СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА Российский патент 1999 года по МПК A61B17/24 A61K38/21 

Изобретение относится к области клинической медицины, а именно к области оториноларингологии.

Известно, что одним из основных методов противорецидивного лечения полипозного риносинусита является длительное применение кортикостероидов. К недостаткам применения этих препаратов относятся: иммунодепрессивное действие, подавление лимфоидного аппарата верхних дыхательных путей, склонность к воспалительным процессам в полости носа, угнетение симпатоадреналовой системы.

В настоящее время наиболее часто используются топические кортикостероиды 5 поколения. Препараты рекомендуются для длительного использования в течение полугода (А. С. Лопатин, Г.З. Пискунов и др.). Но, поскольку полипозный риносинусит часто сопровождается сопутствующим воспалительным процессом, протекающем на фоне иммунодефицита, то указанные выше недостатки применения кортикостероидов усугубляют иммуннодефицит и снижают эффективность их противорецидивного действия.

Применяются также в послеоперационном периоде и иммуномодуляторы (Т-активин, рибомунил, неспецифические иммуностимуляторы - нуклеинат натрия и т. д. ). Ближайшим прототипом работы является статья Портенко Г.М. "Сочетанное хирургическое лечение больных полипозным риносинуситом с применением левомизола и полиспонина" (Журнал ушных, носовых и горловых болезней N 6 стр. 57 1989 г. ). Эффективность их противорецидивного действия при заболеваниях с аутоиммунным компонентом, таких как полипозный риносинусит, невысокая, антипролиферативный эффект отсутствует, и широкого распространения эти препараты в лечении данной патологии не получили (Материалы конференции, посвященной пятилетию Российского общества ринологов. 1998 г).

Поскольку полипозный риносинусит является в большинстве случаев вирусиндуцированным заболеванием с аутоиммунным компонентом, использование глюкокортикоидов, применение плазмофереза и т.д. являются формой патогенетической терапии. Внедрение же в практику препаратов интерферона, обладающих противовирусным, антипролиферативным, иммуномодулирующим эффектами, явилось бы этиотропным подходом в лечении полипозного риносинусита.

Целью настоящего изобретения является разработка более эффективных способов противорецидивного лечения полипозного риносинусита и предоперационной подготовки больных.

Указанная цель достигается применением рекомбинантных интерферонов и индукторов интерферона в пред- и послеоперационном периоде.

Основанием для применения препаратов интерферона явилось впервые проведенное нами исследование интерферонового и иммунологического статусов у больных полипозными риносинуситами: интерфероновый статус характеризуется выраженным дифицитом продукции ИФН α и γ, значительно опережающим количественные изменения в иммунологическом статусе. Существует высокая степень корреляции между тяжесть клинических проявлений и показателями ИФН-статуса: тяжесть заболевания определяется степенью выраженности дефицита продукции ИФН- α и γ и типом ИФН-дефицита.

Использованные препараты
I. Рекомбинантные ИФН (интрон -α, реаферон, виферон, вилферон и др.)
II. Индукторы ИФН (циклоферон, амиксин и др.)
В качестве примера в работе использовались наиболее доступные и недорогие препараты - рекомбинантные ИФН α2 - реаферон и виферон, и синтетические низкомолекулярные индукторы ИФН - циклоферон и амиксин. Изучались препараты, разрешенные Фармкомитетом МЗ России к применению в клинике.

Лечение зависит от конкретных данных ИФН-статуса - преобладающем типе и степени снижения продукции ИФН α и γ лейкоцитами, а также иммунологического статуса и клинической картины и подбирается индивидуально.

Предоперационная подготовка.

В период предоперационной подготовки и в течение 2-3 недель после операции с заместительной целью рекомендуется применение рекомбинантных ИФН α2. Длительность и применяемые дозы зависят от конкретных данных ИФН- и иммуннологического статуса.

Клинический эффект при применении реаферона и виферона в предоперационном периоде отмечался у больных всех групп, в том числе с преобладанием дефицита γ ИФН. Максимально выраженный эффект отмечался в группе больных с преобладающим дефицитом ИФН -α. При лабораторном исследовании на 5-7 день у больных, кроме улучшения показателей ИФН-статуса, отмечалось повышение фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса. Кроме того, отмечается существенное снижение IgE, ЦИК, что особенно важно в предоперационной подготовке больных с инфекционно-аллергической и смешанной бронхиальной астмой. Клинически - отмечалось уменьшение отечности слизистой носа и стромы носовых полипов (уменьшение размеров полипов), прекращались выделения из полости носа.

Наиболее тяжело операция и послеоперационный период протекают у больных с сопутствующей бронхиальной астмой. Обычно при подготовке к оперативному вмешательству больных полипозными риносинуситами с сопутствующей бронхиальной астмой используются кортикостероидные препараты (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон внутривенно капельно) в течение нескольких дней до и после операции. Применение рекомбинантных интерферонов позволило избежать назначения кортикостероидов при выполнении операции у большинства больных. Кортикостероидные препараты назначались лишь больным, получавшим ранее гормонотерапию. У таких больных отмечался исходно резко сниженный уровень кортизола сыворотки крови.

Существенных различий при применении реаферона и виферона мы не отметили.

Пример конкретного выполнения
Больной С., 36 л поступил в ЛОР-отделение по поводу рецидивирующего полипозного риносинусита, инфекционно-аллергической бронхиальной астмы средне-тяжелого течения в фазе неустойчивой ремиссии, астматической триады.

Болен 5 лет. В анамнезе - 4 полипотомиии, последняя полипотомия 4 месяца назад.

По данным иммунологического статуса - повышение IgE до 450 Ед/мл. (N < 100), снижение IgG 9,2 мг/мл (N 12,2 ± 1,56).

При исследовании ИФН статуса уровень продукции лейкоцитами ИФН α 80 ед/мл (N 640 - 1280), ИФН γ 16 ед/мл (N 128 - 256), повышен уровень сывороточного ИФН до 8 ед/мл. В плане предоперационной подготовки проведен курс виферона в дозе 1 млн МЕ 2 раза в день в течение 10 дней.

По окончании указанного срока отмечается уменьшение отечности слизистой носа, появление носового дыхания за счет значительного уменьшения размеров полипов в полости носа, прекратилось отделяемое из носа. При контрольном исследовании ФВД улучшились показатели легочной вентиляции. При контрольном исследовании ИФН и иммунологического статуса - снижение IgE до 180 Ед/мл, повышение IgG до 12 мг/мл. При исследовании ИФН статуса уровень продукции лейкоцитами ИФН α повысился до 320 ед/мл (N 640 - 1280), ИФН γ до 64 ед/мл (N 128 - 256).

Операция проведена без применения кортикостероидных препаратов. Послеоперационный период протекал гладко. После операции продолжено введение виферона в прежних дозах в течение 2 недель с последующим переходом на поддерживающие дозы.

Длительность применения рекомбинантных ИФН α2 в послеоперационном периоде зависит от динамики изменений и ИФН- и иммунологическом статусе, в частности, от степени повышения активности естесственных киллеров, фагоцитарной активности, несколько позже - от степени повышения продукции ИФН.

Однако, эффект при проведении подобного курса терапии кратковременный, через 3 - 6 месяцев вновь отмечается снижение показателей ИФН-системы, заметное у 25 - 30% больных.

В связи с этим в послеоперационном периоде с целью профилактики рецидивов, наряду с рекомбинантными интерферонами, использовались индукторы интерферона - циклоферон и амиксин. Оба препарата относятся к классу синтетических низкомолекулярных соединений.

В послеоперационном периоде назначались указанные препараты после стихания реактивных явлений, во 2-3 фазе раневого процесса. К моменту назначения индукторов ИФН основной курс заместительной терапии рекомбинантными ИФН α2 заканчивался, либо проводилось сочетанное применение препаратов обеих групп в зависимости от исходных данных ИФН- и иммунологического статуса и данных динамического обследования. Так, например, при нередко выраженном ответе по клиническим и лабораторным данным на применение рекомбинантных интерферонов, а также при преобладающем дефиците ИФН γ, у некоторых больных целесообразно проведение монотерапии индукторами ИФН.

При назначении подобного курса лечения удалось добиться более выраженного клинического и лабораторного эффекта, в особенности, в группе больных с выраженным симметричным снижением продукции ИФН α и γ. Эффект сохранялся в конце 3 месяца после окончания курса лечения. Побочных эффектов не замечено.

У 12 больных проведен анализ результатов ИФН-статуса через год после операции. Максимальный эффект от проведенного лечения отмечался у больных, которым проводилась комбинированная поддерживающая ИФН-терапия в течении 3 мес после операции с проведением, с учетом данных контрольного анализа ИФН-статуса, повторного поддерживающего курса лечения препаратами ИФН и их индукторами через 6 месяцев после операции. Длительность повторного курса составляла 1,5 - 2 месяца.

Пример конкретного выполнения
Больной Б. 52 года поступил в ЛОР отделение по поводу рецидивирующего полипозного этмоидита, инфекционно-аллергической бронхиальной астмы. Болен 5 лет. 17 раз больному проводились полипотомии носа. Отмечает ухудшение в течение года, когда после перенесенной пневмонии ухудшилось течение бронхиальной астмы и носовое дыхание. За последний год 5 раз больному проводилась полипотомия носа, 2 раза в стационарных условиях. Предыдущая операция - 2 месяца назад.

По данным иммунологического статуса - повышение IgE до 380 Ед/мл (N < 100), повышен уровень IgA до 4,1 мг/мл, снижение IgG 11,2 мг/мл (N 12,2 ± 1,56), повышение CD4/CD8 до 2,5 (N 1,0 - 2,3). В клиническом анализе крови повышены эозинофилы до 13.

При исследовании ИФН статуса уровень продукции лейкоцитами ИФН α 40 ед/мл (N 640 - 1280), ИФН γ 32 ед/мл (N 128 - 256), повышен уровень сывороточного ИФН до 16 ед/мл. В плане предоперационной подготовки проведен курса реаферона в дозе 500 1•10(^*6) МЕ 2 раза в день в течение 7 дней. По достижении значительного клинического улучшения произведена полипоэтмоидотомия с расширением естественных соустий с верхнечелюстными и лобными пазухами. В послеоперационном периоде предложен курс реаферона в течение еще 7 дней, затем больной получал поддерживающие дозы реаферона 2 раза в неделю в течение 2 недель, затем 1 раз в неделю в течении 3 мес после операции. Одновременно, через 14 дней после операции назначен циклоферон по 250 мг через 48 часов в течение 2 недель с последующим переходом на поддерживающую дозу 1 раз в неделю в течение 3 мес после операции. Через 6 мес проведен повторный курс интерферонотерапии, также под контролем ИФН-статуса. В течение года отмечалась постепенная нормализация морфологии слизистой носа, значительно улучшилось течение бронхиальной астмы.

Одной из наиболее сложных проблем современной ринологии является лечение аллергического грибкового синусита. Нами выявлено у таких больных резкое снижение продукции лимфоцитами интерферона, в особенности γ ИФН.

При проведении сочетанного курса лечения препаратами ИФН и их индукторами в комбинации с противогрибковыми препаратами больным с сопутствующим грибковым поражением полости носа и придаточных пазух получен выраженный клинический эффект, значительно превышающий таковой при проведении лишь противогрибковой терапии и позволяющий добиться, в ряде случаев, выздоровления больных.

Для сравнения результатов лечения при применении препаратов ИФН и их индукторов и при применении топических глюкокортикоидов (фликсоназе, а у больных с бронхиальной астмой - беконазе или бекотид - в зависимости от тяжести заболевания), проведен анализ ИФН- и иммунологического статуса у 10 больных контрольной группы. Глюкокортикоиды назначались больным при отсутствии сколько-нибудь выраженных воспалительных явлений в полости носа. У 2 больных отмечалась отрицательная динамика на фоне лечения кортикостероидами. Положительный клинический эффект отмечался у 6 больных, но кратковременный и нестойкий выраженный клинический эффект - у 2 больных с исходным значительным снижением уровня кортизола и курсами кортикостероидов в анамнезе по поводу бронхиальной астмы. Существенных изменений в ИФН и иммунологическом статусе при динамическом исследовании не отмечено. Так как у этих больных клинически отмечалась склонность к рецидивам заболевания, в дальнейшем - больным была назначена ИФН-терапия. Был получен более выраженный и стойкий клинический эффект.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Сущность предложения состоит в том, что определяют интерфероновый и иммуннологический статус у больных и в зависимости от характера имеющихся отклонений проводят коррекцию рекомбинантными интерферонами и индукторами интерферона в пред- и послеопеоперационном периоиоде как сочетанное, так и в качестве монотерапии. Способ повышает эффективность лечения.

Способ лечения полипозного риносинусита путем использования сочетания хирургического лечения больных с применением иммунномодулирующих препаратов в пред- и послеоперационном периоде, отличающийся тем, что определяют интерфероновый и иммуннологический статус у больных и в зависимости от характера имеющихся отклонений проводят коррекцию рекомбинантными интерферонами и индукторами интерферона в пред- и послеоперационном периоде как сочетанное, так и в качестве монотерапии.