АППЛИКАЦИОННО-СОРБЦИОННЫЙ СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У РОДИЛЬНИЦ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА РЕАЛИЗАЦИИ ИНФЕКЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ Российский патент 2000 года по МПК A61B17/42 A61K31/415 

Изобретение относится к медицине, а именно к профилактике генерализованных гнойно-септических воспалительных осложнений у родильниц из группы высокого инфекционного риска после операции кесарева сечения в акушерско-гинекологической клинике.

Успешная профилактика реализации и(или) генерализации гнойно-воспалительных осложнений невозможна без надежной санации первичного очага инфекции. В настоящее время с целью профилактики воспалительных заболеваний после абдоминального родоразрешения родильницам из группы высокого инфекционного риска проводится местное лечение посредством капельного орошения матки раствором фурациллина 1:5000, хлорофиллипта, димексидом, антибиотиков, используется активно-промывное дренирование.

Наиболее близким к предлагаемому способу является АПД - аспирационно-промывное дренирование полости матки (Краснопольский В.И. и соавт. - Хирургические аспекты абдоминального родоразрешения. - Методические рекомендации. - 1993. - С. 15), применяемое для профилактики и лечения метроэндометрита после самопроизвольных родов и после операции кесарева сечения, заключающийся в бесперебойной принудительной эвакуации содержимого полости матки, санации раневой поверхности, уменьшении общей интоксикации при наличии воспалительного процесса и тем самым создании благоприятных условий для репарации тканей. АПД полости матки применяется как в режиме бесперебойной эвакуации, так и в сочетании этого режима с сеансами орошения полости матки растворами антибиотиков или антисептиков.

Недостатками данного способа являются:
1. Относительно малая доступность метода для большинства родовспомогательных учреждений, так как проведение АПД полости матки требует применения специального медицинского оборудования, а именно: хирургического отсос-аппарата ОП-1, сконструированного в ВНИИ электромеханики, который снабжен микровиброотсосом, созданным на базе виброкомпрессора ВК-1, а также устройством, позволяющим точно дозировать степень разрежения от 0 до 120 см водного столба и автоматически сохранять заданный режим разрежения в течение длительного времени.

2. Необходимость промывания полости матки смесью раствора фурациллина 1: 5000, который сам может служить питательной средой для микроорганизмов. Промывание полости матки опасно заносом инфекции в маточные трубы и брюшную полость и появлением симптомов раздражения брюшины при попадании раствора в брюшную полость.

3. Обладая антисептическим действием за счет фурациллина, который имеет ограниченный спектр действия (он практически не действует на грамотрицательную микрофлору и анаэробы), АПД не уменьшает всасывание продуктов распада тканей, экзо- и эндотоксинов, тем самым не уменьшает токсическую нагрузку на ткани матки, регионарную лимфатическую систему и весь организм.

Предлагаемый нами аппликационно-сорбционный способ профилактики гнойно-септических осложнений у родильниц из группы высокого инфекционного риска после абдоминального родоразрешения заключается во внутриматочном интраоперационном введении сорбционного дренажа-тампона, представляющего капроновый контейнер с величиной диализных пор 1,5-3,0 нм, заполненный углеродминеральным сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом.

Сорбционные характеристики сорбента СУМС-1 и препарата, адсорбированного на сорбенте СУМС-1
В Институте Катализа Сибирского отделения РАН (г. Новосибирск) создан углеродминеральный сорбент СУМС-1 (Рачковская Л.Н. и др., 1982; Госреестр МЗ РФ N 93/174/7), представляющий собой черные блестящие гранулы размером 0,4-1,0 мм. Сорбирующая поверхность препарата 150-200 кв.м/г. СУМС-1 сочетает в себе хорошие прочностные характеристики с развитой мезо- и макропористой структурой. Объем средних и крупных пор составляет 0,3-0,4 куб.см/г. Размер транспортных пор достигает микронных величин. Химически поверхность СУМС-1 характеризуется наличием полярных и неполярных участков, что обуславливает их адсорбционные свойства. Наличие средних и крупных транспортных пор, особенности химической природы поверхности обеспечивают хорошие адсорбционные характеристики сорбента СУМС-1 в отношении средних и высокомолекулярных токсинов и микробных клеток.

Микробная клетка содержит в своем составе белок - протеин А, который находится в наружных слоях клеточной стенки микроба. Белок имеет сложную структуру, содержащую в своем составе гидрофильные и гидрофобные группы, образующие солевые водородные связи, стабилизирующие белок. Под воздействием условий среды, роль которой выполняет химическая поверхность СУМС-1, происходит разрушение стабилизирующих белок связей, структура белка становится близкой к денатурированной. На денатурированный белок, как на клей, собираются другие микробные клетки, что и обуславливает полимолекулярный характер адсорбции.

Эффективность углеродминерального сорбента СУМС-1 в отношении анаэробной микрофлоры незначительна, но при адсорбции на нем метронидазола, СУМС-1 успешно воздействует как на аэробы, так и на анаэробную микрофлору с сохранением эффективности препарата в течение 2 суток. Для свободного действия метронидазола и возможной реабсорбции необходима концентрация 2 мг/мл (Любарский М. С. , 1989). Метронидазол, адсорбированный на сорбенте СУМС-1, обладает антимикробным действием на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе, и на анаэробную микрофлору (Ломаченко И. И., Тарасов А.А., 1988; Зубарев П.Н. и др., 1990; Brousil L., 1985; Mehta R. B. et al., 1986), которая наблюдается у 44-76% родильниц из группы высокого инфекционного риска (Кулаков В.И. и др., 1987; Гуртовой Б.Л., Емельянова А.И., 1989; В.И.Краснопольский, 1993; Fortunato S.J., Dobson, 1988; M.G. Ketting E. , 1993). Помимо этого, метронидазол восстанавливает фагоцитарную активность лейкоцитов и обладает противовоспалительным действием (Кропачева Е.И., 1986; Козлов В.А. и др., 1987).

Адсорбция препарата "метронидазол" на СУМС-1 производится следующим образом: стерильный дренаж-тампон помещается в стерильную емкость, заполненную метронидазолом (концентрация 500 mg/100 ml). Время экспозиции 10 минут. При этом достигается концентрация препарата 3 мг/мл. Сорбционный дренаж-тампон СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом вводится однократно интраоперационно в полость матки непосредственно перед ушиванием раны на двое суток.

Таким образом, применение углеродминерального сорбента СУМС-1 с иммобилизованным на нем метронидазолом является этиотропным методом профилактики гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения. Этот метод позволяет обеспечить адекватную местную детоксикацию, существенно повлиять на течение раневого процесса стенок матки, и тем самым ускорить репаративные процессы в органе.

Данные клинического применения аппликационно-сорбционного способа профилактики гнойно-септических осложнений у родильниц из группы высокого инфекционного риска после операции кесарева сечения
Под нашим наблюдением находились 143 женщины. В основную (1-я) группу вошли 80 родильниц из групп высокого инфекционного риска по реализации гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения, которым наряду с традиционным комплексным ведением послеоперационного периода с применением инфузионной, антибактериальной, противовоспалительной и утеротонической терапии проводилось интраоперационное внутриматочное введение дренажа-тампона СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом. Группу контроля (2-я) составили 63 родильницы из групп высокого инфекционного риска по реализации гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения, которым проводилось комплексное лечение с применением аспирационно-промывного дренирования (АПД) полости матки.

Под группами высокого риска мы подразумевали женщин 3, 4 и 5 степени инфекционного риска на основании классификации В.И. Краснопольского и соавт. (1993), а именно:
3 степень - роженицы, оперированные в экстренном порядке при длительности родов до 15 часов и безводном промежутке менее 6 часов;
4 степень - беременные, оперированные в плановом порядке, с обострениями хронических инфекционных заболеваний или острыми инфекционными процессами любой локализации;
5 степень - роженицы, оперированные в экстренном порядке при длительности родов свыше 15 часов и безводном промежутке свыше 6 часов.

Рана на матке во всех случаях восстанавливалась отдельными 2-рядными узловыми кетгутовыми швами. Дренаж-тампон вводился с целью профилактики однократно на 2 суток. Срок беременности и степень раскрытия маточного зева в обеих группах достоверно не отличались. Интраоперационная общая кровопотеря в сравниваемых 1-й и 2-й группах составила 644,4±26,3 и 673,3±39,9 мл или 0,83±0,02 и 0,94±0,05% от массы тела соответственно, p>0,05.

Нормализация температуры наступила довольно быстро у родильниц обеих групп (табл. 1), однако отмечена явная тенденция к более быстрой нормализации температуры тела у родильниц 1-й группы, которым интраоперационно был введен дренаж-тампон СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом.

Более отчетливо преимущества предлагаемого нами метода профилактики у родильниц из групп высокого инфекционного риска отмечены при изучении продолжительности "купирующей терапии" (табл. 2). Под "купирующей терапией" мы понимали исчезновение болевого синдрома и признаков интоксикации.

Из анализа данных табл. 2 видно, что продолжительность купирующей терапии является далеко не одинаковой. Так, если в 1-й группе ее продолжительность была в пределах 5 суток у подавляющего большинства родильниц 69 из 80 (86,2±9,1%), то во второй - к этому времени отмечалась стойкая тенденция к купированию процесса и нормализации состояния, лишь у 39 из 63 родильниц из группы высокого инфекционного риска (61,9±6,1%) - p<0,001. Статистически достоверная разница выявлена и при учете терапевтического эффекта среди родильниц 1 и 2-й групп (p<0,05) в последующие 6-9 и более суток лечения.

Эти данные свидетельствуют о безусловно более высокой эффективности предлагаемого нами метода интраоперационного введения дренажа-тампона СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом с целью профилактики гнойно-септических осложнений у родильниц из группы высокого инфекционного риска по сравнению с группой родильниц с традиционным ведением послеоперационного периода.

Наши наблюдения показали, что уже на вторые сутки ведения послеоперационного периода предложенным комплексом у 59 (73,7%) родильниц основной группы наблюдалось улучшение общего состояния. Они становились более активными, меньше предъявляли жалоб. Кожа и видимые слизистые оболочки были обычной окраски. Язык был влажным, хотя и оставался обложенным, отмечалось раннее появление перистальтики. На фоне нахождения дренажа-тампона глубокий ночной сон наступал у 64 (80%) родильниц.

Уже на вторые сутки послеоперационного периода происходило значительное уменьшение болей в гипогастрии, у 53 (66,2%) из них уменьшилась болезненность передней брюшной стенки.

На 5-6 сутки послеоперационного периода всем родильницам 1-й группы (основной) была отменена антибактериальная терапия. Жалоб женщины не предъявляли, у всех было удовлетворительное состояние, чувствовали себя бодрыми, отмечали глубокий ночной сон с чувством отдыха после него, хорошее настроение.

Благоприятное влияние местной санации раневой поверхности послеродовой матки дренаж-тампоном было отмечено на течение послеоперационного периода и улучшение ряда гематологических и биохимических показателей. Отсутствие статистически достоверных изменений по сравнению с 2-й группой нами отмечено только при учете показателей гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и СОЭ. Все же остальные показатели претерпевали в той или иной степени выраженные положительные сдвиги. Подобная же ситуация наблюдалась при ультразвуковом и цитологическом контроле аспиратов из полости матки (см. табл. 3, 4, 5, 6).

При влагалищном исследовании в этот срок послеоперационного периода у 59 (73,7%) родильниц 1-й группы обнаружено достоверно значимое уменьшение объема послеоперационной матки, подтвержденное данными УЗИ.

На 8-9 сутки послеоперационного периода состояние 69 (86,2%) родильниц 1 группы было удовлетворительным, жалоб они не предъявляли и были практически здоровыми.

Что касается течения послеоперационного периода у родильниц контрольной группы, то проведенный нами анализ показал достоверно значимое отставание в сроках нормализации показателей периферической крови, инволюции матки и данных цитологического наблюдения по сравнению с основной группой.

Максимальный терапевтический эффект получен у родильниц 1-й группы. По нашим наблюдениям, клиническое выздоровление (полное выздоровление + значительное улучшение) при применении в комплексной терапии послеоперационного периода интраоперационной местной санации матки дренаж-тампоном СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом наступило в 100% случаев, в то время как у родильниц контрольной группы - 82,5±4,78%.

Несмотря на проводимую терапию, у 11 (17,5%) родильниц 2-й группы (контрольной) на 7-8 сутки пребывания в стационаре появились признаки метроэндометрита на фоне субинволюции матки. У родильниц 1-й группы воспалительных осложнений отмечено не было. Лишь у 6,2% пациенток (5) с профилактическим интраоперационным введением дренажа-тампона СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом при сопутствующей интерстицио-субсерозной фибромиоме тела матки по истечении 9 суток наблюдалась субинволюция матки на фоне спокойных анализов крови и аспирационных биоптатов из полости матки.

Средняя продолжительность лечения родильниц в 1 и 2 группах была не одинаковой (9,33±0,59 и 11,7±0,47 и соответственно, (p<0,001). Следовательно, родильницы из групп высокого инфекционного риска при профилактическом аппликационно-сорбционном дренировании матки сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом выписывались из стационара со 100% клиническим выздоровлением (полное выздоровление 80±10,7% + значительное улучшение 20±10,7%) более чем на 2 суток быстрее, чем при обычном ведении.

Для клинического примера приводим выписку из истории родов N 133: беременная Б., 28 лет, поступила в отделение патологии беременных областного родильного дома г. Новосибирска 01.02.1995 г. Клинический диагноз: беременность I - 38 недель, ОГА, вторичное бесплодие. Сочетанный поздний ОПГ-гестоз средней степени тяжести на фоне алиментарного ожирения легкой степени. Чисто ягодичное предлежание плода, острый серозный неспецифический кольпит.

Соматический анамнез у беременной отягощен ожирением легкой степени алиментарного генеза, гинекологический - хр. левосторонним сальпингитом, периоофоритом, острым серозным кольпитом. Таким образом, беременная относится к группе высокого риска реализации гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

05.02.1995 г. в связи с преждевременным излитием околоплодных вод по комплексу относительных показаний в интересах плода произведена экстренная операция истмического кесарева сечения. Интраоперационно роженице проведено аппликационно-сорбционное дренирование полости матки углеродминеральным сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом. Дренаж-тампон СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом находился в полости матки в течение 2 суток после операции. Осложнений в раннем послеоперационном периоде нами не отмечено.

Обследование: в анализе крови от 05.02.1995 г. лейкоцитов - 18,6 тыс. (эозинофилов 0%, палочкоядерных 1%, сегментно-ядерных 79%, лимфоцитов 14%, моноцитов 6%), СОЭ 24 мм/ч; ЛИИ - 4,05; ГПИ - 10,206. Содержание общего белка в крови 72 г/л, альбумина - 55%; глобулинов: alfa-1 - 5,7%, alfa-2 - 8,6%, betta - 16,8%, gamma - 13,9%, А/Г коэф. - 1,22, СРБ 2. В мазке и бактериологическом посеве на аэробно-анаэробную флору из цервикального канала от 04.02.1995 г. N 13 выделены Streptococus anhemolyticus III степени, чувствительный к ампициллину, левомицетину, карбеницилину, эритромицину. При бактериоскопическом исследовании отделяемого из уретры и цервикального канала от 04.02.1995 г. выявлены Гр-палочки в умеренном количестве, хламидии, анализ мочи без патологических изменений.

Результаты ультразвукового исследования на 3 сутки после операции 08.02.1995 г. - тело матки по средней линии с нечеткими контурами 102 х 78 х 89 мм. М-эхо - 7 мм, гомогенное. Яичники с обеих сторон без патологических изменений. В заднем дугласовом кармане свободной жидкости не визуализируется.

Результаты исследования аспирационного биоптата из полости матки от 08.02.1995 г. N 10 - крупные скопления сегментно-ядерных лейкоцитов - сплошь в поле зрения, многие сегменты с признаками деструкции; тени цитолиза; эритроциты в большом количестве. Сегментно-ядерных нейтрофилов - 95%, лимфоцитов - 5%.

В послеоперационном периоде на фоне аппликационно-сорбционного интраоперационного дренирования температура тела нормализовалась уже к концу 1 суток. К исходу 3 суток прекратились боли в нижних отделах живота и значительно улучшилось состояние больной.

В процессе лечения родильница из группы высокого инфекционного риска была обследована повторно в динамике. В анализе крови от 11.02.1995 г. лейкоцитов - 9,7 тыс. (эозинофилов 0%, палочкоядерных 4%, сегментно-ядерных 65%, лимфоцитов 30%, моноцитов 3%), СОЭ 46 мм/ч; ЛИИ - 1,01; ГПИ - 2,56. Содержание общего белка в крови 75 г/л, альбумина - 63%; глобулинов: alfa-1 - 5,9%, alfa-2 - 8,9%, betta - 8,7%, gamma - 13,5%, А/Г коэффициент - 1,7, СРБ - 0. В мазке и бактериологическом посеве на аэробно-анаэробную флору из цервикального канала от 11.02.1995 г. N 27 выделена кишечная палочка, чувствительная к большинству антибиотиков.

Результаты ультразвукового исследования от 11.02.1995 г. - тело матки по средней линии с четкими недеформированными контурами 94 х 62 х 89 мм. М-эхо - 6 мм, без выраженных эхогенных включений. Правый яичник 23 х 19 х 24 мм. с гомогенной внутренней структурой, левый яичник 17 х 22 х 25 мм с жидкостным включением в диаметре до 11 мм. Свободной жидкости в заднем дугласовом кармане не выявлено.

Результаты исследования аспирационного биоптата из полости матки от 11.02.1995 г. N 5: неизмененные лейкоциты до 8-10 в поле зрения, макрофаги 0-1 в поле зрения; единичные эритроциты; сегментно-ядерных нейтрофилов 66%, лимфоцитов - 32%, моноцитов - 2%.

Швы с кожи сняты на 7-е сутки - заживление первичным натяжением. Выписана домой с ребенком в удовлетворительном состоянии 14.02.1995 г. Продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 9 дней.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Предложено внутриматочно интраоперационно вводить сорбционный дренаж-тампон, выполненный из капроновой мембраны с величиной диализных пор 1,5-3,0 нм, заполненного углеродминеральным сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом в дозе 3 мг/мл. Способ позволяет быстро купировать воспалительный процесс, предупредить или быстро снизить общую интоксикацию, уменьшить опасность генерализации инфекционного процесса и сохранить сроки пребывания родильниц в родовспомогательном учреждении. 6 табл.

Способ профилактики гнойно-септических осложнений у родильниц из группы высокого риска реализации инфекции после операции Кесарева сечения путем введения лекарственного препарата в полость матки, отличающийся тем, что интраоперационно вводят сорбционный дренаж-тампон, выполненный из капроновой мембраны с величиной диализных пор 1,5 - 3,0 нм, с углеродминеральным сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом в дозе 3 мг/мл.