МЕТОД СОЧЕТАННОЙ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ ГНОЙНИКОВ ПРИДАТКОВ МАТКИ И ИНТРАНОДУЛЯРНОГО ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ Российский патент 2000 года по МПК A61B5/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Трубно-яичниковые гнойные образования (абсцессы) относятся к частым и тяжелым поражениям репродуктивной системы женщин. До настоящего времени абсолютное большинство таких больных подвергается радикальному оперативному лечению, в объеме удаления пораженных придатков матки. Увеличение частоты гнойников придатков матки, молодой возраст, двусторонность поражения заставляет гинекологов искать органосохраняющие подходы при данной патологии.

Наиболее близким к предлагаемому является метод контролируемой пункции для лечения воспалительных образований малого таза (Кустаров В.Н., Адамчик Р.,Б., Горгиджанян Р.С. - Пути развития современной гинекологии - Пленум Межведомственного Научного совета и Всероссийской научно-практической конференции - М., 21-23 ноября 1995 г. - С. 240), применяемый для диагностики и лечения воспалительных образований малого таза, заключающийся во взятии аспирата непосредственно из полости образования на бак, посев и определения чувствительности флоры к антибиотикам, удалении гноя и традиционном введении антибиотиков.

Недостатками данного способа являются:
- механическое удаление эксудата из полости воспалительного образования малого таза без дополнительного воздействия на пиогенную капсулу не усиливает репаративные процессы в пораженном органе, и не очищает стенки от некротических тканей, что может способствовать рецидивированию гнойного процесса,
- традиционное введение антибиотиков не способствует накоплению концентрации последних в регионарном коллекторе лимфооттока от пораженных воспалением органов малого таза и, в частности, от воспалительных образований придатков матки.

Предлагаемый нами метод сочетанной пролонгированной энзимотерапии гнойников придатков матки и интранодулярного фермента иммозимазы в полость абсцесса после предварительной трансвагинальной прицельной пункции образования под контролем ультразвукового аппарата, эвакуации гнойного содержимого и санации тканей растворами антисептика. Также сохраняется и основное правило воспалительной гинекологии - базисная антибактериальная терапия, которая в предлагаемом нами методе заключается в интранодулярном введении антибиотика широкого спектра действия в паховые лимфатические узлы, как маркеры коллектора регионарного лимфооттока от органов малого таза.

Биохимические характеристики протеолитического фермента иммозимаза
Нами использован новый препарат "иммозимаза", созданный в Институте Цитологии и Генетики СО РАН методом радиационно-химической "сшивки" комплекса щелочных и бактериальных протеаз с растворимым носителем - полиэтиленоксидом. Растворимая форма принципиально отличает препарат от своих предшественников - профезима и трипцеллима, представляющих собой суспензию, что создает условия для более широкого его применения в медицинской практике. В отличие от традиционно применяемых для очищения ран препаратов (трипсин, химотрипсин, папаин), обладающих кратковременным некролитическим действием в ране, иммобилизованные протеазы иммозимазы способны обеспечить пролонгированный протеолиз на протяжении многих часов или суток (Гончар А.М., Коган А.С. , Солганик Р.И., 1986).

Препарат представляет собой прозрачную светлую жидкость, слегка желтоватого оттенка, без вкуса и запаха. Иммозимаза смешивается с водой во всех отношениях, практически нерастворима в эфире, хлороформе, бензоле. Препарат сохраняет высокую протеолитическую активность в широком диапазоне pH 6,0-11,2. Инактивация фермента происходит под действием минеральных кислот, щелочей, высоких доз рентгеновых и ультрафиолетовых лучей, при высушивании на воздухе при комнатной температуре. В своей работе мы использовали иммозимазу, выпускаемую во флаконах вместимостью 10 мл с активностью 72 ПЕ/мл. Препарат хранился в бытовом холодильнике при температуре 4-6^o.

В клинике предлагаемый метод осуществлялся следующим образом:
- под ультразвуковым контролем с использованием трансвагинального датчика (5 МГц) и специальной насадки к аппарату "ALOKA-500 SSD" проводилась трансвагинальная пункция воспалительного образования придатков матки, эвакуация содержимого, промывание растворами антисептика и введение 7-10 мл раствора иммобилизированного протеолитического фермента "иммозимаза"; процедура применялась 1 р х день;
- проводилось от 2-х до 6-ти манипуляций, в зависимости от эффективности терапии, контролируемой бимануальным и ультразвуковым исследованиями;
- ежедневно, 1 раз в день в паховых лимфоузел вводилось 240 мг гентамицина в разведении на 2 мл 0,5%-ного раствора новокаина;
- на курс лечения применялось 5-7 введений антибиотика.

Этот метод, помимо эвакуации гноя, позволяет существенно повлиять на течение раневого процесса за счет расщепления белков воспалительного детрита до аминокислот, которые в свою очередь являются мощными стимуляторами репаративного процесса в органе, создать максимально высокие дозировки антибиотика в регионарном лимфорусле и тем самым избежать у большинства пациенток с трубно-яичниковыми абсцессами радикального оперативного лечения.

Таким образом, применение пролонгированной энзимотерапии с использованием протеолитического фермента иммозимазы и интранодулярное введение антибиотиков является патогенетически обоснованным органосохраняющим методом местной терапии гнойных воспалительных образований придатков матки.

Данные клинического применения метода сочетанной пролонгированной энзимотерапии гнойников придатков матки и интранодулярного введения антибиотиков
Под нашим наблюдением находились 14 женщин с гнойными образованиями придатков матки. Из них у 7 пациенток были трубно-яичниковые абсцессы, у 4-х - пиварумы, и у 3-х - пиосальпингсы. Всем пациенткам наряду с комплексным применением инфузионной, противовоспалительной физиотерапии проводились прицельные пункции воспалительных образований придатков матки с введением иммобилизированного протеолитического фермента иммозимаза и интранодулярное введение 240 мг гентамицина в паховые лимфатические узлы. Всего на курс лечения пациентки проводилось от 2 до 6 прицельных пункций с введением иммобилизированного протеолитического фермента иммозимаза и 5-7 интранодулярных введений антибиотика. Общее количество пункций составило 39. Осложнений в процессе манипуляций и побочных действий от применения иммозимазы и интранодулярного введения гентамицина нами отмечено не было.

Нормализация температуры наступила на следующие сутки после применения пролонгированной энзимотерапии практически у подавляющего большинства - 78,6% (11) пациенток (табл. 1).

Более отчетливо преимущества предлагаемого нами органосохраняющего сочетанного метода местной терапии гнойных воспалительных образований придатков матки видны при изучении продолжительности "купирующей терапии" (табл. 2). Под "купирующей терапией" мы понимали исчезновение болевого синдрома и признаков интоксикации.

Наши наблюдения показали, что уже на вторые сутки после введения протеолитического иммобилизированного фермента иммозимазы и интранодулярного введения антибиотика предлагаемым нами методом у 11 (78,6%) пациенток наблюдалось улучшение общего состояния. Они становились более активными, меньше предъявляли жалоб. Кожа и видимые слизистые оболочки были обычной окраски. Язык был влажным, хотя и оставался обложенным. На фоне эвакуации гноя и нахождения иммозимазы в полости гнойника глубокой ночной сон наступал у 10 (71,4%) больных.

Уже на вторые сутки после интранодулярного введения гентамицина и прицельной трансвагинальной эхографической пункции с введением фермента происходило значительное уменьшение боле в нижних отделах живота, у 9 (64,3%) из них уменьшилась болезненность передней брюшной стенки.

На 6-7 сутки (после 2-3 пункций) практически всем пациенткам (13) была отменена антибактериальная терапия. Жалоб женщины не предъявляли, у всех было удовлетворительное состояние, чувствовали себя бодрыми, отмечали глубокий ночной сон с чувством отдыха после него, хорошее настроение.

Благоприятное влияние местной пролонгированной энзимотерапии и интранодулярного введения антибиотика было отмечено и по улучшению ряда гематологических и биохимических показателей. Отсутствие статистически достоверных изменений нами отмечено только при учете показателей гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитов и СОЭ. Все же остальные показатели претерпевали в той или иной степени выраженные положительные сдвиги. Подобная же ситуация наблюдалась и при ультразвуковом контроле.

При влагалищном исследовании в этот период у 11 (78,6%) пациенток с гнойниками придатков матки обнаружено достоверно значимое уменьшение размеров пораженных органов, подтвержденное данными УЗИ.

На 8-9 сутки от начала первой прицельной пункции с введением иммобилизированного протеолитического фермента иммозимаза и интранодулярного введения антибиотиков состояние 12 (85,7%) пациенток было удовлетворительным, жалоб они не предъявляли и переходили на курс реабилитационной рассасывающей терапии.

Средняя продолжительность лечения (койко-день) наших пациенток, включая курс первичной реабилитации на месте составила 13,7.

Клинический пример: Выписка из истории болезни N 2361
Больная Д. , 42 лет, поступила во 2-е отделение муниципальной гинекологической больницы N 1 (1 МГБ) 17.04.1996 года. Клинический диагноз: Левосторонний пиоварум. Предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 39,4^o боли внизу живота. Из анамнеза выяснено, что в 1991 году пациентка была оперирована по поводу правостороннего трубно-яичникового абсцесса с перфорацией в 1 МГБ - удалены правые придатки матки. В 1994 году больная Д. оперирована повторно в 1 МГБ по поводу левостороннего пиосальпинкса - удалена левая маточная труба и резецирован левый яичник. Операция осложнилась кишечной непроходимостью, по поводу которой хирургами произведена релапаротомия. На 4 сутки после релапаротомии у больной возникла эвентерация - произведено ушивание передней брюшной стенки. Таким образом пациентка перенесла 3 полостные операции.

Объективно: температура тела 38,2^o, пульс - 108 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины - отсутствуют. При осмотре в зеркалах отмечается гиперемия слизистой влагалища, умеренные гноевидно-сукровичные выделения из цервикального канала. При бимануальном исследовании отмечалось увеличение размеров матки до 5-6 недель беременности. Матка мягковатой консистенции, болезненная при пальпации. Область придатков матки справа - abs, слева в области придатков пальпируется образование 6х7 см резко болезненное.

Обследование: в анализе крови от 17.04.1996 г. эритроцитов - 3,45 млн., гемоглобин - 111 г/л, лейкоцитов - 11,7 тыс. (эозинофилов 1%, палочкоядерных 9%, сегментоядерных 69%, лимфоцитов 15%, моноцитов 6%), СОЭ 34 мм/ч; ЛИИ 2,26; ЛИИ сокращенный - 3,35; ГПИ - 4,746. Содержание общего белка в крови 66 г/л, альбумина - 62%; глобулинов: alfa-1 - 5,6%, alfa-2 - 8,6%, betta - 8,1%, gamma - 15,7%, А/Г коэф. - 1,63. Содержание сиаловых кислот в крови - 181,4 ед. , СРБ 2. В мазке и бактериологическом посеве на аэробноанаэробную флору из цервикального канала от 18.04.1996 г. N 21 выделен Enterococcus (массивный рост), чувствительный к ампициллину, оксациллину, левомицетину, эритромицину, гентамицину, тетрациклину; при бактериоскопическом исследовании отделяемого из уретры и цервикального канала от 17.04.1996 г. выявлены Гр-палочки и Гр+ кокки; анализ мочи без патологических изменений. Результаты ультразвукового исследования от 18.04.1996 г. - тело матки в anteversio anteflexio смещено вправо с четкими недеформированными контурами 69 х 47 х 64 мм. М-эхо 3 мм гомогенное. Правый яичник не визуализируется - abs. В области левых придатков матки определяется образование 69х58 мм с разнородным, преимущественно жидкостным содержимым. Свободной жидкости в заднем своде нет.

В комплекс лечения были включены 6 трансвагинальных эхографических пункций, в 5-ти из которых нами проводилось введение протеолитического фермента иммозимазы в количестве 8-10 мл и 7 интранодулярных введений гентамицина (240 мг) в паховый лимфоузел на стороне поражения. В ходе первой пункции нами было получено 57 мл жидкого желто-зеленого гноя с запахом. Полость гнойника была промыта 20-25 мл раствора фурациллина (до "чистой воды") и введено 10 мл иммозимазы. Пункции проводились ежедневно, но только после 5-й пункции нами не было получено гнойного эксудата. В результате проведенного лечения, на вторые сутки нормализовалась температура тела, на 3-и сутки прекратились боли в нижних отделах живота и значительно улучшилось общее состояние и самочувствие больной.

28 апреля 1996 г. больная была обследована повторно. В анализе крови от 28.04.1996 г. эритроцитов - 3,57 млн., гемоглобин - 115 г/л, лейкоцитов - 4,0 тыс. (эозинофилов 1%, палочкоядерных 3%, сегментоядерных 60%, лимфоцитов 30%, моноцитов 6%), СОЭ 10 мм/ч; ЛИИ - 0,92; ЛИИ сокращенный - 1,7; ГПИ - 0,736. Содержание общего белка в крови 70 г/л, альбумина - 68%; глобулинов: alfa-1 - 5,9%, alfa-2 - 9%, betta - 2,2%, gamma - 14,9%, А/Г коэффициент 2,125. Содержание сиаловых кислот в крови - 178,1 ед., СРБ - 0. В мазке и бактериологическом посеве на аэробно-анаэробную флору из цервикального канала от 06.05.1993 г. N 24 роста патогенной микрофлоры не выявлено. При бактериоскопическом исследовании отделяемого из уретры и цервикального канала от 28.04.1996 г. - Гр+ и Гр- кокки.

Результаты ультразвукового исследования от 28.04.1996 г. - тело матки в anteversio вправо с четкими недеформированными контурами 62 х 41 х 59 мм. М-эхо 5 мм без выраженных эхогенных включений. Правый яичник не визуализируется - abs, левый яичник 32 х 28 х 25 мм гомогенный у ребра матки. Свободной жидкости в заднем дугласовом кармане не выявлено.

После прохождения курса рассасывающей реабилитационной терапии выписана домой 11.05.1996 г. в удовлетворительном состоянии. Благодаря предлагаемому нами методу сочетанной пролонгированной энзимотерапии гнойников придатков матки и интранодулярного введения антибиотиков пациентке удалось избежать оперативного лечения, которое привело бы ее к кастрации. Продолжительность лечения в стационаре составила 24 дня.

Использование: в медицине, а именно в гинекологии. У больной под ультразвуковым контролем проводят трансвагинальную пункцию воспалительного образования придатков матки, эвакуируют гнойное содержимое, определяют чувствительность флоры к антибиотикам и базисной антибактериальной терапии. После эвакуации гнойного содержимого в полость абсцесса вводят иммобилизованный протеолитический фермент иммозимазу и одновременно проводят лимфотропное введение антибиотиков в паховые лимфатические узлы. Способ позволяет не только эвакуировать гнойное содержимое, но и позволяет существенно повлиять на течение раневого процесса за счет расщепления белков воспалительного детрита до аминокислот, создать максимально высокие дозировки антибиотика в регионарном лимфорусле, избежать у большинства пациенток радикального оперативного лечения. Способ является обоснованным органосохраняющим методом местной терапии гнойных воспалительных образований придатков матки. 2 табл.

Способ сочетанной пролонгированной энзимотерапии гнойников придатков матки, заключающийся в проведении контролируемой пункции, эвакуации гнойного содержимого, определения чувствительности флоры к антибиотикам и базисной антибактериальной терапии, отличающийся тем, что под контролем ультразвукового трансвагинального датчика после эвакуации гнойного содержимого в полость абсцесса вводят иммобилизованный протеолитический фермент иммозимазу и одновременно проводят лимфотропное введение антибиотиков в паховые лимфатические узлы.