоточивость десен, ухудшение аппетита и разрушение зубов. При физикальном исследовании выявляют брадикардию, мягкий пульс, увеличение размеров сердца и глухость тонов, снижение систолического и нормальное или незначительное повышение диастолического давления. Течение заболевания характеризовать трудно: в неосложненных случаях при правильной заместительной терапии тиреоидными препаратами прогноз благоприятен в отношении жизни, так и трудоспособности. При гипотитеоидной коме летальный исход наступает у 90% больных.

Инфракрасная термография основана на регистрации естественного теплового излучения живого организма. Инфракрасное излучение человеческого тела зависит от состояния циркуляторных и обменных процессов и тканях. Именно эти два явления определяют калоригенные сдвиги в тканях и интенсивность инфракрасной радиации. Известно, что щитовидная железа по кровоснабжению занимает первое место в организме. Установлено, что на 10 г щитовидной железы приходится 56 мл крови в минуту, на такое же количество ткани почки 15 мл; а на 10 г мышцы в покое 1,2 мл крови. Особенностью артериальной системы железы является расположение сосудов на ее поверхности, вены проходят на передней к боковой поверхности органа и не имеют клапанов. Каждый фолликул щитовидной железы окружен густой капиллярной сетью. Симпатические волокна идут к щитовидной железе от верхнего, среднего и в меньшей мере от нижнего шейного узлов, парасимпатические волокна блуждающего нерва подходят к щитовидной железе в составе веточек верхнего и нижнего гортанных нервов. Конечности по сравнению с другими областями человеческого тела являются совершенными областями терморегуляции. Это объясняется тем, что у ложа пальцев рук находится большое количество артериовенозных анастомозов. Они расположены непосредственно перед капиллярной сетью и играют большую роль в регуляции местной температуры, общего и тканевого обмена. Слабое развитие жировой клетчатки шеи, верхних конечностей, поверхностное расположение сети важнейших сосудов, обеспечивающих циркуляцию этих областей, позволяют выявить даже незначительные патологические изменения прежде всего в связи с взаимной связанностью симпатической иннервации щитовидной железы и рук: от среднего и нижнего шейных симпатических узлов отходят соединительные ветви нервных корешков плечевого сплетения и несущие в его составе сосудистые нервы руки. Поэтому одновременное дистанционное исследование кожной температуры в области передней поверхности шеи (щитовидная железа) и верхних конечностей является одним из надежных способов диагностики изменений их кровообращения, тем более связанных единой симпатической цепочкой.

Инфракрасная термография позволяет не только устанавливать зоны и характер циркуляторных и обменных процессов, но и наблюдать за их динамикой, контролировать эффективность лечения, определять компенсаторные возможности сосудистого русла, особенно при расстройствах иннервации и кровообращения, обусловливающих изменения кожной температуры пораженных областей тела человека. Регистрация инфракрасного излучения может выполняться различными типами тепловизионных устройств отечественного и иностранного производства ("Янтарь", "Инфра-АИ", "Агема" и др.). Наши рекомендации основываются на опыте использования тепловизора типа "Бофорс". Этот прибор, как и выше перечисленные, работает по принципу тепловизионной трубки с замкнутой цепью. Термография дает возможность определить разность радиационных температур на поверхности тела с точностью ±0,1^oC с диапазоном измерения от -20 до +150^oC, вводить изотерму, проводить сканирование излучаемого объекта. Получаемое на экране изображение позволяет визуально с помощью специальной системы наблюдать разницу температур исследуемого участка и фиксировать их с помощью фотоприставки. Исследование начинается с получения обзорного изображения передней поверхности шеи в серотональной характеристике. Выделяется область щитовидной железы, расположенная между следующими ориентирами: от подбородка до вырезки грудины идет темная широкая срединная полоса зона трахеи и гортани. Грудино-ключично-сосцевидные мышцы четко симметрично составляют боковые поверхности изображения шеи и представляются как "теплые" зоны серого цвета. Над ключицами выявляются яркие зоны почти белого цвета гипертермия по ходу сосудов шеи. Между грудино-ключично-сосцевидными мышцами на вырезкой грудины определяется зона промежуточного серого свечения области проекции щитовидной железы. После фиксации обзорной картины фронтальной поверхности шеи переходят к детальной характеристике долей железы и перешейка, для чего включают систему изотерм (поля равных температур) и получают температурную оценку сравниваемых участков в цифровом выражении градиент температур изотермальных зон (ΔT).

Инфракрасная термография щитовидной железы позволяет судить о функциональной активности ее. Состоянию эутиреоза соответствует градиент температур зон проекции щитовидной железы и области грудино-ключично-сосцевидных мышц 0,2-0,8^oC. Разницы температур долей железы практически нет градиент температур ничтожен (0,09-0,11^oC). Общий фон зоны проекции железы серый (промежуточный). Гиперплазия железы при гипотиреозе или после струмэктомии с послеоперационным гипотиреозом обусловливает появление "холодной", черно-серой зоны над областью проекции железы, причем область грудино-ключично-сосцевидных мышц "теплее" этой зоны на 0,5-1,0^oC. Хронические аутоиммунные тиреоидиты создают вариабельные термограммы, характеристика которых обусловлена функциональным состоянием железы или участков долей железы "мозаичность" тепловой картины. Диффузный токсический зоб выглядит на обзорных термограммах шеи как яркая светлая зона гипертермии, превышающая по температуре область грудино-ключично-сосцевидных мышц на 0,6-1,5^oC.

Инфракрасная неконтактная термография позволила выявить у 60 больных следующие признаки гипофункции щитовидной железы при одновременном исследовании передней поверхности шеи и верхних конечностей:
1. Понижение температуры кожи над зоной щитовидной железы на 0,5^oC и более по сравнению с областью грудино-ключично-сосцевидных мышц. Этот термографический признак обусловлен снижением функциональной активности щитовидной железы в связи с патоморфологическими изменениями ее, связанными с хаpактером поражения.

2. Повышение температуры пальцев рук на 0,5^oC и более по сравнению с предплечиями обусловлено нарушением функции вегетативной нервной системы при гипотиреозе.

Взаимной связанностью симпатической иннервации щитовидной железы и рук следует объяснить наблюдаемые при инфракрасной термографии гипотермию щитовидной железы и повышение температуры пальцев рук. Угнетение симпатического отдела вегетативной нервной системы при гипотиреозе сопровождается наряду с функциональными сдвигами в деятельности различных органов (брадикардия, понижение моторики желудочно-кишечного тракта, уменьшение потоотделения и т.д. ) снижением сосудистого тонуса как приспособительной реакции перераспределения крови в ответ на уменьшение теплопродукции щитовидной железы, обеспечивая таким образом постоянство внутренней среды организма.

Способ осуществляют следующим образом.

Обследование проводят после предварительного установления гипотиреоза на основании анамнеза и общеклинического обследования. Затем проводят термографическое исследование щитовидной железы и рук в затемненном помещении при температуре 20-22^oC с предварительной адаптацией исследуемого человека в течение 15-20 мин. При наличии гипотермии над областью щитовидной железы и гипертермии кожи пальцев рук диагносцируют гипофункцию щитовидной железы.

Примеры выполнения способа.

Больная С. 35 лет, 27/IV-1989 г. обратилась с жалобами на общую слабость, утомляемость, першение и "чувство комка" в горле. Прибавила в весе за последние 2-3 года. В 1986 году перенесла инфекционный миокардит, две недели назад острый бронхит. Объективно: удовлетворительное питание, подкожножировая клетчатка распределена равномерно. Кожные покровы бледноваты, сухие, тургор снижен. Щитовидная железа увеличена, заметна на глаз при глотательных движениях больной, умеренной плотности, бугриста, малоподвижна, слегка болезненна в области перешейка. Глазные симптомы отрицательны. Сердце - тоны ясные, ЧСС=Р 64 в минуту, ритмичные, АД 100/70 мм рт.ст. Язык влажный не обложен. Живот при пальпации во всех отделах мягкий, безболезненный. Стул - склонность к запорам. Месячные последние 2-3 года короче и скуднее. При термографическом исследовании (27/IV-89 г.) щитовидной железы выявляется неравномерный тепловой рисунок, зона железы на 1^oC "холоднее" окружающих тканей (грудино-ключично-сосцевидных мышц). Теплоизлучение пальцев рук, тыла кисти на 1^o "теплее" предплечий, т.е. калоригенный ответ с дистальных отделов рук усилен. Поставлен клинический диагноз аутоиммунный тиреоидит III степени с явлениями гипотиреоза. Данной больной после однократной термографии наряду с общеклиническими исследованиями проводилась оценка функционального состояния щитовидной железы: 28/IV-89 г. тест захвата йода 131 снижен (3-2-1%); от 28/IV-1989 г. Т₃ 0,93 нмоль/л; Т₄ 56 нмоль/т; ТТГ 8,5 мед/л; пункционная цитология от 28/IV 89 г. N 3/950 хронический тиреоидит; от 8/IV-89 г. определение титра антител к тиреоглобулину сывороточных иммуноглобулинов (+). Назначена заместительная терапия тиреоидином 0,1 г в сутки. Через 2 месяца при осмотре отсутствие признаков гипотиреоза и гипертиреоза. При термографии щитовидной железы сохраняется гипотермия на 0,5^oC по отношению к грудино-ключично-сосцевидными мышцам; пальцы рук на 0,5^oC "теплее" предплечий. Нормализовались Т₃ 2,27 нмоль/л, Т₄ 75 нмоль/л, а ТТГ остается высоким 7,5 мед/л.

Доза тиреоидина увеличена до 0,15 г в сутки. Термографический контроль еще через месяц отметил повышение температуры кожи в области щитовидной железы на 0,5^oC грудино-ключично-сосцевидных мышц; пальцы рук и предплечия одинаковой температуры. Уровень тиреоидных гормонов в крови нормализовался (Т₃ 3,01 нмоль/л, Т₄ 100 нмоль/л. ТТГ 5,1 мед/л). Наблюдается в течение 2,5 лет, трудоспособна, на фоне приема тиреоиддина замести тельная терапия адекватна.

Пример 2. Больная А. 51 года. Обратилась с жалобами на общую слабость, давящие боли за грудиной, сухость кожи, запоры. В 1974 году оперирована по поводу лимфоматозного зоба (Струма Хашимота) гистологическое исследование от 28/1-1974 года N 3569 3570. Объективно: медлительна, избыточная масса тела, одутловатое лицо, сухая кожа со сниженным тургором. Волосы тусклые, выпадают, ломкие ногти. При физикальном исследовании брадикардия (ЧСС РS 56 в минуту), тоны глухие, АД 120/60 мм рт.ст. Язык влажный. Живот при пальпации безболезненный, аускультативно вялая перистальтика, запоры. Мочеотделение не нарушено. При термографическом исследовании от 28/IV-88 г. щитовидной железы и верхних конечностей обнаружено, что область щитовидной железы "холоднее" грудино-ключично-сосцевидных мышц на 2^oC. Пальцы рук "теплее" предплечий на 1,5^oC. Поставлен клинический диагноз: послеоперационный гипотиреоз. После однократной инфракрасной термографии наряду с общеклиническим обследованием проводились нижеследующие исследования: ЭКГ от 29/IV-88 г. - ритм синусовый, неполная блокада передне-верхней ветви ЛНПГ, умеренные мышечные изменения диффузного характера. 30/IV-88 г. Т₃ 0,6 нмоль/л; Т₄ 44,7 нмоль/л, ТТГ 18,0 мед/л. До настоящего времени находится на заместительной терапии тиреоидными препаратами. Термографическое исследование щитовидной железы и верхних конечностей от 17/XII-92 г. область щитовидной железы калоригенно неравномерна, "теплее" окружающих тканей (грудино-ключично-сосцевидных мышц) на 0,7^oC. Предплечье, тыл кистей в изотерме, т.е. одинаковой температуры, "теплее" пальцев рук на 0,5^oC (снижена температура пальцев рук). Клинически и термографически достигнуто эутиреоидное состояние, что подтверждается исследованием тиреоидных гормонов крови от 17/XII-92 г. (Т₃ 1,27 нмоль/л; Т₄ 70 нмоль/л; ТТГ 2,7 мед/л).

Предложенный способ диагностики был апробирован у 60 больных в возрасте от 21 до 65 лет (табл. 1).

Возраст обследованных колебался от 16 до 65 лет, мужчин было 10, женщин
50. Клинический диагноз основывался на данных клинического, клинико-инструментального обследования. Кроме метода инфракрасной термографии были использованы радиоиммунологические методы исследования тироксина (Т₄), трийодтиронина (Т₃), тиреотронного гормона (ТТГ) со стандартными наборами фирмы "Spac" (ФРГ) и CIS (Франция), радиоизотопные методы тест захвата йода 13, многопольная тонкоигольная аспирационная биопсия железы, методы определения титра антител к тиреоглобулину сывороточных иммуноглобулинов. У 33 больных диагноз был уточнен послеоперационным гистологическим исследованием ткани щитовидной железы. Идиопатическая форма гипотиреоза (8) чаще наблюдалась у женщин в возрасте после 45 лет. Некомпенсированный гипотиреоз до года выявлен у 28 человек, более года у 32 больных. По степени тяжести гипотиреоз разделялся на легкий (20 человек), средний (22 человека) и тяжелый (18 человек). Наши наблюдения показали, что предложенный способ диагностики гипофункции щитовидной железы имеет самостоятельное значение при так называемом периферическом гипотиреозе и в процессе развития послеоперационного гипотиреоза, при которых содержание тиреоидных гормонов в крови в норме. Данные инфракрасной термографии в этих случаях коррелировались с методами определения титра антител к тиреоглобулину сывороточных иммуноглобулинов. Кроме того, предложенный способ более точно верифицирует функциональное состояние щитовидной железы в подостром течении аутоиммунного тиреоидита, когда у больных циркулирующие антитела обнаруживаются не во всех случаях в низких титрах, а в некоторые периоды заболевания транзисторно. Предложенный способ диагностики гипотиреоза подтвержден у 27 больных аспирационной биопсией щитовидной железы, а у 33 пациентов гистологическим исследованием. Все больные, страдающие гипотиреозом, получали заместительную терапию, адекватность которой контролировалась, с одной стороны, с помощью клинических симптомов и данных инфракрасной термографии (повышалась калоригенная активность щитовидной железы и уменьшалась температура пальцев рук, а с другой данных биохимического исследования крови (нормальный уровень ТТГ, тиреоидных гормонов и пр. ). Ввиду того, что клиническое улучшение наступило раньше, чем нормализация биохимических показателей, повышенный уровень ТТГ в сыворотке крови указывал на недостаточность заместительной терапии, что коррелировалось с данными инфракрасной термографии (гипотермия щитовидной железы и повышение температуры пальцев рук).

Таким образом, способ является точным и объективным методом неконтактного обнаружения гипофункции щитовидной железы. Обладая специфическим эффектом верификации этой патологии, способ содействует раннему выявлению функциональных нарушений щитовидной железы. Метод может приобретать самостоятельное значение в сочетании с общеклиническими приемами исследования в условиях поликлиники для динамического диспансерного контроля за больными этой патологии щитовидной железы.

Изобретение относится к медицине, функциональной диагностике. Сущность изобретения: одновременно регистрируют инфракрасное излучение щитовидной железы и верхних конечностей наряду с общеклиническими приемами обследования. Способ позволяет обнаружить гипофункцию щитовидной железы по повышению температуры кожи пальцев рук на фоне гипотермии щитовидной железы, определяемых с помощью инфракрасной термографии. 1 табл.

1 Способ диагностики гипофункции щитовидной железы путем оценки функционального состояния ее с помощью инфракрасной термографии, отличающийся тем, что дополнительно проводят телевизионное исследование верхних конечностей и при гипотермии щитовидной железы и гипертемии пальцев рук уставливают диагноз.