СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА ПРИ БОЛЬШОМ ДИАСТАЗЕ МЕЖДУ СЕГМЕНТАМИ Российский патент 1999 года по МПК A61B17/11 

Изобретение относится к хирургии и может быть использовано для коррекции аномалий развития пищевода у новорожденных.

Наиболее часто встречается врожденная аномалия пищевода, при которой верхний сегмент оканчивается слепо, а нижний сообщается с трахеей выше места бифуркации /1, 2/.

После диагностирования атрезии пищевода и проведения стандартной предоперационной подготовки осуществляют доступ к атрезированному участку пищевода путем задне-боковой торакотомии справа по ходу 3 - 4 ребка от околососковой линии до уровня лопатки и без вскрытия плевры обнажают пищевод. При небольших диастазах между сегментами - 1,5 см у доношенных детей и 1,0 см у недоношенных детей накладывают прямой анамостоз ручным методом. Для этого перевязывают и пересекают непарную вену, мобилизуют оба сегмента, перевязывают и пересекают трахеопищеводный свищ, соединяют просветы верхнего и нижнего сегментов пищевода с помощью тонкого рассасывающегося материала и атравматической иглы /1, 2/.

Однако при больших диастазах между сегментами наложить первичный анастомоз невозможно из-за сильного натяжения между сегментами, приводящего впоследствии к его несостоятельности.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков, выбранным авторами в качестве прототипа является способ хирургического лечения по Г.А. Баирову, выполняемый новорожденным при атрезиях пищевода с большим диастазом между сегментами.

Операция протекает в 2 этапа. На первом этапе создается двойная эзофагостома, выполняемая сразу после рождения и постановки диагноза. Для создания эзофагостомы осуществляют доступ к пищеводу, выводят верхний сегмент пищевода на шею, а дистальный сегмент после ликвидации трахеопищеводного свища мобилизуют до пищеводного отверстия диафрагмы. Осуществляют доступ в брюшную полость и через отдельный разрез на передней брюшной стенке выводят дистальный сегмент для осуществления в дальнейшем энтерального питания через зонд непосредственно в пищевод и желудок /1/.

Второй этап операции проводят в 2-3 года, осуществляя пластику пищевода аутосегментом поперечно-ободочной кишки /3/.

Хирургическое лечение новорожденных в соответствии с известным способом позволяет ликвидировать трахеопищеводный свищ, являющийся основной причиной развития аспирационной пневмонии и летальности при данной патологии. Кроме того, выведение верхнего сегмента пищевода предотвращает в дальнейшем аспирацию слюны в легкие, а наложение нижней эзофагостомы позволяет начать раннее энтеральное питание и в последующем - осуществление 2-го этапа операции /1/.

Основными недостатками этой операции являются многоэтапность восстановления пищевода, повышенная травматичность и опасность осложнений, связанных с использованием аутотрансплантата толстой кишки и последующим внутригрудинным проведением. Кроме того, длительность пребывания подавляющего числа оперированных детей в больничных условиях из-за трудностей ухода за ними способствует отставанию их в физическом развитии и появлению психических расстройств, связанных с их необычным состоянием, возникновению сложности в выработке вкусовых ощущений и различных рефлексов на прием пищи.

Поэтому задачей изобретения является снижение уровня послеоперационных осложнений и сокращение сроков лечения детей с атрезией пищевода при больших диастазах между сегментами.

Поставленная задача решается благодаря способу хирургического лечения новорожденных с атрезией пищевода при большом диастазе между сегментами, включающему доступ к пищеводу, измерение диастаза между сегментами, мобилизацию сегментов, перевязку и пересечение трахеопищеводного свища, в котором в соответствии с предлагаемым техническим решением дополнительно осуществляют доступ к кардиальному отделу желудка и внутрибрюшинной части пищевода с последующей их мобилизацией, подтягиванием в грудную полость и наложением прямого анастомоза между дистальным и проксимальным сегментами пищевода.

В источниках патентной и научной информации не выявлены сведения о проведении хирургического лечения новорожденных с атрезией пищевода при большом диастазе между сегментами предлагаемым способом. Поэтому авторы полагают, что предлагаемое техническое решение соответствует критериям патентоспособности "новизна" и "изобретательский уровень".

Способ в соответствии с предлагаемым изобретением осуществляют следующим образом. Проводят доступ к пищеводу без вскрытия плевры, измеряют диастаз между сегментами пищевода и ликвидируют трахеопищеводный свищ. Затем осуществляют мобилизацию дистального сегмента пищевода до диафрагмы. После вскрытия брюшной полости и мобилизации внутрибрюшной части пищевода и кардиального отдела желудка осуществляют подтягивание их до уровня диафрагмы. Верхний сегмент пищевода мобилизуют и с помощью катетера, введенного через рот ребенка, придают ему вытянутую конусовидную форму. После чего накладывают прямой анастомоз конец в конец, соединяя верхний и нижний сегменты пищевода на катетере однорядным швом с помощью тонкого шовного рассасывающегося материала и атравматической иглы. Для предотвращения натяжения желудка за счет его последующего наполнения кардиальный отдел желудка фиксируют к пищеводному отделу диафрагмы. После этого на операционные раны накладывают швы с оставлением улавливающего дренажа, в заднем средостении по общепризнанной методике.

Для иллюстрации описанного выше способа лечения новорожденных с врожденными аномалиями развития пищевода приводим пример истории болезни N 12127. Новорожденный М. в возрасте 1 сут. 22.12.95 был доставлен в НГЦ детской областной клинической больницы с диагнозом: атрезия пищевода, дистальный трахеопищеводный свищ. Ребенок родился в срок с весом 4200 г и ростом 57 см. После рождения отмечались обильные пенистые выделения изо рта и носа. Диагноз был поставлен не сразу и была попытка кормления ребенка. После чего появились симптомы легочной, а в последующем и сердечной недостаточности. Была сделана попытка завести катетер в желудок, окончившаяся неудачей, после чего поставлен диагноз атрезии желудка, и ребенок срочно госпитализирован в 7-е хирургическое отделение НГЦ ДОКБ. После проведения контрастного рентгенологического исследования было выявлено, что желудок и кишечник содержат повышенное количество газа, контрастное вещество (йодолипол) скопилось в верхней 1/3 пищевода на уровне Т-3, верхний сегмент расширен в поперечнике до 2,5 см.

23.12 была проведена операция по коррекции аномалии развития пищевода, при которой осуществлена задне-боковая торакотомия справа, экстраплевральный доступ к пищеводу, замерен диастаз между сегментами, который составил 3,5 см, выполнены перевязка и пересечение трахеопищеводного свища, лапаротомия верхняя трансректальная, наложена гастростома по Кадеру, в заднее средостение установлен улавливающий дренаж. В послеоперационный период назначено продленное обезболивание, антибиотикотерапия, парэнтеральное и энтеральное питание (зондовое через гастростому).

Несмотря на проводимые мероприятия, нарастали явления аспирационной пневмонии.

Поэтому 10.01.96 была проведена операция по предлагаемой авторами схеме. Доступ к пищеводу осуществлен трансплеврально из-за образовавшихся после первой операции спаек. Проведена мобилизация обоих сегментов, срединная лапаротомия, мобилизация внутрибрюшинной части пищевода и кардиального отдела желудка, наложен анастомоз по типу конец в конец. На 6-е сутки появились признаки частичной несостоятельности анастомоза (лихорадочное состояние, ослабление дыхания справа и т.д.). Рентгенологическое обследование выявило в заднем средостении воздушную полость размером 1,0 -1,5 см. Вновь был поставлен улавливающий дренаж по Бюлау. Явления частичной несостоятельности анастомизированных участков пищевода длились около месяца. 13.02.96 дренаж удален, 19.02 удален зонд из пищевода, 1.03 на контрольной ФЭГС - признаки частичного стенозирования зоны пищевода. Начато бужирование зоны анастомоза. 20.03 выписан в удовлетворительном состоянии с питанием как естественным, так и через гастростому.

Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения новорожденных с атрезией пищевода при большом диастазе между сегментами позволяет одноэтапно провести коррекцию дефекта пищевода и избежать негативных последствий при осуществлении операции в 2 этапа.

Источники информации
1. Баиров Г.А. Неотложная хирургия у детей. Руководство для врачей. Л.: Медицина, 1983, 408 с.

2. Баиров Г.А., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у новорожденных. Пособие для детской хирургии. М.: Медицина, 1984, 256 с.

3. Бабняк Д. Е. Показания к ранней загрудинной толстокишечной пластике пищевода и ее обоснование у новорожденных с атрезией пищевода. Клиническая хирургия N 6, 1982, N 10, 1984.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при оперативном лечении атрезии пищевода при большом диастазе между сегментами. Осуществляют доступ к пищеводу. Измеряют диастаз между сегментами. Мобилизуют проксимальный сегмент. Перевязывают и пересекают трахеопищеводный свищ. Осуществляют доступ к кардиальному отделу желудка и внутрибрюшинной части пищевода. Мобилизуют кардиальный отдел желудка и внутрибрюшинную часть пищевода, накладывают прямой анастомоз между дистальным и проксимальным сегментами пищевода. Способ позволяет сократить сроки лечения у больных с атрезией пищевода при больших диастазах между сегментами.

Способ хирургического лечения новорожденных с атрезией пищевода при большом диастазе между сегментами, включающий доступ к пищеводу, измерение диастаза между сегментами, мобилизацию сегментов, перевязку и пересечение трахеопищеводного свища, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют доступ к кардиальному отделу желудка и внутрибрюшинной части пищевода с последующей их мобилизацией, подтягиванием в грудную полость и наложением прямого анастомоза между дистальным и проксимальным сегментами пищевода.