Способ определения течения туберкулезного процесса по состоянию микроциркуляторного русла у больных туберкулезом легких Российский патент 2024 года по МПК A61B5/00 A61B5/1477 A61B10/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для определения микроциркуляторных нарушений у больных с целью оценки риска неблагоприятного течения туберкулезного процесса при их лечении.

Система микроциркуляции с окружающей соединительной тканью является главным морфофункциональным органом транскапиллярного обмена между кровью и тканями. Нервно-сосудистые элементы микроциркуляторного русла тонко реагируют на патологические процессы в организме, что позволяет использовать визуализацию этих изменений с дифференциально-диагностической и прогностической целью. С другой стороны, от морфофункционального состояния микроциркуляции зависит поступление лекарственных препаратов в зону патологического процесса. Одним из наиболее изученных методов неинвазивной прижизненной оценки микроциркуляции является капилляроскопия проксимального отдела ногтевого ложа.

Капилляроскопия ногтевого ложа позволяет определять морфометрические параметры капиллярной сети и ряд динамических параметров, включая скорость капиллярного кровотока. Преимуществом капилляроскопии ногтевого ложа является максимальная функциональность метода прижизненной визуализация микрососудов без повреждения кожного покрова. Капилляроскопия нашла широкое практическое применение во многих областях медицины, вместе с тем во фтизиатрии метод используется недостаточно. В условиях роста доли лекарственно-устойчивого туберкулеза, увеличением количества больных с коморбидной патологией, расширением спектра нежелательных лекарственных реакций капилляроскопия может иметь широкую клинико-диагностическую перспективу практического применения.

При капилляроскопии ногтевого ложа принято оценивать количественные и качественные параметры. Количественными параметрами являются средняя плотность капилляров, ширина капиллярной ветви. Качественные параметры включают изменения архитектоники капилляров, неоангиогенез, наличие расширенного субпапиллярного сплетения.

Изучение микроциркуляторных нарушений среди больных туберкулезом легких является актуальным направлением во фтизиатрии для определения влияния туберкулезного воспаления на микроциркуляцию сосудистого русла. Определение микроциркуляторных нарушений может являться маркером более неблагоприятного течения туберкулезного процесса у больного.

Известен способ прогнозирования течения пневмонии [RU 2753745, C1, G01N 33/50, 23.08.2021], G01N 33/50, 23.08.2021], заключающийся в исследовании до и после лечения общего анализа крови, когда в сыворотке крови дополнительно определяют количество С-реактивного протеина, активность каталазы, супероксиддисмутазы, эластазо- и трипсиноподобных протеиназ, активность al-протеиназного ингибитора, уровень ТБК-активных соединений, концентрацию битирозина, и рассчитывают дискриминантные функции Y1 и Y2 по уравнениям:

где X1 - количество С-реактивного протеина, мг/л, измеренное до лечения;

Х2 - активность трипсиноподобных протеиназ, нмоль БАЭЭ/мин мл, измеренная до лечения;

Х3 - активность эластазоподобных протеиназ, нмоль БАНЭ/минмл, измеренная до лечения;

Х4 - активность каталазы, мкмоль/л, измеренная до лечения;

Х5 - активность супероксиддисмутазы, Ед/л, измеренная до лечения,

и при значении Y1 больше Y2, снижении количества лейкоцитов на 30% и более, активности эластоподобных протеиназ на 35% и более, активности трипсиноподобных протеиназ на 40% и более, количества эозинофилов на 50% и более, СОЭ на 50% и более, количества С-реактивного протеина на 50% и более, активности СОД на 50% и более, уровня ТБК-активных соединений на 50% и более, концентрации битирозина на 50% и более при сравнении с уровнем до лечения, а также при увеличении на 20% и более активности al-протеиназного ингибитора после лечения относительно 30,2±3,1 ИЕ/мл прогноз течения пневмонии с альвеолярным типом инфильтрации считают благоприятным.

Недостатком этого технического решения является относительно узкая область применения, ограниченная прогнозированием течения пневмонии с альвеолярным типом инфильтрации.

Наиболее близким по технической сущности к предложенному является способ определения микроциркуляторных нарушений как биомаркера интерстициальных изменений в легких у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию [RU 2790513, C1, А61В 5/00, 21.02.2023], включающий

капилляроскопию ногтевого ложа с нанесением перед проведением капилляроскопии на ногтевой валик исследуемых II-IV пальцев обеих рук по капле нейтрального растительного масла,

определение плотности капилляров дистального ряда, формы капиллярных петель и капилляров аномальной формы - спиралевидной, перекрещенной или извитой, наличия увеличенных капиллярных петель с диаметром капиллярной петли 20-50 мкм и гигантских капиллярных петель с диаметром петли более 50 мкм, микрогеморрагий и депозитов гемосидерина в прикапиллярной зоне, длины перикапиллярной зоны, а также наличия стазов, при этом каждому из определенных показателей присваивают оценку в баллах; при этом

- при более 7 капиллярах на 1 мм присваивают 0 баллов, при 7-5 капиллярах на 1 мм - 1 балл, при менее 5 капиллярах на 1 мм - 2 балла;

- если определяют капиллярные петли, похожие на шпильку, или U-образной формы и до 25% капилляров аномальной формы, то присваивают 0 баллов, если 25-50% капилляров аномальной формы - 1 балл, если более 50% капилляров аномальной формы и/или определяют наличие кустовидных капилляров - 2 балла;

- при отсутствии увеличенных и гигантских капиллярных петель присваивают 0 баллов, при наличии единичных увеличенных капиллярных петель - 1 балл, при наличии множественных увеличенных капиллярных петель и/или наличии гигантских капиллярных петель - 2 балла;

- при отсутствии микрогеморрагий и депозитов гемосидерина в прикапиллярной зоне присваивают 0 баллов, при наличии единичных микрогеморрагий и депозитов гемосидерина в прикапиллярной зоне - I балл, при наличии множественных микрогеморрагий и депозитов гемосидерина в прикапиллярной зоне и/или сливных кровоизлияний - 2 балла;

- при длине перикапиллярной зоны до- 100 мкм присваивают 0 баллов, при длине перикапиллярной зоны более 100 мкм - 1 балл, при выраженном прикапиллярном отеке, затрудняющем визуализацию - 2 балла;

- при отсутствии стазов присваивают 0 баллов, при наличии единичных стазов - 1 балл, при наличии крупных множественных стазов - 2 балла;

суммируют баллы и, если сумма баллов составляет более трех, определяют высокую вероятность наличия интерстициальных изменений в легких после перенесенного заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией.

Недостатком наиболее близкого технического решения является относительно узкая область применения, обусловленную направленностью на определение биомаркера интерстициальных изменений в легких только у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, что не позволяет его использовать, в частности, для определения риска неблагоприятного течения туберкулезного процесса у больных туберкулезом легких в процессе их лечения, в частности, для определения риска неблагоприятного течения туберкулезного процесса впервые поступивших и/или ранее лечившихся пациентов.

Задачей заявляемого способа является разработка эффективного, безопасного, воспроизводимого метода, расширяющего арсенал неинвазивных способов и технологий, позволяющих оперативно и безопасно выявлять у больных риск неблагоприятного течения туберкулезного процесса.

Требуемый технический результат заключается в повышении достоверности выявления у больных риска неблагоприятного течения туберкулезного процесса при одновременном обеспечении простоты, доступности и неинвазивности диагностической методики, а также ее высокой предсказательной ценности.

Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается в способе, согласно которому проводят капилляроскопию ногтевого ложа, причем, перед проведением капилляроскопии на ногтевой валик исследуемых II-V пальцев обеих рук наносят по капле иммерсионного масла, а при ее проведении оценивают значения показателей микроциркуляторного русла в баллах по плотности капилляров, количеству увеличенных капилляров, количеству гигантских капилляров, наличию микрокровоизлияний, наличию аваскулярных зон и наличию неоангиогенеза, при этом, при плотности от 7 до 15 капилляров на 1 мм присваивают 0 баллов, от 5 до 6 капилляров на 1 мм - 1 балл, менее 5 капилляров на 1 мм - 2 балла, при отсутствии увеличенного капилляра присваивают 0 баллов, при наличии 1 - 1 балл, при 2 и более - 2 балла, при отсутствии гигантских капилляров присваивают 0 баллов, при наличии 1 гигантского капилляра - 1 балл, при 2 и более - 2 балла, при отсутствии микрокровоизлияний присваивают 0 баллов, при единичных микрокровоизлияниях - 1 балл, при 2 и более зон микрокровоизлияний - 2 балла, при отсутствии аваскулярных зон присваивают 0 баллов, до 2 зон - 1 балл, при более 2 - 2 балла, при отсутствии извитых капилляров присваивают 0 баллов, более 5% - 1 балл, более 10% - 2 балла, при отсутствии неоангиогенеза присваивают 0 баллов, при наличии неоангиогенеза относительно единичных капилляров - 1 балл, при 2 и более -2 балла, причем, при сумме балов при оценке показателей микроциркуляторного русла от 3 и более определяются течение туберкулезного процесса у больного как неблагоприятное. На чертеже представлены:

на фиг. 1 - аксиальные срезы КТ органов грудной клетки, легочное окно: а) зоны инфильтрации легочной ткани с полостями распада, б) разноразмерные очаги сливного характера;

на фиг. 2 - аксиальные срезы КТ ОГК пациента в легочном режиме: а) система толстостенных каверн с неоднородными стенками, б) очагово-инфильтративные изменения в правом и левом легком;

на фиг. 3 - эндоскопическая картина: а) некротические наложения слизистой нижней трети трахеи, б) инфильтрация слизистой с участками некротических наложений.

Способ определения течения туберкулезного процесса по состоянию микроциркуляторного русла у больных туберкулезом легких реализуется следующим образом.

Реализация способа может быть условно представлена нам примере в несколько последовательно выполняемых этапов.

1 этап - комплексная диагностика больного, которая включает оценку распространенности туберкулезного процесса, наличие полостных образований по данным МСКТ ОГК, установление клинической формы туберкулеза легких, выявление спектра лекарственной устойчивости возбудителя.

2 этап - при наличии лекарственной устойчивости возбудителя (МЛУ/ШЛУ) назначается, например, режим химиотерапии в объеме: деламанид 100 мг 2 раза в день per os, бедаквилин 0.4 per os в течение 2 недель, затем 0.2 3 раза в неделю, линезолид 0.6 per os, моксифлоксацин 0.4 per os, циклосерин 0.75 per os, пиразинамид 1.5 per os.

3 этап - проводится диагностика микроциркуляторных нарушений у больного туберкулезом легких с помощью капилляроскопии ногтевого ложа.

Техника подготовки: исследование следует проводить после пребывания не менее 15-20 мин в помещении с нормальной температурой окружающей среды (20-22°С). Пациента укладывают в удобное положение, руки располагают на уровне сердца. Обследуемый не должен употреблять кофеин и курить за 4-6 часа до процедуры. Перед процедурой необходимо аккуратно удалить лак для ногтей, аккуратно вымыть руки водой с мылом. Капилляроскопия должна проводиться под холодным источником света для предотвращения расширения сосудов. Использование «связующей» жидкости (иммерсионное масло, ультразвуковой гель и т.д.) повышает прозрачность и разрешение изображений. Не следует добавлять чрезмерное количество иммерсионной жидкости, так как это ухудшает визуализацию.

Техника выполнения: пациенту осматриваются 2, 3, 4, 5 палец каждой руки, предварительно нанеся иммерсионное масло в небольшом количестве. Показатели микроциркуляторного русла оцениваются по следующим параметрам: плотность капилляров, количество увеличенных капилляров, количество гигантских капилляров, определение микрокровоизлияний, аваскулярных зон, извитые капилляры, неоангиогенез (наличие капилляров сложной формы, в том числе кустовидных).

4 этап - проводится оценка полученных результатов, при которой выраженность микроциркуляторных нарушений определяется по сумме баллов по указанным выше показателям.

Плотность капиллярной сети (или численность капилляров) - количество капилляров на 1 мм длины дистальной фаланги каждого пальца. Нормальная плотность капиллярной сети у здоровых взрослых определяется при наличии от 7 до 15 капилляров на 1 мм длины дистальной фаланги каждого пальца. При наличии от 7 до 15 капилляров на 1 мм присваивают 0 баллов, при наличии от 5 до 6 капилляров на 1 мм присваивают 1 балл, при наличии менее 5 капилляров на 1 мм - 2 балла.

Наличие увеличенных капилляров определяют, если общая ширина капиллярной петли в наиболее широкой точке в 2 раза больше, чем у соседних капиллярных петель. Общая ширина капиллярной петли в наиболее широкой точке в норме варьирует в пределах от 8 мкм до 21 мкм у взрослого человека. При наличии 1 увеличенного капилляра присваивают 1 балл, при наличии 2 и более - 2 балла.

Наличие гигантских капилляров определяют, если общая ширина капиллярной петли в наиболее широкой точке в 10 раз больше, чем у соседних капиллярных петель. При наличии 1 гигантского капилляра присваивают 1 балл, при наличии 2 и более - 2 балла.

Определяют наличие микрокровоизлияний (скопление свернувшейся крови). При отсутствии микрокровоизлияний присваивают 0 баллов, при наличии единичных микрокровоизлияний - 1 балл, при наличии более 2 зон микрокровоизлияний - 2 балла.

Оценивают аваскулярные зоны. Аваскулярные зоны - это те участки ногтевого ложа, где отсутствуют два или более капилляров. При отсутствии аваскулярных зон присваивают 0 баллов, при наличии двух аваскулярных зон - 1 балл, при наличии более двух - 2 балла.

Определяют извитые капилляры - приносящий и выносящий отделы извиты, но не перекрещиваются (наличие более 5% говорит о повышенной извитости). При отсутствии извитых капилляров присваивают 0 баллов. При наличии более 5% извитых капилляров присваивают 1 балл, при наличии более 10% - 2 балла.

Оценивают наличие неоангиогенеза (формирование капилляров неправильной формы, в том числе кустовидных). При отсутствии капилляров неправильной формы, в том числе кустовидных, присваивают 0 баллов, при наличии единичных капилляров неправильной формы - 1 балл, при наличии более двух - 2 балла.

Окончательно при наличии суммы баллов 3 и более определяются как-неблагоприятное течение туберкулезного процесса у больного.

Преимущества предлагаемого способа определения течения туберкулезного процесса по состоянию микроциркуляторного русла у больных туберкулезом легких заключаются в повышении достоверности выявления у больных риска неблагоприятного течения туберкулезного процесса в процессе их лечения при одновременном обеспечении простоты, доступности и неинвазивности диагностической методики, а также ее высокой предсказательной ценности.

Предложенный способ определения состояния микроциркуляторного русла возможен к применению среди больных туберкулезом легких.

Примером успешного применения данной методики служит следующее клинические наблюдения.

Пациент - мужчина, 32 года, слесарь.

Из анамнеза известно: ранее туберкулезом не болел, у фтизиатра не наблюдался, химиопрофилактику не получал. Контакт с больным туберкулезом не установлен. Впервые изменения в легких выявлены в 2020 году в связи с появлением сухого кашля. Получал симптоматическое лечение по поводу коронавирусной инфекции. На фоне лечения сохранялся кашель, в связи с чем, проведен Rg ОГК, установлена двусторонняя пневмония, получал антибактериальную терапию широкого спектра действия в условиях стационара. Выписан с положительной динамикой. В январе 2022 года ухудшение состояния в виде появления кашля с мокротой, повышение температуры тела до 38С, выявлен положительный мазок на Sars-Cov-2. На 3 день состояние улучшилось, дальнейшего обследования не проводилось. В ноябре 2022 года при трудоустройстве на работе при рентгенологическом обследовании выявлены инфильтративные изменения слева. Направлен к фтизиатру по месту жительства. В анализах мокроты ДКН МБТ и КУМ не обнаружены. Самостоятельно обратился в специализированное лечебно-профилактическое учреждение, где в консультативном отделении выполнена проба с АТР «Диаскинтест» - папула 20 мм.

При осмотре: жалобы на кашель с гнойной мокротой в течение дня. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски умеренной влажности. Температура тела - 36,4°С. Периферические-лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Грудная клетка симметрична. При аускультации дыхание жесткое, влажные хрипы слева. ЧДД 16 в мин. SpO2-98%. Тоны сердца ясные ритмичные. 4CC=PS=85уд. в мин., АД 125/80 мм рт.ст. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме.

При обследовании: в общем анализе крови - увеличение показа геля СОЭ - 100 мм/ч, остальные показатели в пределах нормы. В биохимическом анализе крови - уровень С-реактивного белка 20 мг/л, остальные показатели в пределах нормы. В коагулограмме - тенденция к гиперкоагуляции;

в анализах мокроты - ДНК МБТ обнаружена, КУМ+. Установлена МЛУ МБТ к рифампицину и изониазиду с помощью молекулярно-генетического метода;

на ЭКГ - синусовый ритм, ЧСС 80/мин, нормальное положение электрической оси сердца;

при оценке функции внешнего дыхания (ФВД) - вентиляционная способность легких в норме. FEV 1-92,6% FVC-90,5%.

При проведении МСКТ ОГК - Верхняя доля левого легкого несколько уменьшена в объеме. В С3, С4, С6 определяются зоны инфильтрации легочной ткани, полости распада. В С9, С10 отмечается наличие множественных разноразмерных частично сливного характера очагов, стенки бронхов Б9, Б10 утолщены (фиг. 1, где представлены аксиальные срезы КТ органов грудной клетки, легочное окно: а) зоны инфильтрации легочной ткани с полостями распада, б) разноразмерные очаги сливного характера).

При проведении бронхоскопии - патологии в бронхах не выявлено.

Установлен клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез левого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ (+). МЛУ МБТ (HR).

Противотуберкулезное лечение проводилось по режиму МЛУ туберкулеза в объеме: деламанид 100 мг 2 раза в день per os, бедаквилин 0.4 per os в течение 2 недель, затем 0.2 3 раза в неделю, линезолид 0.6 per os, моксифлоксацин 0.4 per os, циклосерин 0.75 per os, пиразинамид 1.5 per os.

Пациенту проведено исследование микроциркуляторных нарушений с помощью капилляроскопии ногтевого ложа.

Плотность капиллярной сети (или численность капилляров) - количество капилляров на 1 мм длины дистальной фаланги каждого пальца составила 7, что является нормальным показателем. Присвоено 0 баллов.

Наличие увеличенных капилляров составило 4, что является повышенным показателем у данного больного. Присвоено 2 балла по разработанной шкале.

Наличие гигантских капилляров составило 1, что является отклонением от нормы у данного больного. Присвоен 1 балл.

Наличие микрокровоизлияний у больного не было отмечено. Присвоено 0 баллов.

При оценке аваскулярных зон установлено наличие двух зон на разных пальцах левой руки. Присвоен 1 балл.

При оценке извитых капилляров установлено 10%, что является повышенным показателем извитости у данного больного. Присвоен 1 балл.

Оценка кустовидных капилляров показало наличие 4 таких капилляров, что является повышенным показателем у данного больного. Присвоено 2 балла.

Данный клинический пример демонстрирует наличие микроциркуляторных нарушений у впервые выявленного больного с туберкулезом легких с МЛУ возбудителя. При обследовании у пациента установлено наличие бактериовыделения в анализах мокроты, рентгенологически отмечалось наличие полости распада и очагово-инфильтративных изменений в левом легком. Полученные результаты обследования свидетельствуют, что туберкулезное воспаление оказываем негативное влияние на развитие микроциркуляторных нарушений, что подтверждается применением капилляроскопии ногтевого ложа. С помощью разработанной шкалы нарушений у больного установлено 6 баллов, что является маркером неблагоприятного течения туберкулезного процесса.

Клинический пример №2

Пациент - женщина, 32 года, домохозяйка.

Из анамнеза известно: впервые изменения в легких выявлены при ФЛГ обследовании в ноябре 2016 года. Направлена в ПТД по месту жительства, установлен диагноз: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения. Выявлена МЛУ МБТ. Получала лечение по 4 режиму химиотерапии в условиях стационара, на фоне лечения сформировались множественные туберкулемы в обоих легких. 23.05.18 г. проведена резекция S1-S2,S6 слева и 28.08.18 г. атипичная резекция нижней доли справа. Продолжила лечение по 4 режиму химиотерапии амбулаторно. В апреле 2020 году при контрольной КТ ОГК выявлена отрицательная динамика в виде появления очагово-инфильтративных изменений в правом легком. В мокроте выявлена КУМ+, МЛУ МБТ. Лечение продолжилось по 4 режиму химиотерапии в объеме: Пиразинамид 1.5, Циклосерин 0.75, Моксифлоксацин 0.4, Протионамид 0.75, Бедаквилин 0.2 3 раза в неделю. На прием Пиразинамида отмечалась аллергическая реакция по типу крапивницы, препарат был исключен из схемы лечения. За время лечения получены отрицательные результаты анализа мокроты, продолжила лечение амбулаторно, рентгенологический контроль не проводился. В марте 2022 года на контрольной КТ ОГК дальнейшая отрицательная динамика в виде нарастания инфильтративных изменений справа. В марте 2022 года поступила на стационарное лечение в ПТД по месту жительства, где находилась до февраля 2023 г. с диагнозом: инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения МБТ (+). ШЛУ МБТ (HREKOflEto). Лечение получала в объеме: теризидон 0.75, моксифлоксацин 0.4, ПАСК 12.0, Бедаквилин по схеме 0.2 3 раза в неделю. На фоне лечения сохранялось бактериовыделение в анализах мокроты. Заочно обратилась в специализированное лечебно-профилактическое учреждение.

При осмотре: Жалобы на одышку в покое, кашель с мокротой в течение дня, повышение температуры тела до 38С, осиплость голоса. Состояние средней степени тяжести за счет распространенности специфического процесса и синдрома интоксикации. Температура тела - 37,5°С. Кожные покровы бледные, умеренной влажности. Пальпируются шейные лимфоузлы, не спаяны, безболезненные, без признаков воспаления. Отеков нет. Грудная клетка симметрична. При аускультации дыхание ослабленное, влажные хрипы справа в верхних отделах. ЧДД 16 в мин. SpO2 95%. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС=Р8=85 уд. в мин., АД 120/80 мм. рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме.

При обследовании: в общем анализе повышение уровня СОЭ - 50 мм/ч, в биохимическом анализе крови повышение уровня С - реактивного белка (СРБ) - 55 мг/л, что свидетельствовало о наличие выраженного воспалительного процесса. В общем анализе мочи - показатели без патологических отклонений. В коагулограмме - состояние гиперкоагуляции, уровень фибриногена - 4,98 г/л.

В анализе мокроты обнаружена ДНК МБТ, КУМ+++. Получен положительный рост МБТ на жидких питательных средах;

установлена лекарственная устойчивость МБТ по «СИНТОЛ» - ЛУ к изониазиду, рифампицину, фторхинолоны;

по данным ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 88 уд. в мин., нормальное положение ЭОС.

По данным ФВД: снижение вентиляционной функции легких крайне тяжелой степени по смешанному типу. ОФВ1 - 29,7%, ФЖЕЛ - 44,3%, модифицированный Индекс Тиффно - 0,67.

При проведении КТ ОГК - Верхняя доля правого легкого практически полностью разрушена, представлена системой толстостенных каверн с неоднородными за счет небольших участков кальцинации стенок. В верхнем отделе оставшейся части левого легкого отмечается наличие мелкоочаговых изменений и зон инфильтрации легочной ткани. В среднем отделе левою легкого и базальных отделах с обеих сторон отмечается наличие средних и крупных очагов, зон инфильтративно-ателектатического уплотнений легочной ткани (фиг. 2, где представлены аксиальные срезы КТ ОГК пациента в легочном режиме: а) система толстостенных каверн с неоднородными стенками, б) очагово-инфильтративные изменения в правом и левом легком).

Пациентке выполнена бронхоскопия для оценки состояния трахеобронхиального дерева. При осмотре в трахее большое количество слизисто-гнойного вязкого секрета с некротическими наложениями на слизистой. Слизистая гиперемирована, инфильтратирована. При осмотре бронхов слева - на слизистой левого главного бронха имеются просовидные высыпания и частичный заброс секрета, поступающего из бронхов справа. Справа устье правого верхнедолевого бронха (ПВДБ) стенозировано до 2 степени за счет перибронхиального фиброза и инфильтрации слизистой. Слизистая правого главного, ПВДБ и промежуточного бронха инфильтрирована с участками плотных некротических налетов (фиг. 3, где представлена эндоскопическая картина, в которой а) некротические наложения слизистой нижней трети трахеи, б) инфильтрация слизистой с участками некротических наложений).

По результатам комплексного обследования установлен клинический диагноз: Фиброзно - кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения. МБТ(+). ШЛУ МБТ (HREEtoL fx М fx). Инфильтративный туберкулез трахеи и бронхов правого и левого легкого. Состояние после резекции S1-S2,S6 слева от 25.05.18 г. по поводу множественных туберкулем. Состояние после атипичной резекции нижней доле правого легкого от 28.08.18 г. по поводу множественных туберкулем.

Противотуберкулезное лечение проводилось по режиму преШЛУ туберкулеза в объеме: деламанид 100 мг 2 раза в день per os, бедаквилин 0.4 per os в течение 2 недель, затем 0.2 3 раза в неделю, линезолид 0.6 per os. моксифлоксацин 0.4 per os, циклосерин 0.75 per os, пиразинамид 1.5 per os.

Пациентке проведено исследование микроциркуляторных нарушений с помощью капилляроскопии ногтевого ложа.

Плотность капиллярной сети (или численность капилляров) -количество капилляров на 1 мм длины дистальной фаланги каждого пальца составила 7, что является нормальным показателем. Присвоено 0 баллов по разработанной шкале.

Наличие увеличенных капилляров составило 5, что является повышенным показателем у данной больной. Присвоено 2 балла.

Наличие гигантских капилляров составило 2, что является отклонением от нормы у данной больной. Присвоено 2 балла.

Наличие микрокровоизлияний у больной установлено в двух зонах разных пальцев левой руки. Присвоен 1 балл.

При оценке аваскулярных зон установлено наличие двух зон на разных пальцах правой руки. Присвоен 1 балл.

При оценке извитых капилляров установлено 15%, что является повышенным показателем извитости у данной больной. Присвоено 2 балла.

Оценка кустовидных капилляров показало наличие 3 таких капилляров, что является повышенным показателем у данного больной. Присвоено 2 балла.

Таким образом, сумма баллов составила 10.

Данный клинический пример демонстрирует наличие микроциркуляторных нарушений у больной с хроническим деструктивным туберкулезным процессом с лекарственной устойчивостью возбудителя. При обследовании у пациентки установлено наличие бактериовыделения в анализах мокроты, рентгенологически отмечалось наличие массивной полости распада в правом легком и очагово-инфильтративных изменений и обоих легких. При оценке микроциркуляторных нарушений с помощью капилляроскопии ногтевого ложа показало наличие 10 баллов по разработанной шкале, что является маркером неблагоприятного течения хронического туберкулезного процесса у данной больной.

Полученные результаты обследования свидетельствуют, что длительно текущее туберкулезное воспаление оказывает негативное влияние на развитие микроциркуляторных нарушений, что подтверждается применением капилляроскопии ногтевого ложа. Активное внедрение капилляроскопии ногтевого ложа может способствовать прогнозированию более неблагоприятного течения туберкулезного процесса у больных с впервые выявленным туберкулезом и с хроническими формами туберкулеза легких.

Таким образом, представленные клинические примеры подтверждают достижение требуемого технического результата, который заключается в повышении при использовании предложенного способа достоверности выявления у больных риска неблагоприятного течения туберкулезного процесса при одновременном обеспечении простоты, доступности и неинвазивности диагностической методики, а также ее высокой предсказательной ценности.

Изобретение относится к области медицины, а именно к фтизиатрии. Может использоваться для определения течения туберкулезного процесса по состоянию микроциркуляторного русла у больных туберкулезом легких. Пациенту проводится капилляроскопия II-IV пальцев обеих рук с использованием иммерсионного масла. После чего оценивают значения определенных показателей микроциркуляторного русла в баллах. Способ прост, не инвазивен, позволяет эффективно определить исход течения туберкулезного процесса. 3 ил., 2 пр.

Способ определения течения туберкулезного процесса по состоянию микроциркуляторного русла у больных туберкулезом легких, согласно которому проводят капилляроскопию ногтевого ложа, причем перед проведением капилляроскопии на ногтевой валик исследуемых II-V пальцев обеих рук наносят по капле связывающей жидкости – иммерсионное масло, а при ее проведении оценивают значения показателей микроциркуляторного русла в баллах по плотности капилляров, количеству увеличенных капилляров, количеству гигантских капилляров, наличию микрокровоизлияний, наличию аваскулярных зон, наличию извитых капилляров и неоангиогенеза, при этом при плотности от 7 до 15 капилляров на 1 мм присваивают 0 баллов, от 5 до 6 капилляров на 1 мм - 1 балл, менее 5 капилляров на 1 мм - 2 балла, при отсутствии увеличенного капилляра присваивают 0 баллов, при наличии 1 - 1 балл, при 2 и более - 2 балла, при отсутствии гигантских капилляров присваивают 0 баллов, при наличии 1 гигантского капилляра - 1 балл, при 2 и более - 2 балла, при отсутствии микрокровоизлияний присваивают 0 баллов, при единичных микрокровоизлияниях - 1 балл, при 2 и более зон микрокровоизлияний - 2 балла, при отсутствии аваскулярных зон присваивают 0 баллов, до 2 зон - 1 балл, при более 2 - 2 балла, при отсутствии извитых капилляров присваивают 0 баллов, более 5% - 1 балл, более 10% - 2 балла, при отсутствии неоангиогенеза присваивают 0 баллов, при наличии неоангиогенеза относительно единичных капилляров - 1 балл, при 2 и более - 2 балла, причем при сумме баллов при оценке показателей микроциркуляторного русла от 3 и более определяют течение туберкулезного процесса у больного как неблагоприятное.