СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ОСТРЫХ ИЗЪЯЗВЛЕНИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА Российский патент 1999 года по МПК G01N33/84 

Изобретение относится к медицине, преимущественно к брюшной хирургии, и может быть использовано для прогнозирования и профилактического лечения острых язв желудочно-кишечного тракта у тяжелых хирургических больных.

Развитие острых изъявлений гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта является одним из жизненно опасных осложнений у крайне тяжелых хирургических, травматологических, реанимационных и ожоговых больных. По сведениям литературы /Э. В. Луцевич и соавт. "Острые изъявления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки" -Хир. -1990. N 2. -С. 149 - 154/ клинически острые язвы обнаруживают в слизистой гастродуоденальной зоны у 1% пациентов. При паталогоанатомических исследованиях их выявляют в 24,0% случаев, а при выборочных эндоскопических исследованиях верхнего отдела пищеварительного тракта - у 50 - 100,0% оперированных больных. Весьма опасным для пациентов является то, что острые изъявления гастродуоденальной области сопровождаются такими осложнениями как кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта или перфорацией в свободную брюшинную полость. Летальность от этих осложнений достигает 76,0%.

Как правило, острые изъявления гастродуоденальной зоны возникают в ближайшие 72 ч после воздействия экстремального фактора /шок, сепсис, ожог, интоксикация, хирургическое вмешательство и др. /. В патогенезе острых язв важное значение придают уровню pH слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, кислотности желудочного сока, состоянию слизистого барьера и кровообращения в слизистой оболочке этих органов, а также способности ее к восстановительным процессам. Общепринято считать, что агрессивное действие соляной кислоты и пепсина являются главными факторами в возникновении острых язв. При этом увеличение секреции соляной кислоты может способствовать обратной диффузии йонов водорода в слизистую желудка.

Другим немаловажным фактором считают развитие ишемии /гипоксии/ в слизистой гастродуоденальной зоны у пациентов с эндотоксикозом, шоком, сепсисом. При этом нарушается барьерная функция слизистой гастродуоденальной области, а также скорость очищения слизистой от обратно диффундируемых йонов водорода и ощелачивание желудочного содержимого /страдает слизисто-бикарбонатный барьер/, что, естественно, снижает pH в желудке. Имеет значение также энергетический дефицит в клетках слизистой желудка на фоне интоксикации и ограничения снабжения кислородом. После экстремального воздействия /шок, гиповолемия, хирургическая операция, эндотоксикоз, почечная или печеночная недостаточность и др./ у большинства больных наблюдается влияние нескольких факторов. По мнению К.И. Широковой /1980/ /К.И. Широкова "Симптоматические язвы". - Клин. мед. -1980. -N3. -С. 106 - 107/ в появлении стрессовых, симптоматических и эндокринных изъявлений гастродуоденальной зоны играют роль ряд патогенетических факторов: воздействие токсинов и недоокисленных продуктов обмена на слизистую гатсродуоденальной области гематогенным путем, нарушение кровообращения, микроциркуляции, спазм сосудов, стаз, гипоксия, выброс в кровь катехоламинов и кортикостероидов, нарушение двигательной активности желудочно-кишечного тракта, агрессия кислотно-пептического фактора. Все они снижают резистивность слизистой пищеварительного тракта к переваривающему действию желудочного сока даже при его нормальном составе.

Вместе с тем, общим в метаболических процессах при шоке, гиповолемии, эндотоксикозе, ожоговой болезни, послеоперационных и посттравматических состояниях является развитие метаболического ацидоза /А.Д. Беляевский, Г.Д. Монченко "Интенсивная терапия при сочетанных нарушениях кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного обмена" - Издат. отдел РГМУ. -Ростов-на-Дону. -1997. -С. 33 - 34/. Здесь особое значение имеет развитие субкомпенсированного или декомпенсированного ацидоза, поскольку на фоне многофакторного воздействия на слизистую гастродуоденальной зоны при этих формах ацидоза происходит диффузия йонов водорода в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. А в результате повышается кислотность желудочного сока, что в свою очередь предрасполагает к развитию острых язв.

В литературе известны способы лабораторной диагностики развития острых язв по уровню медиаторов нервной системы, например, ацетилхолина в крови больных и стенке желудка. Понижение содержания ацетилхолина по сравнению со средней величиной свидетельствует о наличии дистрофических изменений /острых язв/ в желудке /П.Ф. Крышень, Ю.И. Ткач "Острые эрозии и язвы пищеварительного тракта. -Киев: Здоровье. -1987. -С. 151/. Недостатком данного способа является невозможность выявления острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в случаях нормального значения уровня ацетилхолина и активности холинэстеразы /П.Ф.Крышень., Ю.И.Ткач, там же, с. 151/. Поэтому эти авторы /П.Ф. Крышень, Ю.И.Ткач, там же, с. 157/ с целью повышения точности способа диагностики скрытых язв больным вводят подкожно терапевтическую дозу ацетилхолина, а затем определяют содержание его в крови и при повышении концентрации данного вещества по сравнению с исходным уровнем в течение 1,5 - 1,8 ч после инъекции судят о наличии язв, а снижение уровня ацетилхолина в течение этого времени свидетельствует об отсутствии острых язв. Недостатком данного способа является то, что данный способ позволяет выявлять уже возникшие скрытые острые язвы гастродуоденальной зоны. Кроме того, требует применения препарата ацетилхолина-хлорида, который обладает рядом нежелательных действий: вызывает брадикардию, сосудорасширяющий эффект, повышает тонус желудка, мочевого пузыря и кишечника, вызывает спазм бронхов, матки, потовых и слезных желез, сужение зрачка /М.Д.Машковский "Лекарственные средства".- М.: Медицина. -1993. - Т. 1. -С. 238 - 240/, что не всегда позволяет вводить этот препарат тяжелым больным, у которых как раз возможно развитие острых язв гастродуоденальной зоны в период проведения интенсивной терапии.

Существует также способ лабораторной диагностики острых язв гастродуоденальной области, основанный на изучении изменений среднего цитохимического показателя нейтральных гранулоцитов крови. При этом в случаях наличия острых язв гастродуоденальной области отмечается достоверное снижение среднего цитохимического коэффициента гранулоцитов по полисахаридам на 28% по липидам - на 15%, по пероксидазе - на 14% /П.Ф.Крышень., Ю.И. Ткачь, там же, с. 158-159/. Недостатком метода является необходимость применения сложной методики исследования, а также то, что для прогнозирования данный способ не применим, поскольку при предъязвенных состояниях эти показатели не изменяются /П.Ф.Крышень, Ю.И.Ткачь, там же, с. 158/.

В патентной литературе известен "Способ прогнозирования осложненного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки" /А.С. 1357846, МКИ G 01 N 33/50, опубл. в бюл. N 45 1987 года/, предусматривающий исследование в желудочном соке дебита фукозы, нейтральных гексоз и сиаловых кислот, а также дебита соляной кислоты и пепсина, с последующим рассчетом функционального показателя по отношению суммы дебитов фукозы, нейтральных гексоз и сиаловых кислот к сумме дебита соляной кислоты и пепсина. Недостатком метода является то, что он позволяет прогнозировать развитие осложненного течения уже существующей язвенной болезни.

В качестве прототипа заявляемого изобретения взят "Способ прогнозирования осложненного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки" по A.С. 1357846 /МКИ G 01 N 33/50/, опубликованному в бюл. N 45 1987 г. Сущность способа, взятого в качестве прототипа, состоит в том, что с целью повышения точности прогнозирования осложненного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных исследуют дебит соляной кислоты и пепсина в 3 порциях желудочного сока, а также дебиты фукозы, нейтральных гексоз и сиаловых кислот. По отношению суммы дебитов фукозы, нейтральных гексоз и сиаловых кислот к сумме дебитов соляной кислоты и песина рассчитывают функциональный показатель. При его значениях больше 4 баллов прогнозируют не осложненное течение язвенной болезни, при его величине меньше 4 баллов предсказывают осложненное течение язвенной болезни. Данный способ обладает следующими недостатками: а - позволяет прогнозировать не возникновение острых изъязвлений гастродуоденальной зоны, а развитие осложнений уже существующей язвы двенадцатиперстной кишки; б - для своего осуществления требует большого набора лабораторных исследований со своей методикой и реактивами; в - каждый вид лабораторного исследования обладает ошибкой метода, а при большом наборе этих исследований в сумме могут получиться значительные погрешности.

Отмеченные недостатки могут быть устранены в заявляемом решении. Целью настоящего изобретения является упрощение способа прогнозирования развития острых изъязвлений гастродуоденальной области. Поставленная цель достигается тем, что в крови больных исследуют кислотно-щелочное состояние, а в желудке - кислотность его сока. При выявлении сочетания субкомпенсированного или декомпенсированного метаболического ацидоза в крови с повышением кислотности желудочного сока /pH ниже 1,5/ прогнозируют развитие острых язв гастродуоденальной зоны.

Подробное описание изобретения и примеры его конкретного применения
У тяжелых больных после травмы, хирургического вмешательства, термического ожога, а также при выраженной эндогенной или экзогенной интоксикации, или при других критических состояниях в течение 3-5 дней 2 раза в сутки исследуют кислотно- щелочное состояние крови. Для этого в стерильных условиях однограммовым шприцем берут 0,5 мл крови из периферической или центральной вены или артерии и заполняют специальную гепаринизированную капиллярную трубку /эти капиллярные трубки придаются к каждому аппарату для измерения кислотно-щелочного состояния/. Сразу после заполнения капиллярную трубку закрывают пробками с обоих ее концов для предупреждения выхода газов крови. В лаборатории с обоих концов капиллярной трубки снимают пробки и через специальный переходник подсоединяют к аппарату для измерения кислотно-щелочного состояния крови, например, CIBA-CORNING 238 модели, и получают распечатанные на бумаге результаты исследования.

Как только в крови выявляют показатели субкомпенсированного или декомпенсированного метаболического ацидоза /меньше pH 7,35; BE больше "-" 2,7 ммоль/л; HCO³ меньше 21,0 ммоль/л; pCO₂ в пределах 44 - 32 мм рт. ст. и меньше/ у больных исследуют кислотность желудочного сока. Для этого натощак или до утреннего промывания желудка через назогастральный зонд отбирают шприцем 2 порции желудочного сока по 15 - 18 мл. Первую порцию выливают, не используя, а вторую помещают в лабораторную пробирку. Затем в лабораторную пробирку с желудочным соком опускают pH-зонд, например, выпускаемый Государственным научно-промышленным предприятием /ГНПП/ "Исток-система", с концевыми pH-датчиками. Второй конец pH-зонда подсоединяют к аппарату для регистрации pH желудочного сока, например, автоматизированному рабочему месту врача-гастроэнтеролога "Гастро-Ф" /АРМ-В "Гастро-Ф"/, сконструированному в ОКТБ "Орион" г. Новочеркасска /ксерокопия рекламного проспекта данного прибора прилагается для ознакомления/, или ацидогастрометру АГМ-01, или другим аппаратам, выпускаемым ГНПП "Исток-система" /ксерокопия методических рекомендаций Логинова А. С., Ильченко А.А. "Внутрижелудочная pH-метрия и терапия язвенной болезни антисекреторными препаратами". -М. -1995. -18 с. приложена для ознакомления/.

При выявлении повышенной кислотности желудочного сока в исследуемой пробирке /pH ниже 1,5/ больному проводят содовую пробу Noller /1960/ в модификации Гавриленко Я.В., Рыбаковой Г.С. /1969/: через назогастральный зонд в желудок вводят 0,5 г гидрокарбоната натрия /двууглекислой соды/ в 30 мл теплой /37,0^oC/ кипяченой воды /Гавриленко Я.В., Рыбакова Г.С. "Функциональная проба на интенсивность секреции соляной кислоты желудочными железами". -в кн. : Методы сбора и анализа физиологической информации. -М.: Наука. -1969. -С. 170-173/. После введения содового раствора просвет назогастрального зонда перекрывают на 25 минут. Спустя это время, шприцем через назогастральный зонд отбирают 2 порции желудочного сока по 15-18 мл. Первую порцию выливают, а вторую помещают в лабораторную пробирку и в ней определяют кислотность с помощью pH-зонда. Выявление в желудочном соке pH ниже 1,5 после проведения содовой пробы свидетельствует о повышенной кислотности желудочного сока у больного. Сопоставляют результаты исследования кислотно-щелочного состояния с показателями кислотности желудочного сока. По сочетанию субкомпенсированного или декомпенсированного метаболического ацидоза в крови /pH меньше 7,35; BE больше "-" 2,7 ммоль/л; HCO³ меньше 21,0 ммоль/л; pCO₂ в пределах 44-32 мм рт. ст. и ниже/ с повышением кислотности желудочного сока /pH ниже 1,5/ прогнозируют развитие острых изъязвлений гастродуоденальной области в ближайшие 1-3 суток.

Пример 1. Б-ная К-ва, 66 лет /и.б. N 30826/730/ поступила в ожоговое отделение БСМП N 2 г. Ростова-на-Дону по поводу ожога пламенем Ш А,Б-IV степени туловища, верхних конечностей, шеи и лица с общей площадью поражения 45% поверхности тела, в том числе около 15% с ожогом IV степени. Была проведена интенсивная противошоковая терапия, после этого выполнена первичная хирургическая обработка ожоговой поверхности с некрэктомией. Состояние больной оставалось тяжелым. Ежедневно 2 раза в сутки ей определяли кислотно-щелочное состояние венозной крови для проведения коррегирующей терапии. На 5-й день лечения получены результаты исследования кислотно-щелочного состояния крови, свидетельствующие о субкомпенсированном метаболическом ацидозе: pH 7,27; BE "-" 8,0 ммоль/л; HCO³ 18,0 ммоль/л; pCO₂ 40 мм рт. ст. В связи с таким состоянием кислотно-щелочного состояния крови исследована кислотность желудочного сока с помощью pH-зонда и аппарата APM-B "Гастро-Ф": pH оказалось равным 1,4. Проведена содовая проба и вновь исследована кислотность желудочного сока. Она осталась повышенной /pH 1,3/. Сопоставлены результаты исследования крови и желудочного сока. На основании сочетания субкомпенсированного метаболического ацидоза в крови с повышением кислотности желудочного сока прогнозировано возникновение острых изъязвлений в гастродуоденальной зоне в ближайшие 1-3 суток. Через 2 суток у больной появились общая слабость, головокружение, тошнота. По назогастральному зонду стала оттекать алая кровь. При экстренной фиброгастродуоденоскопии обнаружено, что в антральном отделе желудка имеются множественные эрозии, покрытые геморрагическим налетом, в двенадцатиперстной кишке на верхней и передней ее стенках располагаются 2 острые язвы диаметром 0,6 см, покрытые вишневого цвета сгустками крови. Прогноз подтвердился: острые язвы проявили себя желудочным кровотечением. Больной была назначена гемостатическая, противоязвенная и инфузионная терапия с включением ингибиторов протеаз, H₂-блокаторов, хлорида кальция и других препаратов.

Пример 2. Б-ная О-ко, 55 лет /и.б. N 23032/569/ поступила в ожоговое отделение БСШ N 2 г. Ростова-на-Дону с ожогом П-Ш А,Б степени верхних и нижних конечностей, шеи и лица с общей площадью поражения 47%, в том числе около 10% с ожогом Ш Б степени. Больной назначена интенсивная противошоковая терапия, выполнена первичная хирургическая обработка ожоговой поверхности. К концу стадии токсемии у пациентки появились признаки сепсиса. В связи с этим ей каждый день 2 раза в сутки исследовали кислотно-щелочное состояние крови. Через 2 суток такого состояния в крови выявлены признаки субкомпенсированного метаболического ацидоза: pH 7,26; BE "-" 5,5 ммоль/л; HCO³ 19,0 ммоль/л; pCO₂ 38,0 мм рт. ст. С помощью pH-зонда и APM-B "Гастро-Ф" определена кислотность желудочного сока натощак: pH равна 1,3. Проведена содовая проба и вновь исследована кислотность желудочного сока. Она оказалась повышенной /pH 1,4/. Результаты исследования кислотно-щелочного состояния и кислотности желудочного сока сопоставлены: имеет место сочетание субкомпенсированного метаболического ацидоза крови с высокой кислотностью желудочного сока. Это дало основание прогнозировать развитие острых изъязвлений в гастродуоденальной зоне пищеварительного тракта в ближайшие 3 дня. Через 3 суток у больной отмечено появление дегтеобразного стула и снижение в общем анализе крови уровня гемоглобина до 80 г/л, а числа эритроцитов до 2,8•10¹²/л. Экстренно выполнена фиброгастродуоденоскопия, при которой в желудке обнаружены множественные острые эрозии и острые язвы на малой кривизне. Прогноз подтвердился.

Пример 3. Б-ной И-н, 49 лет /и.б. N 14147/253/ поступил в ожоговое отделение БСМП N 2 г. Ростова-на-Дону с диагнозом: ожог пламенем Ш А,Б степени туловища, шеи, лица и обоих кистей общей площадью 65%, из них около 35% с ожогом Ш Б степени. Больному проведена интенсивная противошоковая терапия, после стабилизации состояния выполнена хирургическая обработка ожоговой поверхности. В связи с тяжестью состояния пациенту ежедневно 2 раза в сутки исследовали кислотно-щелочное состояние венозной крови. На 2-е сутки у больного в крови выявлены признаки субкомпенсированного метаболического ацидоза /pH 7,27; BE "-" 7,9 ммоль/л; HCO³ 18,0 ммоль/л; pCO₂ 39 мм рт. ст. На этом фоне из желудка натощак взят желудочный сок и с помощью pH-зонда и аппарата APM-B "Гастро-Ф" исследована его кислотность. Она была в пределах нормы /pH 2,2/. Результаты исследования кислотно-щелочного состояния крови и кислотности желудочного сока сопоставлены. С учетом того, что при показателях субкомпенсированного метаболического ацидоза имеет место нормальная кислотность желудочного сока прогнозировали отсутствие возможности для развития острых изъязвлений гастродуоденальной зоны. Дальнейшие наблюдения за больным показали, что острые изъязвления в гастродуоденальной области не возникли. На выполненной контрольной фиброгастродуоденоскопии острых язв и эрозий в желудке и двенадцатиперстной кишке не обнаружено. Больному проводили комплексное лечение с некрэктомией ожоговой поверхности.

Предлагаемый способ применен для прогнозирования развития острых изъязвлений гастродуоденальной зоны у 17 пациентов. У 13 из них получен утвердительный результат. У 4 чел. в связи с проведением профилактического лечения: коррекции кислотно-щелочного состояния, применением H₂-блокаторов /квамател/ в сочетании с промываниями желудка растворами соды и приемом внутрь щелочных минеральных вод острые язвы и эрозии в желудке и двенадцатиперстной кишке не развились.

Таким образом, в отличие от прототипа предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: а - на основе простых, доступных исследований позволяет прогнозировать развитие острых изъязвлении гастродуоденальной области у критически тяжелых больных; б - для своего осуществления требует проведения всего двух исследований: кислотно-щелочного состояния крови и кислотности желудочного сока, выполняемыми высокоточными приборами; в - не требует специальных реактивов; г - позволяет проводить профилактическое лечение современными фармакологическими препаратами.

Изобретение относится к медицине. У тяжелых хирургических и реанимационных больных в течение 2-5 суток 2 раза в день исследуют кислотно-щелочное состояние крови и при выявлении показателей субкомпенсированного или декомпенсированного метаболического ацидоза определяют кислотность желудочного сока с содовым тестом, по сочетанию субкомпенсированного или декомпенсированного метаболического ацидоза в крови (рН меньше 7,35; BE больше "-" 2,7 ммоль/л, НСО³ меньше 21,0 ммоль/л; рСO₂ в пределах 44-32 мм рт.ст. и менее) с повышением кислотности желудочного сока (рН ниже 1,5) прогнозируют развитие острых изъявлений гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта. Способ обеспечивает упрощение исследований, позволяющих прогнозировать развитие острых изъявлений у критически тяжелых больных.

Способ прогнозирования развития острых изъязвлений гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта, предусматривающий лабораторное исследование крови и кислотности желудочного сока, отличающийся тем, что у критически тяжелых больных в течение 2 - 5 суток 2 раза в день исследуют кислотно-щелочное состояние крови и при выявлении показателей субкомпенсированного или декомпенсированного метаболического ацидоза определяют кислотность желудочного сока с содовым тестом, по сочетанию субкомпенсированного или декомпенсированного метаболического ацидоза (рН меньше 7,35; ВЕ больше "-" 2,7 ммоль/л, HCO³ меньше 21,0 ммоль/л; pCO₂ в пределах 44 - 32 мм рт.ст. и менее) с повышением кислотности желудочного сока (рН ниже 1,5) прогнозируют развитие острых изъязвлений гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта.