СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, и может быть использовано для лечения атрезии пищевода у новорожденных детей.

Проблема обусловлена анатомо-топографическими особенностями данной категории больных (новорожденные 1-5 сут жизни), наличием при данном заболевании аспирационной пневмонии и как следствие высокой летальностью в послеоперационный период.

Известен способ лечения атрезии пищевода путем временной окклюзии нижнего трахеопищеводного свища, обеспечивающей прекращение попадания желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево, с целью профилактики аспирационной пневмонии (В.J. Leininger,- Silastic banding of esophageal atresia and tracheoesofageal fistula// J.Pediatr.- 1972.-Vol.5, N 7.-P.404-407). С помощью силастиковой удавки предотвращают дальнейшее попадание содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево и сброс воздуха в желудок, что позволяет улучшить состояние больного и дает время на спонтанный рост проксимального и дистального участков пищевода, для возможности наложения эзофаго-эзофаго анастомоза.

Недостатком известного способа является опасность нарушения кровообращения стенки пищевода и известная неуправляемость механизма блокирования, зачастую ведущая к возникновению функционирования патологического соустья.

Известны способы лечения атрезии пищевода во временной окклюзии трахеопищеводного свища, заключающиеся в эндобронихиальном блокировании трахеопищеводного соустья (N. С. Filston, W.R. Jr. Chitwood, В. Schkolne et al.-The Fogarty balloon cateter as an ait to management of the infant with esophageal atresia and traheoesophageal fistula complicated by severe RDS or pneumonia|| J. Pediatr.-1982.-Vol.5, N17.-P.149-151), болонным катетером Fogerti (M. R. Salem, A.Y Wong, Y.H. Lin et all.- Prevention of gastric distension during anesthesia for newborns|| Anestesiology- 1973.-N. 38,-P. 82-83) эндотрахеальной трубкой.

Недостатком известных способов является невозможность создания полного механического разобщения полости желудка и трахеобронхиального дерева, а впоследствии несоответствие диаметров окклюзионной трубки и растущего пищевода, также невозможность контроля и санации блокируемого сигмента пищевода.

Наиболее близким по достигаемому положительному результату является способ лечения атрезии пищевода (В.Г. Баиров. Повторные операции у детей с атрезией пищевода // -Дис. докт. мед. наук. -С-Пб., 1998 г., с. 85-93), заключающийся во временной окклюзии дистального отдела атрезированного пищевода поролоновым блокатором, вводимым в пищевод через гастростому. Несомненным преимуществом известного способа является проведение основной операции параллельно с необходимым для питания ребенка наложением гатростомы. Однако недостатком способа является отсутствие достаточной визуализации процедуры и опасность дислокации обтуратора, что зачастую ведет к возобновлению функционирования патологического соустья со всеми вытекающими осложнениями.

Авторы в данной работе предлагают эффективный способ лечения атрезии пищевода, позволяющий предупредить аспирационные осложнения и контролировать в динамике восстановление проходимости дистального отдела пищевода, с последующим выполнением радикальной операции: создания прямого эзофаго-эзофаго анастомоза.

Положительным результатом заявленного способа является повышение эффективности лечения атрезии пищевода за счет того, что создается полная, надежная, управляемая, легко выполнимая окклюзия трахеопищеводного соустья одновременно с наложением гастростомы для питания.

Положительный результат достигается тем, что в качестве блокатора используется эластичная полая трубка со съемным обтуратором на наружном конце, который фиксируют в кардиальном отделе пароэзофагиально шелковой лигатурой до формирования странгуляционной борозды на трубке.

Способ осуществляется следующим образом: после оценки состояния новорожденного, проведения необходимых лабораторно-диагностических мероприятий, предоперационной подготовки (инфузионная, антибактериальная, оксигенотерапия) больного переводят в операционную. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с использованием струйной высокочастотной вентиляции легких под кетамин-фентаниловым наркозом. Положение больного на спине с поясничным валиком. Выполняют верхне-срединную лапоротомию, в рану выводят желудок и мобилизованный кардиальный отдел пищевода. Выполняют гастротомию в кардиальном отделе, через просвет желудка в дистальный отдел пищевода проводят соответствующую диаметру аборального конца пищевода эластичную полую трубку со съемным обтуратором на конце, которую фиксируют наружной шелковой лигатурой вокруг пищевода с силой, достаточной для формирования странгуляционной борозды на трубке. Формируют гастростому для питания. На конец эластичной трубки после эвакуации бронхиальной мокроты из дистального отдела пищевода фиксируется обтуратор, брюшную полость зашивают наглухо.

К концу третьей недели, при перевязке больного после операции наличие подвижности эластичной пищеводной трубки, говорит о прорезывании фиксирующей лигатуры и восстановлении стенок пищевода, что делает возможным проведение радикальной операции, а именно наложения прямого эзофаго анастомоза.

Клинический пример
Больная М. , 18.09.99 г.р. (история болезни 4491), поступила в клинику детской хирургии 21.09.99 на 3-и сутки после рождения в очень тяжелом состоянии: с выраженной дыхательной недостаточностью на фоне аспирационной пневмонии, с недоношенностью 3-й степени (масса тела 1400 г), гемолитической анемией. Диагноз - атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищом, установлен в ЦРБ на третьи сутки после рождения. При кормлении ребенка отмечалась регургитация пищи через носо- и ротоглотку, ребенок поперхивался, синел. При рентгенографии - оральный конец пищевода находится на уровне первого грудного позвонка, в желудочно-кишечном тракте большое количество газа, явления выраженной пневмонии, т.е., одышка до 70 в минуту, частота сердечных сокращений до 180 в минуту.

После предоперационной подготовки в течение 12 ч (согревание в кювезе, инфузионная терапия, санация трахеобронхиального дерева, антибактериальная, гемостатическая терапия, отсасывание слизи и мокроты из рото-, носоглотки, оксигенотерапия) ребенку произведена операция. Положение больного на спине с валиком под поясницей. Наркоз эндотрахеальный с использованием высокочастотной вентиляции легких под кетамин-фентаниловым обезболиванием. Проведена верхне-срединная лапоротомия от мечевидного отростка грудины до пупка. В рану выведен желудок, мобилизован по периметру кардиальный отдел пищевода (последний имеет в диаметре 6 мм). Выполнена гастротомия в кардиальном отделе желудка, через рану желудка в дистальный отдел пищевода введена эластичная полая трубка диаметром 0,5 см с обтуратором (заглушкой) на наружном конце трубки. Вокруг пищевода в кардиальном его отделе проведена шелковая лигатура -4, обеспечена тугая фиксация полой трубки к стенке пищевода с образованием странгуляционной борозды на пищеводе и на трубке. На рану желудка наложены два кисетных шва, сформирована гастростома по Кадеру через отдельный прокол кожи в левом подреберье. Рядом сформирована 2-я гастростома по Кадеру с питательной целью, затем брюшная полость зашита наглухо.

Послеоперационный период протекал гладко, кормление через гастростому начато через сутки. Больная получала антибактериальную терапию, инфузионную терапию в течение 7 сут. Швы сняты на 14-е сутки - заживление первичным натяжением. Состояние ребенка улучшилось: купировались явления пневмонии (одышка уменьшилась до 40 в минуту, частота сердечных сокращений 120-130 в минуту, масса тела 1780 г). Больной проводилась санация дистального отдела пищевода путем отсасывания бронхиальной мокроты через эластичную трубку. На 16-е сутки после операции отмечается подвижность интубационной трубки, находящейся в дистальном отделе пищевода, трубка удалена, на ее стенке отмечается шелковая лигатура.

Больной сделана рентгенография пищевода с контрастом: оральный конец пищевода находится на уровне 3-го грудного позвонка, явления аспирационной пневмонии купированы. Произведена операция - наложение прямого анастомоза через заднебоковой экстраплевральный торокотомный доступ в 4-м межреберье. Интраоперационно обнаружено, что диаметр дистального отдела пищевода 12 мм, проксимального отдела пищевода 15 мм. После ликвидации трехеопищеводного свища и мобилизации концов пищевода наложен однорядный сквозной анастомоз - "конец в конец", непрерывным швом с использованием монолитной рассасывающей нити RДS 5-0 на фторопластовом катетере. К линии швов пищевода подведена дренажная трубка диаметром 5 мм с боковыми отверстиями, выведена через 6-е межреберье по заднеаксилярной линии. Операционная рана зашита наглухо.

В послеоперационном периоде, который протекал гладко, больная получала парентеральное питание в течение 7 суток, кормление через гастростому производилось с 8-х суток. Швы сняты на 10-е сутки, зонд из пищевода удален на 3-и сутки. После контрольной контрастной рентгенографии пищевода на 14-й день после операции (проходимость анастомоза хорошая) начато кормление через рот. Выписана из стационара на 45-е сутки в удовлетворительном состоянии с выздоровлением. Масса тела при выписке 3260 г, гастротомическое отверстие закрылось спонтанно после извлечения гастротомической трубки.

Высокая эффективность способа обеспечивается тем, что в заявленном способе для временной окклюзии трахеопищеводного свища используют эластичную, соответствующего диаметра, трубку, вводимую посредством гастротомии в дистальный отдел пищевода. Трубку фиксируют шелковой лигатурой, проводимой вокруг кардиального отдела пищевода с силой, необходимой для формирования странгуляционной фиксирующей борозды на трубке, что дает время (2-3 недели) на подготовку больного к радикальному этапу лечения. Наличие на выходном конце трубки съемного обтуратора позволяет при необходимости эвакуировать скопившуюся бронхиальную мокроту в дистальном отделе пищевода, а странгуляционная фиксирующая лигатура в кардиальном отделе пищевода не препятствует его спонтанному росту. Появление полной подвижности трубки на 2-й - 3-й неделе после операции, в ходе наблюдения за больным во время перевязок, свидетельствует о реканализации просвета пищевода за счет прорезывания лигатуры и одновременного восстановления его стенок, что позволяет провести операцию создания прямого анастомоза (между оральным и аборальным концами пищевода) в условиях купированной пневмонии и улучшения общего состояния ребенка, а также при уменьшенном диастазе (между концами атрезированного пищевода) за счет роста его орального конца. Известно, что дистальный отдел пищевода в отличие от орального растет в диаметре, а не в длину, что к моменту радикальной операции обеспечивает соразмерность диаметров сшиваемых концов пищевода. За этот период происходит удлинение орального и расширение дистального конца пищевода, купирование пневмонии, улучшение общего состояния больного, что в конечном счете повышает эффективность лечения таких больных и позволяет создать прямой анастомоз.

Изобретение относится к медицине, детской хирургии, может быть использовано для лечения атрезии пищевода у новорожденных детей. Выполняют гастротомию. Выполняют временную окклюзию дистального трахеопищеводного свища блокатором через просвет желудка. В качестве блокатора используют эластичную полую трубку со съемным обтуратором на наружном конце. Трубку фиксируют лигатурой вокруг пищевода до формирования странгуляционной борозды на трубке и пищеводе. Формируют гастростому. В послеоперационном периоде санируют дистальный отдел пищевода. При этом отсасывают бронхиальную мокроту через эластичную трубку. Способ позволяет создать управляемую окклюзию трахеопищеводного соустья.

Способ лечения атрезии пищевода, включающий гастротомию, временную окклюзию дистального трахеопищеводного свища блокатором через просвет желудка, отличающийся тем, что в качестве блокатора используют эластичную полую трубку со съемным обтуратором на наружном конце, которую фиксируют шелковой лигатурой вокруг пищевода до формирования странгуляционной борозды на трубке и пищеводе, формируют гастростому, в послеоперационном периоде санируют дистальный отдел пищевода, отсасывая бронхиальную мокроту через эластичную трубку.