СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ КУЛЬТИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА Российский патент 1998 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении щитовидной железы при диффузном токсическом зобе.

Известен способ субтотальной резекции щитовидной железы, включающий прошивание обеих долей железы шелковыми нитями и подтягивание их за нити кверху, пересечение перешейка щитовидной железы, последовательное высвобождение и удаление участков железы [1]. После проведения субтотальной резекции щитовидной железы оставляют непрекрытый слой ткани железы толщиной не менее 2 мм и весом 7-10 г с каждой стороны и оставляют полностью нетронутыми обе задние капсулы железы.

Недостатками известного способа являются:
сложность операции, обусловленная разрывами железа при ее вытягивании за шелковые нити из фасциального футляра (висцерального листа IV фасции шеи по Шевкуненко) и резекции, особенно при рыхлой тиреоидной ткани, что требует дополнительного прошивания вытягиваемых удаляемых участков железы;
неполный гемостаз во время операции и повышенная кровоточивость по дренажам в послеоперационный период, обусловленные оставленной открытой культей резецированной железы. Кроме того, из-за необходимости многократного прошивания открытой культи для остановки кровотечения, уменьшается объем оставляемой ткани железы, что приводит к появлению в послеоперационный период гипотиреоза.

Известен также способ резекции щитовидной железы по методу Микулича-Мартынова, включающий мобилизацию каждой доли щитовидной железы, лигирование верхней щитовидной артерии, прижатие пальцами нижней щитовидной артерии, клиновидную резекцию доли с оставлением культи весом примерно 10 г и наложением швов на резицированные края доли одновременно с иссечением тиреоидной ткани [2].

Недостатками известного способа являются:
возможность появления в послеоперационном периоде гипотиреоза из-за сложности определения оптимального количества оставляемой ткани железы и необходимости многократного прошивания культи для ее гемостаза;
высокая вероятность повреждения гортанных нервов и паращитовидных желез.

Кроме того, общим недостатком для известных способов [1,2] является большая длительность времени проведения операции, обусловленная необходимостью многократного наложения швов на открытые поверхности культи каждой доли железы для остановки кровотечений.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ субфасциальной резекции щитовидной железы по методу Николаева О.В. [3]. Это способ включает мобилизацию железы путем постепенного и поэтапного выделения субфасциально доли железы до ее задней поверхности. Мобилизацию проводят путем наложения кровоостанавливающих зажимов на сосудисто-фасциальные тяжи по передне-боковой поверхности железы тангенциально к ней, перевязывания и пересечения этих тяжей, оттягивания ножницами культей этих тяжей вместе с зажимами кзади (книзу) и подтягивания освобождающейся при этом железы на держалке (зажиме Мюзо) кверху. Мобилизацию железы проводят до тех пор, пока субфасциально выделенная доля не окажется связанной с фасциальным футляром и сосудами лишь на небольшой площади. После этого на ножку выделенной железы с ее боков накладывают поверхность две лигатуры-держалки, железу на уровне "ножки" клиновидно иссекают, связывают между собой над культей концы лигатур-держалок, ушивают с целью гемостаза культю и затем ушивают фасциальный футляр.

Недостатками известного способа являются:
большая вероятность повреждения возвратных нервов и верхних паращитовидных желез (из-за их близкого расположения к ушиваемой культе) и нижних паращитовидных желез (из-за их близкого расположения к ушиваемому фасциальному футляру, смещенному с нижнего полюса доли железы), что приводит к появлению в послеоперационный период гипопаратиреоза;
возможность появления в послеоперационном периоде гипотиреоза, что обусловлено чрезмерной мобилизацией железы и нарушением питания культи ("тонкая ножка") и уменьшением объема культи при прошивании ее с целью гемостаза, особенно при рыхлой ткани железы.

В основу изобретения положена задача усовершенствования способа формирования культи щитовидной железы при хирургическом лечении диффузного токсического зоба, в котором минимально повреждаются окружающие культю железы сосуды и ткани и сохраняется фасциальный футляр, используемый для формирования и гемостаза культи железы, обеспечивается сохранение трофики оставляемой ткани железы для ее оптимального функционирования, уменьшения кровотечений и травматичности во время операции и за счет этого обеспечивается уменьшение послеоперационных осложнений и профилактика гипотиреоза и гипопаратиреоза.

Поставленная задача решается тем, что в способе формирования культи щитовидной железы при хирургическом лечении диффузного токсического зоба, включающем мобилизацию железы, наложение двух лигатур-держалок, клиновидную резекцию железы, связывание между собой лигатур-держалок и ушивание фасциального футляра, согласно изобретению железу мобилизуют только до места резекции, перед резекцией железы к предлагаемой культе фиксируют фасциальный футляр путем прошивания культи на уровне верхнего и нижнего полюсов и наложения лигатур-держалок на боковую и медиальную поверхности, а после резекции железы связывают между собой указанные лигатуры-держалки и ушивают фасциальный футляр вместе с тканью культи между ее полюсами.

Проведение мобилизации щитовидной железы только до места предполагаемой резекции железы позволяет в максимально возможной мере сохранить кровоснабжение тканей оставляемого объема железы (культи). При этом наряду с сохранением трофики формируемой культи обеспечивается ее адекватное питание, что является профилактикой появления гипотиреоза.

Выполнение до резекции щитовидной железы фиксации к ней фасциального футляра ниже места предполагаемой резекции позволяет удержать фасциальный футляр на культе после резекции железы, ограничить поле резекции и облегчить процесс формирования культи.

Удержание фасциального футляра на культе совместно с мобилизацией железы только до места резекции обеспечивает сохранение трофики и питания культи, а также предупреждение перфорации фасциального футляра и смещение его во время провещения резекции.

Ограничение поля резекции железы только внутренней областью между ее боковыми поверхностями предохраняет от повреждения как расположенные выше места резекции поверхности фасциального футляра, используемые после резекции для остановки кровотечения и формирования культи, так и расположенные ниже места резекции нервы, сосуды и паращитовидные железы.

Облегчение процесса формирования культи заключается в использовании предварительно выделенных (при мобилизации) свободных краев фасциального футляра для формирования собственно формы культи и для надежного гемостаза раневой поверхности культи. Первое обеспечивается также за счет фиксации в четырех местах фасциального футляра к культе несколько ниже места резекции, а второе - за счет минимизации площади раневой поверхности культи и наличия неповрежденных краев фасциального футляра в непосредственной близости от операционного поля.

Фиксация фасциального футляра к культе железы в продольном направлении, выполняемая путем прошивания по отдельности верхнего и нижнего полюсов предполагаемой культи с захватом фасциального футляра на уровне перехода сосудов в железу, позволяет уменьшить кровотечение из формируемой культи во время резекции железы и предохранить от повреждения составляемые вне культи паращитовидные железы с их сосудами. Первое обеспечивается за счет ограничения поля резекции в продольном направлении прошиванием полюсов предполагаемой культи, а второе является профилактикой появления гипопаратиреоза.

Фиксация фасциального футляра к культе железы в поперечном направлении, выполняемая путем наложения лигатур-держалок на боковую и медиальную поверхности культи с захватом фасциального футляра, позволяет, с одной стороны, ограничив операционное поле, а с другой стороны, максимально раскрыв его в направлении клиновидной резекции, облегчить резекцию и уменьшить время остановки кровотечения из формируемой культи.

После наложения лигатур-держалок и разведения их в боковых направлениях для раскрытия операционного поля возникает натяжение железы в поперечном направлении, что облегчает проведение клиновидной резекции: острие клина ориентировано в продольном направлении железы, а резекция начинается с медиальной и боковой поверхностей железы. Благодаря указанному облегчению уменьшается и время проведения резекции.

После резекции связывание между собой боковых лигатур-держалок сразу же закрывает операционное поле. За счет одномоментного прижатия друг к другу в поперечном направлении иссеченных внутренних поверхностей культи железы уменьшается также время остановки кровотечения.

Ушивание затем в продольном направлении свободных краев фасциального футляра с захватом ткани культи железы между ее полюсами приводит к полному гемостазу за счет плотного прижатия наружных раневых поверхностей культи друг к другу и к внутренней поверхности фасциального футляра.

Таким образом, предварительная подготовка предполагаемой культи железы, заключающаяся в мобилизации железы только до места резекции и фиксации к железе фасциального футляра в четырех местах ниже места резекции, позволяет не только облегчить проведение резекции и обеспечить надежный гемостаз формируемой культи, но и предупредить послеоперационные осложнения (гипотиреоз, гипопаратиреоз) за счет сохранения трофики культи и исключения повреждения паращитовидных желез. Кроме того, фиксация к предполагаемой культе фасциального футляра в направлениях, совпадающих с направлениями клиновидной резекции, позволяет уменьшить время резекции и время остановки кровотечения из формируемой культи.

На чертеже справа изображено операционное поле при хирургическом лечении щитовидной железы, слева изображено его сечение (вид операционного поля снизу в поперечном сечении шеи), где показаны: трахея 1; фасциальный футляр 2 железы (висцеральный листок IV фасции шеи по Шевкуненко), место наложения 3 лигатур-держалок на формируемую культю; лигатуры-держалки 4 на боковой и медиальной поверхности формируемой культи; место прошивания верхнего полюса 5 и нижнего полюса 6 формируемой культи; пунктиром изображена клиновидная резекция доли щитовидной железы 7; оставляемая ткань 8 щитовидной железы для формирования культи; мобилизированная, подлежащая удалению ткань 9 щитовидной железы; лигатуры-держалки 10; связанные между собой после резекции доли; дополнительные швы 11, накладываемые для восстановления футляра железы и гемостаза; пищевод 12; сонная артерия 13.

Предлагаемый способ формирования культи щитовидной железы осуществляют следующим образом.

Больного укладывают горизонтально на операционный стол с подложенным под плечи валиком, голову запрокидывают назад. Бриллиантовым зеленым наносят линию, соответствующую срединной линии шеи (от подбородка до верхней трети грудины). Такую же дугообразную линию наносят по нижней шейной складке, при этом концы линии направлены вверх и симметричны по отношению к срединной линии шеи. Величина разреза зависит от размеров зоба. Разрез проводят по шейной складке, что обеспечивает хороший косметический эффект.

Операцию проводят как под интубационным наркозом, так и по местной анестезией. По намеченной линии разреза - по нижней шейной складке рассекают кожу, платизму, подкожную клетчатку до поверхностной фасции. Кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают максимально вверх. Проводят гемостаз. Две обкладочные пеленки натягивают вверх и вниз, закрепляя к обкладочным простыням. Это позволяет максимально увеличить операционное поле.

Проводят продольный разрез по срединной линии шеи от щитовидного хряща до яремной вырезки. Разрез в области яремной вырезки должен проводиться с осторожностью, так как могут встречаться аневризмы дуги аорты и другие аномалии расположения сосудов. С целью профилактики данных осложнений проводят поверхностный продольный разрез по срединной линии шеи. Края разреза захватывают мягкими зажимами и удерживают в слегка приподнятом состоянии. Все остальные слои рассекают ножницами при визуальном и пальпаторном контроле. Грудинно-щитовидные мышцы двумя крючками Фарабефа отводят в стороны. Продольно со срединной линии шеи вскрывают париетальный листок IV фасции шеи по Шевкуненко, обнажают щитовидную железу. Продольный разрез по срединной линии шеи по сравнению с поперечным разрезом более физиологичен, не нарушает анатомию мышц и сосудов, не приводит к деформации шеи после операции.

Зажимом Мюзо захватывают перешеек, немного приподняв его, при этом хорошо обозначаются сосуды и связки, подходящие к нему. Начинают мобилизацию нижнего края перешейка путем наложения кровоостанавливающих зажимов на сосудисто-фасциальные тяжи. В зажимы захватывают незначительное количество ткани с последующей перевязкой тонкой нитью капрона каждого зажима в отдельности. Мобилизуют верхний край перешейка, там же определяют пирамидальную долю щитовидной железы, которая подлежит удалению. После мобилизации нижнего и верхнего краев перешейка между ним и трахеей вводят мягкий зажим в сомкнутом состоянии. Незначительно размыкая бранши зажима, отделяют перешеек от трахеи. Над зажимом рассекают продольно перешеек, освобождая переднюю поверхность трахеи. Зажимом Мюзо захватывают правую долю, проводят мобилизацию ее нижнего полюса, боковой поверхности, от трахеи. Кровоостанавливающие зажимы накладывают на сосуды между фасциальным футляром (висцеральным листком IV фасции шеи по Шевкуненко) и тканью железы, то есть проводят субфасциальное выделение железы. При мобилизации нижнего полюса нижнюю паращитовидную железу оставляют с капсульной и сосудами вне железы. Недопустимо увязывать в одну лигатуру несколько кровоостанавливающих зажимов, что может привести к увязке паращитовидной железы и, как следствие, к гипопаратиреозу.

Проводят мобилизацию верхнего полюса правой доли. Затем визуально и пальпаторно определяют объем предполагаемого остатка железы 7 для формирования культи 8. На этом участке железы оставляют фасциальный футляр 2. Мобилизованную долю прошивают тонким капроном ниже верхнего полюса 5 и нижнего полюса 6 на уровне перехода сосудов в железу, нити завязывают, лигатуры срезают. Верхний полюс предполагаемой культи прошивают так, что видна верхняя паращитовидная железа, которая остается с сосудами вне культи, обеспечивая тем самым профилактику гипопаратиреоза.

Накладывают лигатуры-держалки 4 на боковую и медиальную поверхности формируемой культи с захватом фасциального футляра 3. После этого проводят клиновидную резекцию щитовидной железы 7, ориентируя острие клина между ее полюсами, и связывают боковую и медиальную лигатуры-держалки 4 между собой, прижимая тем самым друг к другу иссеченные края железы соединением 10. Для формирования культи оставляют 3-3,5 г ткани железы. Формирование культи заканчивают наложением нескольких поверхностных швов 11 из тонкого капрона с обязательным захватом фасциального футляра, обеспечивая таким образом полный гемостаз.

Аналогично проводят мобилизацию и резекцию левой доли щитовидной железы.

Рану промывают физиологическим раствором или раствором новокаина. Во время операции активно используют отсос, что позволяет поддерживать сухим операционное поле и уменьшить использование марлевых средств во время операции.

К правой и левой культе щитовидной железы подводят резиновые перчаточные полоски. Накладывают послойно швы на рану до дренажей с использованием тонких капроновых нитей.

Предлагаемый способ формирования культи щитовидной железы реализован следующим образом.

Пример. Больная А., 37 лет, поступила в Киевский городской центр хирургии щитовидной железы 26.09.92 г.

Диагноз: диффузный токсический зоб IV степени. История болезни N 13409. Поступила в клинику с целью оперативного лечения в состоянии медикаментозной компенсации.

В период предоперационной подготовки больная получала меркозалин, раствор Люголя, резерпин, сердечные глюкозиды, витамины, диазолин, внутривенно глюкозу, аскорбиновую кислоту. 11.10.92 г. под местной анестезией произведена субтотальная резекция щитовидной железы. Щитовидная железа выделена субфасциально. Во время проведения мобилизации долей проведено визуальное и пальпаторное определение объема предполагаемого остатка железы для формирования культи. На данном участке доли оставлен фасциальный футляр железы. Верхний и нижний полюса предполагаемой культи прошиты с целью уменьшения кровотечения при проведении резекции доли. При прошивании верхнего полюса верхняя паращитовидная железа остается вне культи вместе с сосудами, что является профилактикой гипоператиреоза. Затем прошит, завязан в лигатуру и взят на держалки фасциальный футляр вместе с тканью железы на боковой и медиальной поверхности доли, ниже места предполагаемой резекции. Проведена клиновидная резекция щитовидной железы, после чего боковая и медиальная держалки связаны между собой, что предотвратило кровотечение во время ушивания культи. С целью полного проведения гемостаза наложено 5 поверхностных швов на культю с обязательным захватом фасциального футляра. Операция закончена дренированием раны резиновыми полосками. Послойно наложены швы на рану. В удовлетворительном состоянии больная была выписана на амбулаторное реабилитационное лечение. В течение года больная трижды была осмотрена в городском эндокринологическом диспансере хирургами клиники. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Трудится на производстве.

Предлагаемый способ формирования культи щитовидной железы при хирургическом лечении диффузного токсического зоба отличается от известных способов следующим: минимально повреждаются окружающие культю железы сосуды и ткани; сохраняется фасциальный футляр железы.

Указанные отличия позволяют использовать фасциальный футляр для формирования и гемостаза культи;
уменьшить время, требуемое для гемостаза культи;
обеспечить сохранение трофики составляемой ткани железы для ее оптимального функционирования и тем самым предупредить развитие послеоперационного гипотиреоза;
уменьшить кровотечение и травматичность во время операции;
исключить повреждение паращитовидных желез и тем самым предупредить развитие послеоперационного гипопаратиреоза;
ускорить проведение операции в целом.

Источники информации:
1. Авторское свидетельство N 488585, кл. A 61 B 17/00.

2. Зографски С.Т. Эндокринная хирургия, София, 1977. с. 107.

3. Черенько М.П. Заболевания и повреждения шеи: Киев. 1984, с. 103-104.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении диффузного токсического зоба. Мобилизуют железу только до места резекции, перед резекцией к предполагаемой культе железы фиксируют фасциальный футляр, прошивая культю на уровне верхнего и нижнего полюсов. Накладывают лигатуры-держалки на боковую и медиальную поверхности. После клиновидной резекции связывают лигатуры-держалки. Ушивают фасциальный футляр вместе с тканью культи между ее полюсами. 1 ил.

Способ формирования культи щитовидной железы при хирургическом лечении диффузного токсического зоба, включающий мобилизацию железы, наложение двух лигатур-держалок, клиновидную резекцию железы, связывание между собой лигатур-держалок и ушивание фасциального футляра, отличающийся тем, что железу мобилизуют только до места резекции, перед резекцией железы к предполагаемой культе фиксируют фасциальный футляр путем прошивания культи на уровне верхнего и нижнего полюсов и наложения лигатур-держалок на боковую и медиальную поверхности, а после резекции железы связывают между собой указанные лигатуры-держалки и ушивают фасциальный футляр вместе с тканью культи между ее полюсами.