СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ Российский патент 1998 года по МПК G01N33/48 

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и может быть использовано для прогнозирования характера течения воспалительного процесса в легких при неспецифических заболеваниях легких (НЗЛ).

Характер течения воспалительного процесса в легких во многом зависит от концентрации и вида микроорганизмов, населяющих верхние дыхательные пути [1, 2, 3].

Большое значение в развитии и характере течения воспалительного процесса в легких имеет состояние иммунологической реактивности организма, особенно при заболеваниях, вызванных условно патогенными микроорганизмами, в том числе грибами Candida [4,5].

Имеются затруднения с уточнением диагноза и течения воспалительного процесса в легких при НЗЛ, судя по клиническим работам диагноз пневмонии и ее течение в значительной мере определяются сочетанием лабораторно-клинических признаков воспаления (картины крови, общего состояния больного), аускультативных и перкуторных данных с наличием перибронхиальных инфильтратов или очаговых инфильтратов, определяемых рентгенологически. Нередко за указанные инфильтраты рентгенологами принимаются очаги перибронхиального склероза [6].

Используется ряд инструментальных методов исследования для уточнения диагноза НЗЛ: это бронхография, бронхоскопия, функциональные исследования легких. Однако все эти методы часто не могут быть использованы в комплексе, и применение их не отражает микробиологических показателей бронхиального секрета, которые определяют характер течения воспалительного процесса.

Известен способ прогнозирования течения хронических неспецифических воспалительных заболеваний бронхов по культивированию биоптатов слизистой бронхов в среде N 199, содержащей пенициллин, стрептомицин и сыворотку крови больного, с последующим перенесением фрагментов ткани на поверхность миллипорового диска и инкубирования в термостате. Через 10 дней фильтры фиксируют и окрашивают, подсчитывая на них число аномальных клеток в колониях. Оценку и прогноз проводят по интенсивности роста культур и числу аномальных клеток [7]. Однако данный метод является травматичным при взятии биопсии и достаточно трудоемким, так как требует специальных сред, соблюдения строгой стерильности и не учитывается вид возбудителя.

Кроме того, описан способ прогнозирования затяжного течения острой пневмонии по определению 2,3-дифосфоглицериновой кислоты в эритроцитах крови больного в первые 14 дней заболевания. При снижении содержания указанного показателя менее определенного уровня в 1 г гемоглобина прогнозируют затяжное течение острой пневмонии [8]. Недостатком указанного способа является довольно трудоемкая методика по выделению эритроцитов, определению биохимических показателей и не оценивается значимость этиологического агента возбудителя. Данный способ является дополнительным методом исследования крови больного сверх установленных клинико-лабораторных тестов.

В качестве прототипа использован способ прогнозирования затяжного течения острых пневмоний [9], в котором для упрощения прогнозирования затяжного течения острых пневмоний определяют степень воспаления в цитограмме жидкости бронхоальвеолярного лаважа, наличие гемолитического стрептококка в мокроте, срок начала болезни, длительность лихорадки и сопутствующий бронхит; после чего рассчитывают коэффициент пневмонии с учетом 2-бальной оценки показателей по предложенной ими формуле и при значениях коэффициента более 1,5 прогнозируют переход к затяжному течению на 10-14 день заболевания.

Указанный способ уже учитывает роль микроорганизмов, возбудителей пневмонии, однако мал спектр излучаемых микроорганизмов (только гемолитические стрептококки), к тому же не производится расшифровка вида стрептококка: Str. гр. A, Str. гр. B или Str. pneumoniae.

В то время, как известно, что возбудителями данных заболеваний являются также Haemophillus influenzae, St. aureus, Kl. pneumoniae и другие условно патогенные микроорганизмы особенно в ассоциации, в том числе с грибами рода Candida, следовательно, если не выделяется из мокроты гемолитический стрептококк, а воспалительный процесс в легких обусловлен указанными выше микроорганизмами, обеспечивающими довольно обширные патологические процессы, прогноз течения пневмонии представляется недостаточным.

Задачей изобретения является повышение возможности и точности прогнозирования течения воспалительных заболеваний легких.

Указанная задача достигается тем, что определяют количество условно патогенных, патогенных бактерий и грибов рода Candida, оценивая каждый показатель в баллах, и при сумме баллов от 0 до 2 прогнозируют ремиссию при НЗЛ; при сумме 3-5 баллов - острую пневмонию и обострение ХНЗЛ с благоприятным течением; при сумме 6-8 баллов - острую пневмонию и обострение ХНЗЛ с неблагоприятным затяжным течением, а также хроническую пневмонию с бронхоэктазами и абсцедированием; при сумме 9-12 баллов - наличие вторичного иммунодефицита и злокачественных новообразований в легких.

Критерии прогнозирования течения неспецифических воспалительных заболеваний легких см. в табл. 1.

В качестве материала для исследования использовали бронхиальный аспират, так как он в норме практически слабо контаминирован микроорганизмами, а выделение микроорганизмов в значительной концентрации, позволяет считать их возбудители патологического процесса в легких [10].

При излучении 1241 пробы бронхиального аспирата и/или мокроты у больных с различными нозологическими формами острых и хронических заболеваний легких определяли количественный и качественный состав микрофлоры бронхиального содержимого и/или мокроты по общепринятым методикам. Проведение микробиологического исследования при воспалительных заболеваниях легких регламентировано приказом МЗ СССР N 535 от 22 апреля 1985 года "Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений" [11]. Согласно данному приказу диагностически значимым является обнаружение пневмококков и гемофильной палочки в концентрации 10⁴/мл в аспирате и 10⁶/мл в мокроте. Аналогичные концентрации значимы и для условно патогенных микроорганизмов в случае 2-3-кратного обнаружения с интервалом 3-5 дней, при этом определяют весь спектр выделяемых микроорганизмов.

При проведении вышеуказанных исследований установлено (таблица 2), что для хронической пневмонии в фазе ремиссии характерно отсутствие роста из аспирата в 55,5±4,6% или обнаружение в мокроте представителей нормальной микрофлоры в концентрации ≤10⁵/мл. При выделении в 45,5±4,6% случаев микроорганизмов из аспирата монокультура условно патогенных представителей была обнаружена в концентрации ≤10³/мл, грибы рода Candida отсутствовали и в аспирате и в мокроте.

Острая пневмония и хроническая пневмония в фазе обострения характеризуются 100% выделением микроорганизмов из аспирата преимущественно в монокультуре (65,6±3,4) в концентрации ≥10⁴/мл при незначительном уровне ассоциаций (34,4±3,6) и грибов рода Candida (18,2±2,3) в концентрации ≤10²/мл, в мокроте концентрация указанных микроорганизмов была ≥10⁶/мл и грибов рода Candida ≤10²/мл.

Частота выделения микроорганизмов из бронхиального содержимого при различных нозологических формах НЗЛ (%) представлена в табл. 2. Выделение монокультуры свидетельствует о благоприятном течении обострения хронической пневмонии, а появление ассоциаций и грибов рода Candida говорит о возможном переходе к затяжному течению острой пневмонии, неблагоприятному течению и длительному обострению хронической пневмонии.

Для бронхоэктазов и обсцедирования характерны высокий уровень ассоциаций микроорганизмов 63,1±5,7 и 68,4±5,5% и грибов рода Candida 47,6±5,3 и 56,1±5,6% при концентрации бактерий в аспирате ≥10⁴/мл, в мокроте ≥10⁶/мл, грибов ≥10³/мл, появление ассоциаций из 3-х и более представителей с высоким содержанием грибов рода Candida является неблагоприятным прогностическим признаком течения обострения данной патологии. По имеющимся данным литературы доказана отягощающая роль грибов рода Candida в течении воспалительных заболеваний респираторного тракта [12, 13, 14].

Хронической пневмонии со злокачественными новообразованиями свойственно значительное обнаружение ассоциаций из 3-х представителей, преимущественно с грибами рода Candida 82,2±5,3% в концентрации бактерий в аспирате ≥10⁴/мл, в мокроте ≥10⁶/мл и грибов ≥10³/мл. Появление в высеве в высокой концентрации грибов Candida свидетельствует о снижении иммунологической реактивности организма и указывает на повышение степени риска онкологических заболеваний респираторного тракта, что подтверждается рядом данных литературы [15, 16, 17, 18].

Способ прогнозирования осуществляли следующим образом: выделяемые микроорганизмы по виду и их концентрации оценивали в баллах:
- отсутствие роста в бронхиальном содержимом - 0 баллов;
- выделение условно патогенных бактерий и представителей нормальной микрофлоры в бронхиальном содержимом в концентрации ≥ 10⁴ КОЕ/мл, в мокроте ≥ 10⁵ КОЕ/мл - 1 балл (за каждый вид бактерий);
- то же с концентрацией в аспирате ≥ 10⁴ КОЕ/мл, в мокроте ≥ 10⁶ КОЕ/мл - 2 балла (за каждый вид бактерий);
- выделение патогенных бактерий (St. aureus., Str. pneumoniae, H. influenzae, Str. pyogenes (гp. A) с концентрацией в аспирате ≥ 10³ КОЕ/мл, в мокроте ≥ 10⁵ КОЕ/мл - 2 балла (за каждый вид бактерий);
- то же с концентрацией в аспирате ≥ 10⁴ КОЕ/мл, в мокроте ≥ 10⁶ КОЕ/мл - 3 балла за каждый вид бактерий);
- выделение грибов рода Candida и плесневых грибов с концентрацией в аспирате и мокроте ≥ 10³ КОЕ/мл - 4 балла (за каждый вид грибов);
- то же с концентрацией ≥ 10⁴ КОЕ/мл - 5 баллов (за каждый вид грибов).

Пример 1.

Больной Калинин Н.С., 44 года, (история болезни N 5139) поступил в областную клиническую больницу с диагнозом: хронический бронхит в стадии ремиссии. При микробиологическом исследовании были выделены St. viridans в концентрации 5•10³ КОЕ/мл мокроты, из бронхиального аспирата роста микрофлоры не выявлено. При проведенных повторных исследованиях выделялись указанные выше St. viridans, являющиеся представителями нормальной микрофлоры полости рта и верхних дыхательных путей. При оценке в баллах сумма составила 1 балл, что подтверждает поставленный диагноз и позволяет дать благоприятный прогноз течения.

Пример 2.

Больной Мужиловский А.В., 40 лет, (история болезни N 5131) поступил во 2-е торакальное отделение областной больницы с диагнозом: острая правостороння пневмония. При бактериологическом исследовании мокроты выделены грамотрицательные условно патогенные бактерии рода Hafnia в концентрации 120•10⁶ КОЕ/мл и грибы рода Candida в концентрации 6•10² КОЕ/мл (сумма баллов 5). При повтором бактериологическом исследовании через 2 недели были выделены те же возбудители, только отмечалось увеличение концентрации Candida до 16•10⁴ КОЕ/мл (сумма 7 баллов), что говорит о неблагоприятном течении воспалительного процесса в легких. При проведенном рентгенологическом обследовании больного был поставлен диагноз "Острая правосторонняя тотальная пневмония".

Пример 3.

Больная Безумова Т. С. , 18 лет, история болезни N 10958, поступила в областную клиническую больницу с диагнозом: хроническая пневмония 2-ой стадии с пневмосклерозом. При бактериологическом исследовании первичного роста не отмечалось (сумма 0 баллов); при повторном исследовании через 1 месяц был выделен Str. faecalis в концентрации 6•10⁴ КОЕ/мл (сумма балов - 1 балл); при исследовании в третий раз еще через месяц выделена ассоциация микроорганизмов Str. faecalis 12•10⁵ КОЕ/мл и Candida (концентрация 3•10³ КОЕ/мл) - (сумма баллов 6), что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. После проведенных дополнительных исследований был поставлен диагноз "Хроническая пневмония с бронхоэктазами".

Пример 4.

Больной Елизаров В.П., 20 лет, история болезни N 9795, поступил в торакальное отделение областной больницы с диагнозом: хроническая пневмония в фазе ремиссии. Дважды с интервалом в 1 месяц проводилось бактериологическое исследование бронхиального аспирата, роста микроорганизмов не отмечалось (сумма 0 баллов). Спустя 3 месяца, при повторном исследовании бронхиального содержимого была обнаружена ассоциация микроорганизмов Str. pyogenes (126•10⁶ КОЕ/мл) и Candida tropicalis (24•10⁴ КОЕ/мл) - сумма баллов 7. После тщательного рентгенологического обследования был поставлен диагноз: хроническая пневмония с абсцедированием слева.

Таким образом, появление бактерий и грибов Candida является прогностическим признаком нагноения в легких.

Пример 5.

Больной Трусов Н.В., 58 лет, история болезни N 1658, поступил в областную больницу с диагнозом: катаральный бронхит с явлениями обострения ВДБ слева. При микробиологическом исследовании бронхиального содержимого дважды с интервалом 10 дней выделяли Haemophilus influenzae (128•10⁶ КОЕ/мл) и Candida albicans (2•10³ КОЕ/мл) (сумма баллов 6); затем через 5 дней были выделены Haemophilus influenzae; Pr. rettgeri (36•10³ КОЕ/мл) и Candida albicans (124•10⁴ КОЕ/мл) (сумма баллов 10).

При проведенном клинико-инструментальном и лабораторном обследовании был поставлен диагноз "Инфильтрат правого легкого". Выявленная микрофлора свидетельствует о нарушении иммунного статуса и явлениях дисбиоза респираторной системы.

Таким образом, предложенный способ позволяет давать хороший прогноз в уточнении диагноза и характера течения воспалительного процесса в легких.

Источники информации
1. Фаустова М. Е. Этиология инфекционного процесса при хроническом бронхите. Автореф. канд. дисс. - Л.: 1983.

2. Вишнякова Л.А. Роль пневмококка и пневмококковой инфекции в этиологии и патогенезе острых и хронических заболеваний органов дыхательной системы. Пульмонология. - М.: 1993, N 2, с. 17-20.

3. Седов В.И., Гусакова Л.В., Алексеенко М.В., Цимбал С.И. и др. Этиологическая роль энтерококков при хроническом обструктивном бронхите. ЖМЗИ. - 1993, N 3, с. 27-30.

4. Silva J., Laborda R.R de. Almerdro G., Salim R. Detection of opportunistic yeast pathogens in hospitalized immunocompromised patients. Rev. latinoamer. microbiol. - 1990, 32, N 4, p. 261-264.

5. Vartivarian S.E., Annaisie R.J., Bodey G.P. Emerging fungal Pathogens in immunocompromised patients: Classification, diagnosis and management: [Pap. ] Symp. Controvers Manag. Infec. Immunocompromised Patients. New York, N. Y. , - 18-20 Nov., 1992 Clin. Infec. Diseases - 1993, 17, Suppl, N 2, p. 487-491.

6. Есипова И.К. Патологическая анатомия легких. - М.: Медицина, 1976.

7. Авторское свидетельство СССР N 1409944, кл. G 01 N 33/80, 1988.

8. Авторское свидетельство СССР N 1544380, кл. A 61 B 10/00, 1990.

9. Авторское свидетельство СССР N 1833718, кл. A 61 B 10/00, 1993.

10. Нейчев С. Клиническая микробиология. "Медицина и физкультура". - София: 1977.

11. Приказ N 535 22 апреля 1985 г. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений. - М.: 1985.

12. Шмелев Е.И., Дорожкова И.Р., Гасанов Н.К. Грибковая инфекция у больных с бронхообструктивным синдромом. Пульмонология. - 1993, N 1, с. 10 и 14.

13. Kondodimou A., Tsoulfa S., Boussion P. et al. Делтион элленикес микробиологикес эмайрей ас - Acta Microbiol. Hell, 1990, 35, N 6, p. 678-715.

14. Matsuo Shuji Yamagishi Med. - Ямагути Игаку, 1991, 40, N 3, p. 297-308.

15. Слабостицкая А. Т. , Тофан А.В., Резник С.Р., Крымовская С.С. Особенности микрофлоры у больных раком, полипами и другими предраковыми заболеваниями /В сб. Колонизационная резистентность и химиотерапевтические антибактериальные препараты. Всес. семинар 28-29 июня 1988 г, М.: 1988, с. 252 и 253.

16. Bodey G.P., Anaissik E.J. Chronic systemic candidiasis. Clin. Microbiol. and Infec. Diseases, 1989, 8, N 10, p. 855-857.

17. Field E.A., Field J.K., Mastin M.V. Does Candida have a role in oral epithelial neoplasma? J. Med. and. Vet. Mycol. - 1989, 27, N 5, p. 277-294.

18. Kontoy - Katellanoy X., Muxonoyloy - lajoy E., Kapaxalio. Делмион элленикес микробиологикес этай рей ас = Acta Microbiol., 1991, 36, N 6, p. 807-817.

Способ используется в медицине, а именно в пульмонологии. Исследуют бронхиальный секрет и/или мокроту с помощью микробиологических методов. Определяют количество условно патогенных бактерий, патогенных бактерий и грибов рода Сandida, оценивая каждый показатель в баллах. При сумме баллов 0-2 прогнозируют ремиссию неспецифических заболеваний легких, при 3-5 - обострение пневмонии с благоприятным течением, при 6-8 баллах - хроническую пневмонию с бронхоэктазами и абсцедированием или хроническую пневмонию с неблагоприятным течением, при 9-12 баллах - выраженный иммунодефицит и наличие злокачественных новообразований в легких. При этом повышается возможность и точность прогнозирования течения воспалительных заболеваний легких. 2 табл.

Способ прогнозирования течения неспецифических заболеваний легких путем микробиологического исследования бронхиального секрета и/или мокроты с последующим расчетом суммы баллов, отличающийся тем, что определяют количество условно-патогенных бактерий, патогенных бактерий и грибов рода Candida, оценивая каждый показатель в баллах, и при сумме баллов 0 - 2 прогнозируют ремиссию неспецифических заболеваний легких, при 3 - 5 баллах - обострение пневмонии с благоприятным течением, при 6 - 8 баллах - хроническую пневмонию с бронхоэктазами и абсцедированием или хроническую пневмонию с неблагоприятным течением, при 9 - 12 баллах - выраженный иммунодефицит и наличие злокачественных новообразований в легких.