СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И ПНЕВМОНИИ Российский патент 1998 года по МПК G01N33/487 G01N33/53 

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и может быть использовано в условиях поликлиники, терапевтических отделений больниц, противотуберкулезных диспансеров и стационаров для дифференциальной диагностики туберкулеза легких и пневмоний.

В уточнении диагноза туберкулеза легких и пневмонии нуждаются 46,7% случаев заболеваний пневмоническими процессами [5]. Существуют классические методы дифференциальной диагностик: опрос, осмотр больного, лабораторные методики - изучение общего анализа крови, биохимических данных, бактериологическое, рентгено-томографическое, бронхоскопическое, функциональное исследования, постановка пробы Манту с 2 ТЕ. Однако частота ошибочных диагнозов продолжает сохраняться высокой и составляет 20 - 70% [5], что влечет за собой большой расход медикаментов, в частности дорогостоящих антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Дифференциальная диагностика туберкулеза и пневмоний остается до сих пор сложной и приводит к позднему выявлению туберкулезного характера заболевания, высокой инфицированности населения туберкулезом, что заставляет осуществлять поиск новых способов дифференцировки туберкулеза легких и пневмоний. Известны способы дифференциальной диагностики легочных поражений по уровню кортизола [4], количеству естественных клеток-киллеров в периферической крови [8], изменениям рецепторного аппарата легких [3]. Но все эти способы требуют дорогостоящих реактивов, высокой квалификации врачей-лаборантов, дополнительных материальных затрат. Они невыполнимы в условиях поликлиник и большинства стационаров.

Впервые предложен способ дифференциальной диагностики туберкулеза и пневмоний, который заключается в том, что дополнительно к классическим методам дифференциальной диагностики определяют фибринолитическую активность мокроты, фибринолитическую активность плазмы, протромбиновое время, уровень α₁ - протеазного ингибитора / α₁ -ПИ/, концентрацию орозомукоида, количество T-хелперов и иммуноглобулинов M /Jg M/ в крови, устанавливают их прогностический коэффициент, выраженный в баллах, вычисляют алгебраическую сумму полученных баллов по каждому диагнозу и по максимальной сумме баллов устанавливают диагноз.

Исследование этих семи параметров проводится по их общепринятым методикам. Фибринолитическую активность мокроты определяют по методу Г.С. Неверова [6] , показатели коагулограммы - фибринолитическую активность плазмы и протромбиновое время - по В.П. Балуда и соавт. [1], уровень α₁ - ПИ и орозомукоида "ракетным" иммунофорезом с моноспецифическими антисыворотками [2], показатели иммунитета - T-хелперы и Jg M - по методикам Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН [7].

Способ осуществляется следующим образом.

После количественного определения каждого из семи показателей цифры сравниваются с диагностической таблицей. Каждой из градаций показателя, представленных в таблице, соответствует определенный балл. Для обоснования диагноза туберкулеза или пневмонии необходимо, чтобы сумма баллов данного диагноза для конкретного больного была максимальной.

Дифференциально диагностическая таблица составлена на ЭВМ с помощью компьютерной программы, разработанной сотрудниками ЦНИИТ РАМН на основе анализа 180 историй болезней. При этом общее количество ошибок равно 3, что составило 1,7% случаев. Способ апробирован на 45 больных. Правильный диагноз поставлен 43 больным (95,6%).

Следует отметить, что первоначальная диагностическая таблица анализа 180 анкет состояла из набора и градаций по 36 лабораторным показателям. Но при отборе наиболее информативных показателей установлено, что для дифференциальной диагностики туберкулеза и пневмонии можно определять только семь использованных в данном способе с одинаковым процентом несовпадения диагнозов.

Пример 1. Больной Г. , 48 лет, ист.бол. N 57, поступил в стационар 10.02.92 для дифференциальной диагностики между инфильтративным туберкулезом верхней доли правого легкого в фазе распада и деструктивной пневмонией. Заболел в 1 - 92 г., когда поднялась температура до 39, появился кашель с мокротой. Лечился в течение 1 недели амбулаторно, затем 2 недели в условиях ЦРБ антибиотиками широкого спектра действия без значительного улучшения. При многократном бактериологическом обследовании в мокроте возбудитель туберкулеза не обнаружен. Рентгенологическая же картина напоминала типичную картину инфильтративного туберкулеза. Дополнительно проведено лабораторное обследование: фибринолитическая активность мокроты 150,1 мм², что соответствует 18 баллам по данному показателю за пневмонию; фибринолитическая активность плазмы 133,8 мм² (14 баллов за пневмонию), протромбиновое время 20 с (20 баллов за пневмонию), α₁ -ПИ 110 усл.ед. (13 баллов за туберкулез), орозомукоид 920 мкг/мл /4 балла за туберкулез/. T-хелперы 15% /4 балла за туберкулез, Jg M 0,88 г/л, что составило 2 балла за туберкулез.

Сумма баллов по диагностической таблице за пневмонию: 18 + 14 + 20 = 52.

Сумма баллов за туберкулез: 13 + 4 + 4 + 2 = 23.

Принято решение о наличии пневмонии у данного больного, т.е. сумма баллов за пневмонию была большей (52 > 23).

Больному проведена смена антибиотиков, которые назначены внутривенно. Через 10 дней отмечена значительная клиническая и рентгенологическая динамика. Больной выписан из стационара с остаточными явлениями деструктивной пневмонии после 1,5 месячного лечения.

Пример 2. Больной Р. , 28 лет, ист. бол. N 1390, поступил в стационар 13.05.92 для дифференциальной диагностики между инфильтративным туберкулезом верхней доли правого легкого в фазе распада и деструктивной пневмонией. После общепринятого клинико-рентгено-лабораторного обследования диагноз оставался неясен. В мокроте возбудитель туберкулеза не найден. Рентгенологически больше данных за туберкулез. Проведены дополнительные исследования: фибринолитическая активность мокроты 262 мм² (16 баллов за туберкулез ), фибринолитическая активность плазмы 210 мм² (16 баллов за туберкулез), протромбиновое время 22 с (20 баллов за пневмонию), α₁ -ПИ 99 усл.ед. (9 баллов за пневмонию), орозомукоид 910 мкг/мл (4 балла за туберкулез), T-хелперы 21% (4 балла за туберкулез), Jg M 2,3 г/л (3 балла за пневмонию).

Итого сумма баллов за пневмонию = 20 + 9 + 3 = 32.

Сумма баллов за туберкулез = 16 + 16 + 4 + 4 = 40.

Больше данных за наличие туберкулеза у больного /40 > 32/. Начата специфическая химиотерапия. В июле 1992 г. получен положительный посев мокроты за возбудитель туберкулеза, что подтвердило правильный диагноз, выставленный на основе диагностической таблицы. В процессе терапии у больного сформировался кавернозный туберкулез, прооперирован в Р-93 г., гистологический диагноз совпал.

Предложенный способ повышает точность диагностики легочного процесса до 95,6%, позволяет поставить правильный диагноз в короткие сроки (на 2 - 3 дни поступления больного, при общепринятых методиках 10 - 20 дни), позволяет быстро назначить адекватное лечение, сократить сроки пребывания больных в стационаре, приводит к экономии медикаментов при существующем их дефиците.

Литература.

1. Балуда В.П., Баркаган З.С., Гольдберг Е.Д. и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза /Под ред. В.Д. Гольдберга. - Томск, 1980. - 403 с.

2. Бекке Б. Ракетный иммуноэлектрофорез //Руководство по количественному иммуноэлектрофорезу. - М.: Мир, 1977. - С. 43 - 47.

3. Корнилов З.Х., Кондратенко Т.Я., Ставраки Е.С. и др. Изменение рецепторов легких человека при туберкулезе, хронической пневмонии и раке //Пробл.туб. - 1993. - N 2. - С.49 - 50.

4. Лядункин И. Э. , Стрелис А.К., Величко С.А., Кузнецов В.В. Сравнительный уровень некоторых гормонов больных туберкулезом, раком и хроническими неспецифическими заболеваниями легких //Пробл. туб. - 1988. - N 1, - С. 27 - 28.

5. Молотков З.Н. Дифференциальная диагностика острых пневмоний, туберкулеза легких и кардиогенных пневмоний //Терапевт. архив. - 1979. - N 2, - C. 30 - 35.

6. Неверов Г.С. Определение фибринолитической активности мокроты у больных туберкулезом с кровохарканьем и легочными кровотечениями //Пробл. туб. - 1967. - N 8. - С.75 - 78.

7. Применение новых иммунологических методов при туберкулезе //Методич. реком./ Под ред. М.М. Авербаха. - М., 1992 - 42 с.

8. Савула М.М., Сливка Ю.И. Естественные киллеры в периферической крови больных туберкулезом, пневмонией и раком легких //Пробл. туб. - 1988. - N 1. - С.47 - 49.

Использование: в медицине, пульмонологии, для дифференциальной диагностики туберкулеза и пневмонии. Сущность: забирают пробы биологического материала, в которых затем определяют фибринолитическую активность мокроты, фибринолитическую активность плазмы, протромбиновое время, α₁ - протеазный ингибитор, орозомукоид, Т-хелперы, иммуноглобулин класса М в периферической крови, устанавливают значение прогностического показателя в баллах - при фибринолитической активности мокроты (мм²) - менее или равной 150,7 (за пневмонию - 18, за туберкулез - 0), более 150,7 (за пневмонию - 0, за туберкулез - 16); фибринолитической активности плазмы (мм²) - менее или равной 139,8 (за пневмонию - 14, за туберкулез - 0), более 139,8 (за пневмонию - 0, за туберкулез - 16); протромбиновом времени (с) - менее или равном 22 (за пневмонию - 20, за туберкулез - 0), более 22 (за пневмонию - 0, за туберкулез - 0); уровне α₁ - протеазного ингибитора (усл.ед.) - менее или равном 106 (за пневмонию - 9, за туберкулез - 0), более 106 (за пневмонию - 0, за туберкулез - 13); концентрации орозомукоида (мкг/мл) - менее или равной 757 (за пневмонию - 16, за туберкулез - 0), более 757 (за пневмонию - 0, за туберкулез - 4); количестве Т-хелперов (%) - менее или равном 26 (за пневмонию - 0, за туберкулез-4), более 26 (за пневмонию - 14, за туберкулез - 0); концентрации иммуноглобулина класса М (г/л) - менее или равной 1,41 (за пневмонию - 0, за туберкулез - 2), более 1,41 (за пневмонию - 3, за туберкулез - 0), вычисляют алгебраическую сумму баллов по каждому диагнозу и по наибольшей сумме диагностируют туберкулез легких или пневмонию. Способ позволяет поставить точный диагноз на ранних стадиях заболевания. 1 табл.

Способ дифференциальной диагностики туберкулеза и пневмонии, включающий забор пробы биологического материала, определение биохимических показателей, отличающийся тем, что определяют фибринолитическую активность мокроты, фибринолитическую активность плазмы, протромбиновое время, α_I-протеазный ингибитор, орозомукоид, Т-хелперы, иммуноглобулин класса M в периферической крови, устанавливают значение прогностического показателя в баллах - при фибринолитической активности мокроты, мм², - менее или равной 150,7 (за пневмонию - 18, за туберкулез - 0), более 150,7 (за пневмонию - 0, за турберкулез - 16), фибринолитической активности плазмы, мм², - менее или равной 139,8 (за пневмонию - 14, за туберкулез - 0), более 139,8 (за пневмонию - 0, за туберкулез - 16), протромбиновом времени, с, - менее или равном 22 (за пневмонию - 20, за туберкулез - 0), более 22 (за пневмонию - 0, за туберкулез - 0), уровне α_I- протеазного ингибитора, у.е., - менее или равном 106 (за пневмонию - 9, за туберкулез - 0), более 106 (за пневмонию - 0, за турберкулез - 13), концентрации орозомукоида, мкг/мл, - менее или равной 757 (за пневмонию - 16, за туберкулез - 0), более 757 (за пневмонию - 0, за туберкулез - 4), количестве Т-хелперов, %, - менее или равном 26 (за пневмонию - 0, за туберкулез - 4), более 26 (за пневмонию - 14, за туберкулез - 0), концентрации иммуноглобулина класса M, г/л, - менее или равной 1,41 (за пневмонию - 0, за туберкулез - 2), более 1,41 (за пневмонию - 3, за туберкулез - 0), вычисляют алгебраическую сумму баллов по каждому диагнозу и по наибольшей сумме диагностируют туберкулез легких или пневмонию.